BISHMMIA DEL DESARROLLO APRAXIA DEL ADULTO A. JEAN AYRES, Ph D ton articulo preparado para [ENTEGRACION SENSORIAL INTERNACTONN ‘Traducide por el br. vorye Sexpell ley con Ja ealahoracién de varta Echeverria Bemont, ‘Terepeute OcupacionalDEGHIACION BIOGRAETCA A, Jean Ayres antrd al campo de la Terapia Oxpacionl a madiades de los ahos 40 y pronto llegé a darse cuenta - comp lo hicieron algunos otros ~ weoblenas resultantes de un dafio del sistem nerviess central eran mejor ‘Tal zazonaniento parecia légico, paro la aplicecién de dicho razonaniento 4 dos intentando mejorar la eficiencia de ese sistena nervioso. 1a prictica clinica ha halledo resistencia durante toda su corts historia, Inicialnente 1a Ova. Ayres junto oon otres Clinicas, aplicé les principios neurofisioléyices a les dasémdenes neurenotores, pero a madida que ol sleance de los déficits dal aprendizaje, peroepcién y praxis entre los Liegavcn a ser reconocides, ella se dadicd a elles. 5a eiuicacién de bachiller, master y doctorado en la Universidad de california del Sux, aumenté con su trabajo de postgrado en el Institute de Investigacién del Cerebro en 1A Universidad de california, Los Angeles, y proveyé 12 bese educacional formal para su trabajo, pero fue la lecture sntensiva de la investigacién cerebral junto a la investigacién y préctica clinica la de mis ayuda en la generacién de las ideas y conceptes tedricos que spoyan la teoria y el trataniento de la disfuncién de 1a integracicn sensorial. Sa trabajo fue un esfuerzo pionero en un area abanionada de 1a funcisn fumana, Ia Dra. Ayres estuvo durante varios afos en la Facultad de 1a Universidad de California del Sur, y ahora tiene 1a calidad de enérito. ‘Tenbién eetuvo asociada och Integraciéa Sersorial Intemacional, arteriomente el Centro para el Estudio de la Disfuncién de la Integracicn Sensorial. Esa organizacién fe el apoyo principal de su investigacién posterior, Durante les afos recientes de su carrera ella se dadicé a una prictica privada en Ja clinica Ayres y, oon ayuda de otros, revisd © increnents los tests de Tntewracién Sensorial y Praxis de california del sur, Es asi como a pediados de 1985 ella estaba conpletando algo de Investigacion en dispracia del desarrollo y trabajando oon Servicios ‘sicolégicos del Oeste en completar estos tests.Prefacio Este trabajo fue proparado para entregar muchos aos da experiencia, westicacién actual, y revieién de 1a literatura, junto con pronover una precisa y una conprension de le dispraxia del desarrollo. He tratado de estrechar la brecha de concciniento entre 1a dispraxia dal cecarrollc y la apraxia que ocurre en el alulto con dao cerebral. Esa bbrecha ha sido 2lgo disninaida, para el beneficio mutuo de anbas teorias de la apraxia, vaterial de este articulo aywlaré a interpretar los resultadce en los préitinos tests de Integracién sensorial y Praxis, Tanbién debiera 2 largo plazo, aumantar la efectividad en el trataniento de 1s dispraxds Aunque detas con mig palabras finales en la materia, ro deben ser las ltinas pelabres. Aln hay mucho que aprender sobre 1s dispraxia del seearrollo. ‘Torrance, California 15 de Julio de 1985commento OU BS FROKTS? Noe einénine con destreza notora. Bases para tratar con el medio fisico. Base para las mciones cognitivas supariores. Decinicién de dieprada del desarrollo y apraxia. RYATOMEA ¥ FISTOLOGIA DE TA PRAXIS ¥ SU DISFUNCION asoclacién con los henisferics corebrales derecho © — inceligacién dentro del. henisferio. ‘Teories de destruccién del centro y de dasconaxién. 'PROCESOS BASTOOS EN IA FUNCION PRAXICA Essacién » conceptualizacién, Planeando un curso de accién. un proceso intemediario entre ideacién y accicn: ‘| de 1a integracién sonatosensorial Secuencia u omlenaniento de una serie de novinientas, Bjecutanio 1a accién. =” MoDOS EX QUE G2 MANIFIESIA IA DISPRAKIA DEL, DESARROLLO Dispraxia postural. Apracia y Disprexia oral y verbal. Detinioiones. Localizacién anatémica. Procesamiento sonatosensorial. Secuencia. Pagina 26 20 30 2 26 3 a 2 oI 43 46 aaBercepoién auditiva, Praxis construccional y dispraxia. Detinicién. Procasos mentales y notores compronet idos. cepacidad diagnéstica de la apraxia construccioral iocalizacién anatenica. cprmdia del uso sinbélico de abjetos. RELACION BARE PROMS ¥ TENGE .oaales son las razones para Ja relacisn? Rates qua se sobrepanen, Sdescién © formcién de conceptos. Planeaniento motor © progranacién. ‘ecossaniento comatosensorial. Esceibir y deletrear. PADIS PARA INTERERETAR IA ETECUGION PRAIICA Reconendaciones generales. Disprada postural. Désicie de socuencia motora. Digprada de la orden verbdl. Dispraxia oral. Dispraxia construccional y grética. [PRINCIPIOS BASIGOG DE TRAERCIENIO DE IA DISPRAKIA DEL, DESARROLLO aeenctén, Planeando un camso Ge accisn. Dispraxia postural. Déticit de secuencia motors. Pagina 48 oy “9 50 33 5 56 58 sa 6 ae ea 66 6 n n a na %Dispracia de la omen verbal. Dispraxia oral. Disgrmcia constmicoienal. romver el desarrollo del lenguaje a través de actividades privicas nanuales y orales. Bjecucion. Reswren REFERENCIAS a n 80 a 83 85 86¢ QUE ES PRUs ? Praxis ¢¢ una dastreza Uhicanente humana que nos capacita para actuar ofectiven entre e) cerebro y el conportaniento. Ia praxis es al mundo fisico lo que el lenguaje as al mundo social. Anbos permiten interacciones y trancaccicnes. Ambas son exclusivanente humanas; anbas son aprendidas. a praxis y el uso da la palabra energleron flloenéticanente casi al miso le con el munfo fisico. Es wo de los enlaces mis criticos ‘tiempo. Ia Sincién del lensuaje, la fincién conceptual y 1a destreza de planeaniento moter fueron habllidades criticas tenpranas que diferensiaran fal hore de los prisates inferiores. Fn la ontogania corriente, algunos aspactos del habla y de la cowrencidn del lenguaje pucon star ‘estvechanenta relacionados ~ atin ser dependientes ~ con el, desarrollo de la pres. Tanto la pracis cono el lenpiaje requieren las funciones: comnitivas de la ideacion 0 fomacién de conceptes, anbas requieren la integmacién del influjo sansorial, y anbas roquieren de programacién que maga capsz le egwesién mtora. Ia praxis ha evolucionads con el hombre. Geschuind (1975), reconociendo ¢l significado de la apraxia, ha sugerido gus 2a cctudlo pucda conducir indivectanents 2 refledianas mis promvtas sobre el uso de herranientas y de abi a 1a evolucién del hombre, No ee einénino con destreza notora as especies subhumanas sohrepasan 2 menudo al horbre en algunos aspactos de la funcién notora, pero ne en Ja pracis. A menudo ne maravillo oon nuestro gato que anda por alredador todo el dia sin llegar a estar fuera de fomas, y uego hace un magnifico salto a gran altura, con gran seguridad, y @ teriza exactanante donde pretendia aterrizar. Pocas personas podrian hacerlo tan bien, EL gato es capaz de abrir una puerta que esté junta, Srdneola con sa gauva, Pero ©1 no tiene ninguna idea o habilidad para plancar expujar una puerta abierta, un acto que pudiera parecer mas simple. E) tirar con la garra es un modelo motor inpreso, innato. Para un gato, empujar requlere praxis, es decir pensar tener la idea y entonces planearla accicn commecta. El no tiene praxis. Si coloco una cuetda sobre su quelle y cakeza, hace novimientos ineficientas con la cabeza en un esfuerzo aparente por remover a querda. Ho uss st garre en aheoluto, aunque en otras ocasiones usa los novimientes exactes de su garra para renover la cuerda; pero él las usa para rascarse. Tiene incorporada el modelo motor apropiads, pers ‘tiene 12 destreza concgptual 0 de programacién requerida para usar eso modelo para zafarse de la cuenia, Le falta praxis, pero es un ejemplo maravilloso de destreza motora. Si sufriera una lesicn cerebral, no seria dispréxico; no tiene una capacidad prixica que perder. Kolb y Weishaw (1985) manifestaron que “ain grandes renociones de la corteza frontal © parietal posterior en especies animales no produce sintonas apzicicos Sinilares @ aquellos chearvases en hunanas con lesicnes cerchrales" (p. 210). Ios autores establecen adenis que ello puede no ser wna diferencia de especies, sino una funcién dal tips de excisién cortical. (°Dis" signitica