UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE FARMACOLOGÍA II

DOCENTE: Dr. Carlos Moyano

TEMA: CASO CLÍNICO

INTEGRANTES:

Achote Criollo Josue Samuel

Borja Pozo Ronny Edison
Brito Haro Camila Lucía
Piray Rojas Karen Mishell
Solano Armijo Karina Elizabeth

SEMESTRE:
Sexto “A”

PERIODO ACADÉMICO:
Abril 2022 – Agosto 2022

FECHA DE ENTREGA:
04-05-2022
 CASO PRÁCTICO N° 1
USO DE LOS DIURÉTICOS
Se trata de un hombre de 58 años que acude al servicio de urgencias por presentar disnea de
pequeños esfuerzos y un aumento de peso de 8 kg.
Dos semanas antes de la admisión presentó disnea de grandes esfuerzos que se fue
incrementando progresivamente hasta impedirle subir escaleras y llegando a la ortopnea,
apareciendo además edema en los tobillos, episodios de disnea paroxística nocturna y ha
podido dormir solo sentado; tos productiva y nicturia (dos a tres veces por noche).
APP: acidez estomacal, una historia de artrosis, depresión y desde hace 10 años hipertensión
arterial que ha sido mal controlada.
Medicación: hidroclorotiazida (HCTZ) 25 mg todos los días, ibuprofeno 600 mg cuatro
veces al día (QID), ranitidina 150 mg todas las noches a la hora de acostarse, y
citalopram 20 mg todos los días.
APF: Padre con diabetes mellitus.
EF: disnea, cianosis y taquicardia.
TA 160/100 mm Hg; pulso, 90 latidos / minuto, FR 28 respiraciones / minuto.
Peso 78 kg. Talla 1,75 m
Las venas de su cuello están distendidas.
Cardiopulmonar: se escucha un ritmo de galope S3 en mesocardio, estertores y roncus
inspiratorios bilaterales
Abdomen: hepatomegalia ligeramente dolorosa a la palpación y se observa un reflujo
hepatojugular positivo.
Extremidades: edema que deja fóvea de las extremidades ++/+++ y en la región sacra
Los valores de laboratorio de admisión incluyen lo siguiente:
Hematocrito, 41.1%
Conteo de glóbulos blancos, 5,300 / μL.
Sodio (Na), 132 mEq / L
Potasio (K), 3.2 mEq / L
Cloruro (Cl), 100 mEq / L
Bicarbonato, 30 mEq / L
Magnesio, 1.5 mEq / L
Glicemia en ayunas, 100 mg / dL
Ácido úrico, 8 mg / dL
Nitrógeno ureico en sangre (BUN), 40 mg / dL
 Creatinina sérica (SCr), 0.8 mg / dL
Fosfatasa alcalina, 44 unidades / L
Aspartato aminotransferasa, 30 unidades / L
BNP (péptido natriurético auricular tipo B) 364 pg / mL (normal <200 pg / mL)
Hormona estimulante de la tiroides, 2.0 microunidades / mL
La radiografía de tórax muestra derrames pleurales bilaterales y cardiomegalia

CUESTIONARIO

1. ¿Qué signos y síntomas, así como exámenes de laboratorio y de imagen son sugestivos de
insuficiencia cardíaca en este paciente

Luego de la lectura del caso clínico y de acuerdo con los Criterios de Framingham para
el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca los signos y síntomas que presenta el paciente para
insuficiencia cardiaca son:
➢ Disnea paroxística nocturna ➢ Tos productiva
➢ Ingurgitación yugular ➢ Disnea de pequeños esfuerzos y
➢ Estertores grandes esfuerzos
➢ Cardiomegalia ➢ Hepatomegalia
➢ Galope S3 en mesocardio ➢ Derrames pleurales bilaterales
➢ Reflujo hepatoyugular positivo ➢ Taquicardia
➢ Edema en los tobillos. ➢ Ortopnea
➢ Edema que deja fóvea de las
extremidades ++/+++ y en la región
sacra
Ahora en torno a los exámenes de laboratorio.
Tabla 1, Exámenes de laboratorio con valores alterados.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Sodio Disminuido
Potasio Disminuido
Bicarbonato Elevado
Ácido Úrico Elevado
Nitrógeno ureico en sangre (BUN) Elevado
BNP (péptido natriurético auricular tipo Elevado
B)

