PROYECTO DE EXTENSIÓN

UNIVERSITARIA

Alumnos de Tecnología Medica y Obstetricia de la

Universidad Científica del Peru

TALLER SOBRE EL ESTUDIO LABORATORIAL DE

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL PERSONAL DE
LABORATORIO DEL HOSPITAL APOYO IQUITOS
 LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR)
 El LCR es un líquido que baña el encéfalo y la médula espinal.
Circula por el espacio subaracnoídeo, los ventrículos cerebrales
y el canal ependimario. En el adulto el volumen total oscila
entre 90 a 150 mL y en recién nacidos varía entre 10 a 60 mL.
 El LCR se forma a partir del plasma por filtración selectiva, por
la presión hidrostática y la secreción por transporte activo,
otorgándole una composición química distinta a un ultrafiltrado
plasmático.
Función

 El LCR es un amortiguador mecánico que protege de

traumatismos
 Regula el volumen de los contenidos intracraneales
 Es un medio nutriente del sistema nervioso central
 Es vía de excreción para productos metabólicos del
sistema nervioso central.
 Toma de muestra
 El LCR se recolecta rutinariamente por punción lumbar entre
la tercera y cuarta vértebra lumbar, o entre la cuarta y quinta
vértebra lumbar, con el paciente sentado o acostado,
corresponde a un procedimiento estrictamente médico, previa
evaluación clínica para descartar hipertensión endocraneana.
Se utiliza una técnica aséptica que prevenga la introducción
de infección y daño al tejido neural.
 Frascos de recoleccion
 Se recomienda recolectarlo
(aproximadamente 20 mL) en cuatro
tubos estériles, provistos de tapas
herméticas, el primero de los cuales es
para exámenes químicos y serológicos, el
segundo y el tercero para pruebas
microbiológicas y estudios moleculares
para agentes infecciosos y el cuarto para
recuento de células sanguíneas (en caso
necesario agregar un quinto tubo para
búsqueda de células malignas).
Idealmente los tubos deben ser de
plástico (polipropileno) para evitar
adherencias de las células de la muestra
al vidrio del tubo.
Conservación y transporte

 Una vez obtenido el LCR debe ser analizado lo más

pronto posible, en caso contrario se debe conservar
refrigerado para el recuento celular y congelado para
las pruebas químicas y serológicas. Si se requiere de
exámenes adicionales, cuidar condiciones especiales
para almacenamiento de acuerdo a naturaleza del
examen.
 Todas las muestras de LCR deben manipularse con las
mismas medidas de bioseguridad que para el manejo de
otras muestras biológicas adoptadas en el laboratorio,
considerándolas como potencialmente infecciosas.
ANÁLISIS DE LCR
 A. Examen macroscópico
 Aspecto
 El aspecto normal del LCR es claro y cristalino. Esta apariencia
puede variar, dependiendo de algunas patologías,
 ASPECTO PATOLOGÍA
Opalescente, ligeramente Meningitis tuberculosa
amarillo con coágulo fino

Opalescente o purulento, Meningitis piógena aguda

ligeramente amarillo con
coágulo burdo.

Ligeramente amarillo, es Poliomelitis anterior aguda

transparente u opalescente
con coágulo fino.

Hemático, purulento, en Meningoencefalitis

ocasiones turbio. amibiana primaria

Generalmente Tumor de cerebro o

transparente, pero puede ser médula espinal
xantocrómico

Xantocrómico Toxoplasmosis (2)

