ASMA y Ejercicio Fisico

Prescripción de Ejercicio Físico
en PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS
Módulo 6
Asma y prescripción
de ejercicio físico
Normas generales de
la Prescripción de Ejercicio Físico
Coordinador
Dr. Franchek Drobnic
Coordinador
Dr. Franchek Drobnic
Centre d'Alt Rendiment,

Sant Cugat del Vallès, Barcelona
Servicios Médicos del FC Barcelona

Módulo 6
Normas generales de
Módulo 6
Normas generales de

Índice
1. FISIOPATOLOGÍA DE LA INTERACCIÓN ASMA Y EJERCICIO FÍSICO.

EL ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO................................................................................................ 11
Pere Casan Clará
Catedrático, Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo
Introducción................................................................................................................................................. 11
La crisis de asma de esfuerzo.............................................................................................................. 12
Diagnóstico del asma de esfuerzo...................................................................................................... 13
Los datos que aparecen pueden no estar Idea original:
YOU & US, S.A. 2016
Historia clínica....................................................................................................................................... 13
aprobados en el registro de los productos.
Por favor, consulte la ficha técnica Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta Exploración física................................................................................................................................. 14
Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Pruebas diagnósticas complementarias.................................................................................... 14
Tres Cantos. 28760 Madrid
La prueba de esfuerzo................................................................................................................. 15
Diseño y diagramación:
Otros métodos................................................................................................................................. 15
Equipo de Diseño YOU & US, S.A.
Otras pruebas complementarias............................................................................................. 15
Edición y maquetación:
IDEMM-FARMA, S.L.
Rda. Sant Pere, 19-21, 4.º 5.ª
Tel.: 93 011 50 27 - www.idemmfarma.com
08010 Barcelona
ISBN: 978-84-120185-9-2
Asma y prescripción de ejercicio físico
2. BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN EL ASMA........................................................................................... 19 5. RECOMENDACIONES SOBRE EL MANEJO DEL ASMA EN ENTORNOS HOSTILES
Fco. Javier López-Silvarrey Varela (MONTAÑA, DEPORTES DE INVIERNO, BUCEO Y AMBIENTE POLUCIONADO)....................... 41
Profesor Médico Asistencial, Centro Universitario de Medicina Deportiva, Universidad Frachek Drobnic
Complutense de Madrid Centre d'Alt Rendiment, Sant Cugat del Vallès, Barcelona
Juan Carlos Segovia Martínez Servicios Médicos del FC Barcelona
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Camilo José Cela, Villanueva de la Cañada, Madrid Asma y montaña........................................................................................................................................ 41
Sannus Clinic, Pozuelo de Alarcón, Madrid
Estancia en altitudes moderadas ..................................................................................................42
Introducción................................................................................................................................................. 19
Estancia en grandes altitudes..........................................................................................................43
Efecto beneficioso del ejercicio en el asma..................................................................................... 20
Diagnóstico diferencial de los problemas respiratorios en montaña..............................43
Función pulmonar..................................................................................................................................... 21
Principios generales que debe tener el sujeto asmático antes de realizar
Inflamación................................................................................................................................................... 22
actividades en la montaña................................................................................................................44
Hiperreactividad bronquial.................................................................................................................... 22
Deportes de invierno................................................................................................................................ 45
Control de la enfermedad. Calidad de vida...................................................................................... 22
Asma y buceo.............................................................................................................................................. 47
Conclusiones................................................................................................................................................ 23
Asma, deporte y polución....................................................................................................................... 48
3. PRESCRIPCIÓN Y PAUTAS PARA HACER EJERCICIO CON SEGURIDAD EN ASMA............... 27
José Belda Ramírez
Servicio de Neumología, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia
Introducción................................................................................................................................................. 27
Asma y actividad física............................................................................................................................ 28
Actitud práctica: el juego y el ejercicio con seguridad................................................................. 28
Normas para controlar el flujo máximo......................................................................................29
Normas para hacer un ejercicio con seguridad........................................................................30
¿Qué se debe evitar y qué no se debe hacer?............................................................................30
¿Qué pasa si se inicia una crisis durante un ejercicio?................................................... 30
4. EL DEPORTISTA CON ASMA Y EL DOPAJE............................................................................................ 33

José Naranjo Orellana
Profesor titular de Fisiología del Ejercicio, Universidad Pablo de Olavide, Sevilla
Introducción................................................................................................................................................. 33
Síntomas de asma en el deportista.................................................................................................... 34
Diagnóstico................................................................................................................................................... 35
El deportista de competición................................................................................................................. 36
La medicación del asma y el dopaje.................................................................................................. 36
La autorización de uso terapéutico..................................................................................................... 37
Deportes «asmógenos», límites fisiopatológicos y entorno..................................................... 38
Módulo 6 6 7
Módulo 6
Normas generales de

Presentación
Los pacientes asmáticos suelen ser, en general, más sedentarios y menos activos que
los sujetos sanos debido a su rechazo del ejercicio físico por el temor a la exacerbación
de sus síntomas; en muchas ocasiones, incluso, se les aconseja no realizar actividad fí-
sica con el fin de evitar la fatiga o la aparición de una posible crisis asociada al ejercicio.
Sin embargo, el ejercicio físico pautado de forma individualizada en pacientes asmáti-

cos con un control aceptable de la enfermedad ha demostrado beneficios tales como la
mejora de la condición física, el aumento del nivel de actividad, la adopción de hábitos
más saludables e incluso la reducción de la inflamación o el descenso de la hiperreac-
tividad bronquial.
En este sentido, el presente módulo formativo pretende mostrar la importancia del

ejercicio físico en este tipo de pacientes, y ser una herramienta útil para facilitar la
prescripción del mismo en los pacientes asmáticos, contribuyendo a mejorar el control
de su enfermedad, reducir las comorbilidades y aumentar su calidad de vida.
Módulo 6
Normas generales de

1. Fisiopatología de la interacción asma y

ejercicio físico. El asma inducida por el ejercicio
INTRODUCCIÓN
Al iniciar un trabajo físico se activa de una forma manifiesta toda la cadena respiratoria,
desde la mitocondria del músculo hasta el control de la ventilación a nivel del sistema
nervioso central. El exceso de anhídrido carbónico producido por el ejercicio por las di-
ferentes vías metabólicas debe eliminarse con la ventilación. A medida que el ejercicio
es más intenso, la adecuación de la eliminación de este gas y su intercambio con el oxí-
geno debe estar aceptablemente regulada y sincronizada con el sistema cardiocircu-
latorio y hematológico, encargado de facilitar el transporte de ambos gases. Cualquier
interferencia en el sistema, en la cadena respiratoria, provocará desde una sensación
de incomodidad respiratoria a verdaderos síntomas de anoxia celular, y mostrará los
signos patognomónicos o indicativos de patologías de base que originan el proceso. Por
eso, el ejercicio es una herramienta interesante para alcanzar diagnósticos prematuros
de patologías que son todavía latentes.
Los enfermos respiratorios ponen a prueba su aparato respiratorio cuando lo exponen

a un estrés físico. El asmático, quizás en un mecanismo primario de defensa, cierra
el calibre de sus vías respiratorias para evitar la entrada y salida del aire mediante
una respuesta diversa de origen inflamatorio con edema, aumento de la producción de
moco y contracción de la musculatura lisa respiratoria. 300
Elevación Elevación*100
Elevación (%) =
Porcentaje de PEFR (l/min)

250
Basal
Se conoce como asma inducida por el ejercicio (AIE) aquel aumento transitorio de la Descenso
Descenso*100
resistencia al paso del aire en las vías aéreas después de la práctica de un ejercicio 200
Descenso (%) =
Basal
vigoroso y que ocurre en la gran mayoría de los pacientes con asma1, aunque también 150
puede evidenciarse en algunos individuos con un aumento de su reactividad bronquial 100 Índice de labilidad bronquial
no diagnosticados de asma, como son en ocasiones ciertos deportistas2. La presencia 50 Basal Elevación (%) + Descenso (%)
Ejercicio
de este fenómeno clínico se conoce en la literatura desde antiguo; sin embargo, hace 0
solo unas décadas que se ha estudiado con precisión como consecuencia de la obser- 0 5 10 15 20 25
vación clínica, los estudios farmacológicos y la evaluación de los mecanismos fisiopa- Tiempo (min)
tológicos que lo provocan. El asma de esfuerzo es una manifestación de la enfermedad

asmática y uno de los estímulos provocadores de crisis en el individuo con asma. Figura 1. Respuesta típica del PEFR (Peak Expiratory Flow Rate) en un asmático después de 6 minutos de
carrera continua.
Reproducido con autorización de: Godfrey S, Silverman M, Anderson SD. Problems of Interpreting Exercise-Induced Asthma. J Allergy Clin Immunol.
LA CRISIS DE ASMA DE ESFUERZO 1097;52:199-209.
más de un 90% de las ocasiones, aunque también se puede añadir bromuro de ipra-
La sintomatología clínica del asma provocada por el esfuerzo se acompaña de tos, tropio en aquellos que no responden8-10. Por otro lado, las medicaciones que permiten
disnea, opresión de tórax o sibilancias que aparecen a los 5 o 10 minutos tras haber controlar el asma modulando el estado inflamatorio (corticoides, antileucotrienos, etc.)
finalizado el ejercicio. No es diferente a la de una crisis de asma salvo, quizás, en su al disminuir y controlar ese estado inflamatorio, aumentarán el umbral de aparición
menor duración. La gravedad de la crisis estará determinada por la duración e inten- de la crisis de esfuerzo, es decir, permitirán realizar un ejercicio con mayor seguridad
sidad del ejercicio, siendo la primera entre 6 y 8 minutos y la segunda entre el 60% y frente al AIE, aunque per se no sean medicaciones en el estricto sentido de la frase
el 85% de la carga máxima predicha3. Aunque por nuestra experiencia es conveniente «para el asma de esfuerzo».
utilizar cargas de trabajo siempre superiores al 80%, sobre todo en deportistas. Esta
circunstancia se debe a que la intensidad de la crisis es directamente proporcional a Es lógico que cualquier circunstancia que aumente la inflamación del sistema respiratorio
la pérdida de agua y calor por las vías aéreas durante la actividad, que se ve influen- disminuirá el umbral de aparición de la crisis11, así como aquellas situaciones que soliciten
ciada por la carga de trabajo (duración e intensidad) y por las condiciones ambientales un mayor trabajo respiratorio facilitarán el desarrollo de la mencionada crisis (tabla 1).
(temperatura, humedad, contaminación, etc.). En las primeras fases del ejercicio, la re-
sistencia al paso del aire disminuye y existe un cierto grado de broncodilatación que Tabla 1. Características del asma inducida por el esfuerzo
favorece los volúmenes y flujos espiratorios4. Esta mejora es transitoria y al cabo de los • Broncoconstricción de grandes y/o pequeñas vías aéreas posterior a un ejercicio intenso
6-8 minutos, si el ejercicio ha sido suficientemente intenso, los valores obtenidos de la (>80% VO2 máx.) o prolongado (>6-8 min)
espirometría forzada son iguales o inferiores a los realizados antes de la prueba (fig. 1).
• Crisis a los 5-15 min postesfuerzo
La reducción máxima de la función pulmonar se observa entre los 5 y los 10 minutos
después del ejercicio. Aunque la crisis de asma de esfuerzo ocurre al finalizar este, no • Resolución espontánea a los 45-60 min
es infrecuente que, si el ejercicio es prolongado o el paciente se halla en un periodo • Posible fase tardía a las 2-4 h
de inestabilidad, la sensación disneica o incluso el desarrollo de una verdadera crisis • Periodo refractario de 1-2 h
de asma ocurra durante el mismo. Si no se administra un fármaco broncodilatador, la
crisis revierte sola en unos 20 a 60 minutos5. Dos características importantes del AIE
son que, por un lado, en cerca de un 50% de los pacientes, la mayoría niños, la crisis se
sigue de un periodo refractario de alrededor de una hora, y por otro que, en algunos pa- DIAGNÓSTICO DEL ASMA DE ESFUERZO
cientes, entre un 30% y un 60%, existe una reacción tardía de broncoconstricción entre
las 4 y las 12 horas postesfuerzo6. Cabe destacar, además, que la gravedad de la crisis Historia clínica
tardía no guarda relación con la del asma de base o la reactividad del árbol bronquial7.
La historia clínica es la pieza básica y fundamental del diagnóstico
El AIE se previene en la mayoría de los asmáticos mediante nedocromil o cro- médico. En lo que se refiere al asma, y en consecuencia al asma
moglicato o un ß2-agonista. En los casos que son más difíciles, con la admi- de esfuerzo, los datos que merecen una atención prioritaria se
nistración de ambos unos minutos antes del ejercicio se evita la crisis en refieren a la presencia de tos episódica, disnea y sibilancias, en
Módulo 6 12 13
nuestro caso relacionados de alguna manera con el ejercicio. El diagnóstico de asma es La prueba de esfuerzo
fundamental, por lo que la historia clínica debe explorar siempre estos síntomas con de-
talle y prestar, además, especial atención a los datos que se refieren a la historia familiar La prueba de esfuerzo tiene la ventaja frente a los agentes farmacológicos de que es
y personal de enfermedades alérgicas, la edad de inicio de los síntomas, la frecuencia y un estímulo natural. Su sensibilidad es algo inferior a la de los agentes farmacológicos
gravedad de la crisis, los estímulos capaces de provocar la presencia de los síntomas y las y su reproducibilidad puede llegar a variar de un 10% a un 20% de una visita a otra13.
terapéuticas previas. Por otra parte, la prueba de esfuerzo es un «todo o nada», ya que no puede ser adminis-
trada de una forma progresiva, en teoría. Ello nos obliga a seleccionar un corte de se-
Nunca hay que olvidar la importancia de la historia clínica, pues detalles en el asmático lección de padecer/no padecer la enfermedad con respecto a un parámetro observado.
en referencia a aspectos relacionados con el entorno, exposiciones o estados previos Es una prueba «esfuerzo-dependiente». Su reproducibilidad es alta y su coeficiente de
de inflamación, contacto con irritantes, alérgenos, nivel de hidratación, tipo o situa- variación bajo (0-8%), de fácil realización y que no requiere un equipo complejo. Es, sin
ciones en relación con el ejercicio, pueden ser la razón principal de una agudización o embargo, el parámetro con menor sensibilidad, requiere maniobras forzadas que pue-
de la no resolución del proceso a pesar de hacer bien el tratamiento o las medidas de den inducir por sí mismas variaciones en el calibre de las vías aéreas y tos. En principio
prevención (tabla 2). y para las pruebas inespecíficas, los parámetros de elección son volumen espiratorio
máximo en el primer segundo (FEV1) y conducta específica (SGaW), aunque el PEFR (del
Tabla 2. Estímulos sinérgicos en la aparición del asma en el esfuerzo inglés Peak Expiratory Flow Right) ha sido muy usado en el AIE. La utilización del PEFR
• Aire frío
o ciertos mesoflujos, en la actualidad con los nuevos modelos de monitores espiromé-
tricos portátiles, no tiene ventajas sobre el FEV1 e incluso puede plantear inconvenien-
• Aire seco
tes diagnósticos en individuos con una buena capacidad funcional de su musculatura
• Hiperventilación respiratoria. El valor de corte se recomienda a un nivel del 10% en el FEV1 con respecto
• Ambiente contaminado al basal, valor referenciado en las normativas nacionales e internacionales14 y usado
también en el ámbito del deporte.
• Ambiente hipóxico
• Ambiente alergénico para el individuo Otros métodos
• Infección o proceso inflamatorio respiratorio concomitante
• Dieta rica en sal La carrera libre es uno de los mejores estímulos para provocar el AIE, aunque no nos
• Deshidratación permite objetivar la cantidad de ejercicio ni temporizar el ejercicio (estímulo) frente al
desarrollo de la crisis (respuesta). El ergómetro que se usa con mayor frecuencia es la
bicicleta, dado que permite monitorizar la tensión arterial y realizar extracciones san-
Exploración física guíneas si se precisan con mayor comodidad. Las diferencias de respuesta al ejercicio
que existen entre la bicicleta ergométrica y la cinta continua son pequeñas y sin una gran
La exploración es el complemento imprescindible de la historia clínica. En lo que se importancia clínica, aunque se debería elegir la cinta sin fin siempre que se pueda, dada
refiere al asma de esfuerzo, la presencia/ausencia de sibilancias en la auscultación su mayor asmogenicidad. Si a ese modelo de trabajo añadimos la realización de un ejer-
torácica es un elemento que debe valorarse en el diagnóstico. La exploración del área cicio de las características anteriores inhalando aire frío y seco (-15 a -20 ºC), aumenta la
otorrinolaringológica y dermatológica debería siempre tenerse en cuenta para desta- sensibilidad de la prueba de esfuerzo15. Podemos obtener unos datos extremadamente
car la presencia de posibles alteraciones acompañantes u orientadoras del proceso. La precisos para el seguimiento clínico del paciente (pérdida de calor, ventilación, índice de
asociación de un tipo de ejercicio con la presencia de síntomas y signos es básica en la labilidad bronquial, descenso del FEV1, etc.). En el momento actual, el uso del manitol
realización del diagnóstico definitivo, que completaremos si todavía queda alguna duda como elemento broncoprovocador se está utilizando con una sensibilidad y especificidad
con las pruebas complementarias. altas y en correlación muy estrecha con el asma de esfuerzo16. En la tabla 3 se pueden
observar las diferencias entre las diferentes pruebas broncoprovocadoras utilizadas en
Pruebas diagnósticas complementarias el AIE.
En general se cree que el AIE afecta a todos los pacientes con asma si el estado in- Otras pruebas complementarias
flamatorio existe y si el ejercicio aplicado tiene las características idóneas. Además, a
estos individuos debemos añadir aquellos individuos no diagnosticados de asma Estas valoraciones son determinaciones que se practican para
y que ocasionalmente tienen síntomas relacionados con el ejercicio. Sabemos diagnosticar el asma en su más amplio sentido. Se caracterizan
que aproximadamente un 9% de personas «sanas» tienen AIE sin anteceden- por la toma de muestras y datos de las exploraciones en función
tes de asma o alergia12. de una crisis provocada artificialmente, la del esfuerzo, y que
Módulo 6 14 15
9. Anderson SD, Rodwell LT, Du Toit J, Young IH. Duration of protection of inhaled salmeterol in exercise induced
Tabla 3. Ventajas y desventajas de las pruebas de broncoprovocación en la medición de la respuesta
asthma. Chest. 1991;100:1254-60.
de las vías aéreas
10. Patessio A, Podda A, Carone M, Trombetta N, Donner CF. Protective effect and duration of action of formoterol
Ejercicio + aire aerosol on exercise-induced asthma. Eur Respir J. 1991;4:296-330.
Característica Metacolina Ejercicio Manitol
frío/seco 11. De Diego A, Leon M, Perpiñá M. Effects of air pollution and weather conditions on asthma exarcebation. Res-
Estímulo Artificial Natural Artificial Artificial o natural piration. 1999;66:52-8.
Curva dosis-respuesta Sí No Sí Es posible 12. Helenius IJ, Tikkanen HO, Haahtela T. Occurrence of exercise induced bronchospasm in elite runners: depen-
dence on atopy and exposure to cold air and pollen. Br J Sports Med. 1998;32:125-9.
Sensibilidad Alta Baja Moderada/alta Moderada/alta 13. Henriksen JM. Reproducibility of exercise induced asthma in children. Allergy. 1986;41:225-31.
Especificidad Alta Alta Alta Alta 14. Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH, Cockroft DW, O’Byrne PM, Anderson SD, et al. Airway responsiveness. Stan-
Reproducibilidad Alta Baja Alta Alta darized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J.
1993;6(suppl):53-83.
Utilidad clínica Alta Moderada Alta Moderada
15. Carlsen KH, Engh G, Mork M, Schorder E. Cold air inhalation and exercise-induced bronchoconstriction in rela-
Cooperación del paciente Baja Moderada Moderada/alta Moderada/alta tionship to methacholine bronchial responsiveness: different patterns in asthmatic children and children with
other chronic lung diseases. Respir Med. 1998;92(2):308-15.
Aspectos técnicos Simple Variable Simple Complejo
16. Anderson SD. Provocative challenges to help diagnose and monitor asthma: exercise, methacholine, adenosi-
Coste del equipo Bajo Variable Bajo Variable ne, and mannitol. Curr Opin Pulm Med. 2008;14(1):39-45.
Uso en investigación Variable Moderado Moderado/alto Moderado
sirven en el ámbito de la investigación, más que en el procedimiento del diagnóstico

y seguimiento del paciente. Determinación de mediadores de la broncoconstricción y
la inflamación, como son la histamina, la proteína catiónica del eosinófilo, los leuco-
trienos, los prostanoides, el óxido nítrico, etc., aunque no siempre la evidencia de su
presencia o de su bloqueo se corresponde a la consecución de las crisis. El estudio de
la variación de los niveles de las sustancias liberadas por estas células es interesante
para la comprobación del efecto beneficioso de los fármacos que las bloquean, para el
control del tratamiento y en menor medida para el diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
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piratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part I of the report
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cise. J Allergy Clin Immunol. 1987;80:665-62.
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molyn sodium a combination on exercise-induced asthma. Chest. 1990;97:39-45.
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Módulo 6
Normas generales de

2. Beneficios del ejercicio en el asma
INTRODUCCIÓN
La forma física es un conjunto de características que poseen o alcanzan los individuos en
relación con la capacidad de realizar actividad física. Se puede definir como «la capacidad
de desarrollar las actividades diarias con vigor y diligencia, sin fatiga y con energía suficien-
te para disfrutar de las actividades del tiempo libre y afrontar las emergencias eventuales»1.
Cada día existe una mayor evidencia epidemiológica de que la inactividad física y la falta
de ejercicio están relacionadas con el desarrollo de diversos trastornos y son causa im-
portante de mortalidad e incapacidad en los países desarrollados. Incluso en estudios
longitudinales recientes efectuados en Estados Unidos se ha observado que los niveles
altos de forma física disminuyen la mortalidad general ajustada por edad, es decir, que
la buena forma física podría retrasar la mortalidad por todas las causas, reduciendo
especialmente las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y cáncer2.
El juego ofrece al niño momentos felices a la vez que le enseña tolerancia, adaptación a
los demás, resistencia al dolor y a los desengaños. Le enseña cómo soportar la derrota,
así como a ganar. A través del juego con compañeros, puede apreciar y comparar sus
habilidades y su autoimagen. El juego, en definitiva, le ofrece algunas realidades de la consiguiente mantenimiento del peso deseado. Sin embargo, como ya se ha indicado,
vida con las que tendrá que convivir en el futuro. Por eso, la actividad física debería ser muchos pacientes con asma evitan la actividad física, pues saben que puede exacerbar
establecida como una necesidad y un deseo para cada edad en la infancia, y cuando se su asma y provocar una crisis de asma inducida por el ejercicio (AIE)9. El broncoespas-
integra en ella el juego es habilitación, y en según qué ocasiones también terapia3. mo inducido por ejercicio ocurre, en alguna medida, en casi todos los pacientes asmá-
ticos y precisa muchas veces el tratamiento broncodilatador10.
Sin embargo, los niños y adolescentes con problemas de salud físicos pueden perder
esta opción de formación si no realizan esta actividad humana. Por supuesto, pueden Por otro lado, los estudios de cohorte muestran que el riesgo de asma, tos o sibilancias
llegar a ser adultos maravillosos, pero esto requerirá mayor talento, adaptación y es- de nueva aparición aumenta por encima del 35% en los niños con bajos niveles de acti-
fuerzo para desarrollarse emocional y socialmente3. vidad física, asociación que se ha demostrado en tres estudios transversales11.
En el caso del niño, y también en el adulto con alteraciones del sistema respiratorio, los Por eso no es casualidad que el entrenamiento físico, además de reducir los síntomas
niveles de miedo y ansiedad experimentados durante un ataque o debido a un episodio de asma, mejora la capacidad cardiorrespiratoria y metabólica de los pacientes asmá-
de disnea intensa son extremadamente importantes en el curso de la enfermedad. El ticos, proporcionando una mejora en la calidad de vida, de forma directa e indirecta por
miedo entre los ataques provoca ataques más severos y en consecuencia más frecuen- la menor presencia de comorbilidades12,13.
cia de hospitalizaciones, de manera que un círculo vicioso se pone en movimiento.
Partiendo de los criterios del American College of Sports Medicine, que con carácter
Este tipo de ansiedad disminuye espectacularmente con la práctica adecuada de una general establecen que la respuesta es proporcional a la carga, es decir, a mayor inten-
actividad física. Así, el círculo se rompe y se inicia una reeducación hacia el desarrollo sidad de trabajo, mayor es el efecto conseguido, se ha propuesto que las mejoras en la
físico y psíquico que debe ser progresivo y paulatino. El niño con alteraciones respira- capacidad aeróbica se obtienen con un entrenamiento de las características siguientes:
torias verá disminuido su ámbito de juego al tipo de enfermedad y a la gravedad del ejercicio continuo (correr, nadar, etc.), a la intensidad correspondiente al umbral aeró-
estado de esta. Por otro lado, algunos pacientes con asma muestran intolerancia con bico, con duraciones mínimas de 120 minutos semanales, repartidos en 2-3 sesiones/
ciertas actividades de la vida diaria y con el ejercicio físico. Esto es debido, en primer semana de 40-60 minutos, mantenidas a lo largo de 3 meses12. Y para desarrollar este
lugar, a la exacerbación de los síntomas relacionados con su enfermedad asmática modelo de entrenamiento, se recomienda que los asmáticos tengan un control ade-
(disnea, tos, opresión torácica, etc.) cuando realizan ejercicios y, en segundo lugar, al cuado de su enfermedad, lo cual puede lograrse a través de una terapia farmacológica
bajo nivel de condición física que presentan, que rebaja el umbral necesario para la adecuada12.
exacerbación de los síntomas, mostrando sufrimiento ante ellos4.
En una revisión de la Cochrane sobre entrenamiento físico y asma14 se concluye que el
En ese sentido, la actitud de los pacientes asmáticos ante el ejercicio se deriva de su entrenamiento físico puede ser bien tolerado sin mostrar empeoramiento y conseguir
experiencia personal y social, y la aplican tanto a las actividades de la vida diaria como mejoras significativas en la condición cardiorrespiratoria de los pacientes, mejorando
al ejercicio de moderada intensidad5. Por ello, especialmente en jóvenes, evitan acti- su consumo máximo de oxígeno, parámetro relacionado con la condición aeróbica de
vidades rutinarias tales como subir escaleras, y adquