UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

Electrocardiograma en
arritmia ventricular

Dr. Gustavo Miranda Rivas

Cardiólogo del HNERM
Febrero 2021
Electrocardiograma de
superficie
Células automáticas
Coronarias

Tejido de conducción
Miocitos
 Electrocardiograma
Despolarización
Ventricular

T
P

Repolarización
Despolarización

Ventricular
Auricular
QRS
NORMAL BRD BRI
 CLASIFICACION DE LA ARRITMIAS
• 1.- SEGÚN LA FRECUENCIA CARDIACA
– Hiperactivas o Taquiarritmias
QRS estrecho (<120ms)
QRS ancho
– Hipoactivas o Bradiarritmias
– Alteraciones aisladas del Ritmo cardiaco
Ritmo de escape (AV o V)
Extrasistoles (complejos prematuros)

• 2.- SEGÚN EL ORIGEN DEL IMPULSO

Supraventricular
Ventricular
Mecanismos de producción de
las arritmias
• Anomalías en la formación de impulso
eléctrico
Automatismo Normal
Automatismo anormal
Actividad focal desencadenada
• Anomalías en la conducción del impulso
eléctrico
Bloqueos
Reentrada
• Defectos genéticos y moleculares.
Síndrome de QT largo congénito, Síndrome de Brugada
 MECANISMO DE LAS
TAQUIARRITMIAS
• Reentrada
• Automaticidad incrementada
• Actividad Gatillada

• ¨La comprensión del mecanismo de la taquicardia es importante

para el desarrollo de estrategias especificas de tratamiento¨
• (La presentación electrocardiográfica de las taquicardias dependen
del mecanismo y estas incluyen no solo la morfología del complejo
sino la forma de inicio y de fin de taquicardia. Además es
importante la forma como responde a estimulación eléctrica)
 TAQUICARDIAS POR REENTRADA
• Fibrilación auricular,
• Flutter auricular,
• Taquicardia de reentrada intra-atrial,
• Taquicardia de reentrada nodal atrioventricular
(AVNRT),
• Taquicardia mediada por una vía anómala (AVRT
orto y antidrómica),
• Taquicardia por reentrada del nodo sinusal,
• Taquicardia por reentrada del haz de His,
• Taquicardia ventricular izquierda idiopática,
• Taquicardia ventricular relacionada a cicatriz.
ONDA DE DESPOLARIZACIÓN

Generación
del impulso
Propagación Extinción

Nodo Tejido de Músculo

Sinusal conducción cardiaco
 CIRCUITO DE RE-ENTRADA

Generación
del impulso No se
extingue
Propagación

Nodo Músculo
Sinusal Obstáculo cardiaco
anatómico o
funcional
 Circuito de reentrada
• Dos vías longitudinales disociadas y complementarias.
Vía alfa conducción lenta y breve refractariedad.
Vía beta de conducción rápida y refractariedad
prolongada.
• Obstáculo anatómico o funcional.

α β
AURICULA DERECHA / VENTRICULO DERECHO
 REENTRADA: Características

• 1.- Sustrato Anatómico

• 2.- Inicio: Abrupto
• 3-. Fin: Abrupto
• 4.- Se inducen y finalizan por estimulación
eléctrica.
 Automaticidad Anormal
• Taquicardia sinusal inapropiada,
Taquicardias automáticas auriculares,
taquicardias automáticas de la unión.
• Despolarización diastólica espontanea
(fase 4) que llega al umbral que
desencadena potencial de acción.
mV
01 2
0
3
80
4

200 400600 Mili segundos

 AUTOMATICIDAD ANORMAL:
Características
• 1.- Inicio: Aceleración gradual
• 2-. Fin: Desaceleración gradual
• 3.- Inducen por estimulación adrenergica
(Isoproterenol).
• 4.- No se inducen ni finalizan por
estimulación eléctrica.
 ACTIVIDAD GATILLADA
• Oscilaciones en el potencial de
membrana, tempranas o tardías, que
cuando llegan al umbral pueden producir
despolarizaciones repetitivas.
• Torcida de puntas
COMPLEJOS DE ESCAPE
 Tipos de taquiarritmias
• Supraventricular:
Taquicardia sinusal.
Fibrilación auricular.
Flutter auricular.
Extrasistoles supraventriculares
prematuras.
Taquicardia paroxística supraventricular.
• Ventricular:
Extrasistoles ventriculares prematuras.
Salvas de taquicardia ventricular.
Taquicardia ventricular no sostenida.
Taquicardia ventricular sostenida.
Fibrilación ventricular.
EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES

EXTRASISTOLES VENTRICULARES
 ARRITMIAS VENTRICULARES

• Las arritmias ventriculares comprenden un

amplio espectro de disturbios del ritmo:

Complejos ventriculares prematuros.

