Entrevista

Antecedentes personales
Nombre

Edad

Fecha de nacimiento

Estado civil

Fecha de ingreso

Nombre de institución

Ciudad de origen

Ciudad de residencia

Nivel de escolaridad

Diagnostico

Medicamentos

Lateralidad manual

Antecedentes familiares
¿Cuántos integrantes
componen su familia?

¿Mantiene relación con su

familia?

¿Recibe visitas? Y ¿Cuántas

veces al mes lo visitan?

¿Tiene amigos?

¿Cuántos hijos tiene? Y sus

nombres
¿Tiene nietos o bisnietos? Y
¿Mantiene comunicación con
ellos?

¿Con quién vivía antes de

ingresar al hogar?

Antecedentes ocupacionales
¿Cuál es la rutina que lleva en
el hogar? (desde que se levanta
hasta que se acuesta)

¿Mantiene hábitos de higiene?

(cada cuanto se baña, lo hace
solo, etc.)

¿Presenta dificultad para

cambiarse de ropa? ¿Recibe
ayuda?

¿Come alimentos sólidos, semi

solidos o molido?

¿Realiza la alimentación de
manera independiente?

¿Se le dificulta subir escaleras

para llegar a los otros pisos del
hogar?

¿Interactúa con los demás

residentes del hogar?
¿Interactúa con las
cuidadoras/profesionales del
hogar?

¿Cómo definiría su relación que

mantiene con las personas del
hogar?

¿Presenta dificultad para

dormir?

¿Se despierta por las noches?

¿Le cuesta conciliar el sueño
luego de despertar?

¿Toma algún medicamento

para inducir el sueño?

¿Qué roles desempeñaba antes

de ingresar al hogar?

¿Qué hace en el tiempo libre?

(después de tomar desayuno,
almuerzo, etc.)

¿Cuáles son sus intereses?

¿qué le gusta hacer?

¿Realizan actividades
recreativas? Y si no ¿qué
actividades les gustaría hacer?
¿cree que su afección ha
dificultado la forma en la que
realiza tareas?

¿Cómo se percibe dentro del

hogar? Ej: se siente útil

¿Se siente solo dentro del

hogar?

¿Cree que maneja bien sus

emociones?

¿Cuándo se siente mal se

acerca a algún compañero del
hogar o se guarda cosas?

Plan a futuro (que le gustaría que el hogar implementara. Ej. Conocer lugares, realizar paseos, implementen más
actividades recreativas, etc.