Examen Microscópico
 El LCR normal no contiene glóbulos rojos. Si están presentes puede
ser producto de una punción traumática, además el número de
glóbulos rojos va disminuyendo desde el primer a tercer tubo
colectado. El estudio microscópico del líquido cefalorraquídeo
debe ser analizado, a petición del clínico, para la búsqueda
cualitativa o cuantitativa de células hematológicas o células
malignas.
 La primera determinación a realizar es el recuento celular, así el
laboratorio determinará cuantos leucocitos se encuentran por
unidad de volumen (mm3 o μL).
 El recuento de leucocitos en el LCR es muy bajo, de hecho su
análisis se puede realizar en forma manual o en equipo
automatizado validado para líquidos biológicos. Un aumento de
leucocitos puede ocurrir en infecciones (virales, bacterianas,
micóticas y parasitarias), alergias, leucemia, esclerosis múltiple,
hemorragia, traumatismo, encefalitis, y en síndrome de Guillain-
Barré.
 Procedimiento para recuento celular
en forma manual:
 Homogenice el líquido cefalorraquídeo mezclando suavemente por inversión el tubo
que contiene la muestra para suspender las células sedimentadas. La agitación vigorosa
puede destruir las células y afectar el recuento celular.
 Use una pipeta para transferir líquido cefalorraquídeo a la cámara de Neubauer, Figura
N°2. Llene el espacio entre el cubre-objeto y la cámara de recuento de glóbulos
evitando las burbujas de aire. Cargue ambos lados de la cámara.
 Mantenga la cámara de Neubauer en una cápsula de Petri con papel filtro húmedo por
5 minutos hasta que los leucocitos sedimenten.
 Coloque la cámara de Neubauer en la platina del microscopio y fíjela con las
abrazaderas. Use objetivo 10x de aumento para visualizar el área de lectura. Ajuste la
iluminación y el condensador para obtener un mejor contraste celular.
 Constate que la celularidad es semejante en ambos lados de la cámara. Cualquier
discordancia importante o signo de desecación invalida el recuento.
 Recomendaciones para el recuento:
 < 200 en los 9 cuadrados: contar toda el área (9 mm2).
 > 200 en los 9 cuadrados: contar las 4 esquinas (4 mm2).
 > 200 en 1 cuadrado: contar 5 cuadrados del cuadrado central (0,2 mm2).
 Muestras diluidas: contar mínimo 200 células.
Fórmula diferencial

 Se debe evitar la clasificación simple en

porcentaje de mononucleares y polinucleares.
 La fórmula diferencial de leucocitos ayuda a
establecer la línea celular predominante. Es el
caso en que la infección viral se asocia con
aumento de linfocitos, y las infecciones
bacterianas y fúngicas se asocian con un
aumento de neutrófilos. La fórmula diferencial
también puede revelar eosinófilos que se asocian
a alergias; macrófagos con bacterias fagocitadas
(indicando meningitis).
Tinción de May Grünwald – Giemsa
 Centrifugar la muestra (volumen relativo de 0,5 mL) de LCR a
1.000 rpm por 4 minutos. Separar el sobrenadante dejando una
cantidad suficiente para reconstituir el sedimento y realizar la
extensión, dejar secar.
 Usar la tinción de May Grünwald-Giemsa propia del hemograma
pero con Giemsa diluido entre el 1 y 2%, en el caso que tenga una
alta densidad celular se puede reducir el tiempo de Giemsa o
usar la técnica sin modificaciones.
 Realice la lectura con lente de inmersión (100 x) diferenciando
las células de acuerdo al hallazgo de los leucocitos encontrados.
Exprese cada tipo celular en porcentaje.
Informar:

 Células hematopoyéticas: neutrófilos (segmentados y

baciliformes), granulocitos inmaduros (metamielocitos,
mielocitos y promielocitos), linfocitos variantes de linfocitos
(reactivos), monocitos / macrófagos, eosinófilos, basófilos,
células plasmáticas, eritroblastos.
 Células tumorales o blastos.
 Células epiteliales de recubrimiento.
 Otras células atípicas.
 Para el recuento diferencial también es útil la citocentrifugación,
con la cual se puede disminuir significativamente el volumen de
LCR del orden de 0,1 mL y tiene la ventaja de distribuir los
elementos de la muestra en una monocapa, permitiendo una
mejor observación.
 Para identificación bacteriana, es muy importante realizar la
tinción Gram para análisis microbiológico
 Exámenes químicos