dificil o desonienst Nas" significa sin.) EL punto esencial es que una persona puede tener una funcién neuromuscular © rewronctora adecuada y alin ser dispréxico. La praxis no es una funcicn ceottlotanente neuronotors, eino que wea el eistana nourenotor para ia ejecucién de los actos prixicos. Debido a qua rarmente ccurre que la gente tone en consideracién todo 1o que Leva a una accién con propésito, hay wna comin malintarpretacién de que la dispraxia es sélo un desordon rater. Eh la dispraxia del desarrollo, el problena yace probablenente en forma principal en toda le actividad neural que debiera tener lugar antes que la ejecucién motora comience. ‘Tenbicn cs posible que un nifio pueda tener un problema neuromotor, como atetosis y en realidad no sea disprixico. Es importante ser capaz de Giferenciar las dos funciones, y si existen juntos un decorden de la praxis y de ls Suncicn neunonoters, daben reportanse y tratarse con problemas soparados. Al tratar la @ispracia, el énfasis esté en la ideacién (generaruna idea), fomacién de conceptes y progranacién; al tratar un problem reurcnctor, el énfasis esta en la ejecucicn metora. La pris y la funcién otora no gon elnénimes. Bases pare trater oon el nedio tisico e0ué significa la dispraxia del desarrollo en la vida de un nifio? Esta coestiGn ast incatisfactorianente contesteda, alin entre les profesionales. sun dees que tiene micha necesidad de un mayor desarrollo a través de La rvesticacién. Praxis es la base para tratar con el madio fisico de uma naneza aden! alrededor en el mundo fisico, sino a vestirse, coner con utensilios, jugar, escribir, constmuix, conducir un autonévi lograr una neta con un propésito, y evar una vida. fa. Ta referencia no ca divige mada mis que 2 caminar par carbiar el mundo fisico para ‘grado en @) cual una persona esta incamcitada por Ja apraxia se observa ficfInente en une deecripeién “de Foeck (1982) de un adulto con apraxia ideacional: una olla con sun, una taza, una cuchera, un tarro de Nescafé, un calentador de agua por inersicn (objeto familiar para les alenanes), fueron colocados al. frente del paciente. £1 paciente cogié el calentador y express: "Tengo que preparar café". Después de hacer varios movimientos imitiles con el calentador, 10 puso dentro de 1a olla con agua y revolvid con una expresién de désarparo en su cara, ella dijo: "No se hace ast". Ror wm newento ro se nevi. Cuando el exaninador sefnlé hacia el enchufe, respondi: "bien, eso es". Fue solamente después de varios ensayos, ue loss enchufar el calentador. neyo tend mievanente el calantador y no supo que hacer con él. Se dirigié hacia la taza, aud, y luego le puso conrectanente dentro de la olla con agua. Abrié el tarro de Nescafé pars no supo qué hacer con el café. Fila hizo un movimiento con el tarzo en dizeccién a la olla y permanecié inviecisa mixando al exaninador, Aiciendo: "yo se qie no es asi" comenzé a poner el café en la taza. Nooe use Ja cuchara a pesar de que se le advirtié que habia una. Luago toni 1a cachara y revolvie el café en la taza ein agua. (p. 366). Poeck cl cote caso con ilustracién de la dificultad de "la organizacién conceptual de accicnes complejas requiriendo el uso de varios objetos" (p. 368). Es un ejemplo de apraxia ideacional en adultos. Nosctvos venos casos tan severos de disftncién préciea en nies, pero pacan pabitualmante no reccnocides, debldo a que un nifo no hace intentos con una crven que un adulto estaria daseando hacer. muy a menudo los nlfios ni siguier entienden la omen. AMdenés les nifies paquefos tienden a ser my modo que lo que so observa a nemido es hiperactividad, iad y un comportaniento generalnente pobrenente organizado con ausencia de un juego con agin propisito que reguiera una interaccion conpleja con cbjetos. sistractibil una alts confuccién con una praxis deficiente puede causar un montén de problenas. EL olangle 4 Brack aafala tna cantidad da caractariatiens da Ta opraca: Fl paciente tenia dificultad en la interaccién con un propisito © txansaceidn con wi drjeto comin, en la cual un o mis cbjetos eran sanipulades. muchas acciones priscicas son transitivas. Fl problem no era cone ideacional o conceptual. [a mujer tenia problems con el plan de accion, incluyendo el plan de sucesién de las secuencias de movimiento en la actividad comleja, estaba pendida. Ella no potla hacer ‘una progranacién motora, por ejemplo escoger una estrategla. Ella no sabia qué hacer. EL saber es una funcin comitiva. Sabia cual tenia que ser el producto final, pero ne con consoguirio. Poeck (1985) sefala bien la situscién: “la apraxia ideacional es debida en la Elakoracién asociativa de varias aferencias con progranas notores" (p. 105). Muchos nifies disprisiicos no pueden asociar el un distuxticver un aparate de equipo terapéutico con qué hacer con @l. Bllos no eaben ni siguiera que pueden hacer sus cuarpos © qué puete hacer el equipo. ‘Dienen peblenas en femar les conveptes y sin los conceptes ccurre una pobre transaccién. Ia apraxia del paciente de Posck fue vista solanente en contexto. Hasta que se le pidié que hiciera algo, ella aparecia my bien. mm cualquier otra consulta wédica ella se habria prominciado my bien. EL contexto eet 6 la Gispraxia y los requerinientes pravicos. Sin una apropiada meta do conportaniento para dancstrar la dispraxia, el nifio con dispraxia del desarrollo puede parecer perfectanente normal. obo un elenente de anticipacién en hacer esa taza de café. Planear requiere una anticipacién del resultado final. Uns falta de anticipacien ce los vesultadoe de la accién es cbvia en nifios con dispraxia del ceserrollo. Algunce nifios dlgpraxices, cuands se les pide que sefialen qué hrardn a continuacién en el trataniente, dicen: “No sé, hasta que 1o haga". ta anticipacién es una funcién comitiva de bastante alto nivel, Runge 1+ deaoripeisn dal casa de Poack no ilustré 1a generalizacién de la respuesta funcional de la apraxia, es razorablenente seguro afirmar que 1a cam fublera tenido la misma dificulted con cualquier otra tarea que requiere pads. Si uno <= disprixico, mostraré un comportaniento Gisprixico @ trewss de un daninio deterinado: pero aquelles doninics no estan bien definidos. Bxiste algin argumento respecto a si le apraxia del eaulto o un déficit unitario, y sabenos ain manos acerca de les nifios con Gigpraxia del desarrollo. Si fuera unitaria un nifio puede presentar déficits en michos aspectos de tareas que requieren praxis. Sino es wnitaria, un nifio puade presentar un déficit en un area pero no en otra. 2 de Ponck Llustré la falta de omanizacién del camportaniento sioien 2s caracteristica del nife dispraxico. 1a inportancia de 1a praxis paca la onganizacién del comportaniento en goneral no puade ser pesada por sits. El conportamiento desoranizado e3 un acompafante cominde la dispraxia y es un aspecte esancial al que hay que dirigirse. en resumen, la praxis nos permite xeunir los conponentes del mundo fisico y de nuestras propins capacidades fisicas e intelectuales con ol objeto de hacer, actuar con un propésite efectivanente en y dentro de exe — 2 para le respuesta adaptativa sonatonotora 1a cual fom te base para una gran cantidad del conportaniento. ("sémato" significa relacién con el cuerpo) Aunque pacenos énfasis en la praxis como la dastreza que nos permite interacwuar con el medio fisico, debonos mirar del mismo mdo a la importancia Ge ese wedio fisico en decencadenar y deterninar la idea y el plan notor. La apraxis ce expresa de una manera que es depandiente de 1a invitacién y denanda del medio. Bste aspecto de 1a praxis tiene nis velevancia para tretar nifes que para eveluarlos. Por necesidad, 1a evaluacién ea un medio artificial. Con exoopeién de la construccion y Ja pracis es testeada fuera de contexte. ste tanbién es el caso con los tasts de inteligentia. gel abe Kelso y Tuller (2981) han hecho una fuerte defensa de la dependencia del contacts Ge te praxis, Rilo fafinen ampliamente 1a apraxia coro Gesordenes en lee cuales los significadss de les cbjetos y hechos estan internmpidos. Ta apravia es vista "no simplenente como un quiebre en la funcién del sistena nervioso en si miswo..., sino