República Bolivariana de Venezuela

Universidad Nacional experimental Francisco de Miranda

Unidad Curricular: Introducción a la practica clínica

Historia Clínica

Profesora: Mónica Perez. Realizado por:

CI:27253987 Yuliza Lacle

Coro, enero 2021

 HISTORIA CLÍNICA:

Apellidos Chirino, Chirino Nombre: Carmen Maria

Edad:30 Fecha y lugar de nacimiento: 02/05/1990 Coro, Edo Falcón

Sexo:Femenino Estado civil:Soltera

Procedencia por estado:Falcón Nacionalidad:Venezolan Cédula de identidad:17253478

a

Dirección completa actual: Cerca del Conjunto residencial Juan Profesión: Ocupación:
Crisóstomo, Coro Edo. Falcón Ingeniera
Ingeniera

Avisar en caso de emergencia: Jose Parentesco: Papá Numero de teléfono:

Chirino 04246615690

Dirección y teléfono: Cerca del Conjunto residencial Juan Región: Miranda

Crisóstomo, 04167895432

Raza: Blanca Religión: Cristiana

Lugar de nacimiento: Coro Fuente: Carmen Maria Chirino

Chirino

Motivo de consulta: Dolor en las articulaciones y Debilidad.

Enfermedad actual: Se trata de paciente de sexo femenino de 30 años de edad, natural y

procedente de la localidad, quien inicia enfermedad actual el día 08/11/2020 en horas de la
mañana, cuando presenta artralgia de aparición brusca, localizada en la articulación de la
muñeca, rodilla y tobillo de forma simétrica, caracterizado por intenso dolor, de carácter
punzante sin irradiación que se calma con la administración de una tableta de diclofenaco
potásico de 50mg cada 12 horas y se agrava al realizar alguna actividad física. Acompañante,
inflamacion poliarticular que apareció el día 01/01/2021, rijidez de aparición matutina,
generalizada, caracterizada por presentar artralgia, de carácter punzante sin irradiación que
desaparece durante el transcurso del día, de corta duración y vuelve en horas de la mañana al
despertarse de la siesta. Concomitantemente presenta astenia, hiporexia, tos y disnea motivo
por el cual, se valora y se decide su ingreso.

Antecedentes personales fisiológicos:

Antecedentes prenatales y obstétricos: No refiere.

Desarrollo:Desarrollo y crecimiento normal

Alimenticios:Con respecto a la alimentación come 3 veces al día pero en poca cantidad, en el

desayuno un pan y jugo natural, en el almuerzo la mitad de una arepa rellena y en la cena un
pan y jugo natural, esta alimentación tiene el predominio de carbohidrato sobre lípido y
proteína.

Habitos:No tiene ningún tipo de vicios.

Antecedentes patológicos:

Antecedentes Ginecológicos:

Eumenorrea, cada 25 dias le viene y le dura 5 dias, de cantidad normal, sin dismenorrea. Su
menarquia comenzó por primera vez a los 12 años. No tiene hijos

Antecedentes maritales:

No tiene pareja actualmente y es heterosexual.

Antecedentes socieconomicos:

La paciente trabaja gana 50$ mensual, su padre es el jefe de familia y tambien trabaja y gana
50$ .Vive en una casa de bloque, con techo de platabanda y piso de cerámica, en este hogar
viven 3 personas hay 4 cuartos, 1 cocina y 1 baño que se localiza en el interior de la casa, no
hay mascotas.

Antecedentes médicos:

Presentó bronquitis a la edad de 10 años, por lo que fue hospitalizada en el hospital Alfredo
Van Grieken el día 03/07/2000, fue dada de alta a los 5 días, no hubo ninguna complicación. La
paciente no recuerdan que medicamento le suministraron.

Antecedentes quirúrgicos:

No tiene ningún antecedente quirúrgico. No ha recibido transfusiones de sangre.

Antecedentes traumáticos:
No tiene ningún antecedente traumático.

