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AVALADO POR PSIQUIATRA-4 PROGRAMA DE ACTUALIZACIN CONTINUA EN PSIQUIATRA COMIT EJECUTIVO 2002 - 2003 LIBRO 3 Dr.

Marco Antonio Lpez Butrn Presidente Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor President e Electo Dr. Eduardo Nez Bernal Secretario General Dr. Omar Kawas Valle Tesorero Evaluacin clnica en Psiquiatra VICEPRESIDENTES REGIONALES Dr. Aarn Gamez Robles Norte Dr. Jaime Orozco Ibarra Ce ntro Dr. Jess Orueta Alvarez Sur AUTORA Dra. Mara del Carmen Lara Muoz ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO APOYADO POR

Autor Dra. Mara del Carmen Lara Muoz Mdica Cirujana (Universidad Autnoma de Puebla) Lic. En Psicologia (Universidad Autn oma de Puebla) Especialista en Psiquiatra (UNAM) Maestra en Ciencias Mdicas (UNAM ) Doctora en Ciencias Mdicas (UNAM) Estancia postdoctoral en la Universidad de Ya le(Anfitrin: Dr. Alvan R. Feinstein) Profesora Investigadora. Titular de Posgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Puebla Profesora de Posg rado, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Miembro-Dir ector del Consejo Mexicano de Psiquiatria Expresidenta del Consejo Mexicano de P siquiatria Miembro de la Academia Nacional de Medicina Una edicin de: Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersis@data.net.mx www.intersistemas.com.mx PAC PSIQUIATRA-4 Primera Edicin 2003 Copyright 2003 Intersistemas, S.A. de C.V. Tod os los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. N inguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecni co, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor. PAC Es una marca regi strada de Intersistemas S. A. de C. V. ISBN 970-655-597-8 Edicin completa ISBN 97 0-655-600-1 Libro 3 En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diag nstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma indiv idual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ni ngn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publ icacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dr. Luis Velsquez Jones Diseo de portada: DG. Edgar Romero Escobar Diseo y diagram acin: DCG. Dulce Ma. Lomel / DCG. Marco A. M. Nava Impreso en Mxico

Contenido Autoevaluacin inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cli nimetra para psiquiatras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definiciones fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas generales de los instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . 121 123 123 123 125 131 132 132 133 135 136 137 137 138 140 143 14 7 148 148 149 153 153 154 154 155 157 159 162 163 165 169 170 171 Sensatez en la medicin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Justificacin y propsito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Validez de apariencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Validez de contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Facilidad de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El concepto bsico de consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El papel de las instrucciones operacionales y los criterios . . . . . . . Consi stencia interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Expresin estadstica de la consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Validez de constructo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La validez de constructo como un sustituto de la validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principios generales de las escalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las categoras deben ser mutuamente excluyentes . . . . . . . . . . . . Las catego ras deben ser exhaustivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las categora s deben tener valores reales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las categoras deben tener una discriminacin adecuada . . . . . . . Las escalas deben ser cohere ntes tanto biolgica como estadsticamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrevistas diagnsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRIME-MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depresin y ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escala de depresin de Hamilton (Ham-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inve ntario de depresin de Beck (Beck-Dep) . . . . . . . . . . . . . . . . . Lista de los 90 sntomas de Hopkins (Symptom checklist SCL-90) . . Otros instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evaluacin de sntomas psicticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escala Breve de Apreciacin Psiquitrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esc ala del Sndrome Positivo y Negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escal a para la evaluacin de mana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Movimi entos anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 175 176 176 177 179 179 179 180 180 183 185 187 187 189 191 193 194 195 197 197 197 199 199 201 203 205 Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin de la calidad de vida y del funcionamiento . . . . . . . . . Escala de calidad de vida de Dunbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El cuest ionario de calidad de vida y satisfaccin de Endicot . . . . . . La lista para eva luar la calidad de vida de los enfermos esquizofrnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrevista para evaluar la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La escala de calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad de vida de los usuarios de los program as de salud mental . . . Cuestionarios de calidad de vida de la Organizacin Mundi al de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encuesta del estado de sa lud SF-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin de la discapaci dad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuestionario de apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuestionario de apoyo social funcional DUKE-UNC . . . . . . . . . . . . Evaluacin en Geriatra .......................... Evaluacin en el rea cognitiva . . Examen mental Breve . . . . . . . . . . . Examen mental abreviado . . . . . . . Escala de depresin . . . . . . . . . Evaluacin del . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . geriatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respuestas de la autoevaluacin inicial . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARA RECERTIFICACIN La Asociacin Psiq uitrica Mexicana avala el Programa de Actualizacin Continua (PAC) Psiquiatra con pu ntos vlidos para la recertificacin de mdicos psiquiatras. Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas incluidas en el cuadernillo de ev aluacin que acompaa al libro 10. Anote con claridad los datos de identificacin que se le solicitan y entregue el cuadernillo al representante de Pfizer quien lo ha r llegar a la Asociacin Psiquitrica Mexicana, donde le expedirn la constancia corres pondiente en el caso de que cubra 80% o ms de aciertos.

Autoevaluacin inicial 1. La sensatez de un instrumento puede ser obviada si su consistencia y validez son a decuadas: Falso Verdadero La sensibilidad y la especificidad son indicadores de consistencia: Falso Verdadero La validez de un instrumento se prueba contra un e stndar de oro: Falso Verdadero Para aplicar la Entrevista Diagnstica Internacional se requiere de entrenamiento en centros autorizados: Falso Verdadero La Escala de Depresin de Hamilton es un instrumento de diagnstico: Verdadero Falso La escala original de Simpson-Angus permite valorar acatisia y aquinesia: Falso Verdadero El PANSS y el BPRS pueden ser comparados: Falso Verdadero La valoracin de ancian os requiere de instrumentos especialmente adaptados: Falso Verdadero Actualmente , no es posible medir el apoyo social: Verdadero Falso VER RESPUESTAS EN LA PGINA 205 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Por ser subjetiva, no se recomienda evaluar la calidad de vida: Falso Verdad ero 121

Clinimetra para psiquiatras INTRODUCCIN Al iniciar la lectura de este libro es necesario hacer un comentario y dos aclaraciones. Primero el comentario; el trmino Clinimetra se ha incluido en el ttulo como un homenaje al Dr. A. Feinstein, quien acu y defini el trmino. Las dos ac laraciones: aunque en el ttulo se menciona que el texto va dirigido a psiquiatras , es evidente que no es exclusivo para ellos. Se pretende que sea til para cualqu ier persona interesada en el trabajo clnico en el rea de la salud mental. El objet ivo es fundamentalmente clnico. Por esto, los mdicos de cualquier especialidad, lo s psiclogos, el personal de enfermera, trabajo social, rehabilitacin, etc. encontra rn til este texto. La segunda aclaracin es que no se trata de un catlogo de instrume ntos, sino de una gua para el empleo sensato de stos. Hay varios textos excelentes en los que se pueden encontrar listados muy completos de instrumentos de evalua cin (American Psychiatric Association, 2000) incluso en espaol (Bulbena et al, 200 0). En este libro presentaremos una introduccin a la clinimetra y las caracterstica s generales de algunos instrumentos. Trataremos de ubicar el instrumento en el c ontexto de las investigaciones en las que se han empleado como ejemplo de un uso que suponemos sensato. Al anotar las caractersticas generales de los instrumentos, se proporcionarn las referencias pertinentes. Aunque muchos de los instrumentos mencionados no tienen restricciones para su uso acadmico, no lucrativo, algunos d e ellos tienen protegidos los derechos de autor. Los contactos para solicitar la s autorizaciones correspondientes, pueden encontrarse en el texto de la Asociacin Psiquitrica Americana (2000).

En varios cursos y talleres dedicados al tema, con frecuencia hemos escuchado la pregunta Y qu escalas tiene?. Al indagar sobre el propsito, nos enteramos que en rea lidad no se tiene una idea clara de lo que se pretende hacer con la escala sino qu e ms bien en funcin de la escala a la que se tenga acceso se pensar lo que lo se har. Con este texto, pretendemos ubicar el uso de instrumentos de evaluacin en el cont exto de una prctica clnica con objetivos definidos, sean de investigacin o de inter vencin clnica. Los primeros talleres de Clinimetra que se ofrecieron en el Institut o Nacional de Psiquiatra (entonces Instituto Mexicano de Psiquiatra), se dirigan ha cia las personas interesadas en la investigacin clnica. Al pasar el tiempo, cada v ez es ms evidente que la clinimetra es o deber ser una parte importante de la cnica psiquitrica; la evaluacin de las intervenciones que se realizan permitir valorar la efectividad de las mismas. Independientemente de que se empleen o no instrument os (o escalas formales o con epnimos), es evidente que la clinimetra est presente e n la clnica independientemente de que se le reconozca como tal. Cuando decimos qu e un paciente ha mejorado, estamos empleando una categora de una escala de transicin ; la otras categoras de esta hipottica escala seran: el paciente est igual o el pacien e ha empeorado. DEFINICIONES FUNDAMENTALES Podemos medir el estado clnico de los pa cientes? Podemos medir el efecto de los antidepresivos sobre la depresin? Si consi deramos que medir es asignar un valor a objetos, eventos o caractersticas de acue rdo con ciertas reglas, cuando teneEste texto va dirigido a cualquier persona con actividad clnica dentro del rea de la salud mental y no es un simple relato de instrumentos, sino una gua para su em pleo La Clinimetra es una actividad aplicable en cualquier actividad relacionada con l a primera parte del vocablo: la clnica. Aunque originalmente se aplic al estudio d e sntomas (manifestaciones de enfermedad) se ha extendido ahora a herramientas y procedimientos auxiliares y complementarios. 123

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mos las reglas podemos medir cualquier objeto, evento o caracterstica, incluyendo e l estado clnico de los pacientes. Estos objetos, eventos o caractersticas se desig nan como variables. Una variable es una clase de datos, una propiedad observada o cualquier caracterstica que nos interese medir u observar. En la clnica, los sntoma s, los signos, los antecedentes de los pacientes son variables. Si estamos interes ados en determinar las diferencias entre hombres y mujeres, el sexo es una varia ble. En un estudio sobre el pronstico de los pacientes de acuerdo a la edad de in icio del padecimiento, tanto el pronstico como la edad de inicio del padecimiento son variables. Una escala es el conjunto de categoras que definen a una variable . La escala de la variable sexo tiene dos categoras: femenino y masculino. La esc ala de la variable edad de inicio del padecimiento tiene un gran nmero de categoras (cualquier edad puede estar dentro de la escala). Es frecuente que asociemos el trmino escala con diferencias de intensidad; as, los episodios depresivos mayores pueden ser leves, moderados, o severos. Sin embargo, la clasificacin de la esquiz ofrenia en paranoide, desorganizada, catatnica, indiferenciada o residual, tambin constituye una escala. Una categora es una de las diferentes formas de expresin qu e la variable puede adoptar. En los ejemplos mencionados, femenino es una categora de la variable sexo; leve es una categora de la escala intensidad; catatnica es una c gora de esquizofrenia. Hay diferentes niveles en la expresin de una escala y es prcti ca comn identificar a las variables de acuerdo a su escala de medicin. As, tenemos escalas (o variables): nominales, ordinales y dimensionales. Las variables nomin ales o de atributo, tambin son conocidas como variables categricas. Las categoras que conforman la escala no tienen orden o rango. Por ejemplo , las categoras de la escala de religin no tienen rango (cristiano, musulmn, judo, o tro), ocupacin (empleado, campesino, artesano, otros), etc. Las categoras de estas escalas se describen con frecuencias, porcentajes, proporciones. Por ejemplo: el 70% de los pacientes eran mujeres. La Clasificacin Internacional de Enfermedades 10a. revisin, (CIE-10) es una escala nominal o categrica, constituida por un conju nto de categoras diagnsticas. En su forma ms sencilla, las escalas categricas son dico tmicas (con dos categoras) por ejemplo, hombre/mujer, esquizofrnico/no esquizofrnico , fumador/no fumador. En la escala ordinal el atributo se posee con mayor o meno r magnitud, pero se desconoce la relacin exacta entre las categoras, por ejemplo: depresin leve, moderada, o grave. Las puntuaciones en los diferentes instrumentos de uso frecuente en psiquiatra son escalas ordinales. Por ejemplo: si al pacient e A se le asigna una puntuacin de 36 en la escala de Hamilton de depresin, est mas de primido que el paciente B, que obtuvo 18; sin embargo no se puede asegurar que el paciente A tiene el doble de depresin que el paciente B, solo sabemos que est mas depr imido. Las puntuaciones en la escala de Hamilton no tienen una relacin exacta ent re s. Algunos autores han llamado cuasidimensionales a las escalas como la de Ham ilton, ya que la escala resultante de la suma de diferentes reactivos parece ten er caractersticas dimensionales. En este rubro tambin se incluyen las escalas anlog as visuales. Las variables ordinales se describen con medianas o percentiles, au nque con frecuencia se emplea el promedio para su descripcin. En las escalas dime nsionales, la relacin entre las categoras (o valores) es constante, se pueden hace r todas las operaciones aritmticas con ellas. Se llaman de razn cuando tienen cero absoluto, se llaman de intervalo cuando el cero no es absoluto siEs til reconocer trminos como escala (conjunto de categoras que definen a una varia ble) y categora que es una de las diferentes formas de expresin que la variable pu ede adoptar. 124

Clinimetra para psiquiatras no arbitrario (por ejemplo la talla o la edad ya que nadie puede tener 0 de esta tura ni de edad). Una escala dimensional es continua cuando puede tener valores fraccionarios o discontinua o discreta si no tiene valores fraccionarios (nmero d e hijos o nmero de ojos). La edad es una variable dimensional ya que alguien que tiene 40 aos tiene exactamente el doble de edad de alguien que tiene 20 aos. CARAC TERSTICAS GENERALES DE LOS INSTRUMENTOS Una caracterstica de los instrumentos de e valuacin clnica es que se conforman con informacin que se obtiene mediante un forma to en el que se incluyen preguntas o reactivos que el sujeto que est siendo evalu ado tiene que responder, o que, basado en sus observaciones del sujeto, el clnico responde. Los estmulos (preguntas o reactivos) pueden ser de respuestas cerradas : s o no, opcin mltiple o pueden ser preguntas abiertas que deben ser interpretadas por un experto. Como ya se mencion, una escala es un conjunto de categoras que de finen una variable. La variable puede ser individual, es decir, es la respuesta a una sola pregunta o reactivo. Sin embargo, es frecuente que las variables que se emplean en el rea de la salud mental sean variables complejas. La variable depr esin est compuesta por una serie de caractersticas que llamamos signos y sntomas. Par a la exploracin de estas variables complejas es necesario construir instrumentos de evaluacin que incluyan todas las caractersticas que define a la variable en est udio. De este modo, tenemos escalas individuales para variables individuales e in strumentos formados por un conjunto de variables que al agruparse conforman una v ariable compleja. En clnica, las variables suelen ser caractersticas, signos o snto mas de los pacientes. Estas variables pueden tener expresiones naturales o arbitrarias. Por ejemp lo, la edad en aos es una expresin natural pero si la transformamos en nio, joven y viejo, sta es una expresin arbitraria. En algunos casos slo se cuenta con expresio nes arbitrarias como por ejemplo para describir los reflejos neurolgicos. Siempre es preferible trabajar con expresiones naturales y si es necesario, despus se tr ansforman o codifican. Como se mencion al principio, cuando medimos, asignamos un a categora a una condicin de acuerdo a ciertas reglas. Las reglas son los criterio s operacionales que empleamos para definir a las variables y sus categoras. Estas reglas en clnica son los criterios diagnsticos. Por ejemplo, para decir que un paci ente es esquizofrnico tenemos las reglas anotadas en el DSM IV o en la CIE-10. De e sta manera podemos distinguir entre la categora de esquizofrnico y no esquizofrnico . Para asignar la categora de mujer a una persona, podemos elegir entre varias re glas: la apariencia exterior de la persona, la exploracin fsica, o el sexo cromosmi co. De acuerdo a la regla que seleccionemos, se demarcan las categoras. En algunos casos la demarcacin de categoras se deja al juicio clnico. Por ejemplo, en la evaluac in clnica global, el mdico debe decidir, de acuerdo a su experiencia si la mejora de l paciente ha sido mucha o poca. En este caso, no hay criterios especficos para separ ar mucha mejora de poca mejora. Instrumentos vs variables individuales Los datos que s e emplearon en la evaluacin de los pacientes pueden ser variables individuales o variables compuestas. Las variables compuestas incluyen un conjunto de variables . Estas son llamadas Una caracterstica de los instrumentos de evaluacin clnica es q ue se conforman con informacin que se obtiene mediante un formato en el que se in cluyen preguntas que el sujeto o el clnico responden. 125

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variables componentes y se deben especificar claramente. Las escalas llamadas glob ales son usadas constantemente en la clnica y stas carecen de variables componente s explcitas. Cuando la mejora del pacientes se determina como mucha o poca, se est emp eando una escala global en la cual no se ha identificado qu se toma en cuenta cua ndo se dice mucha o poca. En las escalas globales los componentes son implcitos. Los elementos que componen a un instrumento son preguntas o resultados observados qu e ocurren espontneamente, como reacciones del paciente a los eventos de la vida o de la enfermedad o bien a otros estmulos especficos individuales. En otros casos, se registra la respuesta del paciente a un estmulo; por ejemplo, la respuesta a una prueba neuropsicolgica, o a un estmulo del cerebro. Tanto el estmulo como la re spuesta a observar deben ser claramente especificadas. Se debe prestar atencin al grado de cooperacin del paciente. Si un instrumento se emplea para la evaluacin d e una variable compleja, en la que se incluyen muchas variables, stas debern combi narse para tener una expresin final. En algunos casos se combinan un gran nmero de variables en una sola expresin que permite la evaluacin de una condicin clnica, por ejemplo depresin. La escala final puede expresarse de diferentes formas: como un perfil o como un resultado nico. La combinacin de variables puede hacerse mediant e puntajes aritmticos; lo ms frecuente en el rea de la salud mental, mediante la ad icin de variables o con algn otro arreglo aritmtico, por ejemplo, un cociente (ndice de obesidad). En otros casos, a unas variables se les da ms puntuacin que a otras (pesan ms), a lo que se llama ponderacin. Otra forma de obtener el resultado de la combinacin de variables es mediante agru paciones que Feinstein ha llamado boleanas. El diagnstico en psiquiatra se hace de e sta manera: el paciente debe reunir ciertas variables y no debe tener otras para que se pueda decir que es esquizofrnico por ejemplo. El perfil contiene una seri e de variables componentes citadas juntas en combinacin sin haber sido fusionadas en una expresin nueva. La expresin final es un perfil que identifica el estado in dividual de cada componente por separado y por lo tanto no se pierde informacin p ero no es fcilmente codificado para anlisis y comparaciones es descriptivo. En alg unos caso, antes de formar una escala final, las variables componentes son agreg adas en variables compuestas llamadas ejes o subescalas. El resultado final pued e ser el conjunto de estas subescalas o la combinacin de estas subescalas para da r una escala final. Por ejemplo, el SCID de personalidad da como resultado un co njunto de subescalas y no un resultado final. La prueba de Wechsler para la eval uacin de inteligencia proporciona el resultado de varias subescalas que a su vez se combinan en dos (verbal y de ejecucin), que a su vez se combinan en una sola ( CI total). En este caso se especifica el mtodo de agregacin de variables a ejes, e l esquema de puntaje para cada eje y el mtodo de combinarlos en la escala final. En ocasiones se deben modificar las escalas de las variables originales antes de integrarlas en un ndice compuesto. Se puede degradar una variable dimensional, p ara eliminar las distinciones finas que afectaran los resultados (el peso se tran sforma en: obeso/no obeso, la temperatura en: fiebre/ no fiebre). Las variables ordinales tambin se pueden transformar en dicotmicas, por ejemplo la puntuacin en e l Inventario de Depresin de Beck se transforma en: deprimido/no deprimido. Se pue de convertir 126

Clinimetra para psiquiatras una variable nominal en una ordinal, por ejemplo: muy deprimido, regularmente de primido, poco deprimido. Una variable nominal se transforma en dicotmica: esquizo frenia simple, paranoide, catatnica y no esquizofrenia, se transforma en: esquizo frenia/no esquizofrenia. Antes de que se combinen las variables en un ndice se de ben tomar varias decisiones. El investigador debe tener una idea clara del propsi to del ndice y el ambiente o escenario donde se aplicar. El siguiente paso incluye una serie de decisiones conceptuales que preceden a la eleccin de las variables o componentes. Al trmino de este proceso, las variables candidatas son elegidas, examinadas y resumidas, conservando las variables componentes. Revisin de anteced entes Se puede trabajar empricamente a partir de la informacin disponible. Si no s e dispone de datos empricos, entonces se pueden utilizar: a. Variables elegidas p or costumbre: sin evidencias documentales en la literatura. b. Sabidura convencio nal: creencias generales de la comunidad clnica. c. Experiencia personal del inve stigador d. Reunin de grupos colegiados o autoridades: para alcanzar un consenso. La informacin adicional se puede obtener por lo menos de 4 diferentes fuentes: 1 ) Observacin clnica de otros fenmenos. 2) Informacin de laboratorio 3) Familia del p aciente u otros recursos para indicar o verificar exposicin previa a agentes ocup acionales, farmacuticos entre otros. 4) Observacin clnica de la evolucin del pacient e. Este tipo de informacin adicional es muy til para los clnicos. La informacin extra m ejora los datos que los clnicos pueden utilizar para elegir y evaluar a las varia bles candidatas. Qu tipo de evidencia se va a incluir en el ndice? La evidencia es intrnseca o proximal cuando corresponde a la descripcin directa de l fenmeno observado. La evidencia es extrnseca o distal cuando refleja una consecu encia o un efecto indirecto del fenmeno observado. Esta puede tener al menos 3 ni veles de separacin del fenmeno proximal: 1) La evidencia refleja una consecuencia inmediata aunque indirecta del fenmeno. 2) La evidencia refleja una respuesta sub jetiva del paciente o una reaccin a las consecuencias del fenmeno. 3) La evidencia refleja la manera en que otro responde o reacciona al fenmeno observado en el pa ciente. Los clnicos con frecuencia usan directamente la evidencia intrnseca cuando es posible, a pesar de la ausencia de valores estandarizados. Sin embargo, no d ebe omitirse la evidencia extrnseca. Importancia de la relacin interpersonal La re lacin interpersonal es un elemento que debe ser tomado en cuenta cuando se disean instrumentos de evaluacin; en la prctica mdica, los pacientes estn acostumbrados a p roporcionar informacin muy ntima y personal. Usualmente esperan y responden de bue na forma a preguntas respecto a evacuacin, miccin, actividad sexual, otras funcion es del cuerpo y varios aspectos de sus hbitos y sentimientos. Sin embargo, este i ntercambio de informacin entre el investigador y el sujeto, 127

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 difcilmente ocurre en cierto tipo de investigaciones. Para evitar invadir la priv acidad personal y para permitir respuestas libres de miedos u oprobio moral o tic o las preguntas se hacen de manera impersonal e indirecta. Sin embargo, esto pue de ser una desventaja pues el que responde puede citar actitudes pblicas generale s ms que creencias personales. Otra desventaja del abordaje impersonal es la evit acin del ataque directo y frontal del objetivo; as, la respuesta que se ofrece da valores indirectos o poco tiles. La ventaja del enfoque mdico tan personal es que se enfoca especficamente al paciente y permite preguntar muchas cosas y tener res puestas directas. Identificacin del constructo La actividad clinimtrica implica disec ar el fenmeno observado, para lo cual el clnico emplea su intuicin ilustrada. Muchas d e las variables utilizadas en la clnica se refieren a conceptos intelectuales lla mados constructos que no existen de manera tangible. De hecho, los diagnsticos son constructos: esquizofrenia paranoide es un trmino en el que se incluyen ciertas car actersticas de un sujeto, y es un constructo porque esquizofrenia paranoide no es u na caracterstica tangible, objetiva, como puede ser, ojos negros. Otros constructos que emplean los clnicos se refieren a la severidad de la enfermedad, efectos de la comorbilidad o grados de incapacidad funcional. Muchas de las ideas expresada s como ndices tambin son constructos intangibles (inteligencia, relacin intrafamili ar, prejuicio tnico, etc). Otros tipos de constructos no son fciles de identificar . Los constructos se proponen como explicaciones para ciertos agregados de varia bles que emergen de un anlisis matemtico. Si este es el caso, el investigador tend ra que probar que los constructos realmente existen y que se identifican apropiad amente como entidades conceptuales. Para la mayora de los constructos que aparece n en los ndices clnicos, el reto principal es medirlo, no probar que existen. Cmo se seleccionan las variables a incluir en un ndice? De acuerdo al DSM IV, un sujeto tiene un Trastorno de ansiedad generalizada cuando ocurren Ansiedad y preocupacin excesivas sobre una amplia gama de acontecimiento s o actividades, que se prolongan ms de 6 meses Le resulta difcil controlar este e stado de constante preocupacin La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) d e los 6 sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). E n los nios slo se requiere uno de estos sntomas: inquietud o impaciencia, fatigabil idad fcil, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad , tensin muscular, alteraciones del sueo. Cmo se lleg a estos criterios? Evidentemente, por la observacin directa de los pacie ntes. En clnica, las variables que se incluyen en los ndices suelen obtenerse medi ante la observacin. La actividad clinimtrica implica disecar el fenmeno observado, pa ra lo cual el clnico emplea su intuicin ilustrada. En la actividad psicomtrica, el pr oceso suele ser diferente. A partir de una teora, se desarrolla una gran cantidad de variables en forma de reactivos, preguntas o items individuales pertinentes para el fenmeno bajo investigacin. Estos reactivos, preguntas o items sern sometido s a la evaluacin de jueces o expertos y tambin sern sometidos a procedimientos esta dsticos sofisticados y finalmente darn un resultado, En este proceso, las decision es fundamentales dependen de los datos proporcionados 128

Clinimetra para psiquiatras por los jueces externos y por el modelo terico particular que se utiliz al revisar los. Las diferencias en los enfoques empleados en clnica y en el campo psicosocia l fueron revisadas previamente (Lara y Ortega) por lo que no se detallarn mas. Si n embargo, vale la pena aclarar que ms que dos enfoques diferentes tendramos que h acer referencia al tipo de variables que son estudiadas. Actualmente, los clnicos cada vez con mayor frecuencia tienen la necesidad de valorar constructos psicos ociales como apoyo social o calidad de vida. Ya que la diseccin intuitiva y la selecc in analtica no han sido deliberadamente comparadas, ninguna de las dos estrategias puede ser considerada superior a la otra. La seleccin analtica es apropiada al es tudio de las actitudes psicosociales cuando no est disponible ninguna correlacin e tiolgica particular, diagnstica, pronstica o teraputica. El enfoque de diseccin intui tiva es apropiado para estudiar los fenmenos clnicos en los que se pueden obtener correlaciones etiolgicas, diagnsticas, pronsticas o teraputicas. Los clnicos a menudo seleccionan las variables a incluir en un ndice disecando sus intuiciones previa s u observaciones globales. Sin embargo, no siempre se incluyen las variables im portantes. Si una variable elemental tiene una escala para ser medida, seguramen te ser incluida en el ndice. Si por el contrario, no se ha desarrollado una escala para medir la variable, o no hay consenso para la medicin de la misma, entonces no se incluir. Qu se debe incluir en un ndice compuesto? Muchas o pocas variables en el ndice? La decisin acerca de lo que es importante es un acto complejo. El clnico deber incluir todas las variables consideradas importantes, pero stas no deben ser excesivas ya que entonces la extensin de l instrumento har difcil su aplicacin. Para que un ndice sea fcil de usar debe tener pocas variables componentes; pero para que haga su trabajo de manera efectiva ni nguna variable potencialmente importante debe omitirse. Se sugiere que los instr umentos tengan un nmero relativamente pequeo de variables entre las que se incluya n las que son importantes. Para decidir cules son las variables importantes se em plea el juicio clnico basado en las costumbres, sabidura convencional, experiencia personal o por consenso de autoridades. Sin embargo, para ciertos ndices se nece sita otro tipo de juicios que requieren de la colaboracin directa de los paciente s. Cuando las variables involucran temas como satisfaccin, capacidad funcional o calidad de vida, la mejor indicacin de importancia se obtiene de las preferencias expresadas por los mismos pacientes, no a partir de juicios hechos por clnicos o paneles de autoridades. La eleccin de las variables que van a incluirse en un ndi ce puede ser consecuencia de un modelo matemtico. La eleccin de los modelos depend e del tipo de variables y del tipo de escala final que se desea. Las variables s e pueden arreglar de diferentes formas. El resultado matemtico puede ser una cali ficacin aritmtica o un agrupamiento. Cuando se aplica este enfoque, la escala fina l puede ser una ecuacin de regresin lineal mltiple o logstica o una serie de factore s. Para evitar los extremos del juicio clnico que no tiene evidencias confirmator ias o modelos matemticos que no tienen un juicio clnico que los corrobore, se pued e utilizar una combinacin de ambos. Por ejemplo, algunos ndices pronsticos se const ruyeron como racimos de categoras elegidas originalmente de acuerdo al juicio 129

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 clnico, pero se agruparon segn sus efectos estadsticos en el resultado que se predi jo. Las escalas clnicas son instrumentos de evaluacin que se utilizan para detecta r una enfermedad (o una condicin), confirmarla, excluir otras, medir su intensida d y valorar la evolucin de la misma tras la teraputica implementada o cualquierint ervencin Este tipo de juicio clnico-estadstico se utiliza tambin cuando la variable candidata para incluirse en un ndice se somete a un panel de jueces, expertos y n o expertos y despus se realiza un anlisis estadstico. Despus de ser elegidas las var iables componentes, deben identificarse adecuadamente para ser reproducidas. Las variables componentes podran no ser identificadas o que no se liste su escala de evaluacin o que las categoras de la escala se citen sin criterios de demarcacin. P odemos tener una buena idea de lo que se debe cubrir si recordamos que un ndice s e crea al identificar los componentes combinndolos en ejes y combinando stos en la s escalas de resultados. Necesitaremos identificar cada una de las variables com ponentes y su escala. Si se usan ejes, se necesita identificar las escalas de ev aluacin para cada eje y los mecanismos por los que los componentes se agregan en ellos. Finalmente , hay que identificar la escala final y la manera en que los ejes o los componen tes bsicos se agregan para formar sta. Objetivos de las escalas de evaluacin clnica Las escalas clnicas son instrumentos de evaluacin que se utilizan para 1. detectar una enfermedad o una condicin en un grupo de poblacin 2. confirmar la enfermedad o condicin, excluir otras 3. medir la intensidad o magnitud de la enfermedad, con dicin 4. valorar la evolucin de la misma tras la teraputica implementada o cualquie r intervencin. Estos cuatro objetivos debern ser recordados pues sern abordados nue vamente en la seccin de validez. 130

Sensatez en la medicin clnica E n contraste con los principios bien definidos que constituyen la teora de la medi cin en psicologa, los ndices clinimtricos usualmente se desarrollan de manera intuit iva. De acuerdo a los textos de psicometra, un instrumento de evaluacin debe tener validez y confiabilidad. La Psicometra cita principios y frmulas para determinar la confiabilidad (o reproducibilidad) y la validez (o precisin) de las pruebas ps icomtricas, pero no se han dado especificaciones anlogas para determinar las carac tersticas ptimas de un instrumento de evaluacin clnica. Feinstein ha propuesto un co njunto de especificaciones que se puedan usar tanto para construir ndices clinimtr icos como para evaluarlos. Este conjunto de especificaciones es lo que Feinstein llama sensatez. Antes de determinar la validez y la confiabilidad de un instrumen to de medicin clnica, conviene determinar su sensatez. Cuando evaluamos un ndice en p articular, cmo decidimos si es bueno o malo, satisfactorio o insatisfactorio?. Est as, entre otras, son preguntas necesarias cuando evaluamos un ndice nuevo o uno v iejo y cuando decidimos qu ndice utilizar si hay varios disponibles para describir el mismo fenmeno. En el trabajo de laboratorio, el sistema de evaluacin requiere que las mediciones sean reproducibles cuando el proceso se repite y sean precisa s, es decir, sean similares a la cantidad que se obtiene cuando la substancia se mide con un procedimiento de referencia (estndar de oro). Un atributo importante de un sistema cientfico de medicin es su consistencia para obtener el mismo resul tado cuando el proceso de medicin se repite con el mismo mtodo o el mismo observador (variabilidad intraobservador) o por otro obser vador (variabilidad interobservador). El trmino consistencia parecer ser mejor qu e el trmino de confiabilidad para describir este atributo. Otro trmino alternativo es reproducibilidad y confiabilidad. Independientemente del trmino que se emplee es claro que la condicin imprescindible para que una medicin sea considerada cien tfica debe ser consistente. Otro atributo importante de la medicin es la validez o exactitud. ste se evala determinando el acuerdo entre la medicin observada y el re sultado obtenido con el sistema de referencia estndar. Desafortunadamente, la ide a de la exactitud no siempre puede aplicarse a los ndices clinimtricos porque la r eferencia estndar inequvoca no existe o no se puede obtener. No tenemos una refere ncia estndar con la cual comparar puntuaciones de ansiedad, dolor o capacidad fun cional. Entonces, se ha reemplazado el trmino exactitud por el de validez. Para l os psiclogos, un instrumento tiene validez si mide lo que se pretende medir. Para Feinstein, este trmino se refiere a qu tan bien el ndice hace su trabajo. Ya que u n ndice realiza muchos trabajos, se distinguen varios tipos de validez, que a men udo resultan confusos para el clnico. Para Feinstein, la sensatez es sentido comn ilu strado, que es una mezcla de sentido comn ms conocimientos sobre fisiopatologa y clni ca. La evaluacin de la sensatez de los instrumentos incluye 5 puntos principales: 1. 2. 3. 4. 5. Justificacin y propsito Validez de apariencia Validez de contenido Formato Facilidad de uso Sensatez es, para los fines de este captulo, un conjunto de especificaciones util izables para construir y evaluar ndices clinimtricos.

