ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA
1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones Funcionales)
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato
N° 1 (Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de
Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de
Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema “diagnóstico
enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de enfermería,
taxonomías, lenguaje enfermero)
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos
Priorizados formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA
6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm.
Número de páginas de todo el documento….
 GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente. .............…………………………… …………………………………………………..
Fecha de Nacimiento ………............... Edad…........... Fecha de ingreso al servicio:………………….
Hora.........…… Persona de referencia………….....…….. Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión (..)
Emergencia (..) Otro (..) indicar:………………………………………………………………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (..)
Peso.................…. Estatura. ............ PA ……...… FC:…….. FR:............ T° …........ Oximetría…………
Fuente de información: Paciente (..) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..) indicar……………… Otro
…………………………………
Antecedentes patológicos: HTA (..) DM (..) gastritis / úlceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros …………………
Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (..)Especifique ……………………………………..……
Alimentos SI (..) NO (..) Especifique…………………………………………………………………………...
Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha...........................
VALORACIÓN
1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?.................................................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...........................................................................................
Comentarios……………………………………………………............................... …………………………..
Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (..) NO (..) Cant. / frecuencia ........................ alcohol: SI (..) NO (..)
Cantidad/frecuencia..........................Comentarios...................................................................................
Consumo de medicamentos: SI (..) NO (..) con indicación: SI (..) NO (..) sin indicación: SI (..) NO (..)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec………….. Última dosis……………………………………………..
En caso de Incumplimiento de indicación médica indique el motivo.......................................................
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (..) NO (..)indique el
motivo…………......................
Estilo de vida saludable SI (..) NO (..) ..................................................................
2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos…………………………………………………………..
Numero de comidas al dia:1(..) 2(..) 3(..) más (..) Apetito: conservado ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para
deglutir: SI (..) NO (..).motivo:..................................................................................... Nauseas (..) Pirosis (..) Vómitos (..)
Características…………………………………………………..…………………………………………..…...
Forma de alimentación: por si solo SI (..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..), otros indicar……………………… Drenaje (..)
indicar………………………………………………………………………………………………… Abdomen: Normal
(..) Distendido (..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (..) Disminuido (..) Ausentes (..) Comentarios
adicionales ………………………………………………………………………….
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....... Estreñimiento (..) Diarrea (..) Incontinencia (..) Ostomía (..)
Comentarios adicionales (color, olor, consistencia) .............................................................
Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención (..) Incontinencia (..) Otros........................................ Sistemas
de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda vesical Si (..) No (..)
Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación........................... Otros:
……...................…………………………………………………………………………………………
Comentarios adicionales....................................................................................................................... Ruidos respiratorios
claros (..)sibilancias(..)estertores (..) Otros..............................................................
comentarios..........................................................................................................................................
4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:
Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (..) 1= Ayuda de otros (..) 2= Ayuda de personal (..)
3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza: bastón (..) muletas (..) otros…………………………….
Movilidad de miembros: Si (..) No (..) indicar…………………… Contracturas (..) indicar……………… Flacidez (..)
indicar………………parálisis (..). indicar…………… Fuerza muscular conservada (..) disminuida (..) fatiga SI (..) NO
(..)motivo……………………………………………………………………… otros motivos d déficit de
autocuidado.....................................................................................................
Pulso: Regular (..) Irregular
Edema: Si (..) No (..) Localización: .............................................
Miembro inferior derecho: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir………………….
Miembro inferior izquierdo: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir…………………
Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (..) fecha de colocación………………sitio de punción
…………………………..................características…………………………………………………. Catéter Central (..)
fecha de colocación………………sitio de punción ……………………………………
características………………………………………………….
Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………. Respiración:
Regular (..) Irregular (..) Disnea (..) Otro Especificar (..) …………………………………. Tos: No (..) Si (..) Especificar
…………………………….... Ruidos respiratorios: claros (..) Otros..................................... dispositivos de
oxigenoterapia: CBN (..) Venturi (..) mascara de reservorio (..)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal / Ventilación
Mecánica