Los exámenes de laboratorio que en el paciente sugieren IC son: la hiponatremia,

la hipo kalemia, el aumento de bicarbonato por mecanismo compensatorio, y la
 hiperuricemia, los cuales representa marcadores pronósticos secundarios al uso de diuréticos o
deterioro de la función renal. Por otra parte, el Nitrógeno Ureico en sangre (BUN) de y el
péptido natriurético auricular tipo B (BNP), se encuentran elevados debido a que
son neurohormonas que se liberan en el miocardio en respuesta a sobrecargas de
presión y/o volumen o daño miocárdico; sus concentraciones elevadas han demostrado su
utilidad en el diagnóstico de la IC.
Exámenes de imagen sugestivos de esta enfermedad:
Se le realizo una radiografía de tórax en donde muestra derrames pleurales y cardiomegalia
que son signos muy significativos para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

2. ¿Qué valores de laboratorio que se encuentran alterados se pueden atribuir a la

medicación que recibe este paciente y cuál sería su explicación?

De acuerdo a los exámenes de laboratorio realizados los valores que se encuentran alterados
son los siguientes:
Tabla 2; Exámenes de laboratorio con valores alterados.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Sodio Hiponatremia
Potasio Hipokalemia
Bicarbonato Valor aumentado
Ácido Úrico Hiperuricemia
Nitrógeno ureico en sangre (BUN) Valor aumentado
BNP (péptido natriurético auricular tipo Valor aumentado
B)

Dentro de la medicación que el paciente se administra se encuentra: hidroclorotiazida (HCTZ)

25 mg todos los días, ibuprofeno 600 mg cuatro veces al día (QID), ranitidina 150 mg todas las
noches a la hora de acostarse, y citalopram 20 mg todos los días.
El fármaco diurético hidroclorotiazida podría estar alterando los valores en los exámenes de
laboratorio, es un fármaco que pertenece al grupo de diuréticos tiazídicos, dentro de su
mecanismo de acción de estos diuréticos es la inhibición del transportador de sodio y cloro en
el túbulo contorneado distal, por lo que se inhibirá la reabsorción de sodio y cloro, y por
consecuencia habrá una disminución de sodio en sangre, lo que producirá una hiponatremia,
también se dará lugar una mayor excreción de cloro, agua y potasio produciendo
 una hipocalemia y un incremento en la concentración de bicarbonato en sangre, lo que podría
producir una alcalosis metabólica. Los diuréticos tiazídicos son secretados por el sistema
secretor de ácido orgánico en el túbulo proximal por lo que compiten con la secreción de ácido
úrico. El uso de estos fármacos puede disminuir la secreción de ácido úrico y así elevar el nivel
de ácido úrico (Gilman, 2012).
Una vez explicado sobre la hidroclorotiazida, pudimos analizar que es el fármaco que altera
los valores en los exámenes de laboratorio, ya que este por su mecanismo de acción va a
excretar por medio de la orina una mayor cantidad de sodio, cloro, agua y potasio y a su vez se
va a incrementarla concentración en sangre de bicarbonato y por la forma en la que será
secretado este tipo de fármacos también existirá una disminución en la secreción del ácido
úrico por lo que en los exámenes de laboratorio se lo encuentra elevado (Moncayo, 2022).

3. ¿En qué estadio de falla cardíaca se encuentra este paciente de acuerdo a los criterios de
la AAC/AHA y cuál es su clase funcional según la NYHA?

Tabla 3. Estadios de falla cardíaca: Criterios de la AAC/AHA y su clase funcional según la

NYHA.

Fuente: (American College of Cardiology y la American Heart Association, 2013)

Con los antecedentes del paciente y según la clasificación dada por la American College of
Cardiology/American Heart Association consideramos que el paciente se encuentra en un
Estadio C, ya que el paciente tiene Insuficiencia Cardíaca y su sintomatología se asocia a una
enfermedad estructural subyacente (American College of Cardiology y la American Heart
Association, 2013).
Mientras que según la clase funcional de los criterios de la New York Heart Association, el
paciente se encuentra en Clase IV, ya que presenta síntomas de Insuficiencia Cardíaca incluso
en estadios de reposo y presenta una incapacidad para realizar actividades físicas produciendo
síntomas que empeoran su situación de salud (New York Heart Association, 2017).

4. El médico que atendió a este paciente decide prescribir: Reposo en cama y una dieta
con 3g de sodio. Además, se inicia un tratamiento con furosemida. ¿Cuál es la razón
para usar diuréticos; ¿por qué vía, dosis y horario de dosificación deben ser usados?