La sensatez es sentido comn ilustrado, que es una mezcla de sentido comn ms conocimien os sobre fisiopatologa y clnica. 131

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 JUSTIFICACIN Y PROPSITO Antes de que se evale un ndice necesitamos saber qu se supone que hace. Identifica un estado, denota un cambio, predice un resultado u ofrece una gua?. Para qu se necesita, en qu tipo de situacin clnica se aplica?. Las respuesta s a estas preguntas acerca de la funcin clnica, la justificacin y la aplicabilidad se necesitan al principio y al final de la evaluacin. Al principio, el evaluador necesita la informacin para orientarse acerca de lo que el ndice hace. Al final, l a informacin es necesaria para las decidir si el ndice ha logrado su propsito. Cada ndice tiene un propsito que se demuestra con su funcin clnica y la justificacin de s u existencia. Cada ndice se desarrolla y se aplica dentro de una estructura parti cular de pacientes e instalaciones clnicas. Justificacin clnica El trmino validez de apariencia (face validity) se emplea para la evaluacin inmediata del ndice, sin una atencin profunda a sus componentes; nos indica si en apariencia (o por lo que se p ercibe a primera vista) el ndice es adecuado. Cuando se reporta un ndice nuevo, se espera que el investigador demuestre porqu se necesita y porqu es superior a ndice s parecidos que ya existen. El investigador no construye un ndice clinimtrico nuev o a menos que se pretenda que haga algo diferente o que lo haga mejor que lo que ya estaba disponible. Las razones para construir un ndice y el motivo fundamenta l de su aparente superioridad constituyen la justificacin del mismo. A veces esto se demuestra al comparar los resultados de los ndices nuevos y antiguos, pero us ualmente, la justificacin es un recuento verbal de lo que el investigador tiene e n mente. Si el ndice ofrece una expresin completamente nueva del fenmeno, entonces la justificacin es evidente. Si ofrece una nueva expresin alternativa a algo ya ci tado, el investigador tendr una razn especial para crearlo. Funcin Clnica Las 4 func iones principales de un ndice son describir un estado, denotar un cambio, estimar un pronstico y ofrecer una En este captulo resaltan los conceptos de validez de apariencia y validez de cont enido. gua. El estado descrito puede ser un sustantivo, cuando el ndice muestra la existe ncia de una entidad particular (deprimido/no deprimido), o un adjetivo cuando de linea la severidad o el grado de una condicin existente (leve, moderado, grave). Los cambios en el estado pueden notarse despus del uso repetido de un ndice de est ado o de ndices especiales de transicin. Cuando se aade informacin conveniente, un nd ice de estado o de cambio puede producir una estimacin pronstica o una gua de trata miento. Un solo ndice puede usarse para una o ms de estas funciones. Aplicabilidad clnica La evaluacin de la aplicabilidad involucra la atencin de la funcin y la estr uctura del ndice. En la funcin, un ndice que fue satisfactorio para un rol no neces ariamente lo ser para otro. Por ejemplo, un ndice que fcilmente se aplica para diag nosticar la existencia de depresin podra no ser adecuado para distinguir cambios e n la severidad de la misma. Otro ndice que sea excelentemente aplicado para ident ificar cambios en un estado podra no ser efectivo para predecir resultados futuro s. La estructura del ndice tiene particular importancia para evaluar sus variable s componentes y el espectro clnico de subgrupos en los que se puede aplicar. Una revisin de este espectro ayudar a demostrar si el ndice es demasiado fino o grueso para su pertinencia clnica. Un ndice que parezca satisfactorio en su construccin cl inimtrica puede ser insatisfactorio en la aplicacin clnica. VALIDEZ DE APARIENCIA E ste trmino se utiliza para la evaluacin inmediata del ndice, sin una atencin profund a a sus componentes. El trmino en ingls es face validity y nos indica si en aparienci a (o por lo que se ve a primera vista) el ndice es adecuado. Lo que se observa en este tipo validez es, de acuerdo a Feinstein, 132

Sensatez en la medicin clnica la naturaleza del intercambio personal, la eleccin de evidencia bsica, la coherenc ia de las variables a incluirse y la colaboracin adecuada de la persona a quien e l ndice est dirigido. Aunque este tipo de validez se aprecia de manera obvia recib e poca atencin directa porque no se puede medir estadsticamente y es difcil de defi nir. Sin embargo, la validez de apariencia es a menudo el atributo ms importante del ndice. Cuando se aplica un ndice, se produce un intercambio interpersonal entr e el usuario y el evaluador (o las preguntas). Si esto no se toma en cuenta se h ace el tipo incorrecto de preguntas o se obtiene de manera inapropiada informacin personal. Esto tambin puede ocurrir con preguntas autoaplicadas, diseadas para se r contestadas sin ayuda, no se entienden bien y se responden otras cosas. Cul es l a evidencia que elegimos para incluir en un ndice? La evidencia bsica puede ser de splazada de diferentes maneras. El fenmeno que se pretende describir puede altera rse a partir de una entidad blanda como dolor en el pecho hasta un dato duro com o es un hallazgo en el electrocardiograma. Otro ejemplo sera la evaluacin del func ionamiento: Qu deseamos saber? Cul es el funcionamiento del paciente en sus activida des de la vida diaria? o Cul es su funcionamiento en una actividad realizada en el laboratorio? En algunas ocasiones, estas sustituciones y los desplazamientos pu eden ser apropiados y justificados, pero inconvenientes en otras. La decisin acer ca de su conveniencia depender del fenmeno particular descrito por el ndice y del p ropsito especfico del mismo. Si el propsito del ndice y la evidencia elegida estn en acuerdo, el resultado ser conveniente. De lo contrario, el ndice podra tener un foc o inapropiado. Por ejemplo una evaluacin de ansiedad basada en la respuesta galvni ca de la piel. La coherencia biolgica se refiere a la manera en que las variables se acomodan ju ntas. El tema de la coherencia es parte importante de la validez de apariencia c uando muchas variables se han agregado de manera arbitraria en un ndice compuesto Los ndices derivados de la observacin clnica directa generalmente no tienen este p roblema porque si se han agregado es porque previamente se han observado juntas. Otro elemento a considerar dentro de la validez de apariencia es la motivacin de l paciente, el esfuerzo y el apoyo durante la realizacin de la tarea. Si esto se omite, una calificacin puede no ser vlida ni reproducible. Sera vlido preguntar sobre la actividad sexual en una sala de espera? VALIDEZ DE CONTENIDO El juicio sobre los componentes de un ndice se denominan a menudo, validez de contenido. Como la validez de apariencia, la de contenido no se puede evaluar con mtodos estadsticos porque las decisiones se refieren a la conveniencia en la seleccin y agregacin de los componentes. Como parte de la validez de contenido se evala la omisin de vari ables importantes, la inclusin de variables inadecuadas, la importancia (el peso) de las variables, la conveniencia de la escala y la cualidad de los datos bsicos . Omisiones importantes Las cosas que se dejan fuera de un ndice son a veces ms im portantes que las que se incluyeron. Despus de considerar las variables que parec en ser clnicamente importantes y convenientes y despus de distinguir lo que se inc luy en el ndice; el examinador puede determinar lo que se omiti. Hay varias razones para ello: La variable se prob y se encontr que no era importante. En este caso, los investigadores mostrarn la evidencia. La validez de contenido corresponde al juicio sobre los componentes de un ndice y se evala la omisin de variables importan tes, la inclusin de variables inadecuadas, la importancia de las variables, la co nveniencia de la escala y la cualidad de los datos bsicos. 133

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 La variable se prob y se encontr que se correlacionaba cercanamente con otra varia ble que se utiliz en su lugar. Por ejemplo, el valor de hemoglobina pudo haberse omitido de un ndice que utiliza el valor del hematocrito. La variable se consider y se desech sin probarse, debido a que otra variable se escogi como un sustituto p referente. La variable pudo haberse considerado pero no se incluy porque no tiene su propio ndice o escala de medicin clinimtrica (es decir, el investigador no supo cmo medir la variable de inters). La importancia de la variable no se reconoci. In clusiones inapropiadas nos complejos tales como incapacidad funcional, calidad de vida, estado de salud o satisfaccin con los servicios mdicos. Debido a la importancia de cada una de la s variables componentes, stas pueden calificarse de manera diferente por paciente s y clnicos. El problema de la ponderacin es particularmente importante cuando los pesos se escogen por modelos matemticos ms que por mecanismos de juicio. Con mode los diferentes, los coeficientes de ciertas variables en el mismo conjunto de da tos pueden tener diferencias notables en los pesos o aun diferentes direcciones (en signos positivos o negativos). La evaluacin de la sensatez de los pesos asign ados a las diferentes variables componentes es muy importante cuando la asignacin se hizo sin un juicio clnico. Escalas elementales satisfactorias La conveniencia de la inclusin de la variable depende del propsito del ndice. La de cisin de incluir variables requiere de juicios clnicos en los que no todos los exa minadores concordarn. Por estas razones, los componentes incluidos en un ndice son probablemente mejor calificados como claramente convenientes, claramente inconv enientes o equvocamente convenientes. El evaluador puede decidir si una variable en particular es claramente conveniente o inconveniente. Los componentes que sea n equvocamente convenientes pueden calificarse mejor si uno se basa en las justif icaciones establecidas para su inclusin. Peso de los componentes Otro atributo di stintivo es la sensatez de los pesos relativos (o importancia) asignada a los di ferentes componentes de un ndice. Los juicios utilizados en el proceso de pondera cin pueden realizarse de manera diferente por gente distinta, en particular con d ecisiones que requieren de juicios de valor. El peso de los componentes es impor tante cuando se construyen ndices para fenmeAun si un ndice tiene todos los componentes bsicos y los pesos que hacen parecer a su contenido como conveniente, las variables componentes podran no ser expresada s de manera satisfactoria. Algunas de las escalas elementales podran adolecer de una categora neutral conveniente como incierta o indeterminada, que se necesitaran para diagnstico u otras decisiones que no siempre se expresan en un s o no defini tivo. Otras escalas elementales puede ser demasiado gruesas (como viejo o joven, para edad) o demasiado finas (como 1,2,3, ... 98, 99, 100 para volumen clnico de un murmullo) para permitir la adecuada discriminacin del fenmeno descrito. Quiz el problema ms grande de las escalas elementales es su no-existencia. La ausencia d e una escala apropiada es probablemente la razn principal para la omisin de variab les componentes en ndices clnicos. Calidad de los datos bsicos Finalmente, aun cuan do todo parezca satisfactorio, el evaluador puede tener sus 134

Sensatez en la medicin clnica reservas cientficas acerca del proceso de evaluacin y reporte de los fenmenos bsicos . En este nivel de la evaluacin, el tema se refiere a la calidad cientfica de los datos bsicos ms que a la construccin del ndice clinimtrico. En laboratorios ordinario s, los datos bsicos son las mediciones directas de una sola variable como el cole sterol o la glucosa. En las actividades clinimtricas, los datos bsicos pueden ser observaciones primarias directas como presin diastlica (77 mm Hg) o designaciones secundarias como petequia, que representa la interpretacin de una observacin prima ria inexpresada de la piel. FORMATO Independientemente de cmo se hayan escogido y acomodado los contenidos, todos los ndices se expresan con un formato. ste puede ser una sola oracin con una sola respuesta, o una larga lista de mltiples oracione s o preguntas. Algunas caractersticas importantes son: la comprensibilidad, entend emos que entra y que surge despus?, la reproducibilidad, las instrucciones de oper acin estipulan claramente los ingredientes del ndice y cmo se mezclan?. Otra caract erstica es la conveniencia de la escala de resultados, tiene un alcance adecuado, un patrn lgico de puntuaciones, una capacidad satisfactoria de discriminacin?. En c ontraste con el juicio clnico que se necesita para evaluar la pertinencia de un nd ice para su propsito y estructura, ciertos atributos importantes pueden examinars e sin ningn conocimiento clnico especfico, por alguien que est familiarizado con los 3 principales retos que pertenecen a cualquier actividad mtrica. Estos desafos so n: comprensibilidad, reproducibilidad y conveniencia de la escala final. Compren sibilidad La comprensibilidad, como la belleza, est en el ojo y la mente del espe ctador y no se puede definir con un conjunto de reglas fijas. Sin embargo, existen 4 principios pa ra que la comprensibilidad se note de las observaciones de los ndices y sea popul ar y til. Estos principios son: simplicidad, pocas variables, transparencia y con notacin biolgica. La simplicidad, si es adecuada, es siempre una virtud. Ayuda a e ntender, recordar y a utilizar las variables o instrumentos que se emplean. La s implicidad de un ndice se observa en la expresin de la escala de resultados. Un ndi ce ser ms fcil de manejar si todos sus componentes se identifican de manera clara y si las expresiones originales de los datos evitan transformaciones esotricas o i nusuales. Otra manera de mantener las cosas simples es limitar el nmero de variab les contenidas en el ndice. Si el Apgar hubiera incluido diez variables en lugar de cinco, lo atractivo del ndice podra haberse reducido drsticamente y quizs nunca h ubiera tenido su popularidad actual. Por otra parte, las ventajas de una escala simple y con pocas variables, podran no compensar las desventajas producidas si l a escala no funciona efectivamente. Aunque Feinstein menciona que el nmero de var iables debe limitarse es necesario mantener el equilibrio entre el nmero de varia bles y qu tan exhaustivo se pretende que sea el ndice. La transparencia se refiere a la posibilidad de ver a los componentes en la calificacin final. Entre menos var iables, ms fcilmente el usuario ver en la escala final a los componentes de una calif icacin particular del ndice. Otro determinante de la transparencia es el nmero de c ategoras en la escala de medicin utilizada en cada variable componente. Una tercer a caracterstica es la variacin en la ponderacin de los elementos individuales en un a calificacin aditiva. La connotacin biolgica de un instrumento es un atributo que indica por un Tanto la validez de apariencia como la de contenido no se evalan con mtodos estadst icos sino por consenso. 135

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 lado lo que es posible biolgicamente y por el otro, lo que biolgicamente es releva nte. Reproducibilidad La reproducibilidad de un ndice depende, en primer lugar, d e la claridad y minuciosidad de las instrucciones para su uso. Cuando se utiliza por otra persona adems del creador, pueden discernir fcilmente que hacer y cmo hace rlo?. La reproducibilidad se determina por un juicio cualitativo derivado de la lectura de las instrucciones operacionales que acompaan al ndice. Vemos la descrip cin operacional del ndice y preguntamos si todos los ingredientes se han estipulad o de manera adecuada. Si no podemos determinar exactamente lo que entra al ndice y cmo se junta, el ndice no tendr una alta reproducibilidad a pesar de que tan buen o parezca con las estadsticas de los estudios cuantitativos de variabilidad. Otro problema surge cuando el ndice se expresa como una escala global, sin criterios explcitos para demarcar las puntuaciones que se citan en la escala. En ausencia d e tales criterios, una escala global tendr la desventaja de que las puntuaciones dadas por personas diferentes podran no estar estandarizadas. Un problema distint o surge de los instrumentos autoaplicados. Es necesario asegurarse que el usuari o entiende las instrucciones. El reto para el creador es ponerse en el lugar de los usuarios y decidir cmo reaccionarn a las instrucciones. Otros puntos implican la estandarizacin para los aparatos u otros procedimientos que acompaan el uso del ndice. Un aspecto ms, se refiere al papel del esfuerzo y apoyo y tambin de la elec cin del umbral de los sntomas del paciente o de la mxima tolerancia cuando la magni tud se cita para la ejecucin de una tarea. Si estas distinciones no se manejan ad ecuadamente, la magnitud reportada podr variar de manera sustancial sin haberse presentado ningn cambio real. Convenien cia de la escala final La escala debe incluir todas las categoras posibles (exhau stividad) y stas deben ser mutuamente excluyentes. Debe tener valores reales y de be discriminar adecuadamente entre diferentes valores. FACILIDAD DE USO No impor ta que tan bien est construido el ndice, la medicin ser poco atractiva si es demasia do difcil de hacer. Consecuentemente, el ltimo aspecto de la sensatez de un instru mento se refiere a la cantidad de tiempo, personal, riesgos y esfuerzos involucr ados en obtener y organizar la informacin necesaria para expresar el resultado de l ndice. Aunque citado al ltimo, la importancia de este atributo es obvia. Se refi ere a la cantidad de tiempo, los esfuerzos, los riesgos y el tipo de personal ne cesario para recolectar la informacin utilizada en el ndice. No importa que est bie n construido, probado o reportado; no puede ser satisfactorio si consume demasia do tiempo, es riesgoso o muy costoso el aplicarlo. Si la adquisicin de los datos requiere instalaciones especiales como un programa de computadora con video term inal o si necesita otras tcnicas especiales, las caractersticas y la complejidad d e la tecnologa deben identificarse y reconocerse. Otra caracterstica es la aceptac in que tenga en la gente a quien se aplica. Si contiene preguntas sobre informacin sexual, familiar, econmica o personal, podra haber gente renuente a discutirlas c on un extrao y si las preguntas no se redactan de manera discreta el ndice puede f allar porque no reciba adecuada cooperacin. Finalmente otro aspecto es el procedi miento en s mismo, como ser muy largo, o muy complejo (por ejemplo, con mltiples p atrones de salto). 136

Consistencia D espus de que se ha desarrollado un ndice, debe validarse. El proceso es algo confu so para los clnicos, porque a menudo involucra expresiones estadsticas que no le s on familiares. En el campo psicomtrico, las principales actividades de validacin s on: a) determinar la confiabilidad del instrumento y b) determinar su validez. intraobservador. Cuando es aplicado por otra persona se determina la variabilida d interobservador. Si las aplicaciones repetidas dan resultados similares, el ndi ce se considera consistente. Un ndice puede ser inconsistente por tres razones: a ) El evento es variable. La entidad bajo estudio puede cambiar de un examinador a otro. Por ejemplo: una sustancia srica inestable, la condicin del paciente es al terada por observaciones sucesivas. b) El procedimiento en s mismo es variable. P or ejemplo, un reactivo qumico inestable, las instrucciones dadas en un cuestiona rio o un formato vago o ambiguo acerca de lo que hay que hacer. Se le ha llamado variabilidad del mtodo o variabilidad del instrumento. c) Variabilidad de la per sona que aplica el procedimiento; tambin se le llama variabilidad del usuario. La s variaciones en cualquiera de estos tres elementos producirn desacuerdo en los r esultados cuando el ndice se aplica de manera repetida. Porqu es importante la consistencia? Confiabilidad o consistencia se pueden referir a dos cosas diferentes: la variabi lidad externa, en la cual un ndice es usado en diferentes ocasiones o por diferent es observadores y la consistencia interna de los elementos del ndice. Validez se puede referir al menos a cuatro ideas diferentes, las cuales han sido designadas con nombres tales como validez de apariencia, validez de contenido, validez de criterio y validez de constructo. En clnica, la validacin empieza cuando se evala la sensatez del instrumento; en esta evaluacin se incluyen la validez de apariencia y la validez de contenido. A continuacin, se procede a determinar la consistencia (o confiabilidad) del ndice y su validez de criterio y de constructo. EL CONCEPTO BSICO DE CONSISTENCIA El trmino consistencia suele emplearse como sinnimo de confia bilidad. Un ndice tiene consistencia externa si arroja resultados similares cuand o se aplica repetidamente a la misma persona. Este tipo de consistencia se prueb a cuando los mismos pacientes son evaluados nuevamente por el mismo clnico o por otros usando el ndice. Cuando el ndice se reaplica por la misma persona se determi na su variabilidad El trmino confiabilidad o consistencia se refiere tanto a la variabilidad externa, en la cual un ndice es usado en diferentes ocasiones o por diferentes observadore s, como a la consistencia interna de los elementos del ndice. La mayora de la gente piensa que un dato es cientfico cuando es duro. Sin embargo, n o suele definirse lo que es duro o lo que es blando. Un dato es considerado duro s i posee caractersticas tales como 1) precisin, 2) objetividad, 3) dimensionalidad y 4) preservabilidad. La informacin es precisa si la medida obtenida con un proce so en particular concuerda con el resultado obtenido con el procedimiento estndar . Es objetiva si la medicin est libre de prejui137

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 cios que pueden ocurrir en los observadores humanos. Es dimensional si no se exp resa en categoras o puntajes arbitrarios sino en una escala numrica de valores dim ensionales (categoras equiintervalares). Es preservable si la entidad-muestra de suero, de tejido, imagen radiolgica- puede ser guardada para reexaminarse en una fecha posterior. Una medicin puede ser inconsistente porque el evento cambie, por que el procedimiento de medicin sea variable, o porque la persona que est midiendo lo haga de manera diferente. Sin embargo, hay informacin considerada cientfica qu e no posee estas cuatro caractersticas. Por ejemplo el estado del clima no puede ser preservado y aun as la informacin meteorolgica es considerada cientfica; los org anelos de una clula no son descritos en escalas dimensionales. Ms aun, a una gran cantidad de observaciones reportadas como datos cientficos no se le puede determi nar su precisin porque no existe un estndar. Por ejemplo, la informacin dada por un patlogo, un radilogo, etc. Si para que un dato sea considerado duro no es necesar io que se demuestre su precisin, objetividad, dimensionalidad o preservabilidad, entonces podemos concentramos en el principal requerimiento de la informacin cien tfica: la consistencia. Los datos tendrn calidad cientfica si los resultados de la medicin son consistentemente reproducidos por el mismo u otro observador. A menud o se olvida que muchos de los estndares empleados cientficamente fueron obtenidos me diante acuerdos que pueden ser considerados arbitrarios, por ejemplo, la duracin de una hora, la longitud del metro, el volumen de un litro. Lo que las hace cien tficas es la consistencia, un metro siempre es un metro y un litro siempre es un litro. Es frecuente que la informacin clnica sea considerada blanda y permanece bl anda porque no se realizan esfuerzos para endurecerla. La solucin a este problema e st en reconocer la importancia de los datos clnicos y de los ndices clinimtricos. Cu ando se reconoce que variables clnicas tales como el malestar del paciente, el estado funcional o la calidad de vida son a menu do ms relevantes para el cuidado clnico que otras variables como datos de laborato rio y/o gabinete, y cuando se reconoce que obtener esta informacin es sensato, po dremos empezar a mejorar su consistencia. La medicin en el laboratorio implica to da una serie de actividades como la calibracin de los equipos, la preparacin de lo s reactivos, de las muestras, el registro de las operaciones y la observacin de l os resultados. De igual manera se requiere de todo un proceso para hacer que un n dice sea consistente. EL PAPEL DE LAS INSTRUCCIONES OPERACIONALES Y LOS CRITERIO S As como un cocinero necesita una receta para preparar algo nuevo, a una persona que va a utilizar un ndice se le deben proporcionar un conjunto de instrucciones adecuadas. Si hay variaciones en el producto que emerge cuando cocineros difere ntes emplean la misma receta, las diferencias pueden deberse a los hbitos persona les de los cocineros, pero otra fuente de inconsistencia puede ser una receta po co clara. Un grupo de cocineros cuya conducta culinaria es suficientemente simil ar para producir exactamente la misma cosa con una receta bien especificada podra tener grandes variaciones en el producto si la receta es ambigua o confusa. Al aplicar un ndice clinimtrico en una situacin clnica particular, el usuario cursa por un proceso en tres fases. Primero el usuario observa la entidad (paciente, mues tra histolgica, placa radiolgica, etc). En la segunda fase el usuario convierte es as observaciones en datos crudos. En el tercer paso los datos son convertidos en una categora de la escala final. La primera fase es el proceso de observacin que los clnicos usan durante la elaboracin de la historia clnica o de la exploracin fsica . Los mtodos para mejorar la calidad cientfica de estas observacioMuchos de los estndares empleados cientficamente fueron obtenidos mediante acuerdos arbitrarios, por ejemplo, la duracin de una hora, la longitud del metro, el volum en de un litro. La consistencia es lo que hace que estas mediciones sean cientfic as, un metro siempre es un metro y un litro siempre es un litro. 138

Consistencia nes bsicas han sido extensamente descritos. En ocasiones, la observacin se realiza en un expediente clnico o en otro registro mdico. Por ejemplo, un paciente manifi esta que es el presidente de la repblica. La segunda fase involucra especificacio nes operacionales para convertir los datos crudos en las variables que forman pa rte del ndice. Estas especificaciones hacen que el proceso pueda reproducirse. La definicin de ideas delirantes dice que son ideas que no corresponden a la realid ad, que no son accesibles a la razn y que no son compartidas por el grupo. La cre encia que el paciente tiene de que es presidente de la repblica (sin serlo), cump le los criterios de idea delirante. En la tercera fase, las variables incluidas se combinan y convierten en una categora en la escala final. Esta fase ser defectu osa si las categoras de la escala final no estn claramente demarcadas o si el rang o y/o la discriminacin son inadecuadas. Los criterios del DSM IV especifican los sntomas y la duracin, que adems de las ideas delirantes deber tener un paciente para ser considerado esquizofrnico o no esquizofrnico. Por ejemplo, si no se especific a qu son ideas delirantes, habr dificultad en reproducir un diagnstico que incluya como criterio la presencia de este tipo de ideas. Cualquiera de estos u otros de fectos en las especificaciones operacionales de las variables que componen el ndi ce o de los criterios que se emplean para combinarlas pueden llevar a variabilid ad en el uso del ndice porque el usuario tendr incertidumbre sobre qu hacer. Por ej emplo, si no se especificara el tiempo de duracin de los sntomas para asignar la c ategora de esquizofrnico a un paciente, habra variabilidad (como sola ocurrir) en la a signacin de esta categora a los pacientes. Los detalles operacionales y los criter ios de un ndice determinan que la evaluaciones que se realicen con el mismo sean reproducibles. Las fuentes de variabilidad del procedimiento deben ser evaluadas cuidadosamente y son a menudo ms importantes que la variabilidad del evento o la del usuario en la variabilidad observada. Si la consistencia es la caracterstica fundamental pa ra considerar que un dato es cientfico Porqu a veces no se reporta este dato? En oc asiones, la consistencia se evala en un estudio piloto que no se reporta formalme nte. En otras ocasiones, determinar la consistencia es difcil o imposible. Por ej emplo, ya que no podemos programar el nacimiento de los bebs y porque los recin na cidos a menudo cambian su condicin rpidamente, no es posible realizar estudios de consistencia de la escala de Apgar, podramos determinar la variabilidad entre obs ervadores que estn presentes en cada nacimiento, pero tendramos una gran dificulta d en armar el mismo grupo de observadores para una serie de nacimientos diferent es. Las pruebas completas de la variabilidad interobservador seran imposibles par a procedimientos como broncoscopa o varios tipos de endoscopias cuya repeticin pue de implicar un gran malestar para los pacientes. Podramos hacer que los examinado res realizaran sus observaciones despus de que el endoscopio haya sido previament e insertado, pero los pacientes estaran muy molestos si cada observador repitiera el proceso desde el principio. Por otro lado, sera muy difcil determinar la consi stencia intraobservador en circunstancias en las cuales los clnicos pueden record ar lo que los pacientes dijeron previamente, si la segunda prueba se realiza poc o tiempo despus de la primera. Un retraso en la segunda prueba, esperando darle a l clnico la oportunidad de olvidar lo que anot previamente, sera pertinente slo si l a condicin del paciente es estable o permanece sin cambio en ese intervalo. A cau sa de este problema a muchos ndices Los datos tendrn calidad cientfica si los resul tados de la medicin son consistentemente reproducidos por el mismo u otro observa dor. 139