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado(..) Horas de sueño……Problemas para dormir: Si (..) insomnio(..) pesadillas (..) Toma algo para
dormir Si (..) Comentarios adicionales................................
6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (..) Espacio (..) persona (..) Lagunas mentales frecuente (..) Alteración en el proceso de
pensamiento:(..) Alteraciones sensoriales: Visuales (..) auditivas (..) cenestésicas (..) gustativa (..) táctil (..) olfatoria (..)
Comunicación: alteración del habla (..) barreras: nivel de conciencia (..) Edad (..) cultural (..) Medicamentos (..) Barrera
física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt. Percepción(..) memoria conservada (..) (Escala de Glasgow)
Apertura ocular ( )Respuesta verbal ( ) Respuesta motora ( ) Confuso ( ) Localiza el dolor ( )
7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO
Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso (..) con la familia (..) con el trabajo (..) otro (..)
Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta presentable y adecuada (..) Cuidado personal (..)
8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil………..profesión / ocupación……………………. Con quien vive: solo (..)con su familia (..).
otros……………… Fuentes de apoyo: familia (..)amigos(..)otros(..)
Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..)
Conflictos familiares: (..) ........................................…………...........................................
Problemas de alcoholismo: ....................................................................................................................
9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación: ……......….. Problemas menstruales (..) Especifique …………………………...
Problemas de identidad sexual Si (..) No (..) Problemas sexual con su pareja: Si (..) No (..) especifique
…………………………...................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica (..) otro (..)
Secreciones anormales: Si (..) No (..) Especifique ..……......................... ….………
Otras molestias………………........................................................................
10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
Acontecimientos relevantes en los últimos años (..) indique…………………………………….
se observa palidez (..) presenta bradicardia (..) o taquicardia(..) Hipertensión (..) diaforesis (..) Signos: irritabilidad(..)
nervioso (..)inquieto (..) Flacidez (..) movimientos descoordinados (..) otros.................................
11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS
Religión ………………..
Es creyente (..) Religión especificar ………………………………………………................
Restricciones religiosas (...) especificar......................................................................................
Solicita visita de capellán...................................................................................
Comentarios adicionales.................................................................................... ............
………………………………………………………………….
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA
cráneo/cabello

Cara
Ojos

oídos
Nariz

Boca
Cuello

tórax y pulmones
Corazón

Abdomen
EXPLORACIÓN
DEL SISTEMA
NERVIOSO

Estado mental
Habla y lenguaje

Estado de ánimo
pensamiento y
percepciones
APARATO
LOCOMOTOR
Extremidades
superiores
Extremidades
inferiores

I.FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Datos
Subjetivo Objetivos
s

Patrón 1: Percepción - manejo de la

salud

Patrón 2: Nutricional - metabólico

Patrón 3: Eliminación

Patrón 4: Actividad - ejercicio

Patrón 5: Sueño - descanso

Patrón 6: Cognitivo - perceptual

Patrón 7: Autopercepción -
autoconcepto

Patrón 8: Rol - relaciones

Patrón 9: Sexualidad - reproducción

Patrón 10: Adaptación - tolerancia al

estrés

Patrón 11: Valores - creencias

 II.FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

O SIGNIFICATIVOS
DATOS PROBLEMA EVIDENCIADO
PROBLEMA
(DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E FACTOR POR
Etiqueta
CLASE) TEÓRICA INTERPRETACIÓN RELACIONADO (Característica
NANDA
s Definitorias)

DATOS
SUBJETIVOS:

DATOS
OBJETIVOS:

 
 III.FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería
identificados en la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

1. (00132) Dolor agudo r/c lesión por agentes físicos m/p autoinforme características del
dolor (EVA 9/10)

2. :(00085) Deterioro de la movilidad física r/c proceso de la enfermedad (Parkinson) m/p

disminución de las habilidades motoras finas y gruesas

3.