mis bien como una descorposicicn de las relaciones sinergisticas que se naritienen entre el orgeniene y ou medio" (p. 225): Esta dofinicién sugiere que 1a praxis es a base pare la organizacién del conportamiento. Kelso y Tiller objetan que a mayoria de las teorias de 1a apraxia no tonan en cuenta 1a commnicacién interna © retroalimentacién, Bllos sostienen que la mejoria en le apraxia est relacionada con la interaccicn de objetos, 10 ce que 1a denanda de tareas es la mis importante fuente do pam ia praxis. Kelso y Tuller proponen un estilo de orgenizacion tipo “coalicién" en el cual las acciones no pueden ser ‘consideradas independientes de su contexto. Tal armazén “refuerza la7 compat -d mutua © ajuste entre el individuo y el medio" (p. 252). EL Gesarrollo pristico Linitado del nife dispriscico no Yencaja con las danardas el vedio tisico". Base pare las funcionss cognitivas superiores ho es disictt entender 1a importancia de 1a praxis para el uso entrenado do abjetes, inchuyendo el. relacionar el cuerpo entero con granies objetos. ps az Gificil comprender el rol de la praxis con una base 0 contribuyendo al gesarrollo del lenguaje, cognitive y del cemportaniento. Aun la contrimucién de la praxis a las otras habilidades umanas pucie ser tan mportante cove su contribucién a la interaccién ambiental. £1 rol de base Ge le preds ha side reconocide por aquellos tedrices tan bien establecides como uri (1973) y Plagot (1952). Asbos adhirieron al principio de las ‘funeiones slevedas deacansando eobre una base de soportes mis elementales, Actualnente se piensa que la ideacién o fomacién de conceptes pucde unir ei lengunje con la pomde. Bate peothilidad sors dasarrollada on mayor detalle gosterlomente, pero aqui se plantean alums preguntas que pecesitan investigacién. 0m form los conceptos practicos el nifio menor Go 3 fos? 2Qué aspecto de ace proceso es aplicable tambien a la corprensicn del lenguaje y el habla? gBsta de algin modo relacionado el déficit de ideacién en Ja precis con los problemas de aprendizaje en el nifio dieprixica? Ia habilidad para formar conceptes es esencial para el aprentizaje comitivo, tanto acadénico como prictice. ¢Pusde esta habilidad, comin a le praxis y el conocimiente elevado, ver identificada especificamente © sporada en a terapia ocupacional? Es mis fei ver 1a relacién entre el desarrollo de la praxis y le destreza ‘conceptual cuando miranos @ un nivel mis complejo de funcién.oe “a capacidad para desarrollar alguros conceptos y abstracciones os cependiente an carte de nuestra capacidad para manigular cbjetos y observar aac rela jones entre elles. Arreglar y cbservar atyjetos en el espacio promieve el concepto de mineros y proporciones. A medida que he observado scéxicos, he podido cbestvar como aprendenoe nuestras prinaras leyes de fisica de la interaccién de miestro propio cuerpo con el muno fisico. tichos nifes tratan de levantar el niswo objeto scbre el cual ta pracis as, sealnente, un tipo de Minteligencia" © compatencia humana, peso misstra interpretacién habitual de la palabra “inteligencia" no incluye necesaxianente a la praxis. [a inportancia relativa de “inteligencia", definiga en base al puntaje de un test, y praxis, com se observa en la vided de la vida real, son Qlustradas en algunos estudias por Jean Goodnan (2979, 1981). Ella emploré la organizacisn del comportaniente en nifics, observada al abrir diez compartimientes, cada uno con una cerradura diferente. Un chjeto interesante estaba dentro de cada conpartinients, Ia tares reguirié lo que Gootmn land conpetencia psiconctora y nesotics lanarianes praxis. Goodman observe 1a capacidad de nifies tanta wantalmante retrasados cone nom@les para oranizar un comportaniento en abrir las cerraduras, tales con direccin de aproxinacién, consistencia, pemistencia y distraibilidad. tes nifios rentalnente retrasadcs lo hicieron mas pobrenente en todos los aspectos cbservades, eapscialmente control comitive y programacién. Bn el. grupo normal los puntajes en este tedt estuvieron altanante relacionadas con 1a edad cronoléyica pero no con el sexo, estado sociceconimics, 0 C.I., indicandc sagin afima Gootnan, que estaba midiendo algo diferente de 1a inteligencia general o habilidad especial, aunque algo importante en enfrenterse con le vida. Bkiste la necesidad de una gran cantidad de Investigacicn sobre la relevancia de 1a praxis en tratar efectivanente con Jas denendas de 1a vida diaria y ocwacionales.ane pefinioién de dispraxia del desarrollo y apraxi la falta de wa definicién clara y fimmnente establecida de praxis con de cpinién, indica que esta funcién humana no esta bien conprendice y que su trastorno no ha atraido mocha atencién de las profesiones de 1a salud. He definido la dispraxia del desarrollo cam un 2 progranacién motora (Ayres, 1979), y cooo un "desorden de 1a integracién sensorial ejecutar interfiriendo oon 1a capacidad de progranar y ‘areas motoras entranada 0 no habituales (Ayres, 1972, h.p. 165) plgunes invastigadores usan el término "torpeza" para referirse a lo que se asencja la Gispraxia (Gabbay, Ellis, Walton y Court, 1965; Henderson y Hall 1982, Hulme, Snart y Moran, 1962; Kruckey, Apsinon y Gubbay, 1983, Knuckey y Gubbay, 2983; Lesny 1980) la falta de una definicién mis comprensiva que ésa, indica que 1a dispraxia Gel desarrollo no es una incapacidad bien explorada. fn este articulo 1a definicisn de Gispraxia de) desarrollo sera ampliada colocando més énfasis fn @1 aspacto idsacional o cognitive de 1a praxis. Ta apraxia cone vesultade de dafio cerebral en adultos no esté descrita unifomenente en la Literatura. m efecto, una definicién oficial describe apraxia en él adulto mis por lo que no es que por lo que es Geschwind (2975), define apraxia “cone deséndenes de la ejecucién del moviniento aprendide que no puede ser adjudicada a debilided, incoordinacién, 0 périida sensorial, o por inémprensién o falta de atencién a las instrucciones" (p. 188). la dispraxia que se inicia en el adulto es descrita mejor por los tests usados para detectar el desorden. Ia evaluacién standard incluye ovinientos y uso de cbjetos en imitacién, viendo © usando el objeto real. Ine Stene del test incluyen movinientos con significado tal con saludar y novinientes sin significado cono colecar la mano scbre el hanbro opuasto. Gkjetes tipices usados con un martille, un vaso, un tenador, una peineta y una Lave. Loe pacientes geben danostrar el use con sélo ver el cbjeto,eo ‘con una instruccicn verbal sin ver €1 cbjeto, © por el uso real del ebjeto. Ins personas apraxicas pueden ser capaces de realizar algunos itens del test pero no otres, tal cone usar el dbjeto real correctanonte, pero siendo coapaces 2 pretender usarlo. se reconoten y describen habitualmente des tipos principales de apraxia del adults, de la ideacién © ideonotora, pero definiciones diferenciales precisa que xepercuten el consenso de los principales investigadores, Feitan, YAS ain, loe pacientes presentan michas varlaciones diferentes de apraxia. Eh general, 1a apraxia ideacional es un quicbre en saber 10 que debe hacerse. Ia representacién ental o modelo sensorial de lo que debe Dpacerse est perdida. 