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REPORTE DE LA INCIDENCIA
FECHA DE INCIDENCIA N° DE REPORTE DE

DESCRIPCIÓN DE INCIDENCIA

AREA

EVIDENCIA OBJETIVA
Firma aceptación
Firma afectado Jefe de laboratorio
clínico
Fecha de ejecución de
control
PROCESO DONDE SE DETECÓ LA INCIDENCIA
Paciente fuente (estatus de VIH,
hepatitis) * el paciente no es  
identificable
Tipo de exposiciones: lesiones corto
punzantes (instrumento lleno de
sangre sí/no), exposición a sangre o
fluidos corporales
Parte del cuerpo expuesta (dedos,
manos, ojos salpicado, etc.)
 
REPORTE DE LA INCIDENCIA (diligencia el auditor)
Tipo y marca del instrumento (en N° DE REPORTE
caso de conocerse)
DE

Área de trabajo donde se produjo la

exposición
Breve descripción de como sucedió
el evento (ej.: procedimiento
realizado, acción desarrollada)
Profilaxis post-exposición
(medicamento prescrito)
Seguimiento de las fechas, el
tratamiento y las pruebas de
laboratorio
Firma aceptación
Firma Control Jefe de laboratorio
clínico
Fecha de ejecución de
control
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Administración Gerencia 01.06.2019 1.0

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