4
Plan de Cuidados de Enfermería
DIAGNÓSTICOS DE NOC
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y
(PRIORIZADOS) ESPECIFICOS
NOC: Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
Indicadores:
-Integridad de la piel (2-3)
-Lesiones Cutáneas (2-3)
-Eritema (2-4)
-Hidratación (3-4)
Deterioro de la integridad
cutánea r/c edad extrema
(81 años), factores Puntuación Diana: Gravemente
mecánicos, deterioro de la comprometido=1
circulación, presión sobre
No comprometido=5
prominencias óseas e/p
presencia de lesión en reino
sacra
NIC
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
NIC. Vigilancia de la piel
Actividades
-Observar si hay zonas de presión
o fricción.
- Implementar medidas para evitar
mayor deterioro (colchón anti
escaras, horario en cambios
posturales.
NIC: Cuidado de las ulceras por
presión
Actividades
-Describir evolución de la úlcera.
-Limpiar la úlcera de lo más sucio
a lo más limpio.
-Evitar la fricción con gasa
durante la limpieza
-Registrar cambios observados en
la evolución de la úlcera.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
FUNDAMENTO DE LAS ACTIVIDADES
CRITERIO DE
EVALUACIÓN.
Evolución satisfactoria,
sin datos de infección, se
orientó al familiar sobre
los cuidados en casa,
aprender a valorar la
úlcera y así cuidar que no
haya infección facilitando
la cicatrización,
movilización con horario
(cada 2 horas), higiene,
hidratación, así como
alimentación adecuada. 
NOC: Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas
Indicadores:
-Integridad de la piel (3)
-Lesiones Cutáneas (3)
-Eritema (4)
-Hidratación (4)
 EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio=3 Dominio: Salud Diarrea Escala Diana -Se logró alcanzar el Se continua con el
Clase 2 Diarrea F/R fisiológica resultado plan
Función Proceso Clase: Líquidos Ingesta (2-4) Se formula nuevos
Gastrointestina infeccioso y electrolitos adecuada de -El criterio de resultado objetivos o
l evidenciado NOC: líquidos. no cambio resultados
por presencia HIDRATACION Se replantea los
de moco en P/A -El criterio de resultado diagnsticos
las diarreas y cambio pero el paciente
leucocitos en F/C no mejoro
heces

Ojos hundidos
 SOAPIE

Modelo b)
S O E A P I
MARCO TEORICO
LA DIÁBETES
DEFINICIÓN

La diabetes es una enfermedad crónica que se origina porque el páncreas no sintetiza

la cantidad de insulina que el cuerpo humano necesita, la elabora de una calidad
inferior o no es capaz de utilizarla con eficacia.
La insulina es una hormona producida por el páncreas. Su principal función es
el mantenimiento de los valores adecuados de glucosa en sangre. Permite que la
glucosa entre en el organismo y sea transportada al interior de las células, en donde se
transforma en energía para que funcionen los músculos y los tejidos. Además, ayuda a
que las células almacenen la glucosa hasta que su utilización sea necesaria.
CAUSAS
no se conoce la causa exacta de la diabetes, entre otras cosas porque hay muchos tipos
diferentes". De hecho, el momento de aparición de la enfermedad, las causas y los síntomas que
presentan los pacientes dependen del tipo de diabetes:

Diabetes tipo 1
Aparece generalmente en niños, aunque también puede iniciarse en adolescentes y adultos.
Suele presentarse de forma brusca y muchas veces independientemente de que existan
antecedentes familiares. Se produce una destrucción de las células que producen la insulina en
el páncreas (las células beta) por auto anticuerpos. "Es decir, el organismo ataca a sus propias
células como si fueran extrañas (como ocurre en la enfermedad celíaca, y en otras
enfermedades autoinmunes)", aclara González. El mecanismo inicial que induce la aparición de
estos anticuerpos no está totalmente identificado y es muy complejo. Se investiga si el origen
está, según Ávila, en "una predisposición genética que, debido a diferentes factores ambiantales,
produce esa respuesta autoinmune que destruye esas células".

Diabetes tipo 2
Surge en la edad adulta, su incidencia aumenta en personas de edad avanzada y es unas diez
veces más frecuente que la tipo 1. En ella se produce una disminución de la acción de la
insulina, de forma que, aunque haya mucha, no puede actuar. González indica que se da "un
componente mixto: por un lado, hay menor insulina en el páncreas y, por otro, esta insulina
funciona peor en los tejidos (la denominada resistencia a la insulina)".
"Su principal causa es la obesidad porque el tejido graso produce determinadas sustancias que
disminuyen la sensibilidad de los receptores de la insulina", agrega Ávila. Puesto que la obesidad
ha crecido de forma muy significativa en España, también lo ha hecho este tipo de diabetes.

SINTOMAS
Entre los posibles síntomas de una elevación de la glucosa se encuentran los siguientes:
 Mucha sed (polidipsia).
 
 Sensación de mucha hambre (polifagia).
 
  Necesidad de orinar continuamente, incluso de noche (poliuria).
 
 Pérdida de peso, a pesar de comer mucho.
 