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 clinimtricos se les determina la consistencia entre observadores y no intra-obser vador. Ambos tipos de consistencia pueden ser evaluados si el usuario trabaja co n datos grabados ms que con un paciente vivo o con muestras biolgicas que no cambi an entre observaciones. En otras ocasiones, no se hace un estudio formal para de terminar la variabilidad en el uso de un ndice debido a la tradicin mdica de no con firmar la consistencia de los datos subjetivos. Por ejemplo, los epidemilogos rar a vez determinan la consistencia de la informacin acerca de exposiciones a agente s que se sospecha que son nocivos; los clnicos, no corroboran los datos acerca de sntomas y signos fsicos. Sin embargo, en el campo clnico, la evaluacin de la consis tencia no es totalmente desconocida. En algunos casos, particularmente cuando se trata de una situacin de la que depende un tratamiento radical como una ciruga, l os radilogos tendern a corroborar la interpretacin de imgenes y los patlogos las desi gnaciones de citologa e histopatolgica. Antes de cualquier procedimiento radical, es prctica comn buscar una segunda opinin. La consistencia deber evaluarse en cada ele mento del ndice y en la composicin del mismo. Quiz la razn ms comn para no hacer un es tudio formal de la consistencia de un ndice es el valor de la informacin que propo rciona. Cuando este valor no es tan aparente, el creador del ndice tender a hacer estudios en los que demuestre la confiabilidad del ndice como una de las principale s formas de atraer usuarios potenciales. La demostracin de que un ndice es consist ente ser un punto importante para su empleo en la medicin de un atributo. Por ejem plo. Es tan aparente la importancia de muchas observaciones clnicas y de los resu ltados producidos por la histopatologa, radiologa, o tomografa computarizada que no se considera necesario determ inar formalmente su consistencia. En los casos en los que la informacin clnica pro porcionada por un ndice es considerada inmediatamente como valiosa, el ndice puede resultar aceptado en base a su validez de apariencia y validez de contenido sin estudios de variabilidad entre observadores o del mismo observador. Un nuevo ndi ce clnico se difunde y se emplea antes de ser sujeto a cualquier prueba que pudie ra demostrar inconsistencia. De esta manera, a causa de las diferentes tradicion es en los campos mdico y psicolgico, los ndices se desarrollan con algunas paradoja s. Muchos ndices psicolgicos tienen alta consistencia pero un valor dudoso y mucho s ndices clnicos que tienen alto valor tienen consistencia dudosa. CONSISTENCIA IN TERNA Cuando un ndice est formado por la suma de puntajes de una serie de variable s individuales, por ejemplo la Escala de Depresin de Hamilton o un examen para ce rtificar la competencia clnica, debe evaluarse la relacin de las variables individ uales (unas con otras). El punto aqu no es la variabilidad externa de los usuario s sino la homogeneidad interna, es decir, la coherencia de los items en su inter correlacin de unos con otros. Supongan que desarrollamos un ndice de competencia c lnica con una serie de 200 preguntas. Si aleatoriamente dividimos las 200 pregunt as en dos grupos de 100 preguntas cada uno, podramos esperar que el candidato rec iba puntajes similares en cada mitad de las preguntas. Este tipo de prueba de la consistencia de un ndice es llamado consistencia de mitades. Es expresada estadstic amente como un coeficiente de correlacin entre los rangos de los puntajes obtenid os en las dos mitades. 140

Consistencia Otra forma es el desarrollo de formas alternativas del instrumento. En esta situ acin, el foco bsico de las preguntas individuales se mantiene, pero las preguntas en s mismas son alteradas para producir una segunda evaluacin diferente. Por ejemp lo, si la primera evaluacin contiene tres preguntas acerca de farmacologa, cuatro preguntas acerca de anatoma y cinco preguntas acerca de criterios diagnsticos, la segunda evaluacin podra contener un nmero similar de preguntas acerca de los mismos tpicos excepto que las preguntas se referiran a una serie diferente de farmacologa , anatoma y criterios diagnsticos. Los mismos candidatos tomaran ambas evaluaciones y se esperara una correlacin cercana de su desempeo en las dos evaluaciones como u na buena evidencia de su confiabilidad. Las formas alternativas de la prueba de Wechsler de memoria es un ejemplo de esto. Se recomienda tener formas alternativ as de un instrumento cuando el efecto del recuerdo puede producir resultados inc onsistentes. La intercorrelacin de variables o items componentes es una forma til de determinar si un ndice es unidimensional. Si las variables individuales (o ite ms) parecen correlacionar bien, o si cada par de componentes tiene iguales corre laciones, los componentes pueden ser considerados como relativamente homogneos. E ntonces mediran presumiblemente la misma cosa y produciran un ndice unidimensional. Es decir, todas las variables, aunque diferentes, miden la misma dimensin. Por e jemplo, todos los reactivos del Inventario de depresin de Beck miden la dimensin de presin. Uno de los mecanismos estadsticos utilizados para evaluar la magnitud de es tas correlaciones son el clculo del alfa de Cronbach. Cuando los items son expres ados en una forma binaria como si/no, verdadero/falso el resultado calculado es llamado el coeficiente de Kuder-Richardson-20. El alfa de Cronbach (o su anlogo d e Kuder-Richardson) es un coeficiente de correlacin que representa el promedio po nderado de las interrelaciones que existen entre las variables componentes del ndice. Los valore s del alfa de Cronbach pueden ir de 0 a 1. Los valores se consideran buenos si son >0.8 y excelentes si >0.9 (aunque para Nunnally 0.70 es suficiente). El ejemplo citado por Feinstein ilustra claramente este concepto: un investigador quiere d esarrollar un ndice de eritematosidad de la sangre utilizando medidas de hemoglobin a, hematocrito, conteo de clulas rojas, de reticulocitos y de clulas blancas como posibles variables componentes del ndice. Cuando lo aplica a un gran grupo de pac ientes, los cinco componentes podran no tener un nivel particularmente elevado de intercorrelacin mostrado por el alfa de Cronbach. Un anlisis factorial, sin embar go, podra mostrar que la hemoglobina, el hematocrito y el conteo de clulas rojas e stn correlacionadas entre s mientras que el conteo de reticulocitos y de clulas bla ncas parecen variables separadas. El investigador elimina estos ltimos componente s y construye el ndice de eritematosidad nicamente con las tres primeras variables. Con estas tres variables el ndice podra tener una alfa de Cronbach extremadamente elevada, lo que sugerira que las tres variables son homogneas y probablemente mide n el mismo fenmeno. Por supuesto que las variables contenidas en el ndice seran red undantes ya que estos tres elementos con frecuencia se emplean como sinnimos. Si se hubiera pensado en la sensatez de un ndice de este tipo ms que en sus caracterst icas estadsticas, antes de desarrollar el ndice el investigador habra tenido alguna s dudas acerca del propsito y de la funcin de un ndice de eritematosidad. El alfa de Cronbach casi no suele calcularse para los ndices clinimtricos porque stos a menudo son construidos como el Apgar o los estadios TNM como una composicin deliberada de variables mltiples que tiene roles individuales diferentes; En el rea de salud mental, es recomendable la realizacin de un estudio preliminar de variabilidad interobservador siempre que participen varios observadores en un estudio. 141

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 sin embargo, como ya se ha mencionado, la mayora de los ndices clinimtricos surgen de la observacin de ciertos fenmenos en los pacientes, que el clnico diseca, por lo t anto, es razonable esperar que cuando se evalan ciertos atributos que el clnico ha observado que generalmente se presentan juntos, el alpha de Cronbach sea elevad o. Por ejemplo, esperaramos que los componentes de un ndice de depresin (Escala de depresin de Hamilton) tuviese un alpha elevado. Por otro lado, si una variable co mponente hace una contribucin distinta al ndice, los clnicos debern incluir esa vari able y aceptar algunos de los problemas subsecuentes que ocurren cuando se agreg an variables diferentes. Si el resultado compuesto es utilizado para identificar el agregado total de una condicin particular, el clnico desear incluir todas las d istinciones importantes en la expresin compuesta. Por el otro lado, si ciertas va riables estn tan cercanamente relacionadas (como hemoglobina y hematocrito) que u na puede ser substituida por otra, una de estas variables podra ser eliminada por que no hace una contribucin distinta al ndice compuesto. La aparente redundancia d e las variables correlacionadas a menudo se evita cuando los ndices clinimtricos s on construidos con modelos matemticos ms que con un tipo de juicio como el que lle v a la escala de Hamilton. En tales procedimientos matemticos, como la regresin lin eal mltiple, las variables sern eliminadas si no contribuyen lo suficiente al ndice total. En algunos instrumentos de evaluacin psicolgica, sin embargo, la redundanc ia puede ser deliberadamente buscada como un mecanismo para obtener un grado raz onable de homogeneidad para un grupo de variables. Por ejemplo un ndice que conti ene tres variables con correlaciones de 0.3 tendrn un alfa de Cronbach de 0.56. S i el ndice tiene 20 variables con correlaciones de 0.3 el alfa de Cronbach ser de 0.90. Debido a que un nmero incrementado de variables interrrelacionadas eleva el alfa de Cronbach, a veces se tiende a incrementar el nmero de variables de un ndice. Sin embargo, en clnica st a no es una prctica comn ya que por restricciones de tiempo puede ser deseable aco rtar el nmero de variables eliminando aquellas que parecen redundantes. Otra form a de evaluar la consistencia es llamada confiabilidad prueba-contraprueba. Depen diendo del objetivo de la medicin, en algunos casos se puede realizar un anlisis d e la consistencia prueba-contraprueba empleando el procedimiento de mitades. Par a la primera prueba el candidato responde una muestra aleatorizada de la mitad d e las preguntas. En la segunda prueba el candidato responde el resto de las preg untas. En clnica, no se han desarrollado estas formas alternas de los ndices. Gene ralmente lo que se ha incluido es la informacin que se requiere, por lo tanto la creacin de una segunda forma, o la divisin en dos mitades no sera algo sensato; aun que si el proceso involucr nuevas preguntas de una serie escogida al azar de las preguntas previas, la confiabilidad pruebacontraprueba requiere una evaluacin de dos versiones diferentes del mismo ndice. Si en ambas ocasiones es usado el mismo ndice el investigador no se enfrenta con el desempeo del ndice sino con la variabi lidad de los usuarios. Para evaluar la competencia clnica rara vez se repite la m isma serie de preguntas para la misma serie de candidatos porque probablemente r ecordarn las primeras respuestas. Debe construirse una versin diferente del mismo tipo de preguntas para determinar la confiabilidad prueba-contraprueba. Ya que n o es fcil desarrollar estas versiones diferentes, muchos de los anlisis psicomtrico s determinan la consistencia dividiendo a la mitad ms que haciendo realmente una prueba-contraprueba. Ocasionalmente algunas preguntas de evaluacin que fueron usa das en un ao podran ser repetidas al ao siguiente. Los resultados de estas pruebas repetidas -si los dos grupos de can142

Consistencia didatos son razonablemente similares pueden entonces ser comparados para confiab ilidad prueba-contraprueba (aunque los sujetos sean diferentes). En clinimetra, c uando se habla de prueba-contraprueba no se est probando en s al ndice, lo que se e st probando es la consistencia de los sujetos en sus respuestas. EXPRESIN ESTADSTIC A DE LA CONSISTENCIA A diferencia de la sensatez, la cual puede ser evaluada cua litativamente, la consistencia es evaluada cuantitativamente. Los estudios que s e realicen se disean de acuerdo al tipo de consistencia (interna, intra-observado r, inter-observador) que se desea determinar. Para los estudios de variabilidad intra-observador, cada serie de observaciones est hecha por el mismo observador e n ocasiones diferentes. Para la variabilidad inter-observador cada grupo de obse rvaciones es hecha por observadores diferentes. El acuerdo entre las diferentes observaciones puede ser expresado de maneras directas e indirectas. En la forma directa, cada par de observaciones se compara y se anota el acuerdo o el desacue rdo entre ellas, con diferencias de puntuacin o con proporciones o porcentajes de acuerdo. Las formas directas de expresin de la consistencia no se emplean con fr ecuencia. Por ejemplo si se evala a una persona que obtiene una calificacin de 18 puntos en la escala de Hamilton cuando es valorado por el observador A y 20 por el observador B, el desacuerdo puede ser citado como un incremento de 2 (20-18) puntos. Otro mtodo es citar la diferencia del incremento como una proporcin del va lor promedio. En el ejemplo el valor promedio de los dos observadores es 19 (20+ 18/2). El desacuerdo proporcional sera 2/19=0.10. Despus de que se determinan esto s valores para cada par de observaciones, se puede obtener el valor promedio de todo el grupo como la expresin directa de la consistencia observada. Este proceso es adecuado cuando los datos se expresan en dimensiones o en valore s cuasi dimensionales. Para los datos expresados en grados ordinales los desacue rdos pueden ser citados de acuerdo al nmero de categoras de disparidad. Entonces, si un puntaje es de 2+ y otro de 3+ estos difieren en un grado, si un puntaje es de 1+ y otro 4+ difieren en tres grados. Para datos binarios, donde slo dos cate goras estn disponibles, pueden ocurrir cuatro tipos de resultados para dos observa dores: dos tipos de acuerdo (S-S y NO-NO) y dos tipos de desacuerdo (S-NO y NO-S). P ara datos ordinales, binarios o nominales la expresin de resumen ms comnmente utili zada es el porcentaje de acuerdo. El nmero de acuerdos exactos es dividido entre el nmero total de observaciones pareadas. Entonces si dos observadores estn comple tamente de acuerdo en 37 de 50 pares de observaciones tendrn un porcentaje de acu erdo del 74%. Esta expresin es satisfactoria para datos binarios, pero no refleja la magnitud de categoras de desacuerdo en datos nominales u ordinales. Las expre siones que ms se emplean y se reportan cuando se describen las caractersticas de u n instrumento son los mtodos indirectos. En los mtodos indirectos, el patrn entero de acuerdos y desacuerdos se cita con una sola expresin estadstica. El coeficiente expresa la relacin entre los resultados observados y los resultados esperados pa ra un modelo matemtico particular. El modelo matemtico ms usado para los datos dime nsionales es el coeficiente de correlacin. Un valor cercano a uno para este coefi ciente indica una relacin cercana entre las dos series de observaciones, un valor cercano a cero indica una relacin pobre o nula. 143

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 Para expresar consistencia se emplean coeficientes de concordancia que toman en cuenta la concordancia esperada por azar como kappa o kappa ponderada. Aunque los coeficientes de correlacin se han vuelto expresiones estadsticas estndar es de acuerdo, en realidad indican tendencias ms que concordancias. Por ejemplo, si un procedimiento se basa en resultados que siempre son elevados el uno con re specto al otro, 2 o 10 veces, las dos series de observaciones nunca sern concorda ntes pero tendrn un a correlacin positiva de 1. Por ejemplo, un clnico siempre cali fica como ms graves a los pacientes que otro clnico, sus evaluaciones nunca sern co ncordantes pero la correlacin entre sus evaluaciones ser cercana a 1. En datos dim ensionales una correlacin cercana llevar a que el valor de una variable fcilmente s ea convertida en el valor de otra. Tales correlaciones han sido usadas en los la boratorios qumicos como procedimientos estndares de transformaciones en los cuales los resultados dimensionales medidos por un mtodo se convierten en los resultado s obtenidos por otro mtodo. Cuando una correlacin es suficientemente cercana el pr oceso de conversin es preciso y efectivo. En circunstancias en las cuales el inve stigador est especialmente preocupado por el acuerdo ms que la tendencia de los da tos dimensinales, el coeficiente de correlacin intraclase sustituye al coeficiente de correlacin ordinario. El acuerdo para los datos no dimensionales se expresa e stadsticamente como un coeficiente de concordancia ms que de tendencia. Los coefic ientes de concordancia son adems deseables porque toman en cuenta la concordancia esperada por azar. Para los datos binarios el mejor coeficiente de concordancia es kappa y, para los datos ordinales, la kappa ponderada. No se han establecido estndares cuantitativos para el nivel en el cual la concordancia es considerada buena, excelente, etc. Sin e mbargo, Landis y Koch han sugerido los valores anotados en el Cuadro 1. A pesar de las grandes ventajas de cualquier cita cuantitativa, las expresiones estadstic as de variabilidad observada deben ser evaluadas con un juicio cualitativo cuida doso. Cundo es necesario hacer un estudio formal de consistencia? Si el ndice tiene una excelente sensatez, los estudios piloto y su aplicacin clnica de rutina no indican mayores discrepancias en su uso, el organizar un estudio f ormal de variabilidad nicamente serviran para satisfacer los deseos cuantitativos de un evaluador (o de su comit de revisin). Aunque algunos estudios muestren incon sistencia entre los diferentes usuarios, generalmente los valores de coeficiente s como kappa son de alrededor de 0.6, indicando un acuerdo substancial que fue r econocido ya antes del estudio. El estudio puede satisfacer los deseos cuantitat ivos de un evaluador riguroso, pero el investigador clnico puede creer que el est udio no es particularmente productivo para el tiempo, esfuerzo y recursos que se emplean en los estudios de consistencia. Aunque este tipo de juicio clnico a vec es permite desechar la idea de realizar un estudio de campo de variabilidad, a m enudo esta decisin es injustificada; y es necesario o deseable realizar estudios de campo. Los estudios de campo son necesarios cuando el ndice requiere de un jui cio ms que de una observacin. Si el diagnstico de anemia se establece a partir de c ierto nivel de hemoglobina o de eritrocitos, no ser necesario realizar un estudio de variabilidad; si por otro lado lado, anemia ser identificada por palidez de te gumentos ser necesario realizar un estudio de variabilidad interobservador. Cuadro 1. Valores para el nivel de concordancia VALOR DE KAPPA <0 0-0.20 0.210.40 0.41-0.60 0.61-0.80 0.81-1.00 ACUERDO Pobre Lev e Regular Moderado Sustancial Casi perfecto 144

Consistencia En el rea de salud mental, es recomendable la realizacin de un estudio preliminar de variabilidad interobservador siempre que participen varios observadores en un estudio. Por ejemplo, un psiquiatra entrenado en una institucin psiquitrica de te rcer nivel de la Secretara de Salud seguramente tender a calificar a un paciente c on agitacin psicomotora de manera diferente que un psiquiatra entrenado en un servicio de psiquiatra de una institucin privada. En este caso, se r necesario determinar que ambos psiquiatras, cuando observen a un paciente con a gitacin psicomotora, lo identifiquen de la misma forma: leve, moderada o grave, y esto solo ser posible determinarlo mediante un estudio de variabilidad (o con sis tencia interobservador). 145

Validez L a validez es probablemente uno de los aspectos mas difciles de establecer en los n dices de evaluacin clnica. Este trmino aparece en el lenguaje comn, pero se le da es pecial significado cuando es empleado en clinimetria. A la validez se han aplica do trminos como consistencia, exactitud, precisin, relevancia etc. La idea de exac titud o precisin es familiar y es sencilla; por ejemplo, en las mediciones qumicas se refiere a la cercana con que los resultado de un procedimiento en particular se conforma a los resultados obtenidos con un estndar definitivo o con otros proc edimientos que estn midiendo la misma entidad. La exactitud es un problema mayor en la clnica debido diferentes circunstancias. En primer lugar cuando hay una aus encia de un estndar definitivo y en segundo lugar cuando este estndar no puede ser fcilmente utilizado. En ciertos tipos de mediciones clnicas no hay estndares defin itivos y en algunos casos el ndice o el instrumento se va a convertirse en el estn dar definitivo. Por ejemplo cuando se hace un diagnstico de cncer a travs de un Pap anicolaou, podemos utilizar la biopsia como un estndar definitivo. Por otro lado cuando diferentes histopatlogos designan un tipo celular de tejido pero no se tie ne un estndar definitivo, uno de los patlogos puede ser identificado como el estnda r incuestionable. Para la mayor parte de instrumentos con escalas ordinales no h ay estndares de oro, por ejemplo ,para la depresin, para la ansiedad, etc. En gene ral, la mayora de los sntomas y trastornos psiquitricos carecen de un estndar de oro. Hay casos en los que el ndice se convierte en el estndar definitivo porque no hay con qu compararse. Por ejemplo, cuando un clnico emplea los criterios del DSM IV, o de la Clasificacin Internacional de Enfermedades los reconoce como estndares de o ro. Aunque algunos clnicos no estn de acuerdo con los criterios del ndice y como no hay un estndar definitivo para confirmar o refutar los criterios diagnsticos, se e mplean consensos. Este es un mecanismo para crear un estndar de referencia y en r ealidad ms que validez estamos probando conformidad con el estndar. Es decir si no tenemos un estndar de oro, lo que se prueba es la conformidad con el estndar adop tado por consenso y aqu esto se produce mediante un proceso que se llama validacin de consenso, un grupo de expertos deliberan sobre alguna cosa en particular y s e ponen de acuerdo o proponen un estndar. Los procesos consensuales pueden ser ut ilizados para establecer estndares para una variedad de ndices, desde el diagnstico definitivo de una muestra de tejido hasta la evaluacin de la condicin clnica del p aciente. Este proceso se utiliza constantemente aunque no se reconoce como tal. Por ejemplo cuando un comit establece las respuestas correctas para preguntas en un examen que certifica la competencia clnica o cuando se desarrollan ndices para evaluar la calidad de la atencin, despus de que el estndar es establecido consensua lmente se puede establecer el grado de conformidad del que est realizando el proc edimiento y entonces la actividad del que est realizando el procedimiento puede s er adecuada o correcta pero aqu no estamos hablando precisamente de exactitud. Ad ems, la exactitud es un rasgo permanente, mientras que lo correcto o lo que Para los instrumentos clinimtricos no hay estndares para compararlos, por lo que es difc il establecer la validez de criterio de instrumentos que midan depresin, ansiedad , etc. 147

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 implica conformidad est sujeto a cambios de acuerdo a las autoridades que estable cieron el estndar. La idea de crear un estndar definitivo al utilizar el consenso de autoridades puede ser vista con desdn por los cientficos que estn acostumbrados a exactitudes de los datos duros. Los tipos de validez que se abordan en este ca ptulo son la validez de criterio y la de constructo. La estrategia de establecer estndares por consenso est bien establecida para los datos duros y es aplicable pa ra el endurecimiento de datos blandos. El mayor problema en la estrategia no es la idea de usar un consenso sino la dificultad de establecer un grupo de autorid ades cuyas opiniones formen el consenso. Es relevante la medicin que queremos hace r?. Generalmente, esta pregunta no surge cuando se hacen mediciones en laborator ios. Muchas cosas se miden simplemente por que estn ah y si el proceso de medicin e s consistente y exacto , entonces se supone que se ha hecho algo bien y a nadie le interesa qu tan til puede ser la informacin. La mayora de los ndices sin embargo, se construyen para servir un propsito en particular y los ndices no pueden conside rarse satisfactorias a no ser que hagan exactamente lo que se pretende que hagan . Esta primera evaluacin cualitativa es la que se refiere a validez de apariencia y validez de contenido que fueron revisadas en la seccin de Sensatez. En esta secc in revisaremos los conceptos de validez de criterio y validez de constructo. VALI DEZ DE CRITERIO La validez de criterio puede ser validez concurrente o validez p redictiva. La validez concurrente generalmente se alcanza fcilmente con estudios transversales pero la validez predictiva requiere de un estudio longitudinal. Las expresiones estadsticas van a depender del nivel de medicin de la variable que se est midiendo. Por ejemplo, para los instrumentos que miden variables dicotmica s, se van a utilizar indicadores estadsticos como sensibilidad y especificidad y para variables dimensionales se van a utilizar ndices de correlacin como el coefic iente de correlacin de Spearman. Debido a la ausencia de estndares de oro en Psiquia tra, generalmente se emplean otros instrumentos para comparar los nuevos. Este pr oceso corresponde a la validez de constructo, aunque algunos confunden este proc eso con la validez de criterio. VALIDEZ DE CONSTRUCTO La validez de constructo o de construccin siempre ha sido un concepto difcil para los clnicos ya que el trmino constructo rara vez lo utilizan. Los constructos que generalmente utilizan los mdicos no se llaman as y la validacin ocurre de una manera diferente. Por ejemplo, las cosas que los clnicos consideran enfermedad, normal, descompensacin, exceso, d eficiencia, severidad son constructos, ya que no existen en la naturaleza de man era tangible sino que son creaciones intelectuales para explicar fenmenos observa dos. Se establece un nuevo constructo cuando los clnicos deciden alterar el conce pto de una enfermedad, por ejemplo cuando se identifican nuevas enfermedades o s e descubre un nuevo mecanismo fisiopatolgico, de esta manera los clnicos desarroll an e incorporan nuevos constructos en el razonamiento clnico. Hay constructos cuy a existencia es ampliamente reconocida y aceptada, por ejemplo, educacin mdica, co mpetencia clnica, capacidad funcional y calidad de vida . El desacuerdo surge cua ndo se trata de ver qu es lo que se va a incluir en el constructo (Qu incluye la ca lidad de vida? Qu incluye el apoyo social?) o en las demarcaciones de excelente, b ueno, regular o malo (Qu es una calidad de vida excelente? Qu es un apoyo social reg ular?). 148

Validez La idea de la validez de constructo para Feinstein se refiere a qu tan bien hace su trabajo el ndice o el instrumento cuando se emplea. En el trabajo clnico la may ora de los constructos se establecen antes de que se desarrolle un ndice para desc ribirlo. Son pocos los constructos que se han desarrollado directamente del anlis is de un instrumento. Algunos surgen de un procedimiento matemtico como del anlisi s factorial o de algunos otros procesos multivariados. Estos anlisis se utilizan para seleccionar algunos agregados que se definen como factores o clusters. Esos agregados que se identifican despus de que se analizan los datos pueden consider arse constructos por ejemplo, un conjunto de variables agregadas representan alg o que posteriormente se identifica como el factor de ansiedad de la interaccin mad re-hijo. Por ejemplo tambin cuando se estn analizando las caractersticas de la atenc in mdica, se puede seleccionar un conjunto de caractersticas y llamarlo el factor hu manista o el factor de competencia clnica, etc. en estas circunstancias cuando el co nstructo se desarrolla despus y no antes de que el ndice sea creado, el investigad or tiene dificultad para convencer a las personas que este constructo nuevo, arb ritario, es til y vlido (Existe un factor humanista en la atencin mdica? Existe por se parado de la competencia clnica?). Cuando un ndice nuevo es razonablemente similar a uno anterior pero hace algo de una manera diferente la correlacin entre ambos (o falta de correlacin) estar relacionada con la validez de constructo de ambos inst rumentos. Para demostrar que los dos ndices son razonablemente similares, requeri mos un elevado grado de asociacin pero para demostrar que los ndices son diferente s no queremos que esta asociacin sea muy elevada. La disociacin es la caracterstica que demostrar esta diferencia. Por ejemplo si tenemos un ndice de severidad de la enfermedad que nicament e toma en cuenta los sntomas de la enfermedad y otro ndice que adems de la enfermed ad toma en cuenta el efecto de la comorbilidad entonces en los pacientes que sol amente tengan la enfermedad principal, por ejemplo depresin, la correlacin entre l os dos ndices va a ser elevada, y en los pacientes en los que adems de la depresin tienen ansiedad, la correlacin entre los dos ndices va a ser diferente. A esta car acterstica que Feinstein llama disociacin, los psiclogos llaman validez divergente y es una forma de validez de constructo. En clnica, como los constructos generalm ente ya existen y ya estn bien aceptados, no hay la necesidad de probarlos y como la calidad del ndice ha sido previamente evaluada con la sensatez, utilizando ju icios cualitativos clnicos, cuando se formula un nuevo ndice que incluye cosas que faltaban o eran inadecuadas en el ndice viejo, la contribucin distintiva del nuev o ndice se evala con juicio clnico, por lo que la mayora de los clnicos rara vez hace n evaluaciones de la validez de constructo. LA VALIDEZ DE CONSTRUCTO COMO UN SUS TITUTO DE LA VALIDEZ DE CRITERIO Este es un aspecto muy importante en la clnica p articularmente en la psiquiatra, ya que como hemos mencionado generalmente carece mos de criterios externos o estndares. Es importante diferenciar cuando el constr ucto es generado mas que descrito por los datos que se han utilizado para desarr ollar el ndice. Cundo se va a establecer la validez de constructo en lugar de la de criterio? Cuando el criterio de referencia es imposible o poco factible de crea r. La validez de criterio puede ser validez concurrente o validez predictiva. La va lidez concurrente generalmente se alcanza fcilmente con estudios transversales pe ro la validez predictiva requiere de un estudio longitudinal. Se han utilizado procesos consensuales para establecer estndares para una varieda d de ndices, desde el diagnstico definitivo de una muestra de tejido hasta la eval uacin de la condicin clnica del paciente. 149

