HISTORIA CLNICA

DATOS DE FILIACIN Nombre: Luis Armando Alcvar Bravo. Edad: 76 Aos Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Casado Profesin: Mecnico Lugar de nacimiento: Portoviejo Residencia habitual o actual: Va a Crucita Instruccin: Primaria.

MOTIVO DE CONSULTA:
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Disnea

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 76 aos de edad ingresa a la casa de salud al presentar Disnea. Refiere presentarla desde hace 5 aos, que ido aumentado con el tiempo hasta convertirse en una Disnea de pequeos esfuerzos. Menciona que dicho signo es de tipo espiratoria. El paciente tambin refiere levantarse en horas de la madrugada con la sensacin que le falta el aire, a lo que se atribuira a Disnea Paroxstica Nocturna. Menciona que debe sentarse siempre para poder llegar a respirar correctamente. Como sntomas acompaantes el paciente refiere presentar dolor precordial, de intensidad moderada, que se irradia al cuello. Refiere que el dolor es de tipo opresivo. Menciona la presencia de palpitaciones recurrentes, al despertarse en las maana se percata de la presencia de que sus parpados estn hinchados

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS

El paciente ha perdido peso en los ltimos das. Aparato ocular Disminucin de la acuidad visual.

Aparato circulatorio Edema en las piernas (Deja Fovea)

Aparato digestivo Abdomen: Ascitis

Aparato urogenital: Volumen urinario: Abundante Ritmo y frecuencia: Cuatro veces al da. Presencia de Espuma

ANTECENDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Diabetes (Hace 21 Aos). HTA (hace 15 aos).

ANTECENDENTES PATOLGICOS Y FAMILIARES

Madre Muri por infarto agudo del Miocardio. Padre por traumatismo.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Apendicetoma hace 30 aos

HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Paciente manifiesta que fumaba desde los 20 aos, aproximadamente 2 cigarrillos a la semana. Este hbito lo dejo hace 15 aos. (3836 cigarrillos en toda su vida). Ingiri bebidas alcohlicas desde los 16 aos hasta los 61 aos de edad. Menciona haber bebido los fines de semana. Ejerca la labor de Mecnico, sin embargo lo dejo completamente hace 10 aos.

SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca: 72 por minuto Tensin arterial: 130-70 mm hg Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.

EXMEN FSICO
EXAMEN FSICO GENERAL Paciente Masculino, de edad que concuerda con la cronolgica, consciente, tranquilo, sin lesiones aparentes, orientado en tiempo, espacio que colabora con el interrogatorio. EXAMEN FSICO REGIONAL CABEZA Normocfalo Buena implantacin del cabello. Facies plidas

CUELLO Simtrico Sin adenopatas

TORAX Inspeccin: Simtrico. Campos Pulmonares: Claros y Ventilados. Campos Cardiacos: Rtmicos y Normofoneticos. ABDOMEN Inspeccin: Poco tejido adiposo. Palpacin el abdomen se present blando y depresible al tacto, no doloroso a la palpacin superficial. Percusin. Se pudo constatar timpanismo abdominal normal. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. EXTREMIDADES Amputacin del tercer dedo en el pie derecho. (Pie Diabetico).