 Proteínas
 La prueba más frecuente efectuada al LCR es la determinación de proteínas.
El contenido proteico normal del LCR en adultos es de alrededor de 15 a 40
mg/dL, siendo un poco superior en niños y ancianos. La principales
proteínas presente en el LCR son la albúmina, con alrededor de 15,5 mg/dL,
prealbúmina 1,7 mg/dL, transferrina 1,4 mg/dL, inmunoglobulina G 1,2
mg/dL, inmunoglobulina A 0,13 mg/dL y ceruloplasmina 0,1 mg/dL.
 Un incremento del contenido proteico del LCR es indicativo de un daño de la
barrera hematoencefálica, provocada por meningitis, hemorragias y diversos
desórdenes neurológicos, dentro de los más importantes.
 Glucosa
 La concentración de glucosa en el LCR es el
resultado de un proceso dinámico de equilibrio con
la glucosa plasmática a través de transporte activo
en las células endoteliales y simple difusión a
través de un gradiente de concentración entre el
plasma y el LCR. El contenido de glucosa en el LCR
es aproximadamente un 60 a 70% del contenido
plasmático, alrededor de 65 mg/dL. Para una
evaluación confiable de glucosa en el LCR se debe
medir en paralelo la glucosa plasmática. Para su
análisis pueden utilizarse los mismos métodos
analíticos empleados para medir glucosa
sanguínea, teniendo presente que debido a la
glicolisis en LCR se debe efectuar el análisis en
forma inmediata.
 Glucosa
 Concentraciones elevadas de glucosa en el LCR son siempre
consecuencia de concentraciones elevadas en plasma. Niveles
bajos de glucosa en el LCR pueden ser de considerable valor
diagnóstico en la determinación del agente causal en meningitis.
Los hallazgos de bajos niveles de glucosa en LCR, acompañado de
un incremento en el recuento de leucocitos y un alto porcentaje de
neutrófilos, son indicativos de meningitis bacteriana. Si los
leucocitos predominantes son linfocitos en lugar de neutrófilos, se
sospecha de una meningitis tuberculosa. También pueden producir
disminución de glucosa en LCR tumores, sarcoidosis, cisticercosis y
otros parásitos, sífilis meníngeas, entre otras. Por otra parte, si los
valores de glucosa en el LCR son normales, con incremento del
número de linfocitos, el diagnóstico está a favor de una meningitis
viral. Estos patrones clásicos pueden no estar presentes en todos
los casos de meningitis, pero cuando lo están pueden ser de
utilidad
 Lactato
 Los niveles normales de lactato en el LCR son de 10 a 22 mg/dL y su
concentración no está relacionada con la concentración plasmática. Los
incrementos de niveles de lactato en el LCR son el resultado del
metabolismo anaeróbico al interior del SNC a causa de hipoxia tisular u
oxigenación disminuida a nivel cerebral. Cualquier condición que
disminuya el transporte de oxígeno hacia en SNC incrementará los
niveles de lactato en el LCR.
 Entre las numerosas condiciones que provocan altos niveles de lactato a
nivel del LCR se encuentran: baja presión arterial de oxígeno, infarto
cerebral, arteriosclerosis cerebral, hemorragia intracraneal,
hidrocefalias, daño cerebral traumático, edema cerebral y meningitis.
 La determinación de lactato puede ayudar en la diferenciación de
meningitis causada por bacterias y por virus. En la meningitis viral, los
niveles de lactato raramente exceden los 25 a 30 mg/dL, en contraste,
otras formas de meningitis, como las de origen bacteriano,
generalmente producen niveles de lactato en el LCR mayor de 35
mg/dL.
 Los incrementos de lactato en el LCR están estrechamente asociados
con bajos niveles de glucosa en el LCR y los resultados combinados de
ambos parámetros pueden ser un mejor indicador diagnóstico para
meningitis bacteriana, que en forma aislada.
Aspecto Microbiológico

 Valores normales: Normalmente el líquido cefalorraquídeo no

contiene flora alguna. Sin embargo, la muestra se puede
contaminar con la flora normal de al piel durante la observación
de esta.