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 En algunas circunstancias se establece la validez de constructo en lugar de la v alidez de criterio; por ejemplo, cuando el criterio de referencia es imposible o poco factible de crear, o cuando existe el criterio pero no es accesible o exis te y es accesible pero no se utiliza mucho. Cuando el criterio esta incluido en el ndice. Cuando el criterio puede lograrse p ero no se ha desarrollado Cuando existe el criterio pero no es accesible o se ha desarrollado y es accesible pero no se utiliza mucho. tante. Esta situacin surge cuando el ndice produce un adjetivo que describe la mag nitud relativa de una entidad o el grado mas que cuando se trata de indicar la e xistencia o no de la entidad. Con frecuencia, los ndices producen adjetivos, por ejemplo la magnitud de cierta actitud, ansiedad, depresin, apoyo familiar. Estos n dices clnicos de intensidad a menudo se establecedn por el consenso de expertos o grupos de autoridades,. En otras ocasiones, el criterio de referencia est desarr ollado pero no est disponible fcilmente, este caso ocurre cuando para hacer el dia gnstico por ejemplo es necesario hacer biopsias o intervenciones quirrgicas. Final mente un criterio de referencia existe y es disponible pero se le ve con cierto desdn, a veces es porque este criterio est basado en datos blandos o en datos posi blemente sesgados. Por ejemplo el director de un programa evala la competencia cln ica de un residente (la evaluacin que haga el resto de los profesores, tendra que correlacionar con la del director del programa, Qu tan aceptable sera?. Con mas fre cuencia el criterio no es empleado porque parece inapropiado para el ndice o porq ue el investigador est interesado en utilizar el nuevo ndice mas que en hacer estu dios para determinar la validez de criterio. Por ejemplo un ndice clnico que se re aliza para determinar la capacidad funcional podra validarse contra una prueba de estrs, pero al investigador eso no le interesa. Si su prueba la va a utilizar pa ra evaluar una intervencin sin tener que pasar una prueba clinimtrica, al investig ador le puede interesar la capacidad funcional del paciente en su vida diaria ms que en una prueba de esfuerzo. Esto es lo que Feinstein llama validacin por aplic acin. Cundo es imposible el criterio de referencia? Cuando el paciente describe la existencia de un sntoma como depresin no hay un cri terio de referencia, es imposible. Podemos hacer varias cosas para decidir si el paciente est diciendo la verdad y podemos observar fenmenos asociados que pueden ayudar a apoyar o no lo que el paciente est diciendo pero no hay un criterio de r eferencia. Cundo el criterio de referencia es poco factible? La validez de construccin requiere del empleo de procedimientos estadsticos como p or ejemplo mediante el anlisis factorial o mediante la identificacin de diferencia s entre grupos reconocidos como diferentes. La validez convergente y divergente corresponden a este tipo de validez. Por ejemplo un grupo de expertos pueden tener poca dificultad para alcanzar el a cuerdo acerca de los estndares para el diagnostico de infarto al miocardio, pero el consenso puede ser difcil y algunas veces imposible para identificar los estnda res de educacin medica, calidad de vida , satisfaccin con el cuidado a la salud e interacciones entre la madre y el hijo. Cundo el criterio est incluido dentro del ndice? Para el diagnstico de algunos trastornos psiquitricos y para el diagnstico de condi ciones que no pueden identificarse con evidencia patognomnica se requiere de un c onjunto de variables clnicas y paraclnicas y este conjunto (criterios diagnsticos) toma el papel de estndar. Criterio que no se ha desarrollado En otras condiciones , el criterio de referencia puede lograrse pero no se ha desarrollado, porque no

ha habido suficiente inters ya que no se considera muy impor150

Validez Cules son las estrategias para la validez de construccin? La validez de construccin requiere de el empleo de procedimientos estadsticos. Com o ya se mencion, una de las formas de obtener este tipo de validez es mediante el anlisis factorial. Otra forma es la identificacin de diferencias entre grupos reconocidos como diferentes (por ejempl o, se esperara que la calidad de vida fuera diferente en pacientes con diferente severidad de esquizofrenia). La validez convergente y divergente corresponde a e ste tipo de validez. 151

Principio generales de las escalas C omo ya se mencion previamente, una escala es un conjunto de categoras. Las categora s de la escala debern incluir todas las posibles expresiones de la variable, debe rn ser mutuamente excluyentes entre una y otra pero exhaustivamente incluyentes, y debern tener valores realistas. Supongamos que organizamos una escala en la cua l el diagnstico de esquizofrenia se expresa como una de dos categoras paranoide o catatnica. Tal escala no es exhaustiva, puesto que no contiene una categora en la cual se enliste una persona que tenga esquizofrenia hebefrnica. En mediciones de laboratorio, la escala de una variable dimensional puede libremente expandir su rango para cubrir las magnitudes observadas. Si un valor particular est fuera del rango de medida sobre una escala existente, el resultado se puede citar como po r debajo del ms bajo o por encima de la categora ms alta de la escala. As, si no pod ernos medir los valores de glucosa en suero que estn por abajo de 40 o por encima de 1000 mg/dL, siempre podemos usar expresiones tales como < 40 > 1000 o podemo s cambiar a un mecanismo ms preciso para mediciones de valores extremadamente baj os o altos. En las categoras nominales o binarias de una escala clinimtrica las ex presiones por arriba de o por debajo de no pueden emplearse fcilmente. Una manera fcil de resolver el problema del rango es incluir siempre categoras tales como otros (u tilizada cuando no existen datos) e inciertos (utilizada cuando se dispone de la i nformacin pero sta no es lo suficientemente precisa como para permitir la asignacin a una de las categoras disponibles). Aunque estos mecanismos podran resolver el problema del rango no proporcionan una adecuada discriminacin si quisiramos sab er el diagnstico particular citado en la categora de otros. Un reto especial en las escalas ordinales es decidir sobre incluir o excluir una categora neutral. Aunque tradicionalmente los psiclogos tienden a incluir en sus escalas una categora para neutral, ni de acuerdo ni en desacuerdo, es conveniente mencionar la postura de Fei nstein y el ejemplo que propone. Supongamos que queremos indicar si un paciente tiene o no nimo deprimido. Si la escala est construida con cuatro categoras definitiva mente s, probablemente s, probablemente no, definitivamente no el diagnstico ser cali ficado como positivo o negativo para cada paciente, pero si la escala incluye inc ierto que pueda ser si o no como una quinta categora neutral a la mitad de la esca la, a muchos pacientes les ser asignada esta calificacin. Puesto que la inclusin u omisin de una categora neutral puede producir cambios cruciales en los resultados, la decisin depender de los objetivos particulares de la investigacin, es decir, te ndr que ser una decisin sensata. LAS CATEGORAS DEBEN SER MUTUAMENTE EXCLUYENTES Una e scala ser ambigua si contiene dos o ms categoras que no son mutuamente excluyentes. Por ejemplo supongamos que una escala para calificar el sntoma principal del pac iente, contiene las categoras depresin, ansiedad, ideas obsesivas, otros, la escala ser exhaustiva puesto que la categora de otros se puede utilizar para cualquier quej a que no sea alguna de las tres mencionada. Sin embargo, la escala es ambigua pu esto que no sabramos que categora usar para clasificar a un paciente cuLas categora s de una escala deben ser exhaustivas, mutuamente excluyentes y deben tener valo res reales. 153

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 yas quejas principales sean depresin y ansiedad, los tres sntomas, o combinaciones de uno de stos y algo ms. Este problema que ocurre particularmente en escalas nom inales se puede manejar listando cada una de las posibles combinaciones como una categora individual; por ejemplo; fiebre sola, fatiga sola, fiebre y fatiga, slo dolor, fiebre y dolor, etc. Sin embargo un mejor enfoque es convertir las catego ras nominales en variables binarias con escalas separadas. En el ejemplo presente , el nuevo arreglo de las cuatro variables podra tener escalas de s o no para fieb re como una variable, para fatiga como otra variable, para dolor y para otros. S i una (o ms) de estas cuatro entidades debe ser designada como la queja principal , se puede usar un cdigo especial para su designacin. Pero la presencia de otros sn tomas tambin podr ser anotada adecuadamente. Un enfoque indeseable es forzar el us o de categoras que se traslapan en una misma escala para seleccionar nicamente una de ellas como la queja principal. Si la principal molestia del paciente es la c ombinacin de fiebre y fatiga, una eleccin nica guiar a una prdida importante de infor macin y a una distorsin en los resultados. El procedimiento de exclusin, desafortun adamente se utiliza a lo largo del mundo en agencias de salud que trabajan con c ertificados de defuncin. Dentro de las muchas enfermedades que pudieron haber con tribuido a la muerte de un paciente, solo se permite listar una de ellas como ca usa de muerte. Esto es una fuente de defectos en los tabuladores nacionales e in ternacionales de causa especfica de mortalidad. LAS CATEGORAS DEBEN SER EXHAUSTIVAS Supongamos que un ndice tiene tres variables: A, B y C, cada una de las cuales se califica como presente o ausente. La escala final tendr 8 posibles categoras que corresponden a combinaciones de las tres variables componentes. Si ponemos en ma yscula el atributo presente y en minscula el atributo ausente tendramos las siguien tes 8 combinaciones: ABC, aBC, AbC, Abc, Abc, aBc, abC, abc. Si alguna de estas combinaciones no se incluyera en la escala final, esta sera difcil de usar y los r esultados seran inconsistentes. Este tipo de problema fue notado como fuente de v ariabilidad nterevaluador en el uso del ndice de desempeo propuesto por Karnofsky. Los componentes del ndice dependen de las calificaciones positivas o negativas pa ra las tres variables: habilidad para el trabajo, para ocuparse de actividades n ormales sin asistencia y para ocuparse de las necesidades personales. Las 8 posi bles combinaciones de estos factores binarios, no fueron incluidas en los arregl os de la escala final. Por ejemplo la escala no contiene una categora en la cual se cite el estado de un msico parapljico que puede trabajar satisfactoriamente per o que necesita ayuda en otras actividades. El reconocimiento de este problema ha hecho que cada vez con frecuencia se empleen este menor tipo de escalas. Por el contrario se tiende a preferir enlistar y calificar cada variable por separado y mediante algn arreglo conveniente, obtener una escala final. LAS CATEGORAS DEBEN TENER VALORES REALES Una escala no tendr valor si sus componentes producen categ oras que son biolgicamente imposibles. Supongamos por ejemplo, un ndice creado por combinacin de dos variables binarias, cada una expresada como S o No para sexo fem enino y para presencia de embarazo. Cuando la primera variable se califica como No y la segunda como S, el resultado de la escala denotar a un hombre embarazado. 154

Categoras de las escalas Otro ejemplo ocurre cuando la escala es una puntuacin aritmtica producida por un m odelo matemtico de regresin lineal mltiple. En tal modelo expresado como y = b0 + b 1 x1 + b2 x2 + b3 x3 + ..., el resultado de la escala para Y (das de estancia en el hospital) podra ser menor de 0. Para evitar esta peculiaridad, el modelo de re gresin lineal mltiple a menudo se reemplaza por un modelo de regresin logstica mltipl e, el cual constrie el resultado de tal manera que los valores de Y sern siempre una probabilidad entre 0 y 1. LAS CATEGORAS DEBEN TENER UNA DISCRIMINACIN ADECUADA En medidas dimensionales podra darse que no siempre queramos que los resultados sea n tan precisos como sea posible. Es decir usualmente expresamos la edad de un ad ulto en aos, ms que en meses, das u horas. Sin embargo, en un recin nacido, podramos desear discriminar la edad de manera mas precisa y podramos utilizar horas, das o semanas como escala de medida. La eleccin de una discriminacin adecuada, es un ret o. Si la discriminacin es demasiado grande, la escala puede resultar difcil de usa r, puesto que la eleccin de las categoras est mas all de las capacidades humanas hab ituales. Si la discriminacin es demasiado pequea, la escala puede ser fcil de usar, pero las distinciones importantes se pierden. Cuando las mediciones cientficas s e reportan convencionalmente y los porcentajes son citados en dos dgitos, la orga nizacin es la acostumbrada por dos razones: en la mayora de las instancias de medi cin, tres dgitos (acompaados si es necesario por exponentes adicionales, tales como 3.73 x 105 o 8.41 x 10 -3) sern suficientes para discriminar la magnitud de los resultados. Para la mayora de los porcentajes, la mente humana puede recordar fcil mente y evaluar dos dgitos ms que tres. En las mediciones clinimtricas el problema de una discriminacin excesiva, surge cu ando la escala requiere de juicios que son demasiado difciles de hacer. Supongamo s que se tiene una escala con categoras 1, 2, 3, 4, 5 o 6 para dar una puntuacin g lobal a la depresin de un sujeto. Sin importar qu criterio se utilice para esta ca lificacin, se podra desarrollar un mecanismo razonable para decidir cuando aplicar el nmero 1 como el valor ms bajo y 6 como el ms alto, y cuando utilizar los valore s intermedios. Si se pide dar esta puntuacin global pero utilizando categoras del uno al diez, podra tener dificultades para diferenciar entre las categoras, pero e ventualmente podra desarrollar mecanismos consistentemente razonables de discrimi nacin. Supongamos ahora que se le solicita calificar la depresin usando una escala del 1 al 100. Esta escala sera imposible de aplicar de cualquier manera prctica. Q u tan fcilmente se podra distinguir entre 37 y 38 o 72 y 73?. La discriminacin tan f ina requerida en esta escala est mas all de nuestra capacidad de discernimiento de l fenmeno en observacin. Habra muchos problemas de variabilidad intraobservador, cu ando usramos la escala repetidas veces para nuestra misma calificacin e interobser vador cuando busquemos acuerdo entre diferentes observadores. Este tipo de dific ultad es la razn de que muchas escalas clinimtricas globales sean expresadas en un nmero limitado de categoras, tales como 0, l+, 2+, 3+, 4+. Un pequeo grupo de cali ficaciones pueden discernirse y reproducirse mejor que una seleccin ms grande. Aun que un nmero pequeo de categoras es fcil de usar, la escala podra no hacer una buena discriminacin, particularmente cuando se emplea para detectar cambios mas que par a denotar un solo estado. Tales calificaciones como A, B, o C, pueden ser buenas para clasificar el estado de cada persona en un determinado punto del tiempo, La eleccin del nivel categoras, la escala egoras est mas all muy pocas categoras, tantes se pierden 155 de discriminacin de una escala es un reto. Si hay demasiadas puede resultar difcil de usar puesto que la eleccin de las cat de las capacidades humanas habituales. Por el contrario, si hay la escala puede ser fcil de usar, pero las distinciones impor

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 pero en una fecha posterior, cuando queremos discernir el cambio de cada persona , estas tres categoras podran ser inadecuadas para mostrar transiciones. Por ejemp lo, un paciente que est confinado a la cama podra inicialmente ser calificado como C. Ms tarde el paciente podra todava estar confinado a permanecer en cama y recibi r aun la calificacin C pero podra tener una mejora substancial en la continencia ur inaria y en la habilidad para alimentarse asimismo. Sin embargo, la mejora no sera detectada si calificamos los dos estados como C. Las estrategias que se pueden usar para incrementar la discriminacin dependen del objetivo de la escala. Se pue de aumentar el nmero de categoras, se pueden desarrollar ndices de cambio y se pued e reducir el nmero de variables, dejando slo aquellas particularmente relevantes. Feinstein ha introducido el trmino de discriminacin oscura para referirse al hecho d e que en ocasiones en una escala final no podemos ver las caractersticas especficas de una condicin. Por ejemplo, tenemos una calificacin en la escala de Hamilton de 36 no podemos ver cules fueron los sntomas ms graves. Si la escala tiene muy pocas categoras se puede incrementar el nmero de stas. Si una escala que tiene tres categ oras se puede expandir para incluir 6, 7 o ms. Este enfoque es particularmente atr activo y fcil si las categoras adicionales se identifican y delimitan fcilmente. Po r otro lado. el incremento en el nmero de categoras podra hacer la escala ms difcil d e usar. Un nmero extra de categoras puede producir un problema de discriminacin exc esiva. Para evitar la dificultad antes citada, los investigadores clnicos han emp ezado a usar un enfoque alterno el cual involucra la construccin de un ndice de ca mbio. Puesto que un ndice de estado y un ndiLas estrategias para mejorar la discriminacin dependen del objetivo de la escala. Se puede aumentar el nmero de categoras, se pueden desarrollar ndices de cambio y se puede reducir el nmero de variables, dejando slo aquellas particularmente relev antes. Otra estrategia es no incluir a la variable ms importante en el ndice sino calificarla por separado. ce de cambio tienen diferentes funciones y pueden incluso requerir diferentes co nstrucciones un ndice de transicin por separado es un mtodo mejor para medir cambio . Con esta tcnica el estado funcional del paciente podra calificarse con dos ndices ms que con uno. El primero podra ser un ndice del estado funcional. El segundo pod ra ser un ndice de transicin para mostrar los cambios en el estado funcional. El se gundo ndice se expresa en una escala de transicin, tal como mucho mejorado, un poc o mejor, sin cambio, un poco peor, mucho peor. Al tener un nmero limitado de cate goras esta escala es fcil de usar y obviamente puede discriminar cambios. El proce so que se utiliza para construir una escala de transicin se ilustra en la tradici onal escala de calificacin de alivio del dolor, o en el que frecuentemente se emp lea en psiquiatra, la Impresin Clnica Global de Mejora (CGI por sus siglas en ingls). En algunos casos de ndices compuestos, es posible que los problemas de discrimin acin de una escala se deban a la gran cantidad de variables incluidas en ella. En estos casos es posible que la mejor alternativa sea evaluar la variable que se considera mas importante o en la que se est mas interesado. Si el problema de dis criminacin se produce por un exceso de variables componentes, el problema se pued e reducir o eliminar al quitar las variables componentes extra. Cuando queremos saber principalmente acerca de cambios en la variable A, el ndice utilizado para discernir el cambio debe enfocarse principal o exclusivamente sobre la variable A sin incluir variables B, C, D como componentes adicionales. Si la combinacin AB-C-D es evaluable como un ndice agregado, dicha agregacin podr preservarse para lo s propsitos particulares que sirva. Un ndice separado (o la sub-escala de la varia ble A) puede ser utilizada para identificar cambios en la variable A. 156

Categoras de las escalas La principal dificultad en este tipo de procedimiento es tomar la decisin sobre c ul variable se requiere un ndice por separado. Tal decisin requiere un mecanismo pa ra identificar la importancia de la variable A. La amplitud y discriminacin de la escala puede ser fcilmente evaluada por una persona inteligente, sin un conocimi ento profundo de los fenmenos cientficos o clnicos a los que se dirigen. La persona no necesita ser un experto en nada para determinar que las categoras son no exha ustivas, ambiguas, o inadecuadas para una discriminacin satisfactoria. Sin embarg o, para apreciar la coherencia de una escala normalmente se requiere de conocimi entos especficos sobre el fenmeno. Esto es particularmente relevante en el caso de los ndices compuestos. LAS ESCALAS DEBEN SER COHERENTES TANTO BIOLGICA COMO ESTADS TICAMENTE Si decidimos combinar tres variables: severidad de los sntomas, severid ad de la comorbilidad, hobby favorito, en un ndice para estado clnico del paciente con enfermedad de Alzheimer, no importa lo bien construida que est la escala y q u tanto las categoras producen una discriminacin adecuada, el ndice no parece biolgic amente coherente ya que "hobby favorito" no es un componente adecuado para un ndi ce de estado clnico. Al omitir hobby favorito las otras dos variables pueden segu ir juntas de una manera plausible. La capacidad para formar combinaciones biolgic amente plausibles es una habilidad nicamente humana. No puede ser hecha por un mo delo matemtico o programa de computacin. No importa que tan ingeniosa sea la estra tegia matemtica o algoritmo lgico, un sistema inanimado no es capaz de producir un diagnstico, hasta que los conceptos y criterios hayan sido incorporados por un h umano a un sistema automtico. Este juicio humano tambin debe ser aplicado para decidir cuando utilizar una punt uacin aritmtica, por ejemplo una sumatoria, y cundo se debe hacer otro tipo de arre glo, por ejemplo una agrupacin. As al formar su calificacin, Virginia Apgar eligi ap licar rangos numricos para las 5 variables componentes y despus sumarlas, mas que tratar de hacer conjuntos (o clusters) de categoras. Sin embargo, en otras circunst ancias, un cluster puede ser biolgicamente ms informativo que una calificacin y ste es ms fcil de arreglar cuando est formado por variables que estn citados en una cali ficacin categrica o dicotmica como presente o ausente. Por ejemplo supongamos que u samos la escala de calificacin de presencia de edema perifrico, estertores pulmona res y venas del cuello distendidas. Cuando la composicin de la escala de resultad os se prepara por la suma de las tres calificaciones, la presencia de las tres m anifestaciones clnicas ser calificada como 3. Por otro lado, si pensamos sobre la connotacin clnica de las tres variables constitutivas, un paciente que tenga edema perifrico, estertores pulmonares y venas del cuello distendidas podra considerars e en una categora mucho ms informativa dentro del cluster titulado falla cardaca co ngestiva. La coherencia biolgica es relativamente fcil de evaluar en una categora, pero es ms difcil de observar como una calificacin. Los clnicos generalmente prefier en expresar sus juicios con escalas que contengan categoras ms que puntuaciones au nque stas suelen tener un enorme atractivo cientfico, los datos dimensionales u or dinales, son convertidos regularmente en arreglos categricos tales como anormal, normal; muy alto, muy bajo; presencia o ausencia de enfermedad; uso o no uso de tratamiento, etc. La transparencia de una escala final un problema nico de los ndi ces compuestos y se refiere a la capacidad de ver a travs del resultado lo que co ntiene. La capacidad para formar combinaciones biolgicamente plausibles es una habilidad n icamente humana. No puede ser hecha por un modelo matemtico o programa de computa cin. Un sistema inanimado no es capaz de producir un diagnstico, hasta que los con ceptos y criterios hayan sido incorporados por un humano a un sistema automtico. 157

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 La escala de depresin de Hamilton es una suma de valores del 0, 1, o 2 asignados a 21 (o 17) variables diferentes; la escala final no nos permite saber cules son las caractersticas clnicas especficas del paciente. Esta es una dificultad ineludib le al utilizar ndices clinimtricos compuestos. Aunque stos pueden ser satisfactorio s al ofrecer una calificacin nica, los componentes particulares no se ven. El prob lema no es muy importante si lo nico que nos interesa es una calificacin final. Cu ando es necesario determinar cules componentes han aportado ms para la calificacin final, se tiene que desagregar el valor total en sus elementos individuales. Un aspecto bsico de la reproducibilidad en los ndices clinimtricos es identificar los componentes y sus demarcaciones. La fase siguiente es la combinacin de los compon entes. Se deben especificar los mecanismos de la combinacin y las categoras result antes que emergen. El proceso ocurre secuencialmente, de acuerdo a la eliminacin de las variables ca ndidatas, a la inclusin de variables componentes para formar ejes, al combinar lo s ejes para formar una escala de resultado o al combinar las variables component es. Si la combinacin es una calificacin aritmtica, las instrucciones son relativame nte simples. Por el contrario, cuando se trata de agrupaciones, stas pueden ser a mbiguas. Para evitar la ambigedad, en el DSMIV no solamente se especifique lo que es necesario para hacer un diagnstico, tambin se especifica bajo qu circunstancias el diagnstico se excluye. Pueden ocurrir cuando la escala final es expresada en agregados con criterios de inclusin y exclusin como las categoras del DSM IV. 158

Entrevistas diagnsticas E

l primer de nivel de medicin en psiquiatra es el nivel categrico y la ms sencilla de las categoras es la presencia o ausencia de un trastorno. Paradjicamente para lle gar a este nivel se requieren de entrevistas estructuradas que son instrumentos muy largos, muy complicados y que con mucha frecuencia deben de ser aplicados po r un psiquiatra. Los criterios diagnsticos con los que se cuenta para hacer estos diagnsticos son los criterios de la Clasificacin Internacional de Enfermedades y de la Asociacin Psiquitrica Americana en su versin IV (DSM-IV). Despus de que se ha hecho un tamizaje para excluir otros diagnsticos y confirmar el diagnostico presu ntivo si el objetivo del estudio es destacar o concluir el diagnstico se deben re alizar estas entrevistas. Las entrevistas ms empleadas son: La entrevista clnic structurada del DSM-4,SCID. La cdula para la evaluacin clnica en neuropsiquiatra o S CA. La cdula para los trastornos afectivos y la esquizofrenia SADF. La cdula de en trevista diagnstica DIS. La entrevista diagnstica compuesta internacional CIDI. La evaluacin de trastornos mentales en atencin primaria PRIME-MD. La entrevista clnica estructurada fue desarrollada por Spitzer e incluye informac in demogrfica, historia laboral, motivo de la consulta, historia del presente y de periodos pasados de enfermedad psiquitrica, historia del tratamiento, evaluacin d e funcionamiento actual y preguntas abiertas. Incluye 9 mdulos diagnsticos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. episodios afectivos, sntomas psicticos diferencial para sntoma s psicticos diferencial para trastornos afectivos uso de sustancias ansiedad tras tornos somatomorfos trastornos de la alimentacin trastornos de adaptacin Hay dos tipos de entrevistas: aquellas que son altamente estructuradas y que pue den ser aplicadas por un lego, y aquellas que dependen del juicio clnico y que de ben ser aplicadas por un clnico con experiencia. Hay dos versiones: una para investigacin, otra para el clnico. La que se utiliza p or el clnico incluye solamente los diagnsticos que se ven mas frecuentemente en la prctica clnica y excluye la mayora de los subtipos. Incluye un mdulo simplificado d e trastornos del estado de nimo y de uso de sustancias. La versin de investigacin t iene 3 presentaciones: Una, la estndar que sirve para pacientes psiquitricos. Otra edicin para no pacientes, por ejemplo para entrevistas en comunidad, estudios fa miliares, en atencin primaria y una ms que sirve para pacientes psiquitricos que no requieren una evaluacin del trastorno psiquitrico por ejemplo pacientes en psicot erapia. La edicin de no pacientes y la que solamente evala con un tamizaje los psi cticos es que no asume una queja principal y que utiliza nicamente un screening (t amizaje) para trastornos psicticos en lugar de un mdulo completo. La entrevista di agnstica Internacional (CIDI) es una entrevista psiquitrica estructurada que propo rciona diagnsticos para la CIE10 y para el DSM IV. Su objetivo es posibilitar la realizacin internacional de entrevistas psiquitricas que puedan ser empleadas en c omparaciones internacionales La cdula para los criterios de sntomas y ma diagnstico instrumentos. 159 trastornos afectivos y esquizofrenia propona diagnsticos de acuerdo a de investigacin RDC, era administrado por el clnico y tena una seccin otra de la historia de los trastornos mentales. Dado que este siste es poco utilizado actualmente nicamente nos referiremos a los otros

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 Tambin hay un SCID para trastornos de la personalidad. Esta entrevista debe ser e mpleada por alguien con experiencia clnica suficiente y conocimientos de psicopat ologa y de diagnstico psiquitrico. Toma 1 hora o menos administrar este instrumento en sujetos con poca o sin patologa, pero de 2 a 3 horas en aquellos que tienen v arios trastornos psiquitricos. Debido a la ausencia de estndares de oro en la evalua cin clnica en psiquiatra, los diagnsticos obtenidos por clnicos empleando este tipo d e entrevistas, se han empleado como estndares de oro. Tiene buena confiabilidad par a la mayora de los trastornos del DSM-III excepto para agorafobia sin pnico, trast orno obsesivo-compulsivo y trastorno somatomorfo. La carencia de estndares de oro en psiquiatra han conducido a pocos estudios de validez de este instrumento. Sin embargo, la confiabilidad Inter.-observador y prueba-contraprueba ha sido adecu ada. Es una de las mejores entrevistas para ser aplicada por el clnico y hace dia gnsticos de acuerdo a la nomenclatura del DSM IV. Aunque lleva mucho tiempo el he cho de que tenga mdulos le permite al clnico utilizarla selectivamente. La Entrevi sta Clnica Estructurada (SCID) es una de las mejores entrevistas para ser aplicad a por el clnico y hace diagnsticos de acuerdo a la nomenclatura del DSM IV. Aunque lleva mucho tiempo, el hecho de que tenga mdulos le permite al clnico utilizarla selectivamente. Estn desarrollados por la OMS, el propsito es evaluar , medir y cl asificar la psicopatologa y la conducta asociada con los trastornos psiquitricos m ayores de la vida adulta. El DIS es una entrevista psiquitrica estructurada desar rollada en la Universidad de Washington es aplicada por legos y se utiliz en el p royecto ECA. Evala psicopatologa de adultos y puede hacer diagnsticos en tres siste mas Sdeirmer, RCD, DSM III. Se pueden hacer hasta 43 diagnsticos. Es una entrevis ta muy estructurada, las respuestas son s o no. La confiabilidad entre entrevista dores kapa 94, entre clnicos no clnicos 95. El SCAN se ha utilizado en pacientes y el de CIDI en poblacin general. El CIDI es una entrevista psiquitrica estructurad a que proporciona diagnsticos para la CIE10 y para el DSM IIIR. Su objetivo es posibilitar la realizacin intern acional de entrevistas psiquitricas que puedan ser empleadas en comparaciones int ernacionales, se mantiene el formato de entrevista totalmente estructurada del D IS. Las pruebas efectuadas hasta la fecha han revelado que el CIDI posee una con fiabilidad entre entrevistadores y de test retest para todas las categoras diagnst icas muy altas, con valores de kapa superiores a 0.7. El SCAN consta de 4 compon entes: 1. La dcima versin del PSE 2. Un glosario de definiciones diferenciales 3. El Check list 4. Cuestionario para la historia clnica. Elementos del SCAN: La ent revista, el glosario de definiciones y Catego 5 que es un programa de computador a que procesa el SCAN. La entrevista contiene tres componentes que son: la evalu acin del estado actual (PSE 10), el check list y un formato para la historia clnic a. El PSE 10 tiene 3 partes: La primera de 14 secciones para informacin demogrfica , historia clnica, salud fsica, signos y sntomas de trastorno somatomorfos, disocia tivos, ansiedad, afecto, alimentacin, alcohol y otro uso de sustancias y un tamiz aje en la parte 2. La parte dos contiene 11 secciones, signos y sntomas de trasto rnos psicticos y cognitivos, insight y manifestaciones de deterioro funcional. La lista de cotejo (check list) incluye 59 signos y sntomas que se evalan en base a la informacin de la experiencia de otros clnicos e informantes. En la historia clni ca se describe la educacin durante la infancia, el nivel intelec160