1a persona que no puede hacer café habia pentido la dea © concepte, Posck (1983), ha hecho notar 1a dificultad can el uso de objetos an 1a apraxia ideacional. Ins pacientes con ese tipo de apraxia reconccen cojetas simples, pero tienen problemas con la menoria de acsiones cen el uso de un objeto © varios cbjetos en relacién de uno con otro. En el adulto, ta idea estuvo presente alguna vez, pero ha sido pardida por dafo cerebral. en Ja dispraxia del desarrolle, la idea munca ha sido establecida. m Ja apraxia ideonotora Ja ideacién esta intacta pero la planificacién 0 in Ge una accién se ha bloquesde. Los pacientes tienen 1a idea de movimiento o uso de ebjetos y a menuio pusden decir cone ejecutar la tarea, pero no pueden programr la ejecucién o todos los tipos de cjecucicn. For ejemplo una pardona puede ser capaz de usar un objeto comin correctanente pero ser incapaz de pretender usarlo o ser incapaz de usarlo progranac: solarente con una instruccién verbal. El programa estuvo presente alguna perdis por el dafo cerebral. mi la dispraxia del desarrollo, ce] plan © programa nunca se ha desarrellado. Rigunas veces se incluyen movinientes oro-faciales en los tests de praxis, pero le pobre ejecucién en aquellos tests es definida habituslnante especiticmente com aprasia o dispraxia orofacial. Igualnente, 1a eificultad en dibwlar © la construccién con bloqes e2 definida com apraxia 0 disprexia de construccién.a mayo: Ge 1a Snwastigacion en la apraxia del adulto consiste en la Gescripeisn de grupos de casos de apraxia ideonotora, Sélo recientemente estén surgienic teorias unificades y comprensivas do apraxia. fn antas las teorias y reporte de casce con Utiles en conprenier 1a dispraxia del Si la Sdeacign y 1a programacion pueden sar distinguidas cone Gos caracteristices apréxicas, ello indicaria qie no usan la misma red sensorial anaténica. Bata posibilidad fue epoyada por De Renzi, Faglioni y Sorat Gahedes Ge adultes con apraxia, Los autores pudieron diferenciar entre 982) en un estudio de 51 henisferics corebrales izquierdos cases con Gificultad de Ja ideacién y aquellos con dificultad de la inplenent \én. Concluyeron que las 2 funciones eran servidas por dos niveles diferentes y que aquellos niveles deberin ser adyacentes (ya que anbos tipes de déticit estan presentes en la myoria de les casos) pero no coinciden. 1a hipétesis de los autores fue que las variaciones en la apraxia dependeria de un dafio selective de las vias uniendo un érea de én sensorial con el centro donde es progranado el movimiento. la progranacién razonaren elles, pldiera estar en el 1éhulo parietal izquierto 6 contera sensoriowmotri inguienla, os mensajes deben conducirse a esas areas deste ctras areas senso-notrices De Renze y asociados Megaron a la consiucicn coneietenta con 1a idea ie, entre laa michas partes del cerchro que contriuyen a la praxis, las areas sersoriales y de asociacicn sensoviel estan entre las mis importantes. ta scent tactos en 1a apratia ideonctota fue apoyado por un estudio de potenciales evocados en 2 pacientes con apraxia ideonotora en contraste con sists sujetos control. Ta latencia del componente positive taniio del potencial evocado no fue apreciablenente mayor en les pacientes con apraxia igeouotore, pero su tienpe de reaccién fus mis laryo, [a latencia del potencial evocado esté relacionado al procasaniento de la informscién comitiva y ¢s mis visible cuando la idontificacién del estimlo sequiso por la cleccicn de la respuasta es requerida (Ragot, Renault, Lesevre, 1982) ign que 1a ideacién 0 les procoses de tomar decisiones estanaa tes prinercs estufios de la apraxia del adulto hicieron hincapié en el etic enfatizar slo el aspecte de produccidn 0 ejecucién de la apraxia y se airige ba: igeacién cono un aspecto de a praxis. Con este reconociniento del aspecto ejecucién motora, pero 1s tendoncia actual esta lejos de 2 el reconocimianto del inportante rol de conceptualizacién o cognitive de 1a praxis ha sungido la posicién que la aprexia ideacional y jeonctaza no son sélo tipes diferentes sino que representan niveles Aiferontes de procesaniento. Hessen y Rordot (1935) eugloren 1a posibilidad que la digerencia entre las 2 forms de apraxia puede ser de conple}idad. De Renei (1985) nacanoce las dos apraxias como dos niveles de blogico. El sugiere qie les dos niveles son ideacién ¢ iplenentacién. EL afizma que une leaién puede conproneter tanto @ la praxis ideacional cono 3 da idenctora, pero también que pucle afectar oxclusivamnte 2 la implenentacién. Poack (1985) tanbien sugiere que las dos apraxias implican un modelo de etapas del procesaniento motor. El ve a los procesos como) ‘ciendo sinilares al modelo tradicional de 2 ctapas del procesaniento sensorial. deficits en estes 2 procesos prixdicos, 1) ideacién © conceptualizacién y 2) prograsacién, los cuales son identisicadcs en la apraxia del adulto, pueden 108 con dispraxia del desarrollo, Algunos nifios tienen Imuens ideacion, pexo con deficientes en la progranacién. Algunes nifies tienen luna pobre ideacisn y su programacién (hasta donde puede juegarse también es pobre). No es razonable esperar gle una persona programe un curso de accién si él no puede concebif que debe hacerse. EL aspecto puranente cognitive de la praxis debe preceder al aspacto de programacion motora tos nifos que no tlenan wna ideacién adecuada no reconccen las posibilidadas potenciales del juego 0 el equipo terapcutico, 0 faltandoles concestos para una compleja interaccién cuerpo - anbiente, tienden a usar el equipo en forma simplifioads. Los juguetes delicados pucden ser estos ‘5 en intentos frustrados ¢ inspropiados para usarles. El velor en usar el conoapto de procesos jerérguicos en la praxis es euristico més bien que clentifico, Por razones euristicas se proponen tresee prncases prixieas; 2) Ideacién 0 conceptual izacion, 2) programy o elegir '2 de accian y 3) ejecucién motors. Séle el tercer proceso ee bos teérices, Paillant (1982) y Roy (1978, 1983); Roy y Square (1985), usan e2 sintlares al definir aspactos de 1a praxis. Pailland (2982) progone un modelo basado en niveles de complejidad. Define la praxis cono "las operaciones que intervicnan entre la representacién mental que tiene un sujeto de su cuerpo y el mundo fisics que lo redea, y el Gosencadenaniento intenclonal de un acto apropiado com dirigido hacia Gentro del arco de esa realidad" (p. 112). fh el modelo de Paillard el primer acto de la praxis es tener la ides dal movimiento, EL atriiuye “la progranacién ideatoria" al lébulo frontal de acuerdo con las pricridades el sistem seleceién del propisito y 1a atencién selective. a progranacién idsatoria, Ge acuerdo con Faillard, ocurre taxbién en el lébulo parietal, el que tiene gue ver con ‘el contexts, requerinientos posturales, necesidates Gel espacio e informeién sensorial necesaria para la claboracicn del plande accién. Paillard cree que los létulos parietales pocosn ¢l "esses corporal" pie permite les procnso complejos que ocunren entre Ja percepcién sensorial bisica y las funciones notoras, Estos procesce incluyen percibir €l contaxto y les aspectos especiales de la situacién y constrair un modelo neuronal de esa situacicn y los posibles novinientos corporales. “ico. EL sistema Linbico y el télams tienen que ver con la ta segunda etapa de Paillard ee proyranar un curso de accién apropiado pesado en la infomcién sensorial y otra informacicn de les areas parietales y frontal. La programcicn es completada por los genglios pasales. El tercer paso de P, es la ejecucién de 1a tarea por la corteza y el cerebelo. £1 amplio conpromiso del cerebro y la complejidad de la ‘yis son corractanante enfatizadas en la teoria de Paillard [a teoria tanbién reduce el énfasis en el henisferio cerebral izquierdo, un énfasis que se encuentra en la literatura que documenta la apraxia del adulto de eatos tres passe de Pailland, planeaniento idestorio, progranacién de cursoae ge accién y ejecicién del plan, el paso de ejecucién mtora es ol mic faclinente comprendido pero probablenente no sea alli donde yace el ipal en la dispraxia del desarrollo, Eric Roy (2978, 1983) y Roy y Square (2985) proponen una tipologia similar Ge procesos © niveles de Suncion en la praxis. En esencia, los niveles enmelven un sistena conceptual o cognitivo-Lingiistice y un sistena de produccicn © motor de produccién. EL sistema conceptual tiene que ver con el conociniento abstracte de la accién, incluyendo el conociniento funcional intemalizado, la meta y el uso de cbjetos y hervanientas. A 4 experiencia un indivievo aprende sobre les objetos y cual es la propiedad que hace capsz si uso particular. otras fuentes de inforacicn son el ndia y el contexto de uso. EL sistema de produccisn esté localizads en las regiones pronctoras y sensorionotriz del cerebro. ‘viene 2 niveles. Un sistema de produccién 2 un nivel elevado tiene un conocinients sensorlomtriz de la accicn mantiene 1a accién dirigida hacia la nota intentada. gn este sistem, la informacicn perceptual ayuda a generar en acclén apropiada. Fl sistena de produccién en 2 niveles es el necanisno seniautondtico para el control del movimiento incluyendo la GineceiAn de Ios gropes mucculares dentro del medio. 