Nombre: Ana Blanco

Cédula: E- 81.974.732
Sexo: Femenino
Edad: 56 años
Fecha de nacimiento: 02/02/1956
Lugar de nacimiento: Barranquilla – Colombia
Lugar de residencia: Bello Campo – Chacao
Estado civil: Soltera
Profesión: Esteticista integral

Motivo de Consulta: Dificultad respiratoria

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 56 años de edad, quien refiere

inicio de enfermedad actual en Enero del 2022, caracterizado por presentar disnea
presente con pequeños esfuerzos y que atenuaba con el reposo, motivo por el cual
acude al facultativo el mes de Octubre de ese mismo año, en donde le indican
tratamiento con budesonida y salbutamol. Por persistir la sintomatología acude
nuevamente al facultativo en donde es referida al HUC, es evaluada en el servicio de
infectología y posteriormente al servicio de medicina interna.

Previo al inicio de la enfermedad actual la paciente refiere presentar dolor de tipo

punzante en región torácica anterior superior izquierda, sin irradiación y EVA 5/10, sin
irradiación, concomitante o agravantes. Además de dicho dolor la paciente refiere
también presentar tos seca, crónica, sin patrón horario.

Pertinentes Negativos: Fiebre, Edema de miembros inferiores, Ortopnea, Trepopnea,

Platipnea.

Antecedentes Personales

Antecedentes Médicos:

Niega HTA, asma, diabetes. Alergia a olores químicos fuertes como el cloro y kerosen.
Enfermedades de la infancia y adolescencia: Paciente refiere presentar dolores
articulares (articulación tibiofemoral) en ambos miembros inferiores. Lechina y rubeola
a los 19 y 22 años.
Padecimientos médicos: Hace dos años, dedo en gatillo (pollicis), dolor en articulación
del codo izquierda, con resultado de perfil reumatoideo Anti CCP: Positiva. Depresión
diagnosticada en enero 2023, tratada con sertralina, diaria, vía oral. Refiere
candidiasis hace muchos años.
Accidentes y traumatismos: Niega.
Transfusiones: Niega
Vacuna COVID – 19: Niega
Epidemiológicos: Vivienda tipo casa,

Antecedentes ginecológicos/obstétricos:
Menarquía: 14 años
Menopausia: año 2020.
Periodo irregular.

Antecedentes Quirúrgicos:

Cesárea 32 años.

Antecedentes Familiares:

Padre: Fallecido de enfermedad digestiva no precisada a los 63 años.

Madre: Hipertensa muerta de derrame cerebral a los 57 años.
Hermanos; 2, 58 y 50 años. APS.
Hijos: 1 varón, 23 años. APS.

Hábitos Psicobiológicos:

Tabáquico: Niega.
Alcohol: Consumo social. De 8 a 10 cervezas y Whisky. .
Ilícitas: Niega.
Alimentación: Hiporexia, refiere un consumo de alimentos disminuidos, de 1 a 2
comidas diarias de poca cantidad.
Sueño: Refiere sueño de 4 a 5 horas, sin nicturia.
Sexual: Primera relación a los 19 años, NPS 4, fecha de última relación sexual: hace 3
años.
Actividad física: Niega.

Examen Funcional

General: Peso habitual 48 Kg, refiere pérdida de peso desde el año 2021 de
aproximadamente de 7 a 10 kilos, refiere intolerancia al calor.
Cabeza: Paciente refiere cefalea bilateral de tipo opresivo. Uso de lentes correctivos
por hipermetropía o astigmatismo, no precisado. Boca, periodontitis. Con falta de
piezas bucales.
Cuello: Torticolis del lado izquierdo del cuello.
Sistema Gastrointestinal: Hábito evacuatorio, 1 vez al día, heces sin moco ni sangre.
Bristol 3.
Urinario: Hábito urinario, 2 o 3 veces al día.
Órganos genitales:
Extremidades: Paciente refiere presentar dolor en brazo y codo izquierdo, así como
brazo y codo derecho y segundo dedo de la mano derecha.

Examen Físico

FC: 78 lpm PA: 110/70 mmHg FR: 23 rpm