Entrevistas diagnosticas tual, los trastornos de la personalidad, el deterioro social y el curso clnico. E n el programa Catego se introducen los datos de las entrevistas del SCAN y produ ce perfiles de los individuos. Este instrumento debe ser aplicado por clnicos bie n entrenados y que conozcan las reas de definiciones diferenciales, se requiere e ntrenamiento especfico. Lleva de una y media a dos horas administrarlo, sin embar go puede ser mucho ms tiempo si el paciente tiene mucha psicopatologa. Los estudio de confiabilidad del PSE entre 1960 y 1970 demostraron buenos ndices 0.71 a 0.81 pero la confiabilidad test retest fue de 0.41 a 0.64. La confiabilidad conjunta que es la forma intra clase de kapa para los diagnsticos actuales generados por el SCAN estuvieron en el rango de 0.30 a 0.76, 0.30 para obsesivo-compulsivo, 0. 76 para trastorno de pnico. El coeficiente de correlacin total fue de 0.67 y para los diagnsticos a lo largo de la vida 0.60. Una de las desventajas del SCAN es qu e se requiere un estudio muy cuidadoso y muy prolongado del paciente, que se req uiere tener entrenamiento. Una versin alternativa del CIDI se desarroll para usars e en la encuesta nacional de comorbilidad a principios de lo noventas, comnmente conocida como CIDI de la Universidad de Michigan, en este estudio el principal i nvestigador fue Kessler. Incluye varias modificaciones del CIDI original que son de gran significado para el estudio de la comorbilidad de los trastornos mental es. Una de las modificaciones ms importantes es que hay preguntas de tamizaje par a todos los trastornos que se hacen al principio de la entrevista, de tal manera que los que responden no aprenden la respuestas positivas, llevan a que se les pregunte ms y entonces tienden a sobreportar sntomas conforme la entrevista progresa. Otros cambios incl uyen que se removieron ciertas reglas de salto en el CIDI que interferan con la c apacidad para estudiar comorbilidad entre trastornos mentales y uso de sustancia s. Se mejor el detalle en el que la edad de aparicin de los trastornos es evaluada y hay preguntas explicitas sobre episodios de comorbilidad y el tiempo para est ablecer la prioridad temporal y causal entre los sndromes. Tanto el DIS como el C IDI pueden ser completados en una sesin y no se requiere de fuentes adicionales d e informacin. Como es modular se pueden seleccionar los mdulos para cada estudio. Se requieren de 90 a 120 minutos. Se recomienda que la gente se entrene en centr os autorizados por la OMS y el entrenamiento lleva aproximadamente 5 das. Una ver sin del DIS en espaol dio Kapa de 0.16, para disquinecia de 0.92, para trastorno d e la personalidad antisocial, el intervalo prueba reprueba fue de 7 das. Los ensa yos de la OMS encontraron confiabilidad test retest para el CIDI con intervalos de 1 a 6 das y en estos estudios la mayora de los acuerdos fue superior a 85% y al gunos sobre 90%, sin embargo las Kapas correspondientes fueron de 0.52 para dist imia,0.84 para pnico. La confiabilidad conjunta el acuerdo para todo los diagnstic os fue 97% y las kapas de 0.90, slo el trastorno de somatizacin fue de 0.67. Compa rando el DIS con el acuerdo con los diagnsticos del DSM determinados por evaluacin clnica se obtuvieron kapas de -0.06 a 0.60 para esquizofrenia, 0.13 a 0.84 para trastorno depresivo mayor y 0.05 a 0.90 para el trastorno obsesivo compulsivo. L a validez de las primeras versiones del CIDI son superiores a las de las primera s versiones del DIS. Los clnicos utilizaron un ckeck list para hacer diagnsticos d el DSM y de la ClasiLa Cdula para la Evaluacin Clnica Neuropsiquitrica (SCAN) fue desarrollada por la OM S. Consta de una entrevista, un glosario de definiciones y Catego 5, que es un p rograma de computadora. 161

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 ficacin Internacional de Enfermedades y la kapa global para la concordancia diagns tica fue de 0.78 y por grupos diagnsticos la ansiedad o los trastornos fbicos 0.70 , trastornos depresivos 0.84, uso de sustancias 0.83. Con los diagnsticos de la I CD kapa total 0.77, ansiedad o trastornos fbicos 0.73, trastornos depresivos 0.78 y uso de sustancias 0.83. El PRIME-MD Este es un instrumento diseado para que el mdico de primer nivel pueda diagnosticar los trastornos mentales. Tiene dos comp onentes, un cuestionario de una pgina que es completado por el paciente antes de ver al mdico y una gua de evaluacin clnica de 9 pginas que es una entrevista estructu rada que el mdico usa para evaluar los sntomas que fueron sealados como positivos e n el cuestionario del paciente. Adems de identificar diagnsticos la CIDI puede det erminar la progresin y los patrones de duracin de sntomas clnicamente significativos . PRIME MD Para la evaluacin en primer nivel de los trastornos mentales ste es un instrumento diseado para que el mdico de primer nivel pueda diagnosticar adecuadam ente los trastornos mentales que se identifican en el primer nivel de atencin. Ti ene dos componentes, un cuestionario de una pgina que es completado por el pacien tes antes de ver al mdico y una gua de evaluacin clnica de 9 pginas que es una entrev ista estructurada que el mdico usa para evaluar los sntomas que fueron sealados com o positivos en el cuestionario del paciente. El cuestionario del paciente es un tamizaje para los trastornos mentales, son 25 preguntas con una escala binaria d e respuestas (si/no) sobre signos y sntomas experimentados por el paciente en el l timo mes y un reactivo que se refiere a la salud global. 15 reactivos cubren la mayora de las quejas somticas y se refieren a: 1)trastornos de la conducta aliment aria, 2)sntomas de depresin, 3) sntomas de ansiedad, 4) problemas con uso de alcoho l. La gua de evaluacin clnica consiste en 5 mdulos de diagnstico que cubren algunos t rastornos del DSM, trastornos del afecto, ansiedad, uso de alcohol, trastornos d e la alimentacin y trastornos somatomorfos y una hoja de resumen. Este instrumento se desarroll para ser utilizado en el primer nivel de atencin don de hay restricciones de tiempo. El tiempo promedio que se emplea para su aplicac in es de alrededor de 8 minutos; 8.4 para los pacientes que tienen un sntoma posit ivo. Para los pacientes a los que se les hizo un diagnstico el tiempo fue de 11.4 minutos. El 95% de los casos requieren menos de 20 minutos. Puede ser administr ado en la computadora y por telfono. La confiabilidad se detrmin comparando los di agnsticos realizados por un profesional de la salud mental y los diagnsticos reali zados por los mdicos de primer nivel. La kappa fue de 0.71para cualquier diagnstic o. Para los trastornos individuales fue de 0.73 para trastorno de la conducta al imentaria, a 0.15 para trastornos depresivos menores, para depresin mayor 0.61, t rastorno de pnico 0.60. Si la evaluacin por el profesional de salud mental se ve c omo un criterio estndar, la sensibilidad del PRIME-D fue buena para detectar cual quier trastorno psiquitrico 0.83 y menos satisfactoria para detectar los diagnstic os en mdulos particulares. La sensibilidad fue de 0.81 para probable abuso o depe ndencia de alcohol a baja 0.22 para trastorno depresivo menor. La especificidad fue excelente de 0.92 a 0.99 para todos los mdulos y para diagnsticos especficos de 0.91 a 0.96. La exactitud diagnstica fue de buena a excelente (0.84 a 0.96). Den tro de sus ventajas clnicas es que fue diseado para ser empleado por mdicos no psiq uiatras, pero tambin puede ser utilizado por stos para hacer una evaluacin rpida de pacientes con ansiedad, depresin, o sntomas somticos. Sus limitaciones son que cubr e solo unos diagnsticos psiquitricos e ignora ciertos aspectos de los criterios de los trastornos como el deterioro y el diag nstico diferencial. 162

Depresin y ansiedad E s posible medir la depresin? Para el personal en el rea de salud mental, sta no dej a de ser una pregunta retrica. Para las personas ajenas a esta rea, les puede resu ltar difcil aceptar que la depresin es un concepto que puede medirse de forma cons istente y vlida. La depresin se mide categrica u ordinalmente, aunque a veces esta l tima forma se refiere como dimensional. Sin embargo, es evidente, de los captulos a nteriores, que en la medicin de la depresin no es posible alcanzar el nivel dimens ional, sino nicamente ordinal. Cuando se diagnostica, se asigna una categora. Aunq ue ste es el primer nivel de medicin, el procedimiento no es sencillo; por el cont rario, es complicado y requiere de experiencia clnica. escalas dimensionales sobrediagnostican la depresin en comparacin con los sistemas categricos. El uso de instrumentos de evaluacin estandarizados facilita las compa raciones entre pacientes, evaluadores, estudios y servicios. En el cuadro 2 se p resentan algunos instrumentos para la evaluacin de la depresin. Todos los instrume ntos que se mencionan han sido sometidos a estudios de validez y confiabilidad. Aunque no se trata de una revisin exhaustiva, estn incluidos todos los instrumento s mencionados en el Manual de Mediciones en Psiquiatra de la Asociacin Psiquitrica Americana (2000), adems de los incluidos en otros revisiones (Bulbena Vilarrasa e t al. 2000). Como se observa en el cuadro 1, a excepcin de la Escala de Depresin d el Centro de Estudios Epidemiolgicos (CES-D por sus siglas en ingls) todos los ins trumentos fueron diseados para pacientes con diagnstico de depresin, la mitad de la s escalas son aplicadas por un clnico y la mitad son autoaplicadas. El nmero de re activos que las componen son de 3 (escala de Raskin) a 52 (Escala de Carroll). O tros instrumentos, que no se muestran en el cuadro, evalan varias dimensiones de psicopatologa, y entre ellas, evalan depresin. Las diferentes versiones del Inventa rio de Salud Mental, evalan sntomas psiquitricos en general, incluyendo depresin. Un a de las seis subescalas del Cuestionario del Hospital de Middlesex (Crown y Cri sp, 1966) es la de depresin. La lista de 90 sntomas (SCL-90 por sus siglas en ingls ) (Derogatis, 1978) cuantifica psicopatologa en 9 dimensiones, incluyendo depresin . El Inventario Breve de Sntomas, derivado del SCL-90, consta de 53 reactivos, es autoaplicable y evala las mismas dimensiones del SCL-90. La depresin se mide categrica u ordinalmente. La forma ms confiable para el establecimiento de un diagnstico es mediante una ent revista estructurada. Las entrevistas diagnsticas como la Entrevista Clnica Estruc turada (SCID por sus siglas en ingls, Structured Clinical Interview, First et al. 1995) o las Entrevistas para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN por sus siglas en ingls, Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, Wing y col s. 1990) no pueden emplearse rutinariamente tanto por la falta de personal entre nado como por el tiempo que toma su administracin. Con los instrumentos que evalan dimensionalmente a la depresin puede hacerse un diagnstico con base en un punto de corte establecido o puede medirse la intensidad de los sntomas depresivos present es en un sujeto. Los diagnsticos obtenidos mediante una entrevista y aquellos obt enidos con otros instrumentos no siempre coinciden. Se ha reportado que los diag nsticos obtenidos por medio de 163

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 Cuadro 2. Instrumentos desarrollados para evaluar depresin Instrumento, Autor (ao) Escala de Depresin Hamilton (1960) Escala de Raskin (1970) Montgomery-Asberg (1979) Bech y Rafaelsen (1980) Mide Efecto del tratamiento Re spuesta al tratamiento Intensidad de la depresin, respuesta al tratamiento Respue sta al tratamiento Poblacin Pacientes deprimidos Pacientes deprimidos hospitaliza dos Pacientes deprimidos Pacientes deprimidos Aplicacin Clnico Clnico Clnico Nmero de reactivos 17 3 10 Personas con 11 conocimientos clnicos Autoaplicable Autoaplicable 21 20 Cuestionario de Beck (1961) Escala de Zung (1965) Intensidad de la depresin Intensidad de la depresin (poco sensible a cambios en el tiempo) Pacientes psiquitricos Pacientes deprimidos Escala de Depresin del Centro de Estudios Epidemiolgicos,CES-D (Radloff 1977) Esca la de depresin de Carroll (1981) Inventario de sntomas de depresin (Rush y cols, 19 85) Identifica depresin (tamizaje), Poblacin general sensible a los cambios en el tiem po Intensidad de la depresin Intensidad de la depresin Pacientes deprimidos Pacien tes deprimidos Autoaplicable 20 Autoaplicable 52 Una 28 autoaplicable y otra calificada por un clnico Cuadro 3. Instrumentos para pacientes que se atienden en unidades no psiquitricas y que evalan depresin Instrumento, Autor (ao) Cuestionario General de Salud, Goldberg (1972) Escala par a la evaluacin de Ansiedad y Depresin en el Hospital, Zigmond y Snaith y (1983) PR IME-MD (Primary care Evaluation of Mental Disorders) Spitzer y cols, (1994) Eval uacin concisa de depresin, Silverstone (1996) Identificador de depresin (Depression s creener) Kramer y Smith (2000) La escala de depresin de Arkansas (D-ARK) Kramer y Smith, (2000) Objetivo Deteccin Evaluacin Poblacin Pacientes de medicina general P acientes con condiciones mdicas Aplicacin Autoaplicable Autoaplicable Nmero de reac tivos 60, 30, 28 y 2 7 para ansiedad, 7 para depresin 1. Parte: 26 preguntas, 2 de depresin 2. Parte: 12 p. 6 Deteccin (1a. Parte) y diagnstico (2a. Parte) Deteccin Pacientes de primer nivel de atencin 1. Parte: Autoaplicable 2. Parte: Clnico Clnico Pacientes mdicamente enfermos Deteccin Pacientes de primer nivel de atencin

Autoaplicable 2-3 Diagnstico Pacientes de primer nivel de atencin Aplicada por clnico 11 164

Depresion y ansiedad Aunque los instrumentos mencionados en el cuadro originalmente fueron diseados pa ra evaluar la depresin en pacientes con diagnstico de depresin, tambin se han utiliz ado para identificar depresin en estudios en la comunidad, y en la consulta del md ico familiar por ejemplo Beck (1972). La escala de Zung; aunque fue desarrollada para medir intensidad de la depresin en pacientes deprimidos, tambin se ha emplea do para pacientes con condiciones mdicas y como instrumento de tamizaje (Meakin, 1992). Finalmente, otros instrumentos se han desarrollado especficamente para pac ientes que se atienden en unidades no psiquitricas, como los que se muestran en e l cuadro 3. ESCALA DE DEPRESION DE HAMILTON (HAM-D) El instrumento mas empleado en el rea de salud mental, es sin duda, la Escala de Depresin de Hamilton (Ham-D). Es utilizada para medir la severidad de la depresin; no es un instrumento diagnst ico. Sirve para medir los cambios a travs del tiempo y la respuesta al tratamient o. Este instrumento fue diseado para cuantificar en forma sistemtica los resultado s de una entrevista clnica con pacientes diagnosticados con un trastorno depresiv o. Hamilton enfatiz que la Ham-D no debe de ser usada como un instrumento diagnsti co sino solamente como una herramienta para ayudar a establecer la severidad de los sntomas depresivos. Seal que su valor depende enteramente de la habilidad de un entrevistador para obtener la informacin necesaria, recomienda una entrevista de al menos media hora de duracin. Propone el uso de toda la informacin disponible ( incluyendo informacin de los parientes, amigos, enfermeras etc. cuando hubiera du da de la exactitud de las respuestas del paciente, y provee sugerencias detallad as para entrevistar y evaluar a los pacientes deprimidos en cada reactivo de la Ham-D. Desde su publicacin inicial en 1960, la Ham-D ha sido aceptada como el estndar de la evaluacin para depresin clnica y ha sido extensamente usada en la investigacin cln ica para determinar la eficacia de los medicamentos antidepresivos y otras modal idades de tratamiento. Otros investigadores que han desarrollado otras escalas p ara evaluar depresin han usado la Ham-D como el principal instrumento de validacin , y tambin ha sido utilizada para evaluar sntomas de depresin en una amplia varieda d de enfermedades, desde alcoholismo, enfermedad de Parkinson, esquizofrenia, et c. La escala original de Hamilton consta de 17 variables (sntomas). De stos, diez se califican de 0 a 4 y once de 0 a 2, dando una total que va desde 0 hasta 62 p untos. La versin ms empleada es la de 17 variables que se listan a continuacin: 1. n imo deprimido 2. Sentimientos de culpa 3. Pensamientos suicidio 4. Insomnio inic ial 5. Insomnio intermedio 6. Insomnio terminal 7. Trabajo y actividades 8. Reta rdo 9. Agitacin 10. Ansiedad psquica 11. Ansiedad somtica 12. Sntomas somticos gastro intestinales 13. Sntomas somticos en general 14. Sntomas genitales 15. Hipocondrias is 16. Prdida de peso 17. Introspeccin Las variables que generalmente se excluyen son: 18. Variacin diurna 19. Despersonalizacin y desrealizacin 20. Sntomas paranoide s 21. Sntomas obsesivos compulsivos Una versin poco empleada incluye tres variable s adicionales: El instrumento ms empleado en el rea de la salud mental es la Escala de Depresin de Hamilton. Hamilton enfatiz que la Ham-D no debe de ser usada como un instrumento diagnstico sino solamente como una herramienta para ayudar a establecer la severidad de los sntomas depresivos. 165

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 22. Desamparo 23. Desesperanza 24. Inutilidad La Ham-D es un instrumento que rene los criterios de sensatez ya mencionados. Fue elaborado directamente a partir d e la prctica clnica, su amplia aceptacin y utilizacin prueban su validez de aparienc ia y su validez de contenido se manifiesta por el hecho de que la mayora de los i nvestigadores emplean la versin original, sin variables suplementarias. De acuerd o a su funcin clnica, este instrumento fue diseando para evaluar la magnitud de la depresin (indicador de estado) aunque tambin ha sido ampliamente utilizado como pa rte de la arquitectura de la investigacin ya que con frecuencia se emplea como cr iterio de inclusin para ensayos farmacolgicos (por ejemplo, una calificacin de 18). Su gran sensibilidad al cambio ha hecho que se emplee para la definicin de conce ptos como "mejora" (una disminucin de por lo menos el 50%) y remisin (un mximo de 7 pu ntos) en los estudios de intervenciones terapeticas. Adems de la sensatez, la HamD rene los criterios de confiabilidad y validez que se requieren de cualquier ins trumento. Consistencia Se han determinado los diferentes tipos de consistencia: interna y externa. La consistencia interna, medida con el alfa de Cronbach, se h a reportado de 0.48 a 0.85, antes y despus de tratamiento, (Gastpar y Gilsdorf, 1 990), 0.76 (Rehm y OHara, 1985) hasta 0.92 (Reynolds y Kobak, 1995). El uso estan darizado de los 17 reactivos de la Ham-D produce un mximo posible de 50 puntos. H amilton recomienda que dos evaluadores califiquen independientemente al paciente en la misma entrevista.Al sumar las dos puntuaciones dara un total de 100. El procedimiento de evaluacin recomendado proporcionara automticamente informacin so bre la confiabilidad entre los evaluadores. Desafortunadamente pocos estudios ha n utilizado este procedimiento rutinariamente. Incluso que aquellos que aparente mente lo hacen, con frecuencia no reportan detalles metodolgicos importantes (nmer o de pacientes y nmero de pares de evaluadores, tipos de pacientes y momento de l as evaluaciones con respecto al curso de la enfermedad, si las entrevistas fuero n conducidas juntas o separadas, la naturaleza de la estadistica, etc.) Varios e studios han demostrado correlaciones tan elevadas como 0.94 (coeficiente de corr elacin de Spearman) entre evaluadores (Knesevich et al. 1977). Un coeficiente de confiabilidad de menos de 0.84 ha sido reportado para solo un par de evaluadores clnicos en todos estos estudios. La evidencia indica que se puede obtener un bue n acuerdo interevaluador con la Ham-D, especialmente cuando se tiene experiencia clnica y entrenamiento formal en la calificacin de la escala . Validez La Ham-D f ue desarrollada como una medida sistemtica de la severidad de la depresin ms que co mo una herramienta diagnstica, por lo que la principal prueba de validez debe inc luir su relacin con otras medidas o variables que miden la severidad de la enferm edad en pacientes deprimidos ya diagnosticados. Los tres principales tipos de es tudio de validez de la Ham-D que se han empleado son: 1. Aquellos que relacionan las puntuaciones de la Ham-D con otros instrumentos calificados por el clnico 166

Depresin y ansiedad 2. Aquellos que relacionan estas puntuaciones con autorreportes del paciente. 3. Aquellos que demuestran que las puntuaciones de la escala se modifican con el t ratamiento (sensibilidad al cambio). En estudios de pacientes deprimidos se han demostrado correlaciones altas (0,84 0.89 (Knesevich et al 1977) 0.90) entre las puntuaciones de la Ham-D y evaluaciones clnicas globales de severidad al momento de la admisin. Otro estudio que report esta misma relacin, incluy pacientes psiquitr icos deprimidos y no deprimidos y su correlacin fue de 0.67. La Ham-D ha sido des crita como algo mejor en la diferenciacin en niveles de severidad entre pacientes deprimidos que la escala de depresin autoaplicable de Zung y casi igual a la esc ala de depresin de Beck. Las correlaciones con severidad total y depresin alcanzar on 0.56 y 0.66 respectivamente para valoraciones pretratamiento y 0.77 y 0.87 pa ra valoraciones postratamiento. Las evaluaciones de la conducta objetiva como el habla, el sonrer y la actividad motora del paciente durante el curso de la hospi talizacin por depresin tambin correlacion altamente con la Ham-D (0.71). Muchos estu dios han reportado la relacin de las puntuaciones de la Ham-D con mediciones auto aplicables, particularmente con el inventario de depresin de Beck y con la escala de depresin autoaplicable de Zung. Los valores de la correlacin Ham-D-Beck de est udios con pacientes deprimidos evaluados previos al tratamiento va de 0.21 a 0.8 2 con una mediana de 0.58; las correlaciones de la Ham-D-Zung van de 0.38 a 0.62 con una mediana 0.45. En general, estas relaciones se incrementan algo con camb ios promovidos con el tratamiento. En otro estudio se observaron correlaciones d e 0.68 y 0.71 para una mezcla de pacientes psiquitricos y no deprimidos entre las puntuaciones de la Ham-D y las de Beck y Zung respectivamente. Tambin se ha reportado una correlacin de 0.77 entre la Ham-D y el Beck para pacien tes admitidos en hospital general y de 0.25 entre la Ham-D y la Zung para pacien tes alcohlicos desintoxicados recientemente. Con la escala anloga de depresin (auto aplicable) se han reportado relaciones moderadamente altas, de 0.63 y 0.79 para pacientes deprimidos. El estudio ms detallado y sistemtico de las relaciones entre la evaluacin clnica y los autoreportes de pacientes deprimidos utiliz una versin mo dificada de la Ham-D, la entrevista clnica para depresin y un inventario autoaplicab le de 110 reactivos .Los resultados indicaron un acuerdo moderado entre la entre vista y las evaluaciones autoaplicables durante los episodios depresivos (reacti vos comparables correlacionaron uno con el otro con valores de 0.63 y 0.11 y med iana de 0.41) las mediciones totales de severidad de la enfermedad depresiva cor relacionaron a un nivel de 0.36 y estas correlaciones se incrementaron considera blemente en evaluaciones similares despus de la recuperacin. Los autores concluyer on que durante los episodios agudos de depresin los mdicos usan criterios ms especfi cos en sus juicios de evaluacin que los autorreportes del paciente, y que el pacie nte tiene menos experiencia que el psiquiatra para juzgar como la enfermedad se ajusta al amplio espectro de la depresin. Como se seal anteriormente la Ham-D y las modificaciones relacionadas se han usado extensamente en la investigacin de trata mientos, particularmente para monitonizar y evaluar la eficacia de varios medica mentos antidepresivos. Se ha reportado en forma constante que la Ham-D refleja l os cambios del tratamiento observados clnicamente en los estudios farmacolgicos co n pacientes deprimidos as como los estudios con terapia electroconvulsiva. Otra a proximacin al estudio de la validez de un instrumento es el anlisis factorial. Se 167

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 han reportado muchos estudios de anlisis factorial de la Ham-D con pacientes depr imidos. Se han obtenido de 3 a 6 factores en cada estudio, dos factores relativa mente estables. El factor A fue el inicialmente referido por Hamilton como el qu e reflejaba depresin endgena o retardada y ms tarde como factor general de la enferm edad depresiva que mide la severidad de los sntomas. Un segundo factor relativamen te estable y permanente B es una variable bipolar que aparentemente representa dep resin agitada y ansiosa (reactiva) que se sita en el polo opuesto de la depresin en dgena retardada. OBrien y Glaudin (1988) identificaron 4 factores (sntomas somticos, anorexia, alteraciones del sueo y agitacin/retardo) y no encontraron el factor gen eral que han encontrado otros autores. Guy etiquet este factor como ansiedad/somati zacin. Otros factores de la Ham-D no se han reproducido y no son interpretables. U tilidad parativo de la Ham-D y el establecimiento de normas generalizables. Se ha demost rado poca ventaja del uso de las puntuaciones por factor de la Ham-D al intentar analizar los componentes depresivos o cambios que van ms all del puntaje total. T ambin hay poca evidencia sistemtica de su capacidad para diferencias varios grupos diagnsticos. Aunque no fue diseada con este propsito, esta escala se ha empleado p ara cuantificar el grado de sntomas depresivos en pacientes que no tienen enferme dades depresivas primarias. A pesar de la evidencia considerable de la superiori dad en general de la Ham-D sobre las mediciones autoaplicables, particularmente durante la etapa aguda de la enfermedad, muchos investigadores sealan que la eval uacin clnica y las autoevaluaciones tienen diferentes componentes y que ambos proc edimientos son importantes en la evaluacin de la depresin. Ventajas La Ham-D fue diseada para cuantificar sistemticamente la severidad de la enfermeda d por medio de una entrevista clnica. Una revisin de la literatura deja poca duda acerca de lo bien que puede hacer su trabajo esta escala especialmente por mdicos experimentados y bien entrenados. Tal evaluacin clnica requiere de una buena cant idad de tiempo, tanto para el entrenamiento para su uso estandarizado, como para la evaluacin de cada paciente deprimido. Muchos investigadores han encontrado de seable aadir o modificar las variables de la Ham-D e incluso cambiar el formato y o los procedimientos en forma significativa aunque la literatura parece indicar que tales modificaciones probablemente no han afectado la confiabilidad o la va lidez de las mediciones resultante. Dichas modificaciones ciertamente complican el uso comUn nmero de investigadores han reportado una buena confiabilidad interevaluador y han documentado la validez de la Ham-D como una medida de severidad de la enfer medad depresiva. Las puntuaciones totales de la Ham-D estn relacionadas con otros juicios clnicos de la severidad de la depresin, estn moderadamente relacionadas co n los autorreportes, y reflejan los cambios del paciente a travs del tratamiento. Desde su publicacin inicial en 1960, el Ham-D se ha aceptado como una escala de evaluacin estndar para cuantficar sistemticamente los resultados de las entrevistas clnicas en pacientes con el diagnstico de depresin. Es un instrumento corto, su apl icacin no interfiere con la entrevista clnica, ya que la informacin requerida se ob tiene a par168

Depresin y ansiedad tir del curso de sta y puede aplicarse en el consultorio; por lo general se recom ienda realizar una consulta de por lo menos media hora y tomar en cuenta la inte nsidad de los sntomas desde diez das previos. El principal componente de anlisis qu e se obtiene, es el factor de severidad de los sntomas depresivos, aunque se han descrito otros factores para diferenciar el tipo de depresin (Hamilton1960). Es e l instrumento usado con mayor frecuencia para validar las nuevas escalas utiliza das en depresin. Se ha utilizado en la investigacin clnica para evaluar la eficacia de los tratamientos antidepresivos y adems se ha aplicado para valorar la presen cia de sntomas depresivos en una gran cantidad de enfermedades, por ejemplo en pe rsonas con cefalea migraosa, dolor facial atpico, fobias, trastorno obsesivo-compu lsivo, alcoholismo, enfermedad de Parkinson, esquizofrenia; depresin secundaria a sociada a enfermedad cerebral vascular, mastectoma y efectos secundarios de antic onceptivos orales (Hedlund, 1979). INVENTARIO DE DEPRESIN DE BECK (BECK-DEP) El B eck-Dep deriv de las observaciones clnicas acerca de las actitudes y sntomas que pr esentaban pacientes psiquitricos deprimidos. Las observaciones fueron reducidas a 21 sntomas y actitudes que podan ser evaluados con una intensidad de 0 (ausencia del sntoma) a 3 (severidad mxima del sntoma). Las variables incluidas son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. nimo pesimismo sensacin de fracaso insatisfaccin sentimientos de cu lpa sensacin de castigo autoaceptacin autoacusacin 9. ideacin suicida 10. llanto 11. irritabilidad 12. aislamiento 13. indecisin 14. imagen corporal 15. rendimiento laboral 16. trastornos del sueo 17. fatigabilidad 18. apetito 19. prdida de peso 20. preocupacin somtica 21. prdida de la libido Las primeras 14 variables son sntomas afectivo-cognoscitivos y los ltimos 7 son sntomas somticos y vegetativos que aunque se incluyen para hacer el diagnstico de depresin , tambin pueden ser el resultado de una enfermedad fsica. Inicialmente fue diseado para ser administrado por entrevistadores entrenados pero se usa ms frecuentement e como una escala autoaplicable. El Beck-Dep es sensible a los cambios asociados con ensayos farmacolgicos, tcnicas psicoteraputicas diversas. Aunque fue desarroll ado especficamente para evaluar depresin. en pacientes psiquitricos, el Beck-Dep se ha empleado para detectar depresin en pacientes con una variedad de problemas mdi cos y en adultos en comunidad. Para hacer diagnstico de depresin, se requiere una puntuacin mnima o punto de corte. Dependiendo de los autores, este vara de 11 a 21 puntos. Con un punto de corte de 13 (Nielsen y Williams, 1980) observaron una se nsibilidad de 0.79 y una especificidad de 0.77. Con 17 como punto de corte, la s ensibilidad disminuye a 0.66 y la sensibilidad aumenta a 0.84. En el Instituto N acional de Cardiologa (Torres-Castillo y et al. 1991) encontraron con 14 puntos e l mejor equilibrio entre sensibilidad (0.86) y especificidad (0.86). 169

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 Su coeficiente de confiabilidad interna en un estudio diseado con este propsito fu e de 0.86. La confiabilidad prueba-contraprueba del Beck-Dep parece ser bastante alta (0.70). Torres-Castillo y cols. (1991) encontraron un coeficiente de corre lacin intraclase de 0.77. Puntuaciones menores a 4 indican depresin leve, entre 14 y 20 indican depresin moderada y puntuaciones severas de depresin son 21 y ms. Val idez La magnitud de las correlaciones entre evaluaciones clnicas de depresin y el BeckDep reportadas van de 0.60 a 0.90. Las relaciones del Beck-Dep con escalas d e evaluacin psiquitricas y pruebas psicolgicas han sido ampliamente estudiadas y ha n conducido a correlaciones que varan entre 0.050 y 0.80 El Beck-Dep ha discrimin ado entre pacientes psiquitricos que muestran diferentes tipos de depresin y ha de mostrado qe puede diferenciar entre diferentes diagnsticos psiquitricos como esqui zofrenia y depresin psictica. Sin embargo Beck-Dep correlaciona con mediciones de ansiedad. En un estudio de anlisis factorial, Tanaka y Huba encontraron que el Be ck-Dep presenta tres factores primarios correlacionados actitudes negativas, suic idio y dificultad en el desempeo estos tres factores por su parte describen un seg undo factor de orden general que representa depresin en general. En los diferente s estudios de anlisis factorial reportados la dimensin principal es la evaluacin co gnitiva. Steerer y cols. realizaron una revisin sobre los estudios de validez y c onfiabilidad del Beck-Dep. En esta revisin qued demostrada la validez de esta esca la. Reportaron una confiabilidad prueba-reprueba de 0.70 y una consistencia inte rna con un coeficiente alpha de Cronbach de 0.86 LISTA DE LOS 90 SNTOMAS DE HOPKINS (SYMPTOM CHECKLIST SCL-90) Esta escala esta di seada para ser contestada por el propio paciente. Tambin ha sido utilizada por los clnicos para describir el estado sintomtico del paciente. La SCL-90 ofrece las si guientes ventajas: Provee un registro estandarizado detallado,permite la compara cin para evaluar los cambios. Ofrece administracin rpida y eficiente, ayuda en la e ntrevista del paciente, permite un alto grado de aceptacin del paciente y provee una evaluacin multidimensional. A lo largo de la historia, las primeras escalas p ara medir sintomatologa fueron desarrolladas a partir del ndice mdico de Cornell (1 948). En un principio fue la escala de malestar realizada por Parloff en 1948 y revisada por Frank en 1953, que se utiliz en investigacin para evaluar tratamiento s psicoteraputicos y posteriormente el listado de sntomas de Hopkins (HSCL), que c onsista en 58 preguntas y una versin abreviada de 38 puntos. Despus de algunas revi siones a estas escalas, finalmente se introduce la escala de sntomas de Hopkins S CL-90. El SCL-90 es un cuestionario diseado para evaluar la presencia e intensida d de la sintomatologa reportada por el paciente, valora sntomas referentes a diver sas manifestaciones subjetivas que se experimentan durante el estrs, la enfermeda d y la tensin emocional. Incluye 90 reactivos, que a su vez se agrupan en 9 subes calas, cada una con un total de 6 a 13 items. La intensidad del sntoma es medido por el paciente en una escala de severidad, en donde 0=nada y 4=severo, tomando un tiempo de referencia de 7 das. La SCL-90 es un instrumento autoaplicable que e vala 9 dimensiones de la psicopatologa. El SCL-90 es un cuestionario diseado para evaluar la presencia e intensidad de la sintomatologa reportada por el paciente; valora sntomas referentes a diversas man ifestaciones subjetivas que se experimentan durante el estrs, la enfermedad y la tensin emocional. 170