Antecedentes alérgicos:

Alérgica a la penicilina

Antecedentes familiares:

Abuela de 70 años, quien ha sido diagnosticada con artritis reumatoide desde los 25 año,
desde entoces le recetaron desinflamatorios y analgesicos, ademas es hipertensa diagnosticada
a los 60 años para ello toma Enalapril 5mg y diabetica (tipo I) diagnosticada a los 55 años, no
recuerda que le recetaron. Madre de 50 años aparentemente sana y padre de 52 años
aparentemente sano. La paciente no tiene hermanos.

Examen funcional:

General:

Refiere Astenia, la paciente se siente debil y se cansa al realizar cualquier movimiento como
caminar.

Refiere perdida de peso, desde hace dos meses (2 kilos) .

Refiere hiporexia, la paciente ha disminuido la cantidad de alimentos que consume, porque no

le provoca comer.

No refiere, Apetito, aumento de peso, fiebre, escalofrío, anorexia malestar general,

hipororexia, Polidipsia, adipsia, hipodipsia, polifagia.

Piel:

No refiere, Prurito, ictericia, cianosis, palidez, alocromatriquia, atriquia, tricosis, alopecia,

calvicie, hirsutismo, virilismo, onixis, leucopenia, onicorrexis, onicofagia, anoniquia, anhidrosis,
bromhidrosis, hiperhidrosis.

Cabeza:

No refiere, cefalea, cefalalgia, síncope, lipotimia, vértigo, mareo,

Ojo:
No refiere miopía, hipermetropía, uso de lentes, oftalmodimia, ambliopía, amaurosis,
astenopia, fotofagia, epifora, fosfeno, presbicia, escotomas, diplopía, xantopsis discromatopsia,
micropsia, macropsia y blefanoespasmo.

Oído:

No refire, acusia, hipoacusia, hiperacusia, paracusia, otalgia, otinidia, otorrea, otorragia,

otorraquia, acufenos, tinnitus y vértigos.

Nariz:

No refiere, rinodinia, epistaxis, rinorrea, rinorraquia, anosmia, hiposmia, hiperusmia, cacosmia,

parosmia, ocena.

Boca:

No refiere, agusia, sintorrea, priapismo, aptialosmo, glositis, glosodima, gingivitis, gingivorragia,

estomarragia, xerostomía, hitosis, caries, edendula, odontalgia, odinofagia, aftas.

Gastroenteritis:

No refiere, disfagia, eructo, nauseas, vómitos, regurgitación, pirosis, epigastralgia, dolor

abdominal, dispepsia, flatulencia, meteurismo, hematemesis, melena, enterorragia, diarrea,
estreñimiento, tenesmo rectal, encopresis.

Respiratoria:

Refiere tos sin expectoración y disnea progresiva de una semana de evolución.

No refiere, taquipnea, bradipnea, polipnea, hipernea, apnea, hemoptisis, expectoración,dolor

torácico, vómito.

Cardiovascular:

No refiere, dolor precordial, ortopnea, trepopnea, palpitaciones, edema, anasanea, ascitis,

varices, parestecia, sincope, claudicación intermitente.

Genitales:

Ciclo menstrual 25/5

No refiere, monarquía, amenorrea, menopausia, oligomenopausia, polimenorrea,

hipomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, dismenorrea, leucorrea, frigidez, priopismo,
secreciones anales, ulceras.
Renal:

No refiere, poliuria, oligouria, anuria, disonia, polaquiuria, estranguria, nicturia, hematuria,

piuria, dolor lumbar, edema facial, tenesmo vesical, incontinencia vesical, eneuresis.

Osteoarticular:

Refiere, artralgia localizada en las articulaciones metacarpofalangicas, muñeca, rodilla y tobillos

caracterizado por dolor intenso de carácter punzante sin irradiación que cede con la
administración de una tableta de diclofenaco potásico de 50mg cada 12 horas y reaparece en
horas de la mañana después al despertar de la siesta .

Refiere artritis crónica ya que tiene mas de dos meses presentando artralgia.

No refiere, atrodinia, osteodinia, mialgia, anquilosis, impotencia funcional, lumbalgia,

cervicalgia.

Nervioso:

No refiere, tics, convulsiones, parálisis, afasia, ataxia, apraxia, amnesia, anafagia, analgesia,
acriestesia, anartria, disartria, idioglosia, palilalia, bradidalia, ecolalia.