Salvas de taquicardia ventricular.
Taquicardia ventricular no sostenida.
Taquicardia ventricular sostenida.
Flutter ventricular.
Fibrilación ventricular.
 COMPLEJO VENTRICULAR PREMATURO
(CVP)

• Los Complejos Ventriculares Prematuros

puede ocurrir tanto en personas con o sin
cardiopatía estructural y tienen su origen
en puntos focales los ventrículos como
consecuencia de actividad gatillada o
automaticidad incrementada de las fibras
de Purkinje.
• Pueden agruparse en pares o dupletas,
tripletas o salvas (< 5 CPVs)…
 CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS
VENTRICULARES
POR LA FORMA DE AGRUPACIÓN
• Complejo Ventricular Prematuro
• Pares o Dupletas
• Salvas Ventriculares (“run”, rafaga)
• Taquicardia Ventricular No sostenida.
• Taquicardia Ventricular sostenida.
POR SU PERIODICIDAD
• Bigeminada
• Trigeminada
• Cuadrigeminada
 FLUTTER VENTRICULAR

• Es una arritmia ventricular rápida en la

que no se puede identificar fácilmente el
inicio del QRS o la diástole isoeléctrica
 FIBRILACIÓN VENTRICULAR

• Es una actividad ventricular rápida y desorganizada en

la que no se puede identificar el complejo QRS
 Clasificación de LOWN de las
extrasistoles ventriculares
• Grado 0: Ausencia de extrasistoles
• Grado 1: menor de 30 por hora.
• Grado 2: mayor de 30 por hora.
• Grado 3:Extrasistoles polimórficas.
• Grado 4a: Pares de extrasistoles:
4b: Salvas de 3 o más extrasístoles
• Grado 5: Fenomeno de R sobre T.
 TAQUICARDIA VENTRICULAR

• La taquicardia ventricular (TV) es el

conjunto de 3 o más despolarizaciones
ventriculares prematuras, con frecuencia >
100 latidos/min.
• Por su duración:
Taquicardia Ventricular No sostenida. < 30 segundos
Taquicardia Ventricular sostenida. > 30 segundos
TAQUICARDIA VENTRICULAR
 ARRITMIAS VENTRICULARES
• Por su morfología:
• Monomórficas, aquellas que presentan una
morfología uniforme del QRS.
• Polimórficas, aquellas que muestra cambios
continuos en la morfología de los complejos
QRS. ( por ejemplo la Taquicardia ventricular en
“Torsión de punta”)
 ARRITMIAS VENTRICULARES
• Las taquicardias ventriculares, son generalmente de
QRS ancho (>120 ms). Pero algunas taquicardias de
QRS ancho, pueden ser supraventriculares con
conducción aberrante, por lo que para diferenciarlas
existe varios algoritmos, La utilidad de los algoritmos es
menor para diferenciar taquicardias supraventriculares
preexcitadas, taquicardias antidrómicas o taquicardias
mediadas por marcapasos
 ARRITMIAS VENTRICULARES
• Del 70 - 80% de las taquicardias de QRS ancho son
ventriculares y solo el 20-30% son Supraventriculares.
• Taquicardias de QRS ancho:
a) Taquicardia ventricular
b) Taquicardia Supraventricular con aberrancia
c) Ensanchamiento del QRS por fármacos tipo IC,
alteraciones iónicas (Hiperkalemia)
d) Taquicardia Supraventricular por conducción anterógrada
por vía accesoria
e) Marcapaso ventricular
f ) Artefactos.
 ARRITMIAS VENTRICULARES
• Las taquicardias Ventriculares son frecuentemente asociadas con
cardiopatía estructural con mecanismo de reentrada y el sustrato
anatómico es cicatriz del miocardio ventricular, tanto en la
miocardiopatía isquémica como en la no isquémica.
• Las Taquicardias ventriculares lentas < 100 por min, denominadas
también ritmo idioventricular acelerado, son frecuentemente
arritmias de reperfusión con mecanismo de actividad gatillada o
automaticidad incrementada.
• Las cardiopatías estructurales no isquémicas incluyen:
Miocardiopatía dilatada idiopática, Miocardiopatía hipertrófica,
Miocardiopatía arritmogénica del Ventrículo Derecho.
 ARRITMIAS VENTRICULARES