Depresin y ansiedad Las variables del SCL-90 se agrupan en las siguientes subescalas. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Somatizacin (12 variables) Obsesivo Compulsivo (10 variables) Sensibili dad Interpersonal (9 variables) Depresin (13 variables) Ansiedad (10 variables) H ostilidad (6 variables) Ansiedad Fbica (7 variables) Pensamiento de contenido par anoide (6 variables) 9. Sntomas psicticos (10 variables) 10. Sntomas aislados (7 va riables) La puntuacin mxima para cada uno de ellos es de 4 a excepcin de los sntomas adicionales. Para calificar, se suma el total de los reactivos y se divide entr e el nmero de los mismos. Para calificar el total se suma el resultado previament e obtenido de cada una de las dimensiones y se divide entre 90. El instrumento h a demostrado su validez, y una sensibilidad y especificidad entre el 80% al 90%. El cuestionario incluye un instructivo para responder de manera adecuada, est es crito en un lenguaje bsico y entendible; las preguntas estn formuladas de manera e n que se pueden leer y cuantificar en un programa de computadora; dando como res ultado final un ndice sintomtico general que es la suma de todos los puntajes de l os factores y se divide entre 90, el total de sntomas positivos, que es el nmero d e sntomas que el paciente cuantifica con algn grado de severidad diferente de , el nivel de malestar que producen los sntomas positivos, definido como el nivel pro medio de malestar provocado por los sntomas reportados como problema. Con las med idas anteriores se puede analizar el perfil del paciente, los resultados se pued en observar en una hoja de clculo y de manera grfica, segn lo amerite la investigacin. La estructura factorial del SCL-90 debe ser establecida de manera emprica para cada poblacin. Esta escala ha sido uti lizada en varias poblaciones de consulta externa con diagnsticos como distmia, tra stornos ansiosos y anorexia nervosa. Asimismo en pacientes hospitalizados con cu adros psicticos y neurticos. En poblaciones de veteranos psiquitricos con cuadros d e ansiedad, depresin y esquizofrenia; en poblaciones no psiquitricas y en poblacio nes geritricas sin que se hubiera realizado un anlisis factorial. Existen estudios en diferentes partes del mundo (Holi y Cols 1998). Holi y cols. (1998) demostra ron en un estudio en Finlandia un coeficiente alfa de Cronbach de 0.77 a 0.90. E n la muestra comunitaria mayor de 40 aos se encontraron puntajes consistentemente superiores a los del grupo menor de 40 aos. En relacin a la interdependencia entr e las dimensiones del cuestionario y las poblaciones en su estudio encontraron q ue estas se correlacionaron en un 0.67 para la poblacin en la comunidad y en un 0 .57 para la muestra de pacientes. OTROS INSTRUMENTOS El Cuestionario de Salud Me ntal 5, MHI-5 por sus siglas en ingls, (Berwick y cols, 1991) es un instrumento b reve (5 preguntas) y autoaplicable para identificar la presencia de depresin en p acientes que acuden a un servicio de primer nivel de atencin; deriva del Inventar io de Salud Mental (Ware, Johnston y Davies-Avery, 1979; Veit y Ware, 1983). Det ecta trastornos que incluyen depresin mayor, trastornos afectivos generales y tra stornos de ansiedad. El MHI5 se deriva del MHI18 que a su vez se deriva del MHI de 38 reactivos. El MHI-5 es una forma corta basada solo en los reactivos que re producen mejor el puntaje total basado en la versin ms larga. Escala de Autoevalua cin de Zung, publicada en 1965 por Zung y Durham, se ha El Cuestionario de Salud Mental 5 (MHI-5) es un instrumento autoaplicable de 5 p reguntas que permite identificar la presencia de depresin en pacientes que acuden a un servicio de primer nivel de atencin. 171

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 utilizado en nuestro pas. Es una escala autoaplicada, tiene varios reactivos que dejan duda no son claros, no investiga sobre inseguridad, ideas obsesivas y dism inucin de la concentracin. Escala de Cornell de Depresin en la Demencia (Cornell Sc ale for Depression in Dementia, CSDD) valora el humor, las alteraciones de condu cta, signos fsicos, funciones cclicas y alteracin de las ideas. La escala de Depres in del Centro para Estudios Epidemiolgicos (CES-D, Center for Epidemiologic Studie s Depression Scale) fue desarrollada para medir sntomas de depresin en sujetos en la comunidad (Radloff, 1977). Es un cuestionario autoadministrado que incluye 20 variables como nimo deprimido, sentimiento de minusvala, de desesperanza, prdidad de apetito, falta de concentracin y alteraciones del sueo. Las variables incluidas proceden de varias fuentes como el Zung-Dep, Beck-Dep, la Escala de Raskin, el MMPI, entre otros. Las variables se califican de 0 a 3, en respuesta a Durante la ltima semana, con qu frecuencia?. La puntuacin es de 0 a 60, con un punto de corte de 16 que permite diferenciar pacientes con depresin media de sujetos normales con una puntuacin de 23 para depresin significativa. La principal ventaja de este inst rumento es que toma cinco minutos el contestarlo. Escala de Cornell para depresin y demencia diseada por Alexopoulus 1988, debe ser administrada por un mdico toma diez minutos con el paciente, tiene 19 reactivos se evala por tres puntos ausente , mediano o intermitente y sntomas severos. Una puntuacin de 8 sugiere sntomas depr esivos. Es la mejor escala para evaluar depresin en sujetos con demencia (Burns 2 002). Escala de ansiedad de Hamilton La escala de ansiedad de Hamilton proporciona una medicin de ansiedad global incluyendo sntomas cognitivos y somticos. Inicialmente fue diseada como un indicador de severidad de la neurosis de ansiedad, sin embarg o esta escala no se enfoca a sntomas de ansiedad generalizada de acuerdo al DSM I V. Es un instrumento administrado por el clnico tiene 14 reactivos que evalan: 1. Ansiedad 2. Tensin 3. Temor 4. Insomnio 5. Sntomas cognitivos 6. Afecto deprimido 7. Conducta durante la entrevista 8. Sntomas somticos sensoriales 9. Sntomas cardio vasculares 10. Sntomas respiratorios 11. Gastrointestinales 12. Genitourinarios 1 3. Autonmicos 14. Somticos La escala de calificacin va de 0 a 4 para cada reactivo. La calificacin final va de 0 a 56. Se ha sugerido 14 como punto de corte para in dicar ansiedad con significado clnico. El tiempo de administracin va de 15 a 30 mi nutos, se recomienda que haya entrenamiento, aunque los clnicos pueden utilizar l a escala sin entrenamiento. Como en todos los instrumentos que son calificados p or un observador se recomienda verificar la confiabilidad entre los observadores cuando participen varios en un estudio. Esta escala tiene buena consistencia in terna. El alfa de Cronbach de0.79 a 0.86. Con buen entrenamiento la confiabilida d entre evaluadores va de 0.74 a 0.96. La confiabilidad a un da y a una semana de test retest es de 0.96. Para adolescentes la estabilidad a un ao a sido de 0.64. Las Escala de ansiedad de Hamilton es una de las mediciones de ansiedad mas util izadas en estudios farmacolgicos de ansiedad. 172

Depresin y ansiedad La validez se ha determinado con la correlacin con otras escalas de ansiedad. Por ejemplo con la escala de ansiedad global de Covi de 0.63 a 0.75 y con el Beck d e ansiedad de 0.56. Distingue pacientes ansiosos de no ansioso. En un estudio, s e observ que sujetos no ansiosos tienen un promedio de 2.40 y pacientes que busca ban tratamiento para trastornos de ansiedad de 18.95. Es la medicin de ansiedad ms utilizada en estudios farmacolgicos de ansiedad. Inventario de ansiedad de Beck Este instrumento evala la ansiedad enfocndose a los sntomas somticos. Tiene 21 react ivos entre los que incluyen sntomas tpicos de ansiedad como nerviosismo, incapacid ad para relajarse, mareo o sensacin de ligereza en la cabeza. Se registra qu tanto les ha molestado esto a los pacientes durante la semana pasada. La puntuacin tot al va de 0 a 63. Cada reactivo se califica de 0 a 3. A diferencia del anterior, s te es un instrumento autoaplicable, que es respondido directamente por el pacien te. Aproximadamente lleva 5 minutos de aplicacin. Tienen elevada consistencia int erna (alfa de Cronbach de 0.90 a 0.94). La confiabilidad prueba reprueba de 0.67 a 0.93 con un intervalo de1 semana y el coeficiente de correlacin 0.62 con 7 sem anas de intervalo. En cuanto a su validez se ha visto que correlaciona con otras mediciones de ansiedad en adultos, adolescentes, ancianos y en muestras de comu nidad. La correlacin con Hamilton de 0.51, y con el Inventario de Ansiedad Rasgo Estado de Spielberger es de 0.47 0.58, con la sub escala de ansiedad de SCL 90 0 .81. Sin embargo las correlaciones con las escalas de depresin tambin son elevadas . Sus ventajas son que es confiable, est validada, es corta, es autoadministrada y fcil de calificar. Es til para monitorear cambios durante el tratamiento. Tiene la des ventaja de que no evala preocupaciones, que es un sntoma de la ansiedad generaliza da. Escala de ansiedad social de Liebowitz Es una entrevista semi estructurada a dministrada por el clnico para evaluar la fobia social de acuerdo a los criterios del DSM. Incluye 24 variables, 13 que describen situaciones de ejecucin (perform ance) y 11 que describen situaciones de interaccin social. Se califica de 0 a 3. Las 24 variables se agrupan en 4 subescalas: 1. 2. 3. 4. de temor social, evitac in social , temor de ejecucin y evitacin de ejecucin. La escala de Yale Brown fue diseada especficamente para medir los sntomas obsesivos y compulsivos. El temor y los reactivos de evitacin se suman en situaciones sociales y la de eje cucin para dar un total de 0 a 72. No se requiere entrenamiento especifico, tiene una buena consistencia interna con alfa de Cronbach de 0.82 a 0.92. En los estu dios de validez se ha encontrado que correlaciona con las mediciones de ansiedad social por ejemplo con el inventario de fobia social y ansiedad 0.87 y con la e scala breve de ansiedad social 0.76. Es sensible al cambio con tratamiento farma colgico y psicoterapetico. Esta es administrada por el clnico y no es un instrument o diagnstico. Es fcil de aplicar. Escala de Yale Brown Esta escala fue diseada espe cficamente para medir los sntomas obsesivos y compulsivos, as como su severidad, ti ene 10 variables, con puntuaciones de 0-4, donde 0 es la ausencia del sntoma y 4 es la presentacin extrema, el puntaje total va 173

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 de 0 a 40, con subtotales separados para la severidad de las obsesiones y las co mpulsiones. Posee un alto grado de consistencia interna, lo que sugiere que es u n instrumento confiable para la evaluacin de la severidad de los sntomas obsesivocom pulsivos (34). La validacin en Mxico fue realizada por Nicolini et al. 174

Evaluacin de sntomas psicticos Los instrumentos que miden sntomas psicticos son tiles para la evaluacin de paciente s con esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos, esquizofreniformes, psicticos breves o delirantes. Dos son los instrumentos de este tipo que se han empleado c on ms frecuencia: la Escala Breve de Apreciacin Psiquitrica (BPTS) y la Escala de Sn tomas Positivos y Negativos (PANSS). En este captulo tambin se har referencia a la evaluacin de la mana y de los movimientos anormales, que generalmente son consecue ncia del tratamiento antipsictico. ESCALA BREVE DE APRECIACIN PSIQUITRICA La Escala Breve de Apreciacin Psiquitrica (BPRS de la siglas en ingls para Brief Psychiatric Ratign Scale, BPRS) desarrollada por Overall y Gorham (1962) es un instrumento que evala varios sntomas de los trastornos mentales, pero, principalmente sntomas p sicticos. Consta de 18 variables que son valoradas por un clnico con experiencia e n pacientes psicticos: preocupaciones somticas. ansiedad, pobreza emocional. desor ganizacin conceptual, sentimientos de culpa. Tensin, amaneramientos y posturas ext raas, grandiosidad, depresin, hostilidad, suspicacia, alucinaciones. retardo motor , falta de cooperacin, contenido del pensamiento raro, aplanamiento afectivo. exc itacin, desorientacin La escala de evaluacin propuesta por Overall, incluye siete c ategoras de severidad (ausente, muy leve, leve, moderado, moderadamente intenso, intenso, muy intenso o severo), aunque describe los sntomas, mas no cmo calificar los grados de severidad por lo que se requiere de experiencia para la calificacin de este instrumento. Bech y Rafaelsen propusieron una segunda versin con 5 grados de severidad en la q ue superan las deficiencias de la anterior, esto es, cuenta con un manual para s u aplicacin que incluye la definicin, clara y concisa de cada sntoma evaluado y sus respectivos grados de severidad. En los estudios de consistencia entre evaluado res se han obtenido coeficientes de correlacin de Pearson superiores a 0.80 para la calificacin total y de 0.63 a 0.83 para las variables de manera individual. De la versin original de Overall, hay traducciones al espaol en Mxico, aunque hasta d onde sabemos, no hay estudios de reproducibilidad. Con respecto a la versin que e mplea una escala de 5 categoras, de acuerdo a estudios preliminares realizados en el Instituto Nacional de Psiquiatra (Ortega-Soto et al., datos no publicados) ti ene una reproductibilidad satisfactoria cuando es aplicada por psiquiatras entre nados (coeficiente de correlacin intraclase: 0.77). Varios reportes mencionan 4 f actores de la escala: Trastorno del pensamiento, Retraimiento/retardo, Hostilida d/Suspicacia y Ansiedad/Depresin. La forma ms sencilla de agrupar las variables ha sido en dos factores: sntomas positivos y sntomas negativos. La correlacin del BPR S con el PANSS ha sido elevada tanto en la calificacin total (0.84) como en las s ubescalas de sntomas positivos (0.92) y sntomas negativos (0.82). El BPRS se ha em pleado en varios cientos de estudios (Hedlund y Vieweg, 1980) para medir el camb io en respuesta al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, incluyendo los anti psicticos atpicos. La validez concurrente se ha demostrado con Los instrumentos que miden sntomas psicticos son tiles para la evaluacin de paciente s con esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, trastornos esquizofreniformes, trastornos psicticos breves o trastornos delirantes. La Escala Breve de Apreciacin Psiquitrica (BPRS) un instrumento que evala varios snt omas de los trastornos mentales, pero, principalmente sntomas psicticos. Consta de 18 variables que son valoradas por un clnico con experiencia en pacientes psictic os. 175

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 la correlacin elevada que se ha obtenido con la Escala de Apreciacin Clnica Global cuando se emplean simultneamente. ESCALA DEL SNDROME POSITIVO Y NEGATIVO La Escala del Sndrome Positivo y Negativo (PANSS, de las siglas en ingles para Positive an d Negative Syndrome Scale) desarrollada por Kay y col (1987), es una escala que mide severidad de los distintos sntomas presentes en la esquizofrenia, y permite evaluar los cambios en respuesta al tratamiento. Incluye 30 variables agrupadas en 3 subescalas: de sntomas positivos, de sntomas negativos y de psicopatologa gene ral. Tales variables son las siguientes; delirios, alucinaciones, desorganizacin conceptual, excitacin, hostilidad, suspicacia , grandiosidad, afecto aplanado, fa lta de espontaneidad, retirada emocional, empata limitada, Retirada social aptica, dificultades en el pensamiento abstracto, pensamiento estereotipado, preocupacin , ansiedad, tensin, depresin, sentimientos de culpa, retraso motor, manerismos, fa lta de atencin. evitacin social activa, falta de juicio, alteracin de la voluntad, falta de cooperacin, contenido inusual de pensamiento, desorientacin, deficiente c ontrol de impulsos, preocupacin somtica. Cada variable se califica de acuerdo a la severidad desde 1 igual a ausente, hasta 7, extremadamente severo. El punto de corte es 60. La validacin en Mxico fue realizada en 90 pacientes del IMP, por Orte ga et al. Las diferencias entre las calificaciones positivas y negativas forman una escala compuesta que expresa el grado de predominancia de un sndrome sobre el otro. El PANSS tiene criterios operacionales estrictos para conducir una entrev ista clnica, definiciones especficas para cada uno de las 30 variables, criterios de calificacin ms detallados para cada nivel de psicopatologa. El coeficiente alfa de Cronbach indic una consistencia interna elevada de las sub escalas: 0.73, 0.83 y 0.79 para las subescalas positiva, negativa y general resp ectivamente. Los ndices de confiabilidad en la pruebacontraprueba, aplicada a pac ientes que no remitieron su sintomatologa durante un intervalo de 3 a 6 meses, fu e de 0.80, 0.68, 0.60 0 para las subescalas positiva, negativa y de psicopatologa general respectivamente (Kay et al, 1987). Estudios recientes han encontrado la confiabilidad interobservador del PANSS de 0.83 a 0.87. Tiene una correlacin ele vada con el mtodo de Andreasen para la valoracin de sntomas positivos (r= 0.77) y sn tomas negativos (r=0.77) (Kay, Opler y Lindermayer, 1987). ESCALA PARA LA EVALUA CIN DE MANA La Escala para la Evaluacin de la Mana, de Young y cols. (1978) (MRS, de las siglas en ingls para Mana Rating Scale) es un instrumento con 11 variables di seado para medir la gravedad de los sntomas de mana y para determinar el efecto del tratamiento sobre estos sntomas. Se desarroll siguiendo el modelo de la escala de depresin de Hamilton por lo que debe ser calificada por un clnico entrenado y con experiencia. Para calificar esta escala, se requiere una entrevista de 15 a 30 minutos. Las 11 variables incluidas son: afecto, energa, inters sexual, sueo, irrit abilidad, discurso, trastorno del lenguaje-pensamiento, contenido, conducta disr uptivaagresiva, apariencia, insight (penetracin, discernimiento). Siete variables se califican con una escala de 0 a 4 y cuatro (Irritabilidad, Discurso, Conteni do y Conducta disruptiva-agresiva) con otra de 0 a 8. Escala del Sndrome Positivo y Negativo (PANSS) es una escala que mide severidad d e los distintos sntomas presentes en la esquizofrenia, y permite evaluar los camb ios en respuesta al tratamiento. Incluye 30 variables agrupadas en 3 subescalas: una de sntomas positivos, una de sntomas negativos y una de psicopatologa general. 176

Evaluacin de sntomas psicticos La consistencia interna, determinada por la correlacin entre la calificacin total y cada una de las variables fue buena, de 0.45 para apariencia a 0.85 para Trast orno del Lenguaje-pensamiento. La confiabilidad interevaluadores fue muy buena, 0.93 para la calificacin total, con un rango del 0.66 para Conducta disruptiva-ag resiva a un 0.95 para sueo. Para determinar la validez concurrente se correlacion con la Escala de Petterson, con una evaluacin global de severidad y con la Escala de Biegel aplicada por enfermeras. La correlacin con la evaluacin global fue de 0 .88, con la Escala de Petterson de 0.89), y con la Escala de Biegel fue de 0.71. Este instrumento es sensible al cambio. MOVIMIENTOS ANORMALES En los ltimos aos s e ha incrementado el inters por la evaluacin de los efectos secundarios de los neu rolpticos, en especial de los movimientos anormales. Los dos instrumentos que se han empleado con ms frecuencia son la escala de Simpson-Angus y la escala de DiMa scio. Las variables incluidas en la Escala de Simpson-Angus comprenden: marcha, cada del brazo, rigidez del hombro, rigidez del codo, rigidez de la mueca, rueda d entada, balanceo de la pierna, rigidez de la nuca, temblor, salivacin. Las variab les en la Escala de DiMascio son: expresin facial, temblor, aquinesia, rigidez, a catisia, distonia. La consistencia y la validez de ambos instrumentos han sido d eterminados en nuestro pas. Ortega et al (1991) modificaron la Escala de SimpsonAngus agregando a las 10 variables originales dos ms, una para la evaluacin de Aca tisia y otra para la evaluacin de Aquinesia. Encontraron una confiabilidad prueba -contraprueba de 0.70 (coeficiente de correlacin intraclase) para la puntuacin tot al de la escala de DiMascio y de 0.86 para la de Simpson-Angus. Estos autores en contraron, como se espera en los instrumentos que son evaluados por el clnico, qu e las correlaciones ms elevadas fueron entre los evaluadores con mayor experienci a. La validez de la escala de DiMascio se determin al observarse diferencias en l as puntuaciones de pacientes tratados con haloperidol y aquellos tratados con ca rbamacepina. La correlacin entre la escala de SimpsonAngus y la de DiMascio fue 0 .6. En los ltimos aos se ha incrementado el inters por la evaluacin de los efectos secun darios de los neurolpticos, en especial de los movimientos anormales. Para medirl os se emplean la escala de Simpson-Angus y la escala de DiMascio, ambas validada s en Mxico. 177

Calidad de vida EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA Y DEL FUNCIONAMIENTO Para algunos lectores, este captulo les parecer desproporcionado en relacin a los otros captulos. Dos razones; p or un lado, ste ha sido nuestro campo de experiencia y en segundo lugar, en la ma yora de los trabajos se privilegia le evaluacin de los sntomas ya que se considera que desaparecer a los sntomas es el objetivo fundamental de la actividad clnica. C onsiderando que actualmente este punto de vista tiende a modificarse, este captul o servir para poner a los clnicos e investigadores en contacto con un rea no muy es tudiada. Actualmente, la calidad de vida es un constructo cuya utilidad se recon oce en la prctica clnica. La controversia no es acerca de la importancia de medir la calidad de vida; sino acerca de cmo medirla. La historia del concepto ha sido revisada (Lara) por lo que no nos detendremos en ella. Solo resaltaremos algunos aspectos relevantes a la controversia sobre su medicin. Se ha mencionado que la calidad de vida es (o debera ser) una evaluacin subjetiva, qu tan satisfecho est el sujeto con su vida. Sin embargo, la mayora de los instrumentos, incluye varias di mensiones, las que los investigadores y en algunos casos los usuarios de los ins trumentos, han identificado como pertenecientes a la calidad de vida. Generalmente estas dimensiones, que tambin ya han sido revisadas (Lara y Ponce de Len) incluye n una dimensin fsica (funcionamiento y sntomas), una dimensin psicolgica y una dimens in social (funcionamiento y apoyo social). Es decir, hay un traslapo importante e n lo que evalan los instrumentos de calidad de vida y aquellos que evalan funciona miento. Tambin ha habido controversia en relacin a conceptos como calidad de vida relacionada a la salud y estado de salud. Debido a este traslapo, en este c aptulo hemos incluido tanto los instrumentos cuyo ttulo incluye el trmino calidad de vida como aquellos dirigidos a la evaluacin del funcionamiento. La seleccin que se haga del instrumento, depender de los objetivos del investigador. Uno de los catl ogos mas extensos de instrumentos para la evaluacin de la calidad de vida es el d e Spilker. Nosotros revisaremos algunos de los que se han empleado con mayor fre cuencia en el rea de la salud mental. ESCALA DE CALIDAD DE VIDA DE DUNBAR Es un i nstrumento autoaplicable que consta de dos subescalas: a) Calidad de vida actual (estado actual) y b) Calidad de vida ideal (estado ideal). Cada una de ellas co n 23 reactivos, los cuales se pueden agrupar en 8 dimensiones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. bienestar psicolgico, bienestar fsico, nimo, locus de control, relaciones so ciales, empleo, actividades e intereses y aspecto econmico. Calidad de vida es la evaluacin subjetiva sobre qu tan satisfecho est el sujeto con su vida. La mayora de los instrumentos que evalan calidad de vida incluyen varias dimension es, las que los investigadores y en algunos casos los usuarios de los instrument os han identificado como pertenecientes a la calidad de vida. Cada reactivo se responde con una escala grfica, de 10 categoras, con un extremo p ositivo y otro negativo. Este instrumento fue diseado para ser empleado en pacien tes psiquitricos no psicticos La validez y la confiabilidad se evaluaron en 129 pa cientes con trastorno de ansiedad generalizada y depresin mayor. 179

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 Cuadro 4. Coeficientes de correlacin de Spearman con otros instrumentos. Perfil de Impacto de la Enfermedad Cuestionario General de Salud Escala de Depre sin de Hamilton (semana 6) Escala de Depresin de Hamilton (semana 12) Escala de An siedad de Hamilton (semana 6) Escala de Ansiedad de Hamilton (semana 12) Subesca la de Depresin del HAD (semana 6) Subescala de Depresin del HAD (semana 12) Subesc ala de Ansiedad del HAD (semana 6) Subescala de Ansiedad del HAD (semana 12) Sub escala de Extraversin (Eysenck) Subescala de Neuroticismo -0.33 a -0.61 - 0.44 0.46 a -0.68 -0.58 a -0.71 -0.20 a -0.33 -0-51 a -0.65 -0.68 a -0.86 -0-50 a -0. 81 -0.52 a -0.69 -0.60 a -0.73 0.23 -0.29 Se han diseado instrumentos genricos para la evaluacin de la calidad de vida y espe cficos para la evaluacin de pacientes con depresin o esquizofrenia. La confiabilidad se determin mediante la prueba-reprueba (coeficiente de correlac in de Spearman). El instrumento se aplic el da 1 y el da 2 y las correlaciones obten idas fueron de 0.66 a 0.83. La consistencia interna calculada a travs del coefici ente alpha de Cronbach fue de 0.90 a 0.94. La validez, obtenida mediante la corr elacin de la calificacin total con otros instrumentos, se muestra en el cuadro 4. Como se observa, la escala de Dunbar tiene un traslape grande con instrumentos q ue evaan ansiedad y depresin. EL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA Y SATISFACCIN DE E NDICOT el da 1 y da 2. Se obtuvo un coeficiente de correlacin intraclase de 0.66-0.89 en l as diferentes subescalas. La consistencia interna fue evaluada mediante el coefi ciente alpha de Cronbach. Los resultados fueron 0.91-0.96 en las diferentes sube scalas. LA LISTA PARA EVALUAR LA CALIDAD DE VIDA DE LOS ENFERMOS ESQUIZOFRNICOS ( MALM, 1981) Este fue el primer instrumento publicado para evaluar la calidad de vida de los enfermos esquizofrnicos; y fue elaborado en un hospital sueco (Malm y col, 1981). Segn Malm, la calidad de vida no slo significa tener un sentimiento g eneral de felicidad. Sera inconveniente definir slo subjetivamente la calidad de v ida por dos razones: 1) se pasara por alto la anormalidad mental, asumiendo que l a felicidad y la insatisfaccin nunca son patolgicas y 2) se impedira distinguir a l os privilegiados de los que estn socialmente en desventaja, proporcionando una ex cusa para la inaccin. El desafo es poder describir y evaluar las experiencias de l os enfermos. Un gran nmero de factores materiales y sociales, junto con la experi encia subjetiva, contribuyen a la calidad de vida integral. Entre los instrumentos especficos para la evaluacin de la calidad de vida de pacie ntes con depresin se incluyen la escala de Dunba y la de Endicott. Es una escala autoaplicable para explorar el grado de satisfaccin que experimenta n los pacientes en varias reas de su funcionamiento diario. Estas reas son: salud fsica, sentimientos subjetivos, trabajo, actividades del hogar, trabajo en la esc uela, actividades en tiempo libre, relaciones sociales y actividades generales. Consta de 93 reactivos los cuales se califican en una escala de 1 a 5 La confiab ilidad fue evaluada mediante la prueba-reprueba, el instrumento se aplic 180

Calidad de vida Son varias las reas propuestas por Malm que deben evaluarse. Por una parte estn la s necesidades que deben ser cubiertas por el sistema de salud y, por el otro, la s que estn cubiertas por los otros sistemas: el de rehabilitacin, el familiar y el comunitario. 1. La calidad de vida material (habitacin, ropa y lavado de ropa, a limentos, higiene, bienes de consumo, privacidad, belleza ambiental y sin contam inacin). La evaluacin del lugar se hace de acuerdo con las normas que marca la soc iedad a la que pertenece el enfermo. De acuerdo con Malm, el enfermo debe tener un departamento propio o un cuarto amueblado con bao y cocina; luz y calefaccin, ( obviamente esto es lo normal en Suecia). En este inciso tambin se incluyen las co municaciones y los transportes (telfono, carreteras, medios de transporte y corre o). Estos servicios son particularmente importantes cuando el paciente acaba de salir del hospital; debe tener un telfono disponible para que pueda solicitar ayu da cuando la necesite. La comunicacin debe darse en ambas direcciones: es importa nte que el paciente sienta que puede obtener ayuda cuando la necesite, ya sea de da o de noche. 2. Conocimientos, educacin, recreacin (peridicos, revistas, libros, radio, televisin, deportes, teatro, cine, arte, msica, educacin para adultos e info rmacin pblica). La idea fundamental es proporcionar los estmulos, las habilidades y las oportunidades necesarias para ampliar o preservar los horizontes y las capa cidades del individuo. Esto no quiere decir que deba someterse al pacientes a un gran nmero de terapias. Para evaluar primero esta rea se determina el nivel acadmico del enfermo. Se anota la frecuencia con la que lee peridicos, revistas, libros o ve programas completos en la televisin.