Los diuréticos de Asa son potentes diuréticos usados en pacientes con estados edematosos
(Edema Agudo de Pulmón, Insuficiencia Cardiaca Congestiva e Insuficiencia renal) en
situaciones emergentes ya que se fuerza la diuresis con estos fármacos es decir que provocan
la salida de gran cantidad de electrolitos por la orina y por ende de agua (Moncayo, 2022).
Paciente inicia tratamiento con Furosemida y como se requiere una respuesta inmediata ante
los estados edematosos se lo hace por vía parenteral (VM/VI) continuado por vía oral. Se
detallan a continuación las dosis y horarios de administración:
Vía Parenteral
En IC o enfermedades renales
− Dosis inicial: 20 mg - 80 mg IM/IV por una vez.
− Incremento: 20 mg IM/IV cada 2 horas.
− Alternativa: 0.1 mg/ kg IV por una vez. Continuar con 0.1 mg/ kg/hora. Subir
progresivamente hasta 0.4 mg/ kg/hora.
Edema agudo de pulmón
− Dosis inicial: 40 mg IV por una ocasión. - Seguimiento: 80 mg IV cada hora, PRN.
Antihipertensivo
− Dosis inicial: 40 mg VO BID o 10 – 20 mg VO BID.
− Mantenimiento: 10 mg - 40 mg VO BID.
− Dosis máxima: 600 mg/día VO.
− Crisis hipertensiva con función renal normal: 40 mg – 80 mg IV.
− Crisis hipertensiva con edema agudo de pulmón o insuficiencia renal: 100 – 200 mg
IV.
Vía Oral
En IC o enfermedades renales
− Dosis inicial: 20 mg - 80 mg VO por una vez.
− Incremento: 20 mg – 40 mg VO cada 6 – 8 horas.
− Mantenimiento: 40 mg – 120 mg/día VO QD o BID.
− Alternativa administración intermitente: 100 mg– 200 mg VO, una vez al día, pasando
un día o 3 días a la semana.
− Dosis máxima: 600 mg/día. (Consejo Nacional de Salud Comisión Nacional de Med,
2014)

5. De acuerdo con la farmacocinética de los diuréticos de asa; ¿Cuál sería el más indicado
en este paciente?

Tabla 4 Fármacos de los diuréticos de asa

Fuente: Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las
bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima Edición. McGraw Hill. 2006.

Aunque la Torsemida tiene mejores características farmacocinéticas como se observa en la

Tabla N° por su biodisponibilidad del 80%, tiempo de vida media de 3,5 horas y su potencia
relativa de 3, el efecto diurético de la torasemida tarda más en manifestarse (1-2 horas vía oral,
1 hora vía intravenosa) y es más prolongado (6-8 horas) que la Furosemida. Por ello el fármaco
diurético de asa más indicado en este paciente es la Furosemida ya que la situación del paciente
es una situación emergente (Asistencia Sanitaria, 2005).

6. Debido a las alteraciones en los valores de los exámenes de laboratorios a su ingreso,

El médico administró una dosis de sulfato de Mg de 1 g y tres dosis de 20 mEq. de Cloruro
de potasio IV. Esto elevó sus valores de magnesio a 2.0 mEq / L y su potasio a 3.9 mEq /
L. ¿Debería el paciente recibir suplementos profilácticos de magnesio o potasio mientras
recibe tratamiento con furosemida; de ser así cuál es la dosis adecuada

La furosemida bloquea el sistema de cotransporte de Na+K+2Cl-, localizado en la membrana

de la célula luminal de la rama ascendente del asa de Henle,lo cual va a producir una pérdida
importante de dichos electrolitos al momento de aplicar el tratamiento.
El paciente si debe utilizar suplementos profilácticos de magnesio y potasio mientras recibe
tratamiento con la furosemida, debido a que dicho medicamento puede llegar a producirle
importantes pérdidas de dichos electrolitos. En si la dosis a utilizar con respecto al potasio seria
por vía oral seria de 40 mEq cada 6 horas ya que solo es un medio profiláctico para el paciente.
El paciente no presento hipomagnesemia, pero se recomienda utilizar suplementos de
magnesio, ya que están utilizando diuréticos de asa. La dosis recomendada seria 10 mEq/día
(Moncayo, 2022).

7. El paciente recibe una dosis única de 40 mg de furosemida por vía

intravenosa y se continua con 40 mg por vía oral una vez al día en las mañanas, además
cloruro de potasio en comprimidos 20 mEq BID. ¿Cuáles deben ser los parámetros
clínicos y de laboratorio que deben monitorearse mientras dure esta terapia?