169), safala que ser capaz de decir para que sirve un objeto, pero ser incapaz de denostrar si uso (con se ve algunas veces en la apraxia Gel agulto), apoya su distincién entre les sistemas conceptual y de produccicn. Ray y Square (1985) establece que pudieran haber 2 tipos de apraxia, una enolviendo un decorten conceptual y el otro no. Su punto de vista ee consistente con Ja cbservacién que 1a apraxia ideomotora ocurre ‘sin la apracda ideacional, pero qie existe alguna dada que la Wltina ocurra ein la prinera (Hecaen y Albert, 1978)ve ARQIONIA ¥ FISTOLOGIR OE IA FRAKES Y SU DISFUNCION Se sabe my poco da la anatomia y Fisiologia de la dispraxia en les nifos, ‘uy pose de inforacicn del estudio de adultes qie sufren de afi conesral ceaultante en apraxia. se dafo proviene habitualmente de aocidentes vascilares corebrales. Ia informacién acerca de la apraxia de conienzo en el adulto es por lo tanto my dependiente de la preclividad de lerias cerebrales hacia los accidentes, Algumas arterias con mis expuectas a los eccidentes que ctras y @l dafo es habitualnonte pero no siempre en la corteza de les henisferios cerebrales. stas condiciones Linitan loa esfuerzes de Local scién, pero por otro lado, los recientes cesarrallos an las téenicas de estudio cerabral (scanning) estén mejoranto 1a peecisisn de localizaci¢n. Asseiaoién con los henieferies cerehrales derecho © izquierdo EL sitio de dao interfiriendo ‘con 1a ejecucién de actos practicos mammal, oral o versal en los adultes, s¢ ase que esté habitualnonte, aunque no inevitablenente en el henisferio cerebral izquiers de la gente diestra. Bs lejos menos frecuente @l resultado de un dafio en el honisferio derecho de persones diestras. En efecto, 1a mayoria de los estuiics de apraxia son tinicanent Ge pacientes con dafo cerebral izgiierdo, dejanlo poca informacisn acerca de las contribucicnes del lado derecho del cerebro @ 1a praxis en adultes. Kertesz (1985) ha hecho una cantidad de estudios de apraxia en adultes oon un interés particular en su relacién con el jenguaje. El sefiala que 1a praxis tiene més representacicn bihenisférica che el lenguje y que el henisferio derecho participa en la praxis en mayor extensign que con el lenpaje. EL siente que el henisferio izquierdo ‘tolavia es doninante para la praxis, Estudios del flujo sanguineo cerehral mastran gue anhos henisferics participan en la funcién préxica, pero en forme asinétrica (Faglioni y Basso, 1985). a apraxia construccional, deterninada mediante 1a construccién con blogues © al coplar dibujos, ha sido identificada con lesiones en anbosae nenisferics, pero especialmente con el hanisterio cerebral derecho, presuniblerente cebido a 1a capacidad espacial superior del lado derecho gel cerebxo la gente diestra. Tanto en la apraxia namial cono en la construccicnal, les Iétulos parictales han sido las estructuras del cerebro nip frecuentenente implicadas. Localizacién dentro del henisterio bn Galo a 2as estructuras subcorticales tanbién puede resultar en apraxia. ia apraxia idecnotora resultante de lesionas en les ganjlios basales y/o en fel télano en siete adultos fue reportada por Agostoni, Coletti, orlando y Tredici (2962). The autores sofialan que estas estructuras del SNC son unicnes en cinauites complejos de retroalinentacién con anplias concxiones Spel y contralaterales con 1a corteza parictal. Elles piensan que la apraxia puede oourir cualquiera sea la estructura que esté dafada y ellos cusstionan Ja inportancia del diagnéstico topogrético. fm forma similar, basso, Faglioni y Lizeatti (1985) conjeturaron que clertas estructuras profuras son inportantes en la génesis de 1a apraxia. De 21 pacientes con Gafo profundo en el cerebro, 3 eran apréxices. Aparentenente 10 gle se fable en cotudice do iocelizacién varia de pablacién a poblacién. fh 1980 Busco, luzzatti y Spimnler reportaron tonografias axiales compatarizedas en 123 pacientes con dafo del henisferio izquierdo, No encentercn deficiencias apreciables entre aquellos con y sin apraxia idemotora, excepto por una major frecuencia de lesiones profundas en el grupo sin apraxia. mi esa oportunidad ellos se mnifestaron en contra de localizar 2a apraxia idecmotora y sugiriercn que los centros de la praxis en el benisferio iequierdo pusden variar, © la interrupcién de fibras del henisferio derecho puede deprivar al henisferio izquierdo dafado de alguna foma de ayuda. Em contraste, en 1985, Bosso, Faglioni y tuzaatti reportarcn 185 TACs del henisferio izquiento de 152 pacientes y vconfirmaren" la inportancia del ébulo parictal en 1a apraxia y, en menor extensin, del Istulo frontal. De los pacientes con una lesién parietal, 62% exen apraxicos y 24% de aquellos con Lesiones frontales eran apréxicos.aS giollos can lesicnes frontales estaban tan incapacitados como aquellos con jesicnes parietales. Los autores no paiieron eplicar el 17% con lesienes Frontales y parietales que no tenian apraxia. Tos hallazgos Ievaron a los autores 2 establecer la sabia sugestion que "pucie ser bastante posible que las corelaciones anitono-cLinicas para cuiguler clase de desorden neurosicolégice son menos sbsolutas que 1o que establecerian los principios 195). BL trabajo de Kertese (2985) indica que le lecalizacién cuenta en alrededor de un 25% en 1a variacién de lce pumtajes de la apraxia del adulto. Los pacientes con una afasia global son mis apraxicos, sugiriento que Ja apraxia posde estar relactonada con 1a cantidad de dafo cerebral al igual que con él sitio del dafo. ta Gificultad en locallzar la apraxia favorece una posicién en que 1 praxis es depeniiente de un sistem funcional complejo o de una red emelviendo estructura cortivales y subcorticales. Una cantidad de nvesticedcres se han nostrado de acento con esa posicién, incluyendo 2 Inria (2972), Bosso, Inzeatti y spinmler (1980) y De Renzi, Faglioni y Sorgeto (1982) - publicacicnes con intentos de lecalizar la disfuncién cerebral en nifios @ispréxices son Linitadas en minero y los resultados disponibles no son comparables con loe de le apraxia de conienzo en el adulto. Conparando las Fos tompes con 33/nifies controles, xmuckey, Apsinon y Gubbay 6 las mayores anomalidades en la dilatacicn ventricular y atrofis perisérica, debida preamiblenente a prominencia sulcal cortical. tos nifice my torpes tienen mis anormalidades anaténicas que les apenas ‘corpes. (2983) De estudios de EEE de 25 nifios disprixicos entre 5 y 16 alos y 475 otras nifes, incluyendo nifies normales, Berges, Harrison, lairy y Stanbak (1968) hallaren tree variables estrechas y consistentenente correlacionadas con le Gispraxia: 1) asineronta posterior, 2) falta de diferenciacien espacial yae 5) foces en espiga, no hube relacién entre esas tres variables y la edad o 21 Cl, pare entre los otfos 475 nifios, estas variables fueron obsarvadas en ‘los sujetes con un CT bajo. Algunas relacionas legicas entre anormal idades: del ERC y alteraclones funcionales fueron notadas, principalmente entre tocos en espige cccipitales y alteraciones visuales, entre focos éxporocentzales y alteraciones aotoras, entre diferenciacicn espacial y alteraciones ténicomotoras; y entre la asincronia posterior y funciones sinbélices. a asincronfa no estaba asociada con un foco cuando la altereci¢n del esquema corporal era doninante. EL estudio de Berges y colaboradores sugiere gue muchos aspactes del cerebre pusden ser isfuncionantes en el nifo dispraxico y que muchas de estas alveracionas pudieran interferir facilmente con los procesos cosn: gie 1a dispraxia puode no intervenir directanente en forma inevitable con vos yy perceptuales nececarios para el desenpeho acadénico, Mientras os ranos scadénicus, le disfuncicn cerchral pudiera ser una causa comin de Gispraxla y un trastomo del ‘aprendizaje. 