 INDICACIONES PARA LA RECOLECCION

 Meningitis viral.
 Meningitis piógena.
 Meningitis tuberculosa.
 Meningitis crónica ( causada por Cryptococcus neoformans)
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO
LCR
LCR Ultrafiltrado que se
produce en plexos coroideos de los
ventriculos laterales ocupa espacio
subaracnoideo 150ml
Meningitis: Infección de las
meninges, ventriculos cerebrales y
liquido cefalo raquideo
Infección de parénquima cerebral
 INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO

MBacteriana
Neonatos: Escherichia coli, Streptococo B, Listeria m
Lactantes y niños <5 : Hemophilus inf (HI) 11-20%
Niños y adultos: Streptococo neumoniae y Neisseria
meningitidis 80%
Adultos >30: Streptococo neumoniae
Otros: Bacilos gram negativos 1-10% Streptococo 5%
Listeria m 2-5%, Streptococo sp 5%, Hempphilus I 1-5%,
Staphilocccus aureus 1-5%.I
Todas las edades Invasión directa (Trauma) Estafilococo,
Streptococo A
Malformación Streptococo pneumoniae
Procedimientos Pseudomona aeruginosa,
Eschericha coli,otras enterobacterias
MBgranulomatosa Criptococccus neoformans
Mycobacterium tuberculosum
MViral Enterovirus, parotidis, arbovirus, adenovirus
Encefalitis Herpes virus, enterovirus, parotiditis, arbovirus,
Epstein Barr
 LCR

TRANSPORTE INMEDIATO
3 viales

VOLUMEN

BACTERIAS BAAR VIRUS

HONGOS
1ml 2ml 1ml
2ml
TIEMPO MAXIMO DE CONSERVACION DE MUESTRA

Nunca refrigerar Máximo Conservar 2-

Tiempo máx 2h 24 h Tº 4º C o
TA para aislar amb congelar
Neisseria 37ºC
 ANORMALIDADES LCR

RTO CÉL Glucosa Proteinas

MB 0-60,000 PMN <5-20mg% >
MB tto 0-2500 Mono y PMN No< >
MTBC 25-500 Mononuleares 20-40mg % >
Mfúngica 0-1000 Mononucleares < >
MViral 0-1000 Mononucleares N 65-70mg% Lig>
PMN fase temprana
Abceso 10-200 Linfocitos o PMN N >
Sífilis 30-500 Linfocitos N >
Sarcoidosis 50-200 Mononucleares N >
 DIAGNOSTICO PARA
AMEBAS DE VIDA LIBRE EN
LCR.
 TOMA, MANEJO Y CONSERVACIÓN DE
MUESTRA.

 Las muestras deben obtenerse en forma aséptica.

Es recomendable que las muestras se mantengan a
temperatura ambiente y que no sean congeladas o
refrigeradas.
 Las muestras deben ser procesadas rápidamente en
condiciones de esterilidad, y el personal que las
maneje deberá tomar las precauciones apropiadas,
como el uso de guantes y cubre bocas.
 El diagnóstico se puede establecer obteniendo LCR
de la región lumbar, se centrifuga (5-8ml) a 1500
rpm durante 15 min con el fin de concentrar los
trofozoítos que son muy móviles. Posteriormente
se observa directo, procede a colorear con
hematoxilina férrica, hematoxilina-eosina, Wright
o Giemsa.
 En el diagnóstico se suelen confundir las AVL con
macrófagos. Además, al refrigerar o congelar el
LCR se destruyen las amibas. Al realizar la
coloración con Gram inicialmente se fijan las
láminas con calor, lo cual permite que se dañe la
morfología amibiana y no se puedan identificar.
EXAMEN DEL LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO.