Lo que se debe monitorear ante el tratamiento de cualquier paciente siempre es la estabilidad

y los efectos adversos que producen los fármacos inducidos, en este caso se ha administrado
furosemida, diurético potente el cual cambia drásticamente el funcionamiento del riñón y la
pérdida de electrolitos esenciales, se debería realizar el seguimiento a la enfermedad que
padece y verificar que todo se encuentre en orden para el correcto tratamiento y recuperación
del paciente.
En este caso, dentro de los parámetros clínicos que se deben monitorizarse son:
• Los signos y síntomas que puede presentar la congestión, el balance de líquidos del
paciente, el peso corporal, ya que, al usar furosemida, siendo un inhibidor del
cotransportador del asa de Henle, es un diurético muy potente de amplio espectro, es
muy importante dar un seguimiento y control necesario al paciente (Jimeno Sainz,
2006).
• También se debe controlar los efectos adversos que tiene el diurético, como la sobre
exigencia de la función renal, la hipotensión arterial y las alteraciones electrolíticas que
se da, tomando en cuenta el sodio, magnesio y principalmente el potasio, en este último
 al tomar en cuenta el efecto del diurético, incrementa la llegada de sodio a las porciones
distales de la nefrona y el potasio es excretado a medida que se reabsorbe sodio a este
nivel, generando una hipopotasemia. (Jimeno Sainz, 2006).
• La inhibición del cotransportador del asa de Henle provoca que el sodio y cloruro no se
reabsorba y viaje hasta el túbulo contorneado distal con abundante sal y agua, el cual
es incapaz de reabsorberlo, se dirijan a otras estructuras y son excretadas. Por lo que es
necesario monitorizar los niveles de Na, Cl, K, Mg, Ca, Bicarbonato y Ácido úrico
(debido a que provoca su resorción) (Jimeno Sainz, 2006).
Tomar en cuenta los parámetros de los exámenes de laboratorio.
Tabla 5. Valores obtenidos y normales de exámenes de laboratorio
Examen de Laboratorio Resultados Valores normales
Hematocrito 41.1% 40.7% a 50.3%
Conteo de glóbulos 5,300 / μL 4,500 a 11,000/ uL
blancos
Sodio (Na) 132 mEq / L 135 a 145 mEq/L
Potasio (K) 3.2 mEq / L 3.7 a 5.2 mEq/L
Cloruro (Cl) 100 mEq / L 96 a 106 mEq/L
Bicarbonato 30 mEq / L 22 a 28 mEq/L
Magnesio 1.5 mEq / L 1,5 a 2,5 mEq/L
Glicemia en ayunas 100 mg / dL 70 a 100 mg/dL
Ácido úrico 8 mg / dL 3,4 y 7,0 mg/dL
Nitrógeno ureico en 40 mg / dL 6 a 20 mg/dL
sangre (BUN)
Creatinina sérica (SCr) 0.8 mg / dL 0.7 a 1.3 mg/dL
Fosfatasa alcalina 44 unidades / L 20 a 130 U/L
Aspartato 30 unidades / L 8 a 33 U/L
aminotransferasa
BNP (péptido 364 pg / mL <200 pg / mL
natriurético auricular
tipo B)
Hormona estimulante de 2.0 microunidades / mL 0.5 a 5 µU/mL
la tiroides

Bibliografía:

American College of Cardiology y la American Heart Association. (06 de Junio de 2013).

Intramed. Obtenido de Apuntes de la nueva guía 2013 para el manejo de la insuficiencia
cardíaca: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=80512
Asistencia Sanitaria. (2005). TORASEMIDA. Obtenido de https://www.sergas.es/Asistencia-
sanitaria/Documents/302/TORASEMIDA.pdf
Consejo Nacional de Salud Comisión Nacional de Med. (2014). Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos y Registro Terapéutico.
Gilman, G. &. (2012). Las bases farmacológicas de la Terapéutica. México : McGRAW-HILL
INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
Jimeno Sainz, A. G. (2006). Validez de los criterios clínicos de Framingham para el diagnóstico
de insuficiencia cardíaca sistólica. Revista Clínica Española, 8-45. Obtenido de
https://www.revclinesp.es/es-validez-los-criterios-clinicos-framingham-articulo-
resumen-13094898
Moncayo, C. (Abril de 2022). Apuntes tomados en clase de Diuréticos. Riobamba,
Chimborazo, Ecuador: UNACH.
New York Heart Association. (31 de Mayo de 2017). Síntomas de ataque cardíaco y accidente
cerebrovascular. Obtenido de Clases de insuficiencia cardíaca:
https://www.heart.org/en/health-topics/heart-failure/what-is-heart-failure/classes-of-
heart-failure