1 identificar la dispraxia puede ayaiar a eotablecer la causa probable de un déficit de aprendizaje. Ips hallarges del EBG apoyan también la posibilidad de que un nifio pudiera once un tine de aieprawin y na otra, depandiento de la localizacién del ha identificado diferencias de sexo en la lateralizacién intrehenisférice de la apraxia manual y representacién de la palabra de 216 pacientes diectros con lesiones! del hanisferio izquierdo, ella seleccions tun eukerwpo de 81 sujetes con un dafio restringido a 1a regién anterior © posterior, a apraxia ramual y desérdenes del lenguaje ocurrieron en mijerse més 0 nemo con dafo de la parte anterior del henisferio izquienio, que de 1a posterior. Esta diferencia no fue verdadera para los honbres. Tee dates de Kimra sugieren que la praxis marual y el lenguaje estén mis lecalizados en mrjeres gue en honbres, lo que es contrario al panto de vista gue el lenguaje ectd ropresentade mis bilateralnente en mujeres que en hombres. Kimura piensa que la lecalizacién mis focal de Jas mujeres pusde aywlar a 1a precisién y velocidad de las destrezas motorasoe Hipas en las cuales las mijeres scbrepasan 2 los honbres, Estos hallazgos pucden estar relacionados de alguna manera con aquelles de asso, Faglioni y Tnezat' enoSo aprécicas que los honbres. De su muestra de 152 pacientes con dafio (2985) denostrande que las mijeres eran significativanente mis a cerebral isquierdo, 674 de las mujeres y 37% de los honbres eran apraxicos, ing tescias de destruccidn anatenica de “desconexién" y Meantro" so generarcn para explicar diferentes manifestaciones de apraxis de conienzo en el adult. Sh un adulto, un accidente vascular corebral o un tunor pusden desconectar alguna parte del cerebro de los tractos piranidal o extrapiranisal, los cuales ejecutan la tarea praxica. Gestwind (2975) es tun exqenente importante de la teoria de dasconaxién. Ia teoria es apoyada por lo efectos a largo plazo de la comisurotonia, Bstos efectos incluyen la Gigpraxia iseonotora en el lado izgilerdo del cuerpo y dificultad en copiar Ginyjos con la mano darecha. Los individuos con este procedimiento quinitgicn no tienen problemas con 1a ideacién (zaidel y Sperry, 1977). No es posible dicerenoiar a programeién motora del proceso de ejecucién en a teoria del "centro" propone que un centro corcbral especifico para la praxis 6s lesionado, Pagliont y Bosso (1985) proponen "an centro prixico conde son elaborades les conandos prixicos" (p. 18). Estos autores postulen que el centro esta en él iébulo parietal donde conienzan todos les mensajes Sensoriales. De modo sinilar, Rothi y Heilman (1985) hipotetizan que ce engranas notores estan almcenados en el 1ébulo parietal iaquierdo. ‘os engranas ayudan a progranar el area de asociacicn notora el cual a su vez prograna la corteza notora. Bstos autores razonan que las 2 formas de apraxia ideonotora resultan de 1) destruccién de engrams en el lébulo parietal, o 2) desconexién de esos engrams de les areas notoras prinarias. Bh el adulto, cualquiera de las teorias del cantro © de dasconaxiién podrian aplicarse. Tas 2 teorias no son incompatibles. m desérdenes del decarzcllo, 1a teoria de 1a desconaxién raranonte se aplicaria. La teoria~36- Gel centyo pudiera ser Util a veces, paro tampoco ofrece mucho para la conprensién de ia dispraxia del dasarroiio. No stle existe una diferencia en Ja etislogia entre la alteracién del desarrolio y la de comienzo en el adulto, si sasbién hay una diferencia en el grado en que estaba zedo el cerebro en el momento en que ocurrié el desorden, Br algres eh problena puede estar presente en 1a concepeién PROCESS EASICOS EM IA FUNCION PRIUEICA cono se sugivié mis arrlka, tres procesos prixicos hisicos en le dispraxia Gel desarrotic con proguestas: ideacién 0 conceptual izacién, progranar un eoqiens de accién y ejecucién motora, Estos procesos son oomines @ tas las faltes © manifestaciones de la Gispraxia. Para ilust procescs, un nifio tendria que venir @ uns clinica de 7.0. y ver une tabla scooter sobre el piso. Si él © ella ignoran el objeto, puede no existir 1a capacidas de conceptualizar el uso de la tabla scooter. Prebablenente esta feltando 1a ideacién para esa actividad, pues la myoria de los nifos pomales responien frente 2 una tabla scooter. Algines nifies podrian un pie vate Ja tabla, meotyande slguna ideacién, haeata posiblemente en haber coservado el uso del skateboard. Si el niffo deja entonces la tabla, probablenente no tuvo muficiente dastreza de progranacién para hacer uso de Ja table. Si el nifio intenta initar a la torapauta quien medela el uso de ie table en posicién prona, esta danostrando capacidad para formar el concepto Ge interaccién del nifio con la tabla scooter. Al mismo tiempo esta Gencstrando progranar un curso de accién. Debido a que la tabla scooter habitualsente as un objeto no familiar, el nifo ha tenido que planaar novinientos inamales. El grado de destreza y precisidn con que han ido progranados estes movimientos se verian en su ejecucién, Téeacin y peogranacién seran discutides oon algin detalle, pues parece ser ahi donde yace gran parte del. preblera disprixico en les nites.aoe -2] de 1a teoria de Is disprada. #1 témino "idaacion" viene de sora de 1a apraia del adulto, y sirve adecusdanente en referencia cia del desarrollo. Sin esbargo, al. cmnicarso con padres y profescres, puede ser preferible war témines como “organizacién conceptual" © “danoninar el concepte de interaccién cuerpo-arblente con propisite”, © "“incapaz de dominar la idea de como puede ©l cuerpo usar cbjetes en el nedio Fisicot. Ia igeacién © conoeptualizacién es un proceso comitive © de pensaniento, antes cue uno pueda comproneterse con un propdsito © adaptativamente con un cojets fisiso, grande © pagiefo, uno debe tenor primero el concepto de posible intersccicn persona-cbjeto y alguna idea acerca de qué pudiera ‘cones Juger Gurante esta interaccién, Por ejemplo, una tabla scooter es para desplazar el proplo cuerpo; un lapiz es para hacer marcas con significado sobre un papel. Ia praxis idaacional es una destreza esencial que size de base para tode el uso de objetos para obtener una meta, 1a Incluye todo el uso de nerranientas, cone en el colegin, 12 encima 9 taller. Es bisico para la yayoria Ge 10s juegos del nifio y pare muchas ecupaciones de los adultos. Muchos nies Gispréscicos entre 2 a 4 afos, habitualnente con un retraso del jenquaje, tienen escasa o ninguna idea de cono jugar con el equipo 9 involuerando al cuerpo entero, y 1a nayoria tiene destrezas de Linitadas. EL sef joven y Meno de una conduccién natural vo, estos niffos a menudo son my actives de una manera sin Mss ain, ha sido demostrado que la hiperactividad acompafa frecuentenente a la dispraxia (Ayres, 1972 ¢). Los padres de los nifios Gigprixicos reportan 2 menudo que es Gificil vivir con ellos, no sen les de cratar, de cunlquier mmera. Quizés la ideacicn es el primer paso en el desarrollo de 1a capacidad para organizar el comportaniento relative al ambiente fisico a {Geacién ¢5 un proceso cognitive, pero un proceso cognitive, que se cree que es an gran parte dependiente de 1a integracion sensorial y delae conmcimients vesultante de las acciones corporales disponibles. los procescs intelectuales adicionales, inchyemlo el conocimiento de los cojetos y sa uso potencial, desarrolla el tus del cuerpo en una actividad con propésizo con estas objotos. cuands ce le pide que proves un diegdstico diferencial en un nife pequefo Gificid de someter a tests, la vorapeuta puede utilizar chservaciones de igeaciés disninaida en presencia de otvaé habilidades intelectuales mis adecuates, ‘ales cono comprensién del lenuaje, para ayudar a Giagnosticar spraxia del desarrollo, Ia frecuencia co-oourrencia del retraso en el Sel lenguaje y Gispraxia debe ser tonado en consideracién. cusswvar 9 ctres nifios conpronetide en una tarea terapéutica puade ayudar a generar iseacién en el nifio disprasico. £1 cbservar este fendneno ayuda a Ja terapeuta 2 saber que el nifio necesita ayuda para la ideacién, tn ejenplo de aprcia ideacionel de comienzo en el adulto de 1a literatura (pocck y tetminih], 2980) ayia“a ia comprensign del proceso de idancion y Ge los devicite de ideacién en nifos con dispraxia del desarrollo. "Un quia de toléfones y un teléfano eataban fronte al paciente. Ella en primer lujer lajed varias pligines dal guia, #1 examinator safalé el teléfono, Elle gizé el disco sin levantar el receptor. Levanté 1 receptor