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Generalidades Farmacológicas
Son los fármacos más ampliamente estudiados y utilizados en el dolor por Cáncer.
Los opioides se clasifican según su potencia en débiles y fuertes y según los
receptores en agonistas puros/parciales y agonistas antagonistas.
Receptores opioides:
El sistema opioide endógeno esta compuesto por péptidos endógenos y
receptores opioides cuya función es la modulación inhibitoria de la sensación
nociceptiva. Los péptidos endógenos del sistema nervioso son: encefalinas,
endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y orfaninas FQ. Los receptores opioides son:
Agonistas puros:
Un agonista es un fármaco que tiene alta afinidad por los receptores opioides para
inducir cambios en la célula que estimula una actividad fisiológica esperada. Los
fármacos con agonismo opioide NO tienen efecto techo. A mayor dosis, mayor
efecto analgésico en una función lineal logarítmica, hasta que se logra la analgesia
esperada o se limita el incremento de dosis por efectos adversos.
Eficacia es la máxima respuesta inducida por la administración de un fármaco
específico, es decir el grado de analgesia logrado. La potencia analgésica es la
relación dosis respuesta y es afectado por la farmacocinética y por la afinidad del
opioide exógeno a los receptores opioides.
Son agonistas puros: Morfina / Metadona / Fentanyl / Codeína / Tramadol /
Oxicodona / Hidromorfona / hidrocodona / dextropropoxifeno.
Agonistas parciales:
Un agonista parcial tiene baja actividad intrínseca (es decir efectividad), por lo
tanto su curva dosis respuesta tiene efecto techo a diferencia de un agonista puro.
La buprenorfina es el principal opioide agonista parcial. Incrementar su dosis por
encima de su dosis techo no da como resultado una mejor respuesta analgésica.
Cuando se administra un agonista parcial y un agonista puro puede haber una
reducción en la acción farmacológica y puede contribuir al desarrollo de un
síndrome de abstinencia. Por esta razón el uso de Buprenofina en Cáncer es
controvertido, sin embargo, la presentación trasdérmica de buprenorfina viene
demostrando beneficios en dolor por cáncer y se observa efecto techo con dosis
superiores mayores a 16 mg día (2 parches de 35 mcg/h)
Agonista – antagonista:
Es un fármaco opioide que produce agonismo de unos receptores y antagonismo
en otros. Pentazocina y Nalbufina (que no hay en Colombia) son los principales.
La pentazocina tiene agonismo kappa y antagonismo débil mu, lo cual puede
interferir con un buen efecto analgésico y predisponer a un síndrome de
abstinencia.
Antagonista:
Es un fármaco con alta afinidad al receptor pero que no tiene una acción intrínseca
sino que bloquea el agonismo de otro fármaco compitiendo por el receptor. La
naloxona y la naltrexona son antagonistas opioides, solo que la naltrexona tiene
selectividad por receptores opioides periféricos en tracto digestivo.
De liberación trasdérmica:
Son fármacos de mantenimiento de control de dolor y deben asociarse a rescates
con un opioide de acción corta para titulación de dosis.
Buprenorfina trasdérmica (35mcg/hora) recambio cada 84 horas. El parche se
puede fraccionar. Se asocia a Morfina o tramadol como elección de rescate.
Fentanyl trasdérmico (25-50-75 -100 mcg/hora) recambio cada 72 horas. El
parche NO se puede fraccionar, debe colocarse completo y no debe ser retirado
antes de completar las 72 horas de liberación. Se asocia a Morfina, Hidromorfona
o Fentanyl IV o TM como elección de rescate.
Todos los opioides tienen metabolismo hepático. Pacientes con falla renal pueden
acumular metabolitos activos de morfina (M3G y M6G), codeína y dihidrocodeina.
La hidromorfona también produce metabolitos activos, por tal razón, los opioides
de elección en pacientes con falla renal son buprenorfina y fentanyl. Cuando no se
dispone de dichos fármacos, se puede lograr óptima analgesia con el 50% de la
dosis convencional de opioides de acción rápida (morfina e hidromorfona) a
intervalos de administración horaria más largos. Aunque la metadona no tiene
eliminación renal se debe utilizar con precaución en pacientes en falla renal por su
vida media variable.
3. Se debe lograr un nivel sérico constante del analgésico para prevenir dolor
irruptivo, por lo tanto, el opioide debe ser ordenado a intervalos regulares según su
vida media y la presentación disponible (IIB).