• Cuando nos enfrentamos a una taquicardia de QRS ancho, según el algoritmo de

Brugada lo primero que buscaremos es ausencia de complejos RS en precordiales,
o lo que es lo mismo patrón concordante positivo (figura 4) o negativo (figura 5),
con lo cual el diagnostico de TV ya esta hecho.
• La ausencia de patrón RS en derivaciones precordiales es fácilmente reconocible y
altamente especifico (casi 100%) para el diagnóstico de Taquicardia ventricular.
• Si hay presencia de patrón RS en precordiales, o lo que es lo mismo ausencia de
patrón concordante (figura 6) iremos al siguiente nivel del algoritmo para medir el
ancho del QRS desde el inicio de la R hasta el nadir de la S, una duración > 100
mseg es sugerente de TV. (figura 7)
• Si no cumple ese criterio, pasamos a buscar disociación auriculo-ventricular (figura
8), criterio con 100% de especificidad para el diagnóstico de Taquicardia
ventricular.  Aunque no está presente en las taquicardias supraventriculares, en las
taquicardias ventriculares se encuentra solo en el 21%. 4
 ARRITMIAS VENTRICULARES

• Si no encontramos disociación auriculo ventricular, continuamos

con la búsqueda de criterios morfológicos.
• Diferenciaremos entonces en dos grupos las Taquicardias de QRS
ancho con imagen de bloqueo de rama derecha y las de imagen de
bloqueo de rama izquierda. Tener en cuenta que es imagen de
bloqueo de rama, no bloqueo de rama. Decimos que una
taquicardia tiene una morfología semejante a la de un bloqueo de
rama izquierda cuando la deflexión terminal en V1 es
predominantemente negativa. Y decimos que la taquicardia tiene
morfología de bloqueo de rama derecha, cuando la deflexión
terminal en V1 es predominantemente positiva.
 ARRITMIAS VENTRICULARES

• • Para las Taquicardias con imagen de bloqueo de rama

derecha, los criterios morfológicos que apoyan a Taquicardia
Supraventricular son: En V1: Complejo trifásico rSR’ y en V6: R/S >
1. Los criterios morfológicos que apoyan a Taquicardia Ventricular
son: En V1: Onda R monofásica o bifásica (qR, Rr, QR, RS) y en
V6: S profunda o R/S <1. (Figura 6, Figura 11)
• • Para las Taquicardias con imagen de bloqueo de rama
izquierda, los criterios morfológicos que apoyan a Taquicardia
Supraventricular son: En V1: Inicio r estrecha (<0.03), descenso
brusco S, escasa distancia entre inicio QRS y nadir S y en V6 la
ausencia de onda Q. (Figura 9). Los criterios morfológicos que
apoyan a Taquicardia Ventricular: En V1: inicio R>0.04, descenso
de S
 Electrocardiograma
• Duración del complejo QRS
• Frecuencia de la taquicardia
• Taquicardia es o no sostenida
• Morfología del QRS.
• Disociación Auriculo ventricular.
• Latidos de captura y fusión.
• Antes del primer complejo de la
taquicardia de QRS ancho hay
actividad auricular.
 ACC/AHA/ESC: ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TAQUICARDIAS DE
COMPLEJO ANCHO > 120 mseg
Taquicardia de complejo ancho
(QRS de mas de 120 ms de duración)
Si tiene
antecedente de
infarto de miocardio Regular o irregular
o cardiopatía
estructural
entonces es Si el QRS es idéntico que
Regular Irregular
probable durante ritmo sinusal:
Taquicardia a)TSV con Bloqueo de Rama
Ventricular del Haz de His
b)Taquicardia Auriculo Fibrilación auricular
Ventricular con Conducción Taquicardia atrial o Flutter
anterógrada por vía accesoria con conducción variable y
Maniobras a) Bloqueo de rama
Vagales o b) Conducción anterógrada
por vía accesoria.
Adenosina IV
¿Relación A-V 1 a 1?

Si o No
desconocido

Frecuencia V mayor que A Frecuencia A mayor que V

Morfología QRS en derivaciones

precordiales VT Taquicardia o Flutter
atrial

Bloqueo completo de rama Derivaciones precordiales Patrón de BCRD Patrón de BCRI

derecha o izquierda •Concordante •qR, Rs o Rr´ en V1 •R en V1 mayor de 30
•No patrón R/S •Eje en el plano ms VT
•Duración del inicio R a frontal de +90 a -90° •R al nadir de S en V1
nadir mayor de 100 ms más de 60 ms
•qR o qS en V6
Circulation, Volume 108, Issue 15, 14 October 2003, Pages 1871-
 ACC/AHA/ESC: ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TAQUICARDIAS DE
COMPLEJO ANCHO > 120 mseg
Taquicardia de complejo ancho

1
(QRS de mas de 120 ms de duración)
Si tiene
antecedente de
infarto de miocardio Regular o irregular
o cardiopatía
estructural
entonces es Si el QRS es idéntico que
Regular Irregular
probable durante ritmo sinusal:
Taquicardia a)TSV con Bloqueo de Rama
Ventricular del Haz de His
b)Taquicardia Auriculo Fibrilación auricular
Ventricular con Conducción Taquicardia atrial o Flutter
Maniobras anterógrada por vía accesoria con conducción variable y
a) Bloqueo de rama
Vagales o b) Conducción anterógrada
Adenosina IV por vía accesoria.
 TAQUIARRITMIA VENTRICULAR

