ESQUEMA DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE 30 MINUTOS.

MINUTO 1
¿Por qué acude a tratamiento psicológico?
MINUTOS 2-4
Escuchar.
MINUTOS 5-12
Antecedentes de la enfermedad actual.
 Centrarse en lo que ha cambiado recientemente. ¿por qué ahora?
 ¿cuándo comenzó el problema actual?
 ¿cuándo fue la última vez que el paciente se sintió psicológicamente bien?
 ¿se puede ubicar algún suceso desencadenante, perpetuador o atenuante?
 ¿cómo afectaron sus pensamientos y conductas a su rendimiento psicosocial?
 ¿cómo cabe considerar el nivel de funcionamiento actual y en qué difiere de lo que era días, semanas o meses atrás?
Antecedentes psiquiátricos.
 ¿cuándo notó por primera vez los síntomas?
 ¿cuándo solicitó tx por primera vez?
 ¿alguna vez se recuperó del todo?
 ¿le han ingresado alguna vez?
 ¿cuántas veces?
 ¿cuál fue el motivo de esos ingresos hospitalarios y cuánto tiempo duraron?
 ¿recibe algún tx psiquiátrico y/o psicológico ambulatorio?
 ¿toma medicamentos para alguna enfermedad mental?
 ¿qué medicamentos le han ayudado más?
 ¿ha padecido efectos secundarios con alguna medicación?
 ¿cuánto tiempo estuvo tomando cada medicamento y con qué frecuencia?
 ¿conoce el nombre, la concentración y la dosis diaria de los medicamentos que toma en la actualidad, incluidos los de venta sin receta y los remedios a
base de plantas?
 ¿ha recibido medicamentos inyectables o terapia electroconvulsiva?
Seguridad.
Recuerde que uno de los factores que mejor predice el comportamiento futuro es el comportamiento pasado, por lo que se debe preguntar si ha habido episodios
previos de violencia auto y heterodirigidos:
 ¿piensa con frecuencia en hacerse daño a usted mismo?
 ¿alguna vez ha intentado suicidarse?
 ¿cuántas veces lo ha intentado?
 ¿qué hizo?
 ¿qué tx médico o psiquiátrico recibió después de esos intentos?
 ¿tiene a menudo momentos en los que está tan alterado que profiere amenazas verbales o físicas, o incluso las ejecuta, contra otras
personas, animales o alguna propiedad privada?
 ¿ha agredido personas o animales, ha destruido alguna propiedad privada, ha engañado a otras personas o a robado cosas?
MINUTOS 13-17
Revisión sistemática. Comprobación breve de síntomas psiquiátricos frecuentes que quizá no se hayan detectado en la anamnesis de la enfermedad actual.
Estado de ánimo.
 ¿se ha sentido apenado, triste, deprimido o irritable?
 ¿ha perdido interés o encuentra menos placer en las cosas que solía disfrutar?
 ¿ha habido ocasiones, que duran al menos algunos días, en las que sintiera lo contrario a estar deprimido, es decir, en las que se encontrara muy
alegre o feliz y estuviera más activo o tuviera más energía de lo normal?
Psicosis.
 ¿ha visto cosas que otras personas no ven?
 ¿ha oído ruidos, sonidos o voces que otras personas no oyen?
 ¿algunas veces siente que lo siguen o que alguien trata de dañarlo de alguna manera?
 ¿alguna vez le ha parecido que tiene poderes especiales, como leer la mente de otras personas?
 ¿ha sentido alguna vez al escuchar la radio o ver la televisión, que se estaban refiriendo a usted?
Ansiedad.
“Durante los últimos meses”:
 ¿ha estado preocupado por algo?
 ¿le resulta difícil controlar la preocupación o dejar de preocuparse?
 ¿hay determinados lugares, objetos o situaciones sociales que le angustian o le hacen llorar?
Un ataque de pánico es un episodio súbito de temor intenso que aparece de repente sin motivo o cuando uno menos lo espera.
 ¿ha presentado ataques de pánico repentinos?
Obsesiones y compulsiones.
 ¿le asaltan con frecuencia imágenes, pensamientos o impulsos no deseados?
 ¿hay algún acto físico que deba realizar para evitar o disminuir la angustia que acompaña a esas imágenes, pensamientos o impulsos no deseados?
Trauma.
 ¿qué es lo peor que le ha sucedido en toda su vida?
 ¿alguna vez ha experimentado o presenciado un suceso en el que resultara gravemente herido o su vida corriera peligro, o en el que pesara que iba a
resultar gravemente herido o que su vida iba a peligrar?
 Voy a hacerle una pregunta muy personal y, si le incomoda responderla, por favor hágamelo saber: ¿ha sufrido alguna vez maltrato físico o emocional,
o abusos sexuales?
Disociación.
“A todos nos cuesta recordar cosas algunas veces, pero”:
 ¿ha tenido alguna vez la sensación de que existe un periodo de tiempo que no recuerda haber vivido, olvida detalles importantes de sí mismo o ha
encontrado pruebas de haber participado en acontecimientos que no puede recordar?
 ¿le ha parecido alguna vez que las personas o los lugares que le son familiares no son reales, o que se está desprendiendo de su cuerpo, que es como
si estuviera fuera de él o pudiera observarse a sí mismo?
Preocupaciones somáticas.
 ¿se preocupa por su salud física más que la mayoría de la gente?
 ¿enferma más a menudo que la mayoría de la gente?
Sueño.
 ¿duerme poco o mal?
 ¿presenta a menudo somnolencia excesiva?
 ¿tiene con frecuencia la necesidad irreprimible de dormir o se queda a veces dormido de repente?
 ¿ha notado – usted o algún compañero de cama – si tiene comportamientos inusuales mientras duerme?