OPIOIDEO
DEBIL
Presentación
Amp 50 y 100 mg
Primera elección opioides fuertes (tercer escalón analgésico OMS) con o sin
analgésicos no opioides (IIB)
OPIOIDEO
FUERTE
30 mg = 1cc
Morfina
Vial al 3% = 30 mg /ml.
R = HMF 1.25 mg VO
Con otro opioide: Convertir la dosis total del día del opioide actual y calcular el
DEMO, es decir, la dosis equianalgésica en dosis de Morfina oral (tabla
equianalgésica). Aumentar 30 a 50% la dosis día y dividirla en el número de dosis
día. Considerando que para la mayoría de opioides la rotación implica una
reducción del nuevo opioide en un 30%, si el paciente tiene dolor, omitiría la
reducción de dosis de conversión. Ej. Paciente con Tramadol 50 mg VO cada 4
horas con dolor 7/10. Dosis total día 300 mg de tramadol (próximos a la dosis
máxima), que por una relación equianalgésica de 10/1 es equivalente a 30 mg de
Morfina MFN (DEMO 30mg). Omito la reducción de dosis por no control de dolor =
30 mg MFN día y ajusto horario: MFN 5 mg VO cada 4 horas con rescates de 3
mg si dolor (ver Rotación de Opioides)
En nuestro medio, las vías más frecuentemente utilizadas son la vía oral, que es la
vía de preferencia, endovenosa, subcutánea y transdérmica. No disponemos de
medicación opioide para administración rectal, tópica ni transmucoso.
ROTACION DE OPIOIDES:
Indicaciones
Determinados por los predictores de mal pronóstico de control de dolor por cáncer
ya descritos (Edmonton Staging System (ESS -CP)). El reconocimiento de los
factores de mal pronóstico permite alertar sobre la dificultad potencial en el alivio
del dolor, e intensificar todas las estrategias del tratamiento multimodal, que
incluyen distintos enfoques farmacológicos y no farmacológicos (kinesiología,
terapia ocupacional, meditación, relajación, etc.), así como también apoyo
psicológico, psiquiátrico y/o espiritual.
4. Problemas de administración:
Tablas equianalgésicas
• En las tablas actuales se asume que la potencia relativa entre dos opioides
es fija, independientemente de la dosis alcanzada antes de la rotación. En el caso
de la rotación a metadona, se ha demostrado que la potencia relativa, varía en
relación a la dosis del opioide previo a la rotación.
Esencialmente estas tablas representan un esfuerzo para proveer una simple guía
orientadora, cuando se quiere realizar una rotación de opioides. El objetivo
principal es alcanzar una analgesia adecuada, reduciendo el riesgo de dosis
excesivas, que conduzcan a toxicidad o de iniciar dosis subóptimas, con la
consecuente analgesia insuficiente, cuando se rota de un opioide a otro o se
cambia de vía de administración. A pesar de estas consideraciones las tablas
equianalgésicas o de potencias relativas, han demostrado ser de utilidad en el
manejo clínico de los pacientes con cáncer (ver tabla de rotación de opioides).
Si bien la selección del opioide para realizar la RO es empírica, hay factores que
pueden orientar en el momento de tener que elegir. Estos están relacionados con:
1. Calcular la dosis total del opioide que recibe en 24 horas (incluyendo rescates):
Dosis total día.
• Hasta un rescate por hora, para los opioides de acción inmediata por vía
oral (excepto metadona).
• Hasta cada 15-30 minutos por vía parenteral o subcutánea para los
mismos opioides.
• Hasta cada 2 horas para la metadona.
• Bajo costo.
Por otro lado, la tolerancia a opioides, que se desarrolla como resultado de este
estado de hiperalgesia o “wind up”, se ha demostrado que puede ser atenuado por
antagonistas de los receptores NMDA.
1. Bruera y cols:
2. MD Anderson:
Así un paciente que recibe opioide previo con DEMO mayor de 300 se divide entre
15 y tras suspender el opioide previo se inicia Metadona a la dosis equianalgésica
en 2 dosis + rescates. Ej. Paciente recibe 300 mg DEMO en morfina oral = 300/15
= 20 mg Metadona día. Suspendo Morfina e inicio 10 mg Metadona VO cada 12
horas + rescates de 2.5 mg de metadona si dolor hasta cada 2 horas. Con DEMO
inferiores se hace aplica la misma técnica y lo que varía es el factor de conversión.
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