Servicio de Terapia Ocupacional Hospital Borda -PLA.T.

O( planilla de TO)

Apellido y Nombre:……………………………………………………………Fecha…………..

Fecha de Nacimiento:……………………………………………..lugar…………………………..

N° de Historia Clínica………………………DNI…………………………………………………

Estado Civil:………………….. . Hijos……………………………....

Domicilio:…………………………………………………………………………………………………

Teléfono Personal……………………………………………………………………………………..

Contacto de Referencia……………………………………Vinculo………………………………

Cobertura Social…………………………………………………….Numero……………………..

Certificado de discapacidad si …… no …… en trámite ……….

Observaciones; (informar aquí si tiene posesión del DNI y del CUD y /o pase
de transporte)
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

RED SOCIO-FAMILIAR

Integrantes………………………………………………………………………………………………

Grupo conviviente…………………………………………………………………………………….

Se vincula
Familia frecuentemente
Se vincula
Red Familiar esporádicamente
Desvinculada
Es continente Si

No

referencia grupo Si no
familiar
 Vecinales
Institucionales
Establece
vínculos Amistad
De pareja
Laborales
Sostenimiento Por si mismo
de los Por estimulo de otros
vínculos No los establece
Observación:

PATRIA POTESTAD
¿Tiene hijos?
si no

Nombre y edad

Hijos Menores

Hijos Mayores

si no

Se vincula afectivamente

Asiste a sus necesidades básicas de

alimento, vestimenta, aseo, educación

Asiste los cuidados de salud

Cuenta con recursos económicos para

la manutención
Observaciones

CUIDADOS DE LA SALUD

Diagnostico Psiquiátrico………………………………………………….

Otros Diagnósticos Clínicos…………………………………………….

Requiere intervenciones de otras si

disciplinas/especialidades (kinesiología, psicología,
no
clínica médica y otros)

Observaciones

Puede identificar necesidad de tratamiento si

no

Observaciones ¿Cuáles?

Posee antecedentes de abandono de tratamiento si

no

Observaciones ¿Cuales? ¿Cuándo?

Siempre
Tiene conciencia de En ocasiones
riesgos No tiene
Identificación de Siempre
métodos de profilaxis En ocasiones
No realiza
Observaciones: (Uso del Preservativo)

Siempre
Pide ayuda si lo necesita En ocasiones
No pide
Observaciones

Autocuidado

Con autonomía Con supervisión Con apoyo

Higiene personal
Alimentación
Vestimenta
Vida Cotidiana

Con autonomía Con supervisión Con apoyo

Cuidado de sus
pertenencias

Cuidado de su
espacio

Preparación de
alimentos
Uso del Dinero
Con autonomía Con supervisión Con apoyo
No Maneja
Manejo del
Dinero (efectivo o
medios de pago)

Administración No
del Dinero administra

Realiza gestiones
Con autonomía Con supervisión Con apoyo No las hace
Hace compras

Realiza tramites
(bancarios y/o
beneficios
sociales)

Otras observaciones ( cuidado de mascotas, plantas, etc)

USO DEL TIEMPO LIBRE

Con Frecuencia Esporádicamente

No participa
Participa de
Actividades
No realiza
Realiza Salidas

No concurre
Concurre a
espectáculos
Se reúne con No se reúne
amigos

Observaciones ( destacar si las realiza solo o acompañado)

DESEMPEÑO SOCIO-COMUNITARIO

Nivel de instrucción alcanzado (formal y/o informal):

Lectura y escritura fluida

Habilidades educativas básica
básicas adquiridas
No posee
 complejos
Realiza Cálculos simples

No realiza
Observaciones: Realiza cálculos mentales

Con autonomía Con supervisión Con apoyo No Maneja

Manejo en la
vía pública
(planificación,
uso de medios
de transporte)

Observaciones

ACTIVIDAD CIUDADANA

Con Frecuencia Esporádicamente No participa

Participación
Ciudadana
Tiene interés por
temas políticos

SI NO

¿Es consciente de su derecho de ciudadano?

AUTODETERMINACION
SI NO

¿Puede prestar consentimiento informado?

¿Puede comprender el alcance de sus derechos?

Observaciones:

PROYECTO DE VIDA

Fecha de Evaluación

Profesionales intervinientes

Firmas y sellos