• El sustrato anatómico para el mecanísmo

de re-entrada explica las formas más
frecuentes de Taquicardia ventricular
clínica.
• Sin embargo, en el 10% no hay patología
estructural cardiaca.
TAQUIARRITMIA DE COMPLEJO QRS ANCHO CON
SUSTRATO ANATÓMICO

80%
• Enfermedad coronaria
• Miocardiopatías
• Lesiones valvulares
• Cardiopatías congénitas

90%
 ACC/AHA/ESC: ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TAQUICARDIAS DE
COMPLEJO ANCHO > 120 mseg
Taquicardia de complejo ancho
(QRS de mas de 120 ms de duración)
Si tiene
antecedente de
infarto de miocardio Regular o irregular
o cardiopatía
estructural
entonces es Si el QRS es idéntico que
Regular Irregular
probable durante ritmo sinusal:
Taquicardia a)TSV con Bloqueo de Rama
Ventricular del Haz de His
b)Taquicardia Auriculo Fibrilación auricular
Ventricular con Conducción Taquicardia atrial o Flutter
anterógrada por vía accesoria con conducción variable y

2
Maniobras a) Bloqueo de rama
Vagales o b) Conducción anterógrada
por vía accesoria.
Adenosina IV
¿Relación A-V 1 a 1?

Si o No
desconocido

Frecuencia V mayor que A Frecuencia A mayor que V

Morfología QRS en derivaciones

precordiales VT Taquicardia o Flutter
atrial

Bloqueo completo de rama Derivaciones precordiales Patrón de BCRD Patrón de BCRI

derecha o izquierda •Concordante •qR, Rs o Rr´ en V1 •R en V1 mayor de 30
•No patrón R/S •Eje en el plano ms VT
•Duración del inicio R a frontal de +90 a -90° •R al nadir de S en V1
nadir mayor de 100 ms más de 60 ms
•qR o qS en V6
Circulation, Volume 108, Issue 15, 14 October 2003, Pages 1871-
Patrón de BCRI
•R en V1 mayor de 30
ms
•R al nadir de S en V1
más de 60 ms
•qR o qS en V6
Patrón de BCRD
•qR, Rs o Rr´ en V1
•Eje en el plano
frontal de +90 a -90°
TAQUICARDIA VENTRICULAR POR REENTRADA
RAMA RAMA (Bundle Branch Reentrant Tachicardia)
• Taquicardia Ventricular con mecanismo de macro reentrada que
utiliza la Rama derecha e izquierda del Haz de His.
• Frecuente en Miocardiopatia dilatada, Distrofia Miotonica, reemplazo
valvular aortico…

• Imagen BRIHH (típico)

• Imagen BRDHH (Atípico)

TAQUIARRITMIA VENTRICULAR SIN
SUSTRATO ANATOMICO
• Síndrome de QT largo
• Sindrome Brugada
• Taquicardia Ventricular catecolaminérgica
• Taquicardia Ventricular Idiopática
(Taquicardia Fascicular sensible a
verapamilo, Fibrilación ventricular
idiopática)
Taquicardia ventricular (TV) en ausencia de
cardiopatía estructural
• TV del tracto de salida del ventrículo
derecho o "adenosina-sensible"
(Post despolarizaciones tardías y actividad gatillada por aumento del
calcio intracelular por incremento del AMPc)

• TV idiopática del ventrículo izquierdo o

"verapamilo-sensible“
(Mecanismo de reentrada a nivel del septum posteroinferior cerca al
fascículo posterior izquierdo)
 TV del tracto de salida del ventrículo derecho
• Imagen de Bloqueo de Rama Izquierda
• Eje inferior
• Transición precordial
• Vector del QRS en DI
• Melladura en derivaciones inferiores

Electrophysiology of Arrhythmias. Reginald T.HO 2010. Lippincott Williams & Wilkins

 TV Idiopática del ventrículo Izquierdo
• Imagen de Bloqueo de Rama Derecha
• Eje superior izquierdo

Electrophysiology of Arrhythmias. Reginald T.HO 2010. Lippincott Williams & Wilkins

 Síndromes de Preexcitación
• Haz muscular congénito
• Permite la estimulación del
ventrículo fuera del sistema de
conducción fisiológico.
• En 98 % haz de Kent, que une
la aurícula con el ventrículo
a través del surco
auriculoventricular.
• En un 2 % haz de Mahaim,
que forma una conexión
auriculofascicular
o nodofascicular,
habitualmente en el lado
derecho.
Tracto de entrada: Válvula tricúspide

Ventrículo
a:
Derecho il d ar
Sa on
de ulm
o
t aP
c
a ul
r
T álv
V
- DI +
- -

DII DIII

aVF
+ +
Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo Ventricular No común