después Ge haber Giscado" (p. 278). Note que el paciente, tal cone es el caso con Clientes més jévenes, tenia 1a coordincién necesaria para discar y tenia nodelce votores apropiades, pero ne podia war les dbjetos en forma comecta © en orden a lograé wm meta, Habla un "disturbio en la organizacién conceptual de las accionas" (Posck, 1982, p. 267). Posck (2962) parece atribuir a apraxia ideacional a un déficit de integracicn sensorial en su Gefinicién del desorden como ‘un disturbio en le eleboracicn asociativa de varias aferencias sensoriales con les programas motores!" (p. 365). Eh el adulto aprixico, el déficit de ideacicn esta asociade con lesiones Gel henisterio cerebral laguierdo y habitualmente con el lenguaje. Hecaen y Seuuet (1971) hallé déficits de ideacién conconitantes con lesianes del henisfevio cerebral izgaierdo en pacientes diestros y gurdos. Kimara yae archibal 2974) hallé un grupo con dao del henisferio iequierdo mis pobre gaz wi grupo con dato Gel benieferio derecho al danctrar el uso de cbjetos orien verbal © por imitacion, [a localizacién similar dal igeacion en el henisferio cerebral Izquierdo aparentenente Ga al ser similamente afectada por daho corebral, Foock necis que todse Jes pacientes con apraxia ideacional son atisicos, pero esa apraxia idescional no depende de 1a afasia, No es seguro asimir la misna asociacién entre el Lenguaje y la ideacién en gue en adultos, pero es de valor hacer notar que son los niftos Lig y Gispraxia quienes son les mis pobres on la ideacién, sta ones susieren un area fascinente y potencialnente productiva pare Una hipotesia propuesta es: la ideacién en 1a praxis esta sgada con el desarrollo del Lenmuaje. _fodria le ideacién © conceptualizacién cone una funcién neurofisiolegica genevalizada, carvir a la praxis tanbién con una organizacion mis extensa dol conporteniento? El nifio disprixico es el mis propenso a tener problems escogiento una actividad apropiada, utilizando el equipo edecuads, © poniendo juntos varios chjetes para cer uma carrera de chstaccios, © simplenente apllando dyjetos uno sobre otro, para hacer una nontafa. [a digicultad en Mevar al nifio al colegio es uma queja frecuante, Bstes problenas parecan tener en comin 1a formacién de une idea 0 conceptualizar el plan de accién, Fl producto final no puede ser pad faciinente, y viswalloar parece ser dificil. 1a impresion clinice sugiere que mejorar la ideacién en la praxis mejora tanbien la general para arganizar ¢l conportanianto, pero la hipstesis 1 mayor decarmollo y ser sometida a tests. ‘Aunque 12 discusicn del autisno esta fuera del tépico de esta discusisn, es valor hacer notar que déficits severos de 1a ideacién praxica se ven en 1a meyoria de los nifes autistas, aungie por definicién esos nities no sen Gispraxicos. Ios nifios autista generalente tienen tanbién un problem de Lenguaje y sa habilidad para conceptualizar la interaccién cuerpo-anbienteae es Linitade, o que limita el comportamiento oryanizado. a ideacion privica puede ser una capacided humana que es vulnerable 4 una alteracién srentes tipos de anormal idad neurologica. Planeando w: curso de accién Un proveso intermediar! » entre ideacién y accién. cuando Hecaen y Assal ‘ecentaron @ pacientes oon dafos dal hanisferio izquierdo disehos con palitas, los pacientas tuvieren problemas para establecsr ve de accion para ser cmplido. lea autores describieron el problena con une de "programmcién". Praxis es ese proceso neurol rediante el cual 2 (2970) para cops un progres comitive dirige 1a accion motora ia programacien le 1a accign as eee proceso intermediario que une la ideacién y la ejecucién notora para permitir la interaccién adaptativa con el mundo adaptative se refiere a la capacidad de fomular © planear diferent acciones qe permitan al individes afectar 1a relacién entre él igno y el medio ambiente, La’ programacién o planificacién notora es un plan de accién interno conclentenente formlado que ocurre antes de la Gjecucién notora real. Plansar una accién es estructurar una accién, recck (2988) considera el langwje y Ta praxis comp actividades estructuradas. Bn ambos casos los elenentos deben ser adecuadanente seleccionades y oxganizatos en un orden apropiado. Jlenificar requiere pensar. Si une tiene que pensar acerca de les acciones, probablenente uno eat’ haciendo programacién mptora. Si uno ro ‘iene que pensar acerea de elas, las eociones probeblenente han Legado a ser autonsticas y no requieren ms programacicn, EL pensar es un proceso comitive, Se desprende entonces que si el paciente no esté pensando sobre do que 41 o ella esta haciendo 1a programcién de la accién no esta teniendo lugar y los objetives terapéuticos pueden no lograrse. Si el nifio esta pensento acerca del plan 0 idea, la terapouta no querré distraer el nifo con mensajes verbales sin inportancia, pero palabras cone "pone to pie aqui" pueden aywiarlo, Si el tratamiento es disefado para premover progranacién que reguiere pensar, entonoss una variedad de tareas queone joieren pensar debieran ser utilizadas. Una vez blen aprendida una cares, posde dejar de ser terapéutica. £1 pronover la programeién de un curso de accicn es uno de los aspectos nas desafiantes © importantes de 1a torapia coupacional para 1a disfuncién de la inteyracion sensorial Mientras que la terapmita debe pronverla, et nifio debo realizarla, BL Gesafic lograde exitesamente a través del esfuerzo es la esencia para tar la disprax Rol de Ja Intecracicn Somatocensorial. El carebro debe tener varios tipos Ge inforacisn que 10 capaciten para hacer programacién motora. Primero Gebe tener a idea del acto con un propésite. Dee ser capaz de cconceptusl iz 12 aceién y su neta. nego dabe conocer cono esta disehado su cuerpe y cono funciona cone un ser necanico. Esa informacion proviene de los sisteres tactil, Kinestésico, propioceptivo y dol vestibular. La visién tarbién ayuda. EL papel de la Kinestesia a meno es dade por sentado an la apraxia del adulto, poro el sisters téctil raranente <= nencionade. Una de las poss referencias es de turia (1973) quien ‘establecis un “Flujo normal de inpulscs aferentes cutaneo-kinestésicos coo Ja base esonoial del movimiento" (p. 270). Golden y Borg (2981) hallaron comrelacicnes positivas entre 1a escala tactil de 1a bateria Newresicolésica de Inria-Nebrasia y una gran cantidad Ge iter en las otras eccalas de ese test, aunque las correlaciones raranente excadieron de 0:50, De interés particular fueron las asociaciones entre los puntajeé de 1a escala tictil y alguns itens de tests de fermeisn de conceptos, lenguaje, destrezas de lemusje y escriturs, varias tareas de identificacién de cbjetos y acciones, Gestrezas Ge leone, lenguaje eprecive, nenoria, manipulacién de sintolos aritnétions, andlisie acistico y aritnitica. Ios autores sefialan que estos resultades enfatizan la raturaleza bisica Ge las destrezas téctiles para una operacién comitiva superior. Para darlas una correspondencia, "son so no suficientes para la completacién do esas destrezas mis superionss"” (p. 25). Ia cowvariacién de las funciones se explica cono que ‘todas estén localizadas en las areas paricto-ténporo-cccipitales, unaae negién dei cerebro que tiene un rol importante en los procesos de Lenguaje cble de la integracion de la informcién de todas las nolaLidadas sensoriales. mm el Area de in Glepraxia del desarrollo, a relacisn mis consistente entre un sistena sensorial y la dispraxia ha sido la del sistem tactil 1966, 1969, 2977). Recientenente Zoe waillow y yo resolectancs puntajes de pacientes en una cantidad de mediciones, tyres: incluyends el SCSI? y versiones preliminares de los nuevos tests de praxis Ge los provinos Tests de Integracién Sersorial y Praxis (SIT). (EL ScsIT sade por estudiantes graduades de 1a Universidad de california cothy Nendler de astern Puycholegical Services correlacioné los los eypuso a anilisis factorial. De nuevo, les puntajes de les rests téctiles nostraron una consistente afinidad con totes les puntajes de jos tests de praxis. En contraste, los puntajes del test de Kinestesia ostraren une menor covariacién y la duracién del nistagno post-rotatorio no mantivo una