3. Relaciones humanas (familia, amigos, intimidad sexual, libertad, discriminacin y alienacin). En la evaluacin se incluyen slo las personas que viven: sus padres, su cnyuge, sus hijos, su red social (los amigos, los vecinos, los miembros de una sociedad, o de un club). 4. Dependencia. Se debe evaluar tanto la dependencia e conmica como la psicolgica. Por la dependencia econmica se entiende que el enfermo viva del dinero que le proporciona otra persona o el estado. Por dependencia psi colgica se entiende que el enfermo necesite de otras personas; que no pueda vivir sola. 5. Experiencias internas (experiencias espirituales y religiosas, armona i nterior, placer de vivir, autorrealizacin, intereses, contacto emocional, motivos para vivir, sentimiento de identidad, paz mental). La evaluacin de esta rea puede hacerse mediante las definiciones operacionales de las escalas psiquitricas reco nocidas. Por ejemplo el placer de vivir corresponde al reactivo incapacidad de sent ir de la Escala de Psicopatologa de Asberg (1978), El contacto emocional corresponde a alteraciones del contacto afectivo de la misma escala, o al reactivo capacidad d e empata de Heinrichs (1984). Para los motivos para vivir tambin puede usarse esta lti ma escala; para el placer de vivir se puede emplear anhedonia y para estimulacin-inter se puede emplear la escala de curiosidad. 6. Atencin mdica (alivio de los sntomas, p revencin de las recadas, prevencin y alivio de las enfermedades fsicas): Aunque pare zca raro, la atencin mdica general que se da a los enfermos esquizofrnicos no suele ser igual a la que se le proporciona a otros enfermos ni a los dems miembros de la comunidad. La atencin se enfoca principalmente a la prevencin de las recadas. Para la evaluacin de pacientes con esquizofrenia se cuenta con la Lista de Malm, la Entrevista para Evaluar la Calidad de Vida de Lehman, la escala de calidad de vida de Heinrichs. 181

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 7. Recreacin. Puede emplearse la Escala de Ajuste de Katz (1963), o se puede regi strar el nmero de actividades. Estas se evalan de acuerdo con los estndares locales , por ejemplo, ir al cine una o dos veces al mes. Los das libres se marcan slo para la s personas que estn empleadas. Los viajes se refieren a los que se hacen fuera del r ea. 8. Trabajo y condiciones en las que se trabaja (empleos de tiempo parcial o rehabilitacin vocacional). La rehabilitacin vocacional se evala de acuerdo con la d isponibilidad para trabajar y la manera de cumplir con el trabajo. Si es necesar io, el ajuste ocupacional puede evaluarse con las diferentes escalas que ya exis ten. Las labores del hogar se marcan como empleo abierto. 9. Religin. No hay instru cciones especiales para evaluarla. Otra rea que debe tomarse en cuenta es la que se refiere a la seguridad de los enfermos (fuego, delitos, polica, inundaciones, temblores, y seguridad en el hogar y en el trabajo). Los pacientes esquizofrnicos son presa fcil de adictos, estafadores y otros delincuentes, por lo que es neces ario fijarse en las condiciones locales de delincuencia y proporcionar servicios especiales de proteccin y apoyo. Los desastres naturales se pueden mitigar si se usan normas seguras de construccin. Es necesario que los pacientes sepan qu hacer en caso de desastre. La lista de Malm se bas en una lista sobre la calidad del a mbiente. Esta lista evala el ltimo mes. Los estndares estn adaptados a la comunidad. Posteriormente hizo otra versin de esta lista y la estructur con 100 variables (Q LS-100) organizadas en 11 reas: 1) vivienda, incluyendo el cuidado de la casa, 2) ambiente, incluyendo los servicios de la comunidad, 3) conocimientos y educacin, 4) relaciones humanas, 5) dependencia, 6) experiencias internas, 7) salud mental, 8) salud fsica, 9) recreacin , 10) trabajo, 11) religin, (Skantze y col, 1992). Con las calificaciones de esta s reas se obtiene un ndice total de la calidad de vida. La confiabilidad prueba-re prueba de la puntuacin total fue de 0.88. Esta lista identifica algunas reas especf icas de intervencin terapetica. La evaluacin la puede hacer el paciente o un observ ador. En cualquier caso, la evaluacin reflejar la percepcin del evaluador. Se debe observar si hay discrepancia entre los estndares del paciente y las de la comunid ad. Si son los mismos, la evaluacin (satisfactoria-insatisfactoria) se hace por c onsenso. Si el paciente quiere algo que est por abajo o por arriba de los estndare s ya sea algo realista, ilusorio o francamente psictico- se anota en la parte abi erta de la lista. Por ejemplo, si un paciente que trabaja en una fbrica no est sat isfecho porque quiere ser fotgrafo, el empleo se califica como satisfactorio, y en la parte abierta se anota su deseo de ser fotgrafo y se califica como insatisfacto rio. Las percepciones del paciente siempre se anotan en relacin a estndares locales , y el clnico decidir si ayuda al enfermo a obtener lo que quiere o lo ayuda a que sus aspiraciones sean ms realistas. Sin embargo, consideramos que calificar de a cuerdo con los estndares de la comunidad, probablemente desvirte la esencia de la calidad de vida, si partimos del hecho de que debera ser una evaluacin subjetiva. La lista puede emplearse como gua para el tratamiento o para medir el resultado d e una intervencin. Si se emplea como gua para el tratamiento, la confiabilidad no ser ningn problema. El objetivo es identificar las necesidades individuales y las metas, y proponer las intervenciones adecuadas para obtenerlas. Algunas reas se v uelven insatisfactorias conforme au182

Calidad de vida mentan las oportunidades y la asertividad. Estos cambios se discuten y se evalan con el enfermo. As, cuando un apartado se califica como insatisfactorio, se le po nen nuevas metas al tratamiento. Excepto en el caso de las distorsiones psicticas , la satisfaccin generalmente corresponde a la mejora clnica. Si la lista se emplea para evaluar los resultados, los criterios deben definirse operacionalmente. Lo s estndares locales tambin deben definirse. Es comprensible que los investigadores se preocupen por la validez y la confiabilidad de los instrumentos. Pero esto n o basta. Los instrumentos deben medir las variables que tengan algn significado p ara el paciente y para la sociedad. Skantze y col (1992) evaluaron la relacin que tiene la calidad de vida con los estndares de vida de un grupo de enfermos esqui zofrnicos. La calidad de vida, como ya se mencion es una evaluacin subjetiva, en ta nto que el estndar de vida es objetivo. El estndar de vida incluye la evaluacin obj etiva de las habilidades del paciente para cumplir las actividades de la vida di aria y aceptar su dependencia de los dems para vivir en la comunidad. No hubo nin guna relacin entre el estndar de vida y la calidad de la misma, lo que sugiere que estos dos aspectos son independientes en este grupo de enfermos. Algunas variab les demogrficas se relacionaron con la calidad de vida: a medida que aumentaba la edad, los pacientes dijeron tener menor calidad de vida; los de mayor nivel aca dmico dijeron tener menor calidad de vida y los que tenan empleo dijeron tener una mejor calidad de vida. El estndar de vida de estos pacientes era similar al de l a poblacin general de Suecia ENTREVISTA PARA EVALUAR LA CALIDAD DE VIDA ANTHONY F . LEHMAN (1982, 1983) Lehman desarroll la Entrevista para Evaluar la Calidad de V ida, que abarca ocho reas:

1) situacin en la vida, 2) familia, 3) relaciones sociales, 4) actividades recrea tivas, 5) trabajo, 6) finanzas, 7) seguridad personal, y 8) salud. Con este inst rumento Lehman intent determinar cules son los factores que ms se relacionan con la sensacin global de bienestar (calidad de vida). La entrevista evala tres aspectos : indicadores objetivos de calidad de vida, indicadores subjetivos y la percepcin global de bienestar. Los indicadores objetivos de la calidad de vida se desarro llaron a partir de varias mediciones de recursos y funciones. La validez de cons truccin de estas escalas se confirm con un anlisis factorial de componente principa l y se conservaron las escalas con consistencia interna de alpha de Cronbach may or a 0.5. Los indicadores subjetivos se califican en una escala de 7 categoras, d e muy mal a muy placentero o satisfactorio. La consistencia interna de estas escalas fue de 0.67 a 0.87 y un anlisis factorial confirm la validez de construccin de las mismas. Para la medicin global del bienestar se emplean tres escalas por separad o: 1. Una escala de espantosa a excelente para responder a la pregunta Cmo percibe su vida, en general? Esta pregunta se hace al principio y al final de la entrevista . 2. Una escala de bienestar formada por reactivos como: Durante el mes pasado, qu tanto sinti que el futuro pareca esperanzador y promisorio? 3. Escalas de diferenci al semntico para el reactivo Creo que mi vida es, (aburrida-interesante, miserable-dis rutable, no vale la pena-vale la pena). La confiabilidad de estas escalas fue de 0. 74 a 0.87. La evaluacin simultnea de las condiciones de vida (indicadores objetivo s) y de los ni183

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 veles de satisfaccin (indicadores subjetivos) permiten determinar la relacin que h ay entre ambas. La caracterstica de los hogares que ms se correlacion con la satisf accin fue la privacidad: los que tenan una habitacin propia o un lugar privado fuer on los que se sintieron ms satisfechos con las condiciones de vivienda. La satisf accin con las relaciones sociales se correlacion con la frecuencia de contactos en los lugares en los que residen, pero no con la frecuencia de contactos fuera de l rea de su residencia; esto apoya el punto de vista de que las relaciones adentr o y afuera de la casa son dimensiones distintas. Los resultados de este estudio indican que deben mejorarse las relaciones adentro de la casa. La existencia de un amigo ntimo, sobre todo si reside en la misma casa fue la caracterstica de las relaciones sociales que ms se correlacion con la satisfaccin. En el rea laboral, las correlaciones entre los indicadores objetivos y subjetivos fueron elevadas. Ent re los que trabajaban, trabajar ms y ganar ms se asoci con una mayor satisfaccin; es to indica el elemento de recompensa financiera e intrnseca del trabajo. Varios in dicadores objetivos de salud durante el ao anterior se correlacionaron con estar satisfechos con su salud. Los pacientes que estuvieron ms enfermos y utilizaron ms los servicios de salud estuvieron menos satisfechos con su salud. Los que perci bieron mejor acceso a los servicios de salud estuvieron ms satisfechos. Casi todo s los pacientes percibieron que era fcil acceder a los servicios mdicos, lo que in dica que es ms fcil acceder a los servicios mdicos que a los servicios legales. Al comparar las condiciones objetivas de vida con la satisfaccin con stas, no se obse rv desacuerdo en ninguna de las reas evaluadas. Se encontraron correlaciones significativas entre la mayora de los indicadores ob jetivos y subjetivos, pero no en todos. Por ejemplo, la autonoma, que se refiere a poder tomar algunas decisiones, como las relacionadas con los alimentos que pr efieren, no se correlacion con la satisfaccin, como si para los enfermos no fuera muy importante tomar las decisiones diarias. Los programas que promueven una may or autonoma entre estos pacientes, tendran que vencer primero su falta de motivacin . Tampoco se correlacionaron los indicadores objetivos y subjetivos relacionados con las actividades recreativas. Los pacientes que tuvieron ms actividades recre ativas no estuvieron ms satisfechos. Esto indica que el aumentar el nmero de estas actividades no es suficiente para que los pacientes experimenten mayor satisfac cin. El hecho de que las correlaciones entre los indicadores objetivos y subjetiv os hayan seguido la direccin esperada apoya la validez de construccin de estas eva luaciones, que miden cosas similares. Sin embargo, el hecho de que las correlaci ones sean relativamente bajas, muestra que los indicadores objetivos y subjetivo s corresponden a aspectos diferentes de la calidad de vida. En cuanto a indicado res objetivos, solo el trabajo tuvo correlaciones superiores a 0.3 (esto solo se aplic a los que estaban empleados) con el bienestar global. Los indicadores obje tivos ms relacionados con el bienestar global fueron: no haber sido asaltadas, ha ber usado menos los servicios de atencin a la salud, haber tenido contactos socia les ms frecuentes y ms ntimos, estar empleado y tener privacidad en el hogar. Los i ndicadores subjetivos (satisfaccin con las reas de la vida) estuvieron ms correlaci onados con el bienestar subjetivo. Las correlaciones ms altas fueron en las reas d e salud, en las actividades recreativas y en las relaciones sociales. 184

Calidad de vida En conclusin, los indicadores subjetivos de la calidad de vida en reas especficas d e la vida fueron mejores predictores del bienestar global que los indicadores ob jetivos. Tres indicadores objetivos de calidad de vida y cuatro indicadores subj etivos fueron los que ms se relacionaron con el bienestar global de los enfermos: 1. Haber sido asaltado el ao anterior 2. Haber acudido a los servicios mdicos dur ante el ao anterior 3. La frecuencia de contactos sociales ntimos 4. La satisfaccin con su salud 5. La satisfaccin con el tiempo dedicado a la recreacin 6. La satisf accin con sus relaciones sociales y 7. La satisfaccin con sus condiciones financie ras Ms que intentar determinar cules indicadores (objetivos o subjetivos) tienen m ayor validez, lo que importa es reconocer que estos dos tipos de indicadores mid en aspectos diferentes y complementarios de la experiencia del paciente. Los ind icadores objetivos suelen ser ms atractivos porque son tangibles y reflejan norma s aceptadas de funcionamiento y estilo de vida, y se refieren a condiciones ambi entales y conductas que pueden manejarse en los programas de atencin a estos paci entes. Su principal desventaja es que dicen poco acerca de cmo sienten los pacien tes que es su vida, por lo que se omite su participacin (o sus preferencias) en l a planeacin y evaluacin de programas para ellos. A la inversa, los indicadores sub jetivos, aunque nos dicen directamente en qu reas se encuentran satisfechos los en fermos, poco dicen acerca de las condiciones objetivas que podran mejorarse. Por lo tanto, es necesario emplear ambos tipos de indicadores siempre que sea posibl e. Las evaluaciones subjetivas de la calidad de vida, por otro lado, presentan p roblemas de validez que deben ser tomados en cuenta. Requieren una autoevaluacin relativament e estable de las condiciones de vida que est influida por las expectativas, las e xperiencias anteriores y la percepcin de las condiciones actuales. Para que sean vlidas, es necesario que estas mediciones no cambien dramticamente en poco tiempo, excepto cuando ocurran cambios en las condiciones de vida. Se ha establecido la validez de construccin de las mediciones globales empleadas en este estudio, sin embargo, es necesario determinar su estabilidad en el tiempo y su sensibilidad al cambiar las condiciones objetivas de vida. Tambin es necesario determinar el i mpacto que tiene la psicopatologa en los indicadores subjetivos de calidad de vid a, particularmente si se van a emplear en personas con trastornos psiquitricos co nocidos. LA ESCALA DE CALIDAD DE VIDA Evaluacin del sndrome de dficit esquizofrnico Douglas W.Heinrichs et al. 1984 En el caso de los esquizofrnicos hay una continui dad en las deficiencias premrbidas, mrbidas iniciales y dficits funcionales postpsi cticos. Este deterioro en el funcionamiento se llama sintomatologa de dficit. Aunqu e menos dramticos y ms difciles de describir con precisin, los sntomas de dficit son a menudo los que ms duran y los que ms incapacitan a los enfermos. Desafortunadamen te, estos sntomas de dficit han sido los ms resistentes a los tratamientos convenci onales. De acuerdo con Heinrichs, los instrumentos para evaluar los sntomas negat ivos no son adecuados para evaluar el estado de dficit, porque, aunque se traslap an, no son idnticos. La escala de calidad de vida desarrollada por este autor con sta de 21 reactivos sobre los sntomas y el funcionamiento durante las 4 El impacto o carga (burden) producida por la enfermedad se calcula sumando la mu erte prematura y los aos vividos con discapacidad (disability) por lo que es nece sario medir la discapacidad 185

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 semanas anteriores. Debe ser administrada por un clnico entrenado y requiere apro ximadamente de 45 minutos para ser contestada. Cada reactivo se califica con una escala de 7 categoras y requiere del juicio del clnico para ser contestado. Cada reactivo se compone de tres partes: 1) la descripcin de lo que se va a evaluar (p or ejemplo, las relaciones ntimas: este reactivo evala las relaciones cercanas con p ersonas con las que se interacta, que no sean la familia inmediata; excluye a los trabajadores de salud mental), 2) algunas preguntas para evaluar este tema (por ejemplo: Tiene amigos muy cercanos? Habla de cosas personales con ellos?) y 3) la escala de evaluacin: 0, virtualmente ausente a 6, involucramiento adecuado, y relac iones cercanas con ms de una persona. Esta escala est diseada para evaluar los aspec tos ms insidiosos de la esquizofrenia. Se refiere, principalmente, a los sujetos que viven fuera de las instituciones, aunque puede adaptarse a los sujetos insti tucionalizados. Es apropiada para el enfoque fenomenolgico de los autores, en el que la nica fuente de informacin adecuada es el paciente. Los reactivos se integra n en 4 subescalas: 1. Estructura intrapsquica. ciales; implica la evaluacin de la capacidad para manejarse en la intimidad, cont ra la participacin pasiva; la evitacin contra el retraimiento (este es un juicio e valuativo). 3. Desempeo del rol Evala su papel como trabajador, estudiante, ama de casa/padre. Adems de evaluar el nivel de funcionamiento, se evala el nivel de logro, el grado del subempleo por las caractersticas y oportunidades del paciente, y su satisfaccin derivada de esto . 4. Posesiones y actividades Una participacin adecuada en la comunidad se refleja en la posesin de algunos obje tos y en comprometerse a llevar a cabo algunas actividades regulares. Es evident e que las alteraciones en las relaciones interpersonales y en el papel desempeado por el enfermo pueden tener otras causas diferentes al sndrome deficitario del e squizofrnico, y el evaluador debe tener esto en cuenta. Por ejemplo, la disminucin de la actividad social como resultado de una lesin fsica no debe atribuirse al snd rome deficitario del esquizofrnico. Los autores proponen esta escala como una med ida de desenlace o resultado y como una medicin de cambio, en la evaluacin de las intervenciones y en la descripcin del curso de la enfermedad. Estandarizando los juicios clnicos importantes que a menudo se dejan de lado en el cuidado y estudio de los esquizofrnicos, el empleo de escalas de calidad de vida mejora el entrena miento y enriquece los datos de las investigaciones clnicas Las caractersticas psi comtricas-clinimtricas de esta escala son adecuadas. Se ha visto que se correlacio na con la escala de Lehamn. La confiabilidad interobservador de las subescalas e s la siguiente: estructura intrapsEvala la conacin, cognicin y afectividad que frecuentemente estn alteradas en el sndr ome de dficit del esquizofrnico. Evala los propsitos, la motivacin, la curiosidad, la empata, la capacidad para experimentar placer y la interaccin emocional. Estas ca pacidades son la base para que se puedan construir las relaciones interpersonale s y el rol de funcionamiento (instrumental). Las deficiencias en esta rea provoca n deficiencias en las otras. 2. Relaciones interpersonales Evala la experiencia interpersonal y social. Muchos de los reactivos van ms all de la cantidad o frecuencia de los contactos so186

Calidad de vida quica 0.84, relaciones interpersonales 0.87, papel instrumental 0.94, posesiones y actividades 0.94, total .88 (Heinrichs, 1984). Otros autores han descrito ind icadores de confiabilidad interobservador muy similares. Browne y col. (1996) en contraron coeficientes de correlacin intraclase tanto para el total como para las subescalas de 0.92 a 0.98. CALIDAD DE VIDA DE LOS USUARIOS DE LOS PROGRAMAS DE SALUD MENTAL BIGELOW, 1991 Este instrumento se dise especficamente para evaluar los resultados de los programas de salud mental. Consta de 263 reactivos que evalan 14 componentes de la calidad de vida. 1. Malestar psicolgico: incluye ansiedad, d epresin, hostilidad y trastornos somticos. 2. Bienestar psicolgico: incluye placer, optimismo, tranquilidad y alegra 3. Tolerancia al estrs: habilidad para tolerar y luchar contra el estrs 4. Satisfaccin de las necesidades bsicas: alojamiento, comi da, ingresos econmicos, transporte y atencin mdica. 5. Independencia: vivir en la c omunidad, tomar sus propias decisiones cada da, contender con las contradicciones diarias (incertidumbre), con el estrs y las presiones. 6. Interacciones interper sonales: evala la satisfaccin con la necesidad de afiliacin. La aceptacin y el apoyo de la comunidad dependen de que se lleven bien con los conocidos, los amigos y los familiares. 7. Papel como pareja (esposo): es la oportunidad para lograr la afiliacin, la estimacin y la satisfaccin de otras necesidades. 8. Apoyo social: con siste en tener con quien compartir los buenos momentos y en quin apoyarse en los momentos de dificultad. Las relaciones interpersonales requieren de un desempeo adecuado p ara recibir recompensas, ser atractivo, tener intereses recprocos, etc. 9. Trabaj o en casa: ir de compras, mantener la casa, preparar las comidas 10. Capacidad l aboral: las habilidades requeridas para conseguir y mantener un trabajo. 11. Tra bajo: calidad del trabajo, motivacin, cooperacin con los compaeros de trabajo, capa cidad para aceptar la supervisin. 12. Uso recreativo del tiempo libre: actividade s creativas o de automejoramiento, actividades que beneficien a otros, actividad es que satisfagan las necesidades personales. 13. Consecuencias negativas del us o de alcohol y 14. Consecuencias negativas del uso de drogas: los problemas del estado de nimo, de salud, de capacidad para controlar la conducta y la capacidad para desempear el rol social relacionadas con el uso de alcohol o drogas. La cons istencia de estas escalas fluctu entre 0.054 para las interacciones interpersonal es y 0.977 para las consecuencias negativas del uso del acohol. CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD En 1991 la Organizacin Mund ial de la Salud inici el proyecto para desarrollar un instrumento de calidad de v ida. El grupo WHOQoL (World Health Organization Quality of Life) en colaboracin c on 15 centros alrededor del mundo desarrollaron en 1993 dos instrumentos para me dir la calidad de vida: WHOQL 100 (Cuadro 5) y WHOQL breve, para lograr una eval uacin internacional de la calidad de vida, para investigar y comparar la calidad de vida en diferentes culturas, que fuera aplicable en diferentes enfermedades, en diversos estratos socioeconmicos, y en todos los grupos de edad. La Organizacin Mundial de la Salud ha desarrollado instrumentos genricos que se em plean para la evaluacin de personas en cualquier condicin de salud. Los WHOQL 100 y WHOQL breve, que permiten evaluaciones internacionales de la calidad de vida. 187

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 Cuadro 5. Subescalas del WHOQOL 100 Salud fsica Energa y fatiga Dolor y molestia Sueo y descanso Imagen y apariencia Se ntimientos negativos Sentimientos positivos Autoestima Pensamiento, aprendizaje, memoria y concentracin. Movilidad Actividades de la vida diaria Dependencia a me dicamentos y ayuda mdica Capacidad para el trabajo Relaciones personales Apoyo so cial Actividad sexual Origen del financiamiento Libertad, seguridad fsica, social , cuidados de salud, accesibilidad y calidad Hogar Oportunidad para adquirir nue va informacin y habilidades Recreacin, clima Transporte Psicolgica Nivel de independencia Relaciones sociales Medio Ambiente Creencias personales, espirituales, religiosas Para medir el estado de salud, se ha empleado la forma breve (SF-36) del instrum ento del Estudio de Resultados Mdicos (Medical Outcome Study). Estos instrumentos pueden ser usados en una gran variedad de culturas, en la com unidad o con enfermos. Son sensibles a programa de intervencin, y a cambios en el tiempo relacionados con circunstancias especficas de la vida (Bonomi 2000) Se de sarrollaron en varias etapas. Se seleccionaron 100 reactivos, que se agruparon e n 24 factores relacionados con la calidad de vida que a su vez se incluyeron en 6 subescalas. El WHOQL breve est formado por 4 subescalas (Harper 1996). La valid ez y la confiabilidad de estos instrumentos se han probado en diferentes centros . Puede ser utilizado en la prctica mdica, en la investigacin y en las polticas de s alud. Se encuentra traducido a 20 idiomas. En los estudios de validez y consiste ncia en los Estados Unidos se obtuvo una consistencia interna de 0.82-0.95 y una reproducibilidad de 0.83 a 0.96. La validez de constructo fue demostrada por su correlacin con el SF 36 y el SQLP (Francia) siendo de moderada a alta.(Bonomi 2000). La validacin que se realiz en Gran Bretaa demostr una consistencia interna elevada. Se explor si las caractersticas sociodemogrficas afectaban la forma de respuesta al in strumento. En la dimensin psicolgica se observ que los hombres reportaban mejor cal idad de vida, los ancianos reportaron mejor estado psicolgico, social, en el medi o ambiente y en la salud relacionada con la calidad de vida que en los individuo s jvenes. Los jvenes son ms independientes que los ancianos. Se concluy que la edad se relaciona con diversos aspectos de la calidad de vida ( Skevington 1999). Pue de medir los cambios en la calidad de vida sobre el curso de un tratamiento. Uti liza cinco puntos en escalas tipo Likert para todos los reactivos del instrument o, es autoaplicable con una duracin aproximada de quince minutos. (Harper 1996). 188

Calidad de vida Cuadro 6. Subescalas del WHOQOL breve Dimensiones 1. Salud Fsica reas dentro de las dimensiones Actividades de la vida d iaria Dependencia a medicamentos o sustancias Energa y fatiga Movilidad Dolor y d escontento Sueo y descanso Capacidad para el trabajo Imagen corporal y apariencia Sentimientos negativos Sentimientos positivos Autoestima Espiritualidad, religin , creencias Pensamientos, aprendizaje, memoria y concentracin Relaciones personal es Apoyo social Actividad sexual Fuente financiera Libertad, seguridad Accesibil idad y calidad de los servicios sociales y de salud Ambiente del hogar Oportunid ades para adquirir nueva informacin Actividades de recreacin Medioambiente fsico Tr ansporte 2. Psicolgica 3. Relaciones Sociales 4. Medioambiente El WHOQL 100 es muy largo para el uso prctico, por lo que se desarroll una versin b reve (Cuadro 6), con un total de 26 variables. Se incluy una pregunta de cada una de las 24 reas del WHOQL 100 mas dos que evalan globalmente la calidad de vida y la percepcin de la salud. EL WHOQL breve ha sido traducido a 19 idiomas, puede se r autoadministrado o administrado por un entrevistador. Presenta 4 dimensiones, se excluyen el nivel de independencia y las creencias. Tiene una correlacin de 0. 9 con el WHOQL 100. Tiene validez de criterio y discriminante as como consistenci a en la prueba contra-prueba (Harper 1998). Puede utilizarse cuando una evaluacin breve de la calidad de vida es apropiada, como en la clnica, estudios epidemiolgi cos y ensayos clnicos. Puede evaluar cambios en la calidad de vida en el curso de tratamientos. En la v ersin breve, las puntuaciones multiplicadas por cuatro para que resulten comparab les a las del WHOQOL 100. Las puntuaciones elevadas indican una elevada calidad de vida. ENCUESTA DEL ESTADO DE SALUD SF-36 Probablemente el instrumento mas emp leado para medir el estado de salud sea la forma breve (SF-36, Short Form) del i nstrumento del Estudio de Resultados Mdicos (Medical Outcome Study). Este instrum ento fue construido para la investigacin del estado de salud en el Estudio de Res ultados Mdicos (Medical Outcome Study) en donde se demostr su 189

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 validez y confiabilidad. Fue diseada para el uso en la prctica clnica, en investiga cin, evaluaciones de polticas de salud e investigaciones en la poblacin general. Ex isten 6 versiones en castellano desarrolladas para Mxico, Argentina, Colombia, Es paa, Honduras y la poblacin Mxico Americana de EUA. Este instrumento ha sido amplia mente evaluado tanto psicomtrica como clnicamente. En cuanto a su validez, disting ue entre pacientes con y sin condiciones crnicas, discrimina a grupos con diferen tes condiciones mdicas y psiquitricas, detecta niveles de gravedad en los diagnstic os mdicos y refleja cambios asociados con cambios en la severidad de la enfermeda d. (Sullivan 1995) Esta escala es autoadministrada, puede ser administrada por t elfono o tambin administrada por un entrevistador. Se aplica a personas de 14 aos y ms. Ha sido utilizada en estudios de ancianos, con escasos recursos, escolaridad baja, enfermos crnicos con resultados confiables (Ware 1992). En Mxico se utiliza la versin 1.1 la cual sigui un procedimiento estandarizado de traduccin y retraduc cin por expertos as como anlisis de grupos representativos. (Ziga 1999) Contiene 36 p reguntas con un tiempo promedio de aplicacin de 8 a 12 minutos. Las respuestas a cada pregunta se codifican y se recodifican y los resultados se presentan en una escala de 0 para peor salud y de 100 para mejor salud. Consta de las siguientes dimensiones de salud: 1. 2. 3. 4. 5. Funcionamiento fsico Rol fsico Dolor Salud g eneral Vitalidad 10 4 2 5 4 6. 7. 8. 9. Funcionamiento social Rol emocional Salud mental Transicin de salud 2 3 5 1 1. Funcionamiento Fsico: Incluye esfuerzos para levantar, traer comestibles de la tienda, subir escaleras, ponerse de rodillas, caminar moderadas distancias, se puede estimar la severidad de cualquier limitacin. Detecta la presencia y extensin de las limitaciones fsicas. 2. Rol Fsico: se refiere a las limitaciones de salud relacionadas con el trabajo, es ms aplicable para individuos retirados y distingu e de las limitaciones entre la salud fsica y mental. 3. Dolor: se refiere a la fr ecuencia del dolor y malestar por el mismo, as como la extensin e interferencia co n las actividades normales. 4. Percepcin de Salud en General: utiliza un reactivo para interrogar sobre si la salud se percibe como excelente o pobre, y 4 del cu estionario de percepciones de salud. Detecta cambios en la percepcin de salud act ual y en la del ao anterior (Ware 1992). 5. Vitalidad: mide el nivel de energa y f atiga, fue adicionado para capturar mejor las diferencias en el bienestar subjet ivo. 6. Funcionamiento Social: evala los efectos de la salud relacionada con las actividades sociales, la escala evala el impacto de la salud fsica o problemas emo cionales en la actividad social. 7. Rol emocional : problemas con el trabajo o c on otras actividades diarias como resultado de problemas emocionales 8. Salud me ntal: fue construida con preguntas sobre las principales reas de salud mental com o son: ansiedad, depresin, prdida de la conducta o control emocional y bienestar p sicolgico. 190