 ¿ha notado – usted o algún compañero de cama – que deje de respirar o le falte el aire mientras duerme?
Sustancias y otras adicciones.
 ¿con qué frecuencia bebe alcohol?
 En un día normal en el que tome al menos una copa, ¿cuántas copas toma?
 ¿ha tenido algún problema por beber?
 Cuando deja de beber, ¿tiene síntomas de abstinencia?
 ¿ha consumido drogas? (en caso de ser positivo evaluar tipos y hábitos de consumo)
 ¿apuesta o juega por dinero de forma que su vida se vea afectada?
Personalidad.
“Cuando alguien reflexiona sobre la propia vida se pueden identificar ciertos patrones (pensamientos, estados de ánimo y actos característicos) que comenzaron en
la juventud y que, desde entonces, han aparecido en muchas situaciones personales y sociales. Si piensa en su propia vida”:
 ¿puede identificar patrones de este tipo que le hayan causado problemas importantes con sus amigos o familiares, en el trabajo o en otro contexto?
Excreción.
 ¿se ha ensuciado la ropa o ha manchado la cama, el suelo u otro lugar inapropiado con orina o deposiciones?
MINUTOS 18-23
Antecedentes médicos.
 ¿tiene alguna enfermedad crónica?
 ¿le han afectado emocionalmente estas enfermedades?
 ¿lo han operado alguna vez?
 ¿ha padecido alguna vez una convulsión o un golpe fuerte en la cabeza que le hiciera perder el conocimiento?
 ¿toma medicamentos para alguna enfermedad?
 ¿toma habitualmente suplementos, vitaminas o medicamentos de venta sin receta o a base de plantas medicinales?
Alergias.
 ¿tiene alergia a algún medicamento?
 ¿puede describirme cómo es su alergia?
Antecedentes familiares.
 ¿alguno de sus familiares ha tenido nerviosismo, crisis nerviosas, depresión, manía psicosis, esquizofrenia, problemas por beber de forma excesiva o
consumir drogas o intentos de suicidio?
 ¿alguno ha estado ingresado por causas psiquiátricas?
Antecedentes del desarrollo.
 ¿sabe si su madre tuvo algún problema durante el embarazo o el parto?
 ¿cómo era usted cuando era un niño?
 ¿tuvo algún problema durante la primera infancia?
 ¿cuándo llegó a la pubertad y cómo se sintió al respecto?
Antecedentes sociales.
 ¿tuvo algún problema de conducta o de aprendizaje durante la primera infancia?
 Cuando comenzó a air al colegio, ¿tuvo algún problema para relacionarse socialmente con sus compañeros o de rendimiento académico a causa de
algún problema de conducta o de aprendizaje?
 ¿hasta qué grado llegó en la escuela?
 ¿quién vivía en su casa durante la niñez?
 ¿alguna fe religiosa formó parte de su crianza? y, ¿en la actualidad?
 ¿cómo se mantiene?
 ¿cómo se mantenía antes?
 ¿cuál es el periodo más prolongado que ha permanecido en un empleo?
 ¿qué empleos ha tenido en los últimos 5 años?
 ¿alguna vez ha servido en las fuerzas armadas?
 ¿durante cuánto tiempo y qué rango alcanzó?
 ¿qué baja recibió?
 ¿alguna vez lo arrestaron?
 ¿estuvo en la cárcel?
 ¿fue condenado a prisión?
 ¿qué le gusta hacer?
 ¿cómo invierte su tiempo cuando está en internet?
  ¿qué le agrada de usted mismo?
 ¿qué es lo que les agrada a sus amigos de usted?
 ¿tiene algún confidente?
 ¿mantiene relaciones sexuales?
 ¿hay algún deseo, fantasía o conducta particular que le excite enormemente repetidas veces?
 ¿ha estado interesado en el sexo menos de lo habitual o ha tenido problemas con su rendimiento sexual?
 ¿se siente incómodo con su sexo?
 ¿se siente seguro en su relación actual?
 ¿está o ha estado casado?
 ¿tiene hijos?
 En la actualidad, ¿quién está con sus hijos?
MINUTOS 24-28
Examen del estado mental (EEM). Incluye los siguientes componentes:
 Aspecto.
 Conducta.
 Discurso.
 Estado de ánimo.
 Afecto.
 Proceso del pensamiento.
 Contenido del pensamiento.
 Cognición y recursos intelectuales.
 Introspección/juicio: ¿qué problemas tiene?, ¿tiene algún tipo de enfermedad?, ¿qué planes de futuro tiene?
Miniexamen del estado mental (MEEM). “Es evidente que a las personas sometidas a estrés a veces les cuesta concentrarse o recordar”:
 ¿ha tenido algún problema de este tipo?
 Si me ayuda, entre los dos averiguaremos hasta qué punto le afectan estos problemas:
 Nombre.
 Fecha y hora.
 Lugar.
 Memoria inmediata.
 Atención (contar hacia atrás desde el 100 de 7 en 7, deletrear la palabra mundo al revés).
 Memoria diferida.
 Información general (presidente, gobernador, cinco ciudades grandes).
 Abstracciones.
 Proverbios.
 Darle nombre a las cosas.
 Repetición.
 Órdenes en 3 etapas.
 Lectura.
 Copia.
 Escritura.
MINUTOS 29-30
Formular cualquier pregunta de seguimiento. Agradecer al paciente su tiempo y, si procede, comenzar a analizar el diagnóstico y el tx. Además, considerar preguntar
lo siguiente:
 ¿con las preguntas que le he formulado hemos abordado sus principales preocupaciones y problemas?
 ¿hay algo importante que haya pasado por alto o algo que deba saber para comprender mejor lo que le ocurre?