ascciacién con’ les tests de praxis. Ios puntajes de la pestura de extensién prona en su corzelacién pronadio con 6 tests de praxis tue sé (Asesorar e) Procesamiento del sistema vestibular central 12 @ificmttadex gue la conclusiones con respecto a su contribacién a la praxis dehen ser mantenidas en expectativa) . presence fon ta importancia de la integracién somtosensorial en la praxis ha sido considerada tangencialmente por varios otros Snvestigadores. Kephart (1975) se refirlé a los déficite tactiles-kinestésicos en nifies con Sncepacidad de aprendizaje. Hecaan y Albert (1978) consideraren que un Ge 1a conducoién sensorial para el conportaniento motor fino podria ser une base unitaria pare los desirdenes del comportaniento general y que etic’ tal deficiencia podria representar una condicién necesaria, pero ne ciente, para la apraxia. En un estudio de Gusbay y ools., 1a apraxia fue asociada con agnacia topogrifica y de los dados en 21 nifos de 9 a 21 aos de eced (Gibbay, Ellis, Walton y Court, 1565). manque ellos declaran imitii 1 concepto de esquena corporal, Posck y Oryass. (1971) han enlazado my frecusntemente 1a alteracién del esque corporel con apraxia yae in visual-espacial. También estableow que ella aparece casi lenpre én covbinacicn oon afasia. Su afimacién, no corroberada a menudo por otzes, que las lésiones del lado izquienio producen una alteracién bilateral del esquana comporal, mientras que las lesiones del lato derecho producen presente, = condicien que pueda ser verificada. mn cualquier caso, uno principelnente sintonas unilaterales, ¢s de valor tenerla Gebiera ser my cauto en hacer tal asuncién relativa a la dispraxia del desarrollo. Estudiano 20 pacientes con apraxia ideonotora, Heilman, Rothi y Valenstein (2962) fueron capaces de diferenciar la apraxia resultante de la ectruccicn Ge lo gua ellos consideraban engrams motores viso-kinestésicos en el gyms suprananginal del area parietal, de la apraxia inducida por Gesconaxién de estas areas parletales, de las dreas motores frontales que ellos consisereban importantes en programar 1 moviniento, El cistona tactil tiene una relacién tnica con la praxis y esa relacion probablenente esté asociada particulamente con los aspectas conceptual contin, ideacional y de progranacién de toles las tareas prixicas. 1a wn dol sistema téctil oon Ine funciones prixicas en los nifies, con fue demctrado consistentenente en mis de des décadas de Anvestigecién, pone una gran cantidad de énfasis en la inportancia de este sistena pare las, fimclones ademis de la ejecucién motora. Alguna imvestigacién en la condicién del procesaniento sensorial téctil y su co-ocurrencia con 1a apraitia dél adult y con la afasia puede agregar una gran cantidad de consciniente teérico de la apraxia tanto en el adulto como en el nis Aunque muchas partes del cerebro contriluyen a la praxis, el lébulo parietal ha sido implicado nis frecuentenonte que cualquiere otra ectruct especifica. Mientras que los Iéoulos parientales de anbos henisferios han sido asociados con la apraxia en el adulto, el del enisferio izqaierio ha sido sefalado ms frecuentenente. Dado que el procesaniento somatcsensorial en los dos henisferios no ha side consideradocone esencialnante diferente, uno se pregunta qué hay en el henisferio Azgaierde que sea tan critico para Ja praxis que soa commento testeada en adultos con lesicn cerebral. £8 sabido que las sansacionas somiticas en Gel cuerpo, se proyectan prinarianonte al hemisferio cerebral contralateral, y que la mano izquien’a, la cual se proyecta hacia el cerebral derecho, habitualmente ee mejor que la mano derecha en percibir les relaciones tactiles espaciales. Tanbién el henisferio derecho siente en interpretar la informacién vestibular y espacial, Aungue 1a intagracién somatocensorial es esencial para la praxis, ‘la aparente superioridad del lado derecho del corchro para el procesaniento sonestésice parace no estar relacicnada con la aparicién mis frecuente de apraxia con el dafo cerebral izquierdo mis que con el derecho. Bs mis prebable sue la asociacion del henisferio izquierdo con la praxis este relacionadas con el hecho de que 1a mano dorecha habitualmente es la mano notomente nis entrenada, Se necesita una mayor investigacién para ayudar fa clarificar los roles conparatives de la contribucién de arbos henisferios 2 log procesos sonatasersoriales en la praxis. Una breve revision de lae funciones clasicas del lébulo parietal con las sn neurcbisiogo enfatiza au rol on la smectenia. Ta Areas 3, 2 y 2 son las dreac prinarias receptoras corticales para la informacién sensorial técti? y propioceptiva (incluyendo la kinestésica) 1a aferencia censorial vestibular va hacla estas dress pero tanbien @ todas Jas partes del lésulo parietal + de hecho a todos os 1cbulos del cerebro. Tas 4reas 5 y 7 son importantes éreas de asociacién sensorial. tas areas 39 (gyrus angular) y 40 (gyrus supramarginal) son areas de asociacién relacionadas con el lenguaje, y peden haber desérdones en estas dreas que ayudan @ relacionar el lenguaje con Ja praxis. Parte del area IT sonético-sensorial esta en el Iébulo parietal. Bisten inportantes haces Ge ascciscién que conectan los léuules temporal y occipital con el parietal. La regién parieto-témporo-prececipital como un toto, es considersda critica para michos tipes de aprendizaje. Ia gnosis (facultedes ce pereibir y veconooer), la praxis y el Lenguaje son los tipos principales ce aprandleaje dopendientes de la integridad de esa region. Una de las nds drandticas manifestaciones de patologia del 1shulo parietal es 1a falla en reccnocer partes dal propio cuerpo cono pertenacientes a uno nism. gay un mensaje agu acerca de la integracién sensorial y el concepto de si misma en lee nifios? Extixpacionss del 1ébulo parietal en experiventales resulta en hipstonia, ataxia y oéficits en las reecciones tactiles de posarse y saltar. Cuando el procesaniento sensorial Gel idwlo parietal ecté desorienato, las reacciones autontticas Gependientes Gel influje tActil y propiocaptive no trebajan bien, 1a informacién clinica se enfoca en Ia anatomia cortical, en parte debislo a que es 1a manera en que los neurdloges conceptual izan sus hallazgos y, en parte, pone estén localizadas Jas arterias vulnarables a accidentes. sin exbaryo, 61 influjo somatosensorial no es proyectado directanente a través de conaciones mone © ain disindpticas, hacia 1a corteza deste 1a periferia. os haces de filxas eonatosensoriales comienzan y se detienen en varios centres integradores de relevo. Dos cantros principales son los niicleos gravis y cient en el taonco cerebral y el nucleo del talano. Tos niclecs vertical lateral, vertical posterior y vertical posterolateral del sslano ©: stienen conexiones tanto aferentes como eferentes con el 1ébulo parietal. El érea sonitica IT proyecta hacia el vertical posteronadial. Hotas estricturas integradoras sensoriales y de relevo se ha hallado que son particulamente wulnerables’a la anoxia durante el nacimiento (Faono y Windle, 2969). Algunos nifice con dispraxia del desarrollo han tenido partes dificiles, con le posibilidad de cxigeno disninuide que puede haber Gafiado €1 procesaniento sonatosensorial en el. tronco cerebral 0 a nivel del télano, 12 degeneracién transenronal, al igual que una menor cantidad de infomacién que proyecta reluciria 1a capacidad funcional a nivel del iobulo parietal. Se nace notar el hecho que les haces de fibras piranidales, por las cuales tas sociones notoras entrenadas mais complejas son ejecutadas, suryen enae parte Go las areas 5 y 7 del létilo parictal. Fl area sonitica 1 se proyecta también al hag pizanidal, gangLios basales y tronco cerebral. Bs raeonable amumir que, aunque muchas partes del cerebro contribuyen a la Goulo parietal y agiellas estructuras que proyactan Ia al hacia él son esenciales para la integracien sensorial un ejerplo de ia my conpleja intogracién sensoriontriz regierida en 1s pravis os ilustrada por un caso reportado por Yenadori (1982). I pactente 5 erama en el drea sensoriorotriz del cerebro; tive dificultad recibié residual

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