 Cansancio.
 
 Visión borrosa.
 
 Hormigueo o entumecimiento de manos y pies.
 
 Infecciones fúngicas en la piel recurrentes.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la diabetes se realiza midiendo los niveles de glucosa en la sangre.
Se trata de pruebas que puede realizar el médico de atención primaria. Ávila explica
que solo existen 4 formas de diagnosticar la diabetes:
 Glucemia basal (en ayunas) mayor de 126 mg/dl
 
 Hemoglobina glucosilada mayor de 6,5 por ciento
 
 Curva de glucemia con 75 g de glucosa mayor de 200 mg/ dl
 
 Glucemia al azar (en cualquier momento del día) mayor de 200 mg/dl con síntomas
típicos.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la diabetes se basa en tres
pilares: dieta, ejercicio físico y medicación. Tiene como objetivo mantener los
niveles de glucosa en sangre dentro de la normalidad para minimizar el riesgo de
complicaciones asociadas a la enfermedad.
La insulina es el único tratamiento para la diabetes tipo 1. hoy en día solo puede
administrarse inyectada, ya sea con plumas de insulina o con sistemas de infusión
continua (bombas de insulina). "Es preciso ajustar la administración de insulina a lo que
la persona come, la actividad que realiza y sus cifras de glucosa, por lo que el paciente
debe medirse la glucosa de forma frecuente, mediante el uso de glucómetros
(pinchándose los dedos) o con sensores de glucosa interticial (alguno ya está financiado
en varias comunidades autónomas), de forma más sencilla y menos dolorosa"
La diabetes tipo 2 tiene un abanico terapéutico más amplio. En este caso, a diferencia
de los pacientes con diabetes tipo 1, no siempre va a ser precisa la administración
insulina. Adoptando un estilo de vida saludable y perdiendo peso, los niveles de
glucosa pueden normalizarse.
Junto a ello, añade la endocrinóloga, "el uso de uno o más fármacos que ayuden a que
la insulina funcione mejor van a ser la mejor opción de tratamiento". Según Ávila, el
fármaco que se prescriba "dependerá fundamentalmente de las características clínicas
del paciente". Los grupos terapéuticos disponibles son los siguientes:
  Biguanidas, de las cuales solo se utiliza la metformina.
 
 Inhibidores de la alfa decarboxilasa.
 
 Sulfonilureas.
 
 Inhibidores de la enzima DPP-4.
 
 Antagonistas de SGLT-2.
 
 Agnoistas de GLP-1.

FICHAS FARMACOLOGICAS
1. BIBLIOGRAFÍA
1. Craven, R. F.,y Hinrle, C.J.(2009).Nutrición en fundamentación del
enfermero( 6ta edición pg.98).Filadelfia,Editorial wiliams y wikins.

2. CSIC.Madrid:Pilar, G.L 2001[actualizado 17 mayo 2014; citado 5 de dic

2019].
Disponible:https://www.google.com/search?
q=libro+del+dolor&oq=libro+del+dolor&aqs=chrome..69i57j0l7.4145j0j7&sou
rceid=chrome&ie=UTF-8#

3. Vitalia.es [internet]. Madrid: vitalia;2010[actualizado viernes 17 de dic, citado

martes 10 de 2019]. Disponible: https://vitalia.es/b13m93/nutricion-que-es

4. Nutrición y salud [internet]. Lima: Cuidateplus;2012[actualizado miércoles 23 de

mayo, citado martes 10 de 2019].
Disponible:https://www.google.com/search?
q=nutrcion&oq=nutrcion&aqs=chrome..69i57j0l7.4095j0j7&sourceid=chrome&ie=
UTF-8#

5. Instituto del sueño[internet]. Barcelona: Institutodelsueño;2015[actualizado 6 de

abril,citado martes 10 de 2019]. Disponible: https://www.iis.es/que-es-como-se-
produce-el-sueno-fases-cuantas-horas-dormir/

6. Salud y vida sana[internet]. Madrid: todo en salud ;2010[actualizado 10 de

dic,citado martes 10 de 2019].
Disponible: http://todo-en-salud.com/2010/07/perdida-y-aumento-de-peso

7. Elsevier[internet]. Bogotá: Farmacia profesional ;2016[actualizado 18 de feb,

citado martes 10 de 2019].
Disponible:https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-
analgesicos-X0213932415442083