 El procedimiento más importante para el diagnóstico rápido de

amebas de vida libre es el examen microscópico directo del LCR
por medio de preparaciones en fresco y buscando amibas
móviles. En el LCR las amibas se pueden confundir fácilmente
con leucocitos, pero se identifican por la presencia del nucléolo
central esférico, característico de estas amibas. Los géneros de
amebas causante de meningitis son varios, pero lo mas comunes
son: Naegleria y Acanthamoeba, para distinguir los diferentes
géneros se puede emplear la coloración y el PCR.
 La confirmación de la presencia de amibas en el
LCR se obtiene con la tinción de preparaciones
permanentes de LCR, usando los colorantes
apropiados. Las tinciones más recomendadas son la
Wright, la de Giemsa, la tricrómica de Wheathey y
la de hematoxilina.
 Con las tinciones de Giemsa o Wright, las amibas
presentan un citoplasma retráctil, ligeramente
teñido de azul, con un núcleo de color rosáceo.
 Con la tinción de hematoxilina férrica el núcleo se
tiñe de negro y el citoplasma de un color azulado o
grisáceo.
 Con la tinción tricrómica, los elementos nucleares
de la amiba se tiñen de rojo, mientras que el
citoplasma se observa de color verdeazulado.
 CARACTERÍSTICAS DEL LCR EN AMEBAS DE
VIDA LIBRE.

ASPECTO CÉLULAS TIPO DE GLUCOS PROTEÍNAS PRESIÓN

CÉLULAS A
• Turbio • Aumentad • Polimorfonu • Baja • Aumentad • Mayor a
• Purulen as cl-eares as 200
to neutrófilos
 Diagnostico de
criptococosis
El líquido cefalorraquídeo (LCR) constituye la muestra de
elección para el diagnóstico de la criptococosis; este
presenta anormalidades en casi todos los pacientes:
presión elevada, leucocitos aumentados con predominio
de linfocitos, proteínas altas y glucosa baja.
Las blastoconidias encapsuladas redondas u ovaladas, de
4–6μm de diámetro, se observan fácilmente al
microscopio, con la técnica de exclusión de la tinta china
 El hongo se puede aislar en los medios empleados para el
procesamiento bacteriológico de los LCR, es decir, agar
sangre al igual que en medios selectivos como el agar
glucosado de Sabouraud pero sin cicloheximida o actidiona.
Los hemocultivos se siembran en los medios comerciales.
 La identificación se basa en las características
macroscópicas, colonias de crecimiento a las 48 a 72h de
color crema y aspecto mucoide; en el aspecto microscópico
al observar levaduras encapsuladas y en las características
fenotípicas
 El diagnóstico clínico es difícil, ya que las formas de
presentación son inespecíficas, al igual que las pruebas
analíticas habituales, por lo que el diagnóstico definitivo va
a ser el microbiológico.
 Esto es especialmente cierto en los casos de meningitis
que se producen en los pacientes con sida, en los que el
líquido cefalorraquídeo (LCR) no suele mostrar
alteraciones o, caso de estar presentes, éstas son
mínimas.
 Debe seleccionarse la muestra adecuada (LCR, sangre,
secreciones del tracto respiratorio, piel, etc.), según el foco
de infección.
 Tinciones

 Tinción negativa o tinción de tinta china, que tiñe toda la

preparación excepto la cápsula y permite hacer un
diagnóstico presuntivo de criptococosis.
 Se realiza a partir del sedimento del LCR, orina u otras
muestras líquidas, tras centrifugación, colocando en un
portaobjetos una gota de sedimento y otra de tinta china
comercial; se le pone un cubreobjetos y se observa al
microscopio con un objetivo seco
 La sensibilidad
 La sensibilidad de la tinción oscila entre el 25-
50% en los casos de meningitis, aunque en
los pacientes con sida puede ser mayor.
 Pueden producirse falsos resultados
positivos en presencia de levaduras de los
géneros Rhodotorula y Candida, de otras
especies de criptococos, Klebsiella
pneumoniae, así como por artefactos.
Muchas Gracias