Calidad de vida 9. Transicin de salud: describe la transicin de la percepcin respecto al mejoramien to o empeoramiento del estado de salud. (Ziga 1999). En Mxico se ha demostrado su c onsistencia y validez,no se encontr evidencia para modificar los algoritmos, (Ziga 1999). EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD La revisin de los instrumentos mencionados, ta nto de calidad de vida como de estado de salud, indica que el denominador comn a todos ellos es que evalan, el funcionamiento de los sujetos en tres grandes reas: el funcionamiento fsico, psicolgico y social. Las deficiencias en el funcionamient o es lo que se considera discapacidad. La evaluacin de la discapacidad durante much o tiempo se limit a los enfermos con restricciones fsicas. Sin embargo, actualment e se reconoce que otras condiciones producen aun ms discapacidad. En 1990 la Depr esin Mayor Unipolar ocup el 4o. lugar en impacto de la enfermedad y para 2020 ocup ar el segundo lugar, despus de la enfermedad coronaria isqumica. El impacto o carga (burden) producida por la enfermedad se calcula sumando la muerte prematura y l os aos vividos con discapacidad (disability). Esto plantea la necesidad de medir la discapacidad. En los ltimos aos han proliferado los instrumentos para la medicin de discapacidad, algunos para la evaluacin de condiciones especficas y otros han sido desarrollados para ser empleados en diferentes condiciones, cada uno enfati zando diferentes aspectos de la discapacidad. Algunos de estos instrumentos son: el Perfil de Moskowitz y McCann, el de Barthe l, de Katz, de autocuidado de Kenny, de Estado Funcional de Forer, el de Impacto de la Enfermedad, el de Discapacidad de Londres, el Perfil de Salud de Duke, el de Nottingham el de Dartmouth y probablemente los mas empleados, los del consor cio del Proyecto Internacional para la Evaluacin de la Calidad de Vida, SF-36, SF -20, SF-12. Las alteraciones en el funcionamiento se evalan en tres niveles: 1) d eterioro (impairment) o reduccin en las capacidades fsicas o mentales, 2) cuando l os efectos del deterioro no se corrigen, se produce la discapacidad, y 3) la res triccin de una persona para realizar una funcin de manera considerada normal. La d iscapacidad puede o no limitar la capacidad del individuo para desarrollar norma lmente su funcin social, dependiendo de la severidad de la discapacidad y de lo q ue la persona desea hacer. El tercer aspecto se refiere a lo que sola llamarse han dicap, traducida como minusvala y que alude a una desventaja social derivada de un a discapacidad. La Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) es la revisin de la Clasificacin Internacional del Deterioro, Di scapacidad y Minusvala (International Classification of Impairments, Disabilities , and Handicaps) publicada por la Organizacin Mundial de la Salud en 1980. Fue co ncebida como una herramienta de comunicacin entre diferentes disciplinas y es til para valorar la situacin clnica. Proporciona descripciones funcionales y datos cua ntificables. Se basa en el concepto de que enfermedad y discapacidad son constru ctos diferentes, que pueden ser medidos independientemente. El nivel de discapac idad no debe ser visto automticamente como un indicador de la severidad de la enf ermedad. Se puede tener una enfermedad con diferentes grados de severidad (diabe tes, depreEn 1990 la Depresin Mayor Unipolar ocup el 4o. lugar en impacto de la en fermedad y para 2020 ocupar el 2o. lugar, despus de la enfermedad coronaria isqumic a. 191

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 sin, etc.) y las discapacidades no estar relacionadas a la severidad. Es importan te sealar que aunque hay compatibilidad conceptual entre calidad de vida y discapaci dad, la calidad de vida alude a lo que la gente siente acerca de su enfermedad o la s consecuencias de la misma, es una concepcin del sentirse bien subjetivamente. Por otro lado, los conceptos de enfermedad/discapacidad se refieren a signos objeti vos y exteriorizados en el sujeto. La Organizacin Mundial de la Salud tambin ha tr abajado en el desarrollo del Instrumento de Evaluacin de Discapacidades (WHO-DAS por sus siglas en ingls) por medio del cual se evalan las consecuencias de la enfe rmedad de manera estructurada y de acuerdo a la CIF. Actualmente se cuenta con u na versin en espaol en proceso de validacin. Cuestionario del funcionamiento y la d iscapacidad (WHODAS) El Cuestionario para la Evaluacin de Discapacidades de la Or ganizacin Mundial de la Salud (WHODAS) (por sus siglas en ingls, World Health Orga nization Disability Assessment Scale) evala el nivel de deterioro y la evolucin de l deterioro a discapacidad, dependiendo de si la severidad limita o no la capaci dad del individuo de desarrollar su funcin social. Est constituida por 8 reas que s on evaluadas por un entrevistador: 1. Total: evala la salud fsica (enfermedad o le sin), la salud mental (desde estrs causado por problemas de la vida diaria hasta f ormas especficas de trastornos mentales, problemas relacionados con alcohol o dro gas), y, la salud en general. 2. Comprensin y comunicacin: evala la dificultad en r elacin a la comprensin y comunicacin del paciente con los dems. 3. Capacidad para moverse en su alrededor o entorno 4. Cuidado personal: evala la dificultad en su cuidado personal. 5. Relacin con otras personas: evala la dificu ltad para relacionarse con los dems 6. Actividades de la vida diaria: evala la dif icultad para realizar los quehaceres de la casa, y cuidar de las personas que co nviven con el paciente o que le son cercanas. 7. Actividades escolares o de trab ajo: evala la dificultad que hay en relacin a actividades escolares o de trabajo. 8. Participacin en la sociedad: evala la dificultad relacionada a su participacin e n la sociedad y el impacto que el problema de salud ha tenido sobre el paciente y su familia. Escala de funcionamiento psicosocial Se realiza en forma de una en trevista semiestructurada. Est compuesta por 5 reas de evaluacin: 1. 2. 3. 4. 5. oc upacional, social, econmica, sexual y familiar. El Cuestionario para la Evaluacin de Discapacidades de la Organizacin Mundial de l a Salud (WHO-DAS) valora el nivel y la evolucin de la discapacidad. Las preguntas incluidas en estas reas se califican con una escala de cinco catego ras: 1) muy satisfecho, 2) satisfecho, 3) neutral o indiferente, 4) insatisfecho, 5) muy insatisfecho. El perodo de evaluacin puede variar de acuerdo al tipo de es tudio que se pretenda realizar. Se califica cada rea y se obtiene un promedio glo bal. El promedio de 1, indica un adecuado funcionamiento, mientras que el de 5 tradu ce un mayor deterioro del funcionamiento. La validacin de la escala, realizada po r el mismo autor, report un alto grado de confiabilidad y validez. 192

Apoyo social E l apoyo social se define en trminos de la disponibilidad de personas en las que e l sujeto confa, en quienes puede apoyarse y quienes hacen que se sienta protegido y valorado como persona. El concepto de apoyo social debe distinguirse de otro muy relacionado, la red social. Esta se refiere al papel que el sujeto desempea e n diferentes ambientes y a las ligas del individuo con amigos, familiares o cono cidos. Se puede considerar que la red social es la estructura a travs de la cual se proporciona el apoyo social. Idealmente uno pertenece a diversos grupos de ap oyo en el hogar, trabajo, iglesia y sitios de recreacin o distraccin. Cualquier in dividuo pertenece a diversas redes de apoyo variando la intensidad del contacto. Una de los primeros instrumentos para la evaluacin del apoyo social fue el Indic e de Berle publicado en 1952. Por ms de 30 aos las nicas mediciones de apoyo social fueron indirectas como el estado civil u otras variables sociodemogrficas. El ap oyo puede ser de varios tipos. Sherbourne y Stewart distinguen cinco categoras: 1 . proporcionar apoyo emocional, amor y empata 2. proporciona apoyo instrumental, tangible 3. proporcionar informacin, gua o retroalimentacin sobre la conducta 4. of recer apoyo para ayudar a la persona a su propia autoevaluacin 5. proporcionar co mpaa en actividades recreativas. La medicin de la red social se basa en la existenc ia y cantidad de relaciones sociales (nmero de amigos y familiares) y en la cerca na de los miembros de la red. La medicin del apoyo social incluye el aspecto funcional y cualitativo, ms que el nmero de contactos sociales. El apoyo social que se deriva de las redes sociales, es importante para el bienestar de los individuos, sobre todo en los momentos d e estrs, transicin o crisis. Actualmente se acepta que el apoyo social tiene un ef ecto positivo en el estado de salud y sirve como un amortiguador o modificador d e los efectos del estrs en la salud mental y fsica del individuo, por lo que el ap oyo social tiene un efecto protector para numerosas enfermedades. Las variables que son tiles para explicar el apoyo social son: la ocupacin, el salario, la educa cin y la residencia, las cuales reflejan las oportunidades para pertenecer a grup os de apoyo. Para medir la red de apoyo social se puede utilizar la presencia de la familia, amigos y miembros en varias organizaciones. Tradicionalmente la fam ilia era el mayor apoyo, actualmente la reduccin de la fertilidad y las familias menos numerosas han conducido a que se busque apoyo con los amigos y vecinos. La evaluacin del apoyo social es complejo debido a que se trata de un constructo mu ltidimensional y cada aspecto que lo compone tendr efectos distintos sobre el bie nestar de los sujetos. Existen tres formas para evaluar el apoyo social: 1. La e valuacin de la integracin social, que son el nmero de relaciones del sujeto con otr os individuos. 2. Anlisis de redes, se evala todo el campo social del sujeto El apoyo social tiene un efecto positivo en el estado de salud y sirve como un a mortiguador o modificador de los efectos del estrs en la salud mental y fsica del individuo. 193

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 3. Enfoque perceptual, es la evaluacin subjetiva del apoyo percibido. La eleccin d el tipo de evaluacin depender de los objetivos de la investigacin, para obtener un conocimiento global se investigar sobre las redes, si se investiga sobre salud y bienestar, las medidas funcionales sern mejores. CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL La validez de los cuestionarios de apoyo social se ha determinado mediante la corre lacin de los mismos con cuestionarios que evalan constructos relacionados como dep resin, optimismo, soledad, funcionamiento marital. El Cuestionario de Apoyo Socia l de Sarason (1983) cuantifica la disponibilidad (percepcin de que hay suficiente gente disponible en caso de necesidad) y la satisfaccin con el apoyo social del que se dispone. Es un cuestionario autoaplicable de 27 preguntas con dos partes, en la primera se pide al sujeto que enliste a las personas a las que podra acudi r en caso necesario (disponibilidad) y en la segunda parte que indique el grado de satisfaccin con el apoyo disponible. Para cada pregunta se lista un mximo de 9 personas y la satisfaccin se califica con una escala de 6 categoras: muy satisfech o a muy insatisfecho. El apoyo total se obtiene promediando el nmero de personas disponibles en cada situacin y la satisfaccin con el apoyo es el promedio de satis faccin en las 27 preguntas. El alfa de Cronbach (consistencia interna) de la disp onibilidad de apoyo es de 0.97 y para la satisfaccin es de 0.94. La consistencia prueba-contrapueba ha sido de 0.90 para la disponibilidad y de 0.83 para la sati sfaccin, en pruebas aplicadas en un intervalo de 4 semanas. La validez se ha dete rminado con diferentes aproximaciones. En anlisis factoriales de las dos dimensio nes por separado se obtuvo un factor principal que explic el 82% de la varianza de la disponibilidad y el 72% de la puntuacin de satisfaccin. L a correlacin entre ambas calificaciones ha sido de 0.21 a 0.34, lo que indica que son dos variables independientes. Se han correlacionado ambas calificaciones co n variables relacionadas, lo que a juicio de los autores apoyan la validez del i nstrumento. Por ejemplo, la satisfaccin ha correlacionado con medidas de depresin (-0.22 a 0.43) y con optimismo (0.57). Sarason (1987) desarroll una versin abreviad a con 6 preguntas. El alfa de Cronbach ha sido de 0.90 y 0.93 y la correlacin con la versin completa es de 0.95 y 0.96. EL escrutinio de apoyo social del estudio de resultados mdicos. El Escrutinio de apoyo Social es un cuestionario autoadmini strado que evala la disponibilidad de apoyo social. Est formado por 19 reactivos q ue cubren 5 dimensiones de apoyo: 1. Apoyo emocional 2. Apoyo informativo 3. Apo yo tangible 4. Interacciones sociales positivas 5. Afecto Como las dos primeras dimensiones se califican juntas, se obtienen cuatro subescalas. El promedio de st as proporciona una calificacin total de apoyo. En este Escrutinio no se pregunta sobre quin proporciona el apoyo sino con qu frecuencia el apoyo est disponible. La escala de respuestas est formada por cinco categoras, desde nunca a todo el tiempo. El alfa de Cronbach (consistencia interna) de la calificacin total es de 0.97 y de las su194

Apoyo social bescalas es de 0.91 a 0.96. La confiabilidad pureba-contraprueba fue de 0.78 par a la calificacin total y de 0.72 a 0.76 para las subescalas en un intervalo de un ao. Se han realizado estudios de validez de constructo correlacionando el escrut inio con variables relacionadas como la soledad (r= - 0.53 a 0.69), funcionamien to marital (r=0.38 a 0.57) entre otras. CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL FUNCIONAL D UKE-UNC Este Instrumento fue diseado por Broadhead de la Universidad Duke de Durh am, Carolina del Norte. Responde a las necesidades de evaluacin del apoyo social y toma en cuenta que ste tiene efecto positivo directo en el estado de salud y si rve como un amortiguador o modificador de los efectos del estrs psicosocial y fsic o en la salud fsica y mental de los individuos. (Broadhead 1988). El Cuestionario Duke es autoadministrado, las variables se responden con una escala Likert, con puntuaciones del 1 al 5. Es multidimensional e incluye mediciones cuantitativas y funcionales, evala el apoyo percibido, es breve y se administra en pocos minut os. Es un cuestionario diseado para el uso en estudios de la poblacin de atencin pr imaria, y permite estudiar los efectos del apoyo social en la salud y la interac cin del apoyo social con otros determinantes de salud. (Broadhead 1988) Evala cuat ro dimensiones de apoyo 1. Cantidad de apoyo 2. Apoyo confidencial (indica una r elacin de confianza) 3. Apoyo afectivo (demostraciones de amor, cario y empata) 4. Apoyo instrumental Aunque inicialmente inclua 14 variables, las que correspondan a la cantidad de apo yo y al apoyo instrumental fueron eliminadas por ser inconsistentes por lo que a ctualmente este cuestionario est formado por 8 variables agrupadas en dos subesca las. La escala de respuestas tiene 5 categoras que van desde: tanto como me gustara a mucho menos de lo que me gustara. Sumando todos los reactivos se obtiene un total , tambin pueden obtenerse calificaciones de las dos subescalas.. La escala fue va lidado en Espaa en 1991 por De la Revilla en la consulta de primer nivel de atenc in. Posteriormente Belln Saameo, realiz un estudio de validez y confiabilidad denomi nando al cuestionario Duke UNC-11. La consistencia interna fue de 0.90. La confia bilidad del cuestionario se determin mediante una prueba-contraprueba con dos sem anas de intervalo; los coeficientes de correlacin para cada uno de los reactivos fue de 0.50 a 0.77. Para la validez de constructo se contrastaron una serie de h iptesis avaladas en la literatura: las personas mayores de 40 aos tienen un menor apoyo social, los viudos, separados y divorciados presentan un grado menor de ap oyo social que los casados, el que vive solo percibe un peor apoyo social. Hiptes is que fueron confirmadas en el estudio. Adems de ser adecuado desde el punto de vista clinimtrico, este Cuestionario tiene la ventaja de ser el ms breve de los cu estionarios de apoyo social. Esta caracterstica lo hace adecuado para ser emplead o rutinaria mente en la prctica clnica. El instrumento ms empleado es el Cuestionario Duke, que adems de ser adecuado desd e el punto de vista clinimtrico, tiene la ventaja de ser el ms breve de los cuesti onarios de apoyo social, por lo que puede ser empleado rutinariamente en la prcti ca cllnica. 195

Evaluacin en Geriatra Anciano, de acuerdo al Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola es un a djetivo que se aplica a las personas de mucha edad. Evidentemente, la mucha edad pue de ser definida de diferentes formas. En este captulo se incluirn los instrumentos que se han empleado en trabajos realizados con personas de por lo menos 60 aos, que convencionalmente se acepta para identificar a los ancianos. Se debe tomar e n cuenta que adems de cualquier condicin que puede estar presente en las personas de cualquier edad, con mayor frecuencia, los ancianos pueden presentar disminuci ones de la agudeza visual o auditiva, incontinencia, etc condiciones que tambin d ebern ser evaluadas. Bsicamente las mediciones que se requieren en el rea de la sal ud mental en el anciano son: el funcionamiento cognitivo; afecto: ansiedad y dep resin; funcionamiento fsico; satisfaccin con la vida, (calidad de vida) y apoyo soc ial. Son muchos los instrumentos diseados para la evaluacin de ancianos. La decisin del instrumento a emplear deber seguir los criterios de sensatez ya mencionados. En el caso de los ancianos, la primera pregunta que deber responderse es, En qu es cenario se va a aplicar el instrumento? Son ancianos institucionalizados o que vi ven en la comunidad? Batera recomendada: - Indice de Barthel: funcionamiento: no en comunidad sino en instituciones - Evaluacin mental abreviada (Hodkinson); hay otras mas breves - Escala Geritrica de Depresin (Yesavage) - Escala Moral del Cent ro Geritrico de Filadelfia: satisfaccin con la vida y aspectos morales EVALUACIN DEL REA COGNITIVA Cualquier estudio en el que estn incluidos ancianos, de ber incluir una medicin del estado cognitivo. Los instrumentos mas empleados son e l Examen Mental Breve (Mini-Mental State Examination) desarrollado por Folstein y col. (1975) y el Examen Mental Abreviado (Abbreviated Mental Test Score) desar rollado por Hodkinson (1972) a partir del instrumento empleado por Blessed (1968 9. Para el diagnstico de demencia en estudios epidemiolgicos en comunidad y para l a evaluacin del efecto de una intervencin es el Estado Mental Geritrico (Geriatric Mental State) de Copeland y cols. (1976). EXAMEN MENTAL BREVE Probablemente es e l instrumento mas empleado para evaluar el rea cognitiva. Su uso no se restringe a los ancianos; sin embargo, lo hemos incluido en esta seccin ya que en cualquier evaluacin de ancianos, generalmente se evala previamente su estado cognitivo ante s de continuar con otros instrumentos de evaluacin. Se considera que de esta mane ra, la informacin obtenida podr ser consistente y vlida. Una adaptacin al espaol de L obo, validada en el IMSS es muy utilizada; evala clculo, atencin y habilidad de con struccin, sensible para detectar alteraciones de la funcin cognitiva toma 10 minut os su administracin. Necesita de adiestramiento para su aplicacin. Esta escala de medicin del estado cognitivo fue elaborada por Marshal F. Folstein y Susan E. Fol stein en 1973; el objetivo de su elaboracin fue reducir el tiempo de El Examen Me ntal Breve es el instrumento ms empleado para evaluar el rea cognitiva. En cualqui er evaluacin de ancianos, generalmente se evala previamente su estado cognitivo an tes de continuar con otros instrumentos de evaluacin. Se considera que de esta ma nera la informacin obtenida podr ser consistente y vlida. En Mxico ha sido validado en ancianos. En el anciano debe medirse el funcionamiento cognitivo, el estado afectivo, el f uncionamiento fsico; la satisfaccin con la vida, (calidad de vida) y el apoyo soci al. 197

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 aplicacin de 30 minutos que duraban algunas evaluaciones a 5 a 10 minutos, debido a que nicamente evala los aspectos cognitivos de las funciones mentales, excluyen do la evaluacin del estado de nimo, las experiencias mentales anormales y la forma del pensamiento. Esta reduccin del tiempo de aplicacin fue dirigida principalment e hacia el adulto mayor, particularmente a los que presentan delirio o sndromes d e demencia, que cooperan por periodos cortos (Folstein 1975). Se divide en dos s ecciones, la primera requiere respuestas verbales, cubriendo orientacin, memoria y atencin, el mximo puntaje es de 21 y la segunda parte prueba habilidad para nomb rar y seguir instrucciones verbales y escritas, escribir un enunciado espontneame nte y copiar un polgono complejo similar al empleado en el Test Gestltico Visomoto r de Bender. En esta segunda parte la puntuacin mxima es de 9, no se mide el tiemp o. El puntaje mximo total es de 30. La validez de la escala fue determinada por s us autores en 1974 por la correlacin de su puntuacin con la Prueba de Inteligencia de Wechsler, obteniendo un coeficiente de correlacin de Pearson de 0.776 para la prueba verbal y de 0.666 para la de ejecucin. La confiabilidad obtuvo una correl acin de Pearson de 0.887. El Examen Mental Breve es una prueba vlida y confiable p ara evaluar deterioro cognitivo, separa pacientes con deterioro y sin l, ste no re mplaza un examen clnico (Folstein 1975). Un estudio realizado por Folstein y Lobo en 1984 en pacientes ancianos con cncer demostr que con un punto de corte de 23-2 4 se obtiene una alta sensibilidad y especificidad. Escobar J. y colaboradores e n 1986, encontraron una sensibilidad del 87% y una especificidad del 82% para de tectar demencia y delirio en pacientes hospitalizados, se ha reportado que la es pecificidad es ms baja en pacientes con menos de 8 aos de educacin y arriba de los 65 aos de edad. El Examen Mental Breve ha sido utilizado por un gran nmero de inve stigadores para evaluar las habilidades cognitivas del adulto mayor es estudios epidemiolgicos y longitudinales, su uso se atribuye a la facilidad de aplicacin, p untaje objetivo, y toda la evidencia acumulada. Tombaugh T. et al. en 1992 reali zaron una revisin de la informacin acumulada en los ltimos 26 aos, concluyeron que e l puntaje total se ve afectado por la edad, el nivel de escolaridad, marco de re ferencia, el sexo no influy. No debe ser utilizado como prueba diagnstica sino com o una primera prueba, siendo evaluados nuevamente los sospechosos. Los puntos de corte propuestos son los siguientes: 24-30 sin deterioro cognitivo, 18-23 deter ioro cognitivo medio y 17 o menos deterioro cognitivo grave. Roccaforte et al. ( 1992) validaron el Examen Mental Breve en su versin telefnica, resultando til y ms e conmico para detectar deterioro cognitivo. En la versin en italiano (1993) se modi fic el punto de corte a 21-22. El Examen Mental Breve ha sido traducido y validad o en diferentes idiomas aunque se han encontrado problemas al tratar de traducir lo para poblaciones no anglosajonas. En Mxico se realiz la traduccin, adaptacin y va lidacin para la poblacin de adulto mayor en el Instituto Mexicano del Seguro Socia l, en individuos de la consulta externa de psiquiatra, en un hospital de 2 nivel d e psiquiatra y en individuos institucionalizados del Distrito Federal. Se excluye ron a los individuos con dete198

Evaluacion en geriatra rioro mental grave. Se obtuvo un alfa de Cronbach de 0.89, Kappa de 0.90, En la Curva Roc el punto de corte fue de 2324, por lo que los que tienen 23 o menos ti enen algn dao cognitivo y los que tienen 24 o ms no lo tienen. La sensibilidad fue de 0.98, la especificidad de 0.70 y la tasa de falsos positivos 0.29. EXAMEN MEN TAL ABREVIADO Este instrumento fue desarrollado por Hodkinson (1972) y Qureshi y Hodkinson (1974) a partir de la prueba RothHopkins empleada por Blessed y cols. (1968) que correlaciona con cambios encontrados en autopsias. Puede emplearse e n ambientes institucionales y en la comunidad. Este instrumento es calificado po r el entrevistador e incluye 10 preguntas; las respuestas correctas se califican con 1 y al final se suman todas las respuestas correctas. La calificacin mxima po sible es 10 y el punto de corte para distinguir normalidad de anormalidad es var iable, de menos de 6 a menos de 10. Jitapunkul y cols (1991) encontraron que el mejor punto de corte era 8 para identificar pacientes de acuerdo a los criterios del DSM-III-R. Las 10 preguntas del Examen Mental Abreviado indagan sobre: Memo ria remota: Edad Orientacin: Hora Orientacin: Ao Orientacin: Lugar Orientacin: Recono cimiento de dos personas 6. Memoria remota: Fecha y mes de nacimiento 7. Memoria remota: Fecha de la Primera Guerra Mundial 8. Conocimiento general y memoria: N ombre de la reina (presidente) 9. Atencin: Contar del 20 al 1 10. Atencin/memoria reciente: Recuerdo a los 5 minutos de una direccin 1. 2. 3. 4. 5. La consistencia interna es de 0.89. En las pruebas de validez se ha observado qu e discrimina entre pacientes psiquitricos y aquellos con trastornos orgnicos. Hay una forma breve de 7 preguntas comparable en sus propiedades clinimtricas a la fo rma de 10 preguntas. En general, los instrumentos para la evaluacin del estado co gnitivo incluyen como variables principales a la orientacin, la atencin y la memor ia. Las preguntas que se realizan son muy similares. rea afectiva La evaluacin del estado afectivo es importante en los ancianos por la frecuencia elevada de depr esin y por la posibilidad de que se presente pseudodemencia. Aunque hay consenso sobre la necesidad de evaluar esta rea, no lo hay sobre los instrumentos mas apro piados. El HAD se considera adecuado ya que no incluye sntomas somticos. Como se s abe, en un porcentaje elevado de personas de la tercera edad se encontrarn enferm edades mltiples. Algunos sntomas, que suelen incluirse en los instrumentos de depr esin, como trastornos del sueo, disminucin de la energa y disminucin de la libido se observan con frecuencia en ancianos sin depresin. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA La E scala de Depresin Geritrica (Geriatric Depresin Scale, GDS) de Yesavaje y Brink, (1 983) es el instrumento mas empleado para evaluar la depresin en el anciano. El ob jetivo de esta escala es la identificacin de ancianos con depresin. La escala de depresin de Yesavage fue creada especficamente para ser empleada en a ncianos. Sus ventajas son que elimina los sntomas somticos, frecuentes en este gru po de edad, y que el formato es sencillo. 199

PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3 Cuadro 7. Indicadores clinimtricos Indicador Consistencia interna Consistencia test-retest Validez Concurrente con Zung Hamilton Alpha de Cronbach Coeficiente de correlacin r r Valor 0.94 0-85 0.8 4 0.83 Fue diseada para ser autoaplicable. Existen varias versiones, la original, de 30 reactivos, una breve de 15 (Sheikh y Yesavage, 1986), otra para ser aplicada med iante entrevista (Jamison y Scogin, 1992) y una versin para ser aplicada por telfo no (Burke et al 1995). Est constituida por preguntas relacionadas con sntomas depr esivos como quejas somticas y cognoscitivas, motivacin, orientacin futura y pasada, prdida de la autoestima, agitacin y humor y rasgos obsesivos. Diez preguntas se r esponden positivamente y 20 se responden negativamente. Las respuestas depresiva s se suman; la escala final va de 0 (no hubo ninguna respuestas depresiva) a 30 (todas las respuestas fueron depresivas. Los indicadores clinimtricos se muestran en el cuadro 7. Los estudios de validez indican que la discriminacin de sujetos deprimidos es tan buena como con el Ham-Dep y mejor que con el Zung-Dep. Con un punto de corte de 9 la sensibilidad fue del 85% y la especificidad del 80% (Brin k et al 1982). Con un punto de corte de 10, se observ una sensibilidad de 84% y u na especificidad de 91% (McGivney et al, 1994) Tiene las siguientes ventajas: Fu e creada especficamente para ser empleada en ancianos Elimina los sntomas somticos que son frecuentes en este grupo de edad El formato e s sencillo El instrumento ha demostrado ser vlido y confiable La sensibilidad y l a especificidad son adecuadas para la identificacin de personas deprimidas Se ha observado sesgo (subreporte de sntomas): en los hombres, los ms ancianos, y aquell os con una inteligencia verbal elevada. Sin embargo, no es claro si esto se pres enta nicamente con ste o tambin con otros instrumentos. Puede emplearse para medir la evolucin de pacientes con tratamiento (Burns 2002). La depresin se acompaa frecuentemente de prdida de la memoria y deterioro cognitivo en sta poblacin, la presencia de sntomas somticos hacen el diagnstico en general; si n embargo son menos tiles en el adulto mayor, lo mismo los disturbios del sueo dan diagnstico de depresin interna en personas jvenes y no as en el adulto mayor (Yesav age 1983). La sensibilidad y especificidad del GDS con un punto de corte de 11 e s 84% para la sensibilidad y 95% para la especificidad, cuando el punto de corte es de 14, la sensibilidad es 80%, especificidad 100%. Por lo que se clasific la puntuacin de 0 a 10 como normal, 11 o ms como un posible indicador de depresin. Est a escala no solamente puede aplicarse en personas saludables, sino tambin en enfe rmos o con deterioro cognitivo. 200

Evaluacion en geriatra Es un instrumento de tamizaje que puede distinguir entre deprimidos y no deprimi dos ms no de diagnstico. Resultados: Envejecimiento normal de 0 a 10 puntos Depres in, ms de 11 puntos Depresin grave: ms de 23 puntos EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO La e valuacin del funcionamiento ha sido tratada en un captulo previo por lo que solo m encionaremos la Cdula de Evaluacin de Recursos y Servicios para Ancianos (Older Am ericans Resources and Services Schedule) desarrollada en la Universidad de Duke en los 1970s. Consta de dos secciones: el Cuestionario de Evalu aci Funcional Multidimensional, que evala el funcionamiento fsico, psicolgico y soci al y el Cuestionario de Evaluacin de Servicios, que evala el uso de servicios. Las subescalas de salud mental evalan funcionamiento cognitivo, estado psiquitrico y la autoevaluacin de paciente, pero no permiten hacer diagnsticos. Estas subescalas son: satisfaccin con la vida, autoevalaucin de la salud mental, deterioro cogniti vo y estado psiquitrico. La consistencia y validez del instrumento se consideran adecuadas (Fillenbaum y Smyer, 1981). 201

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PAC PSIQUIATRA-4 Libro 3

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Instituto Nacional de Psiquiatra cuenta con un catalogo de instrumentos que han s ido empleados por investigadores del propio Instituto. HAPI (Health and Psycholo gical Instruments). Es una base que proporciona datos acerca de ms de 120 000 ins trumentos. Est disponible en CD-ROM o en lnea a travs de la Tecnologa OVID. 204

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACION INICIAL 1. 2. 3. 4. 5. F F V V F 6. 7. 8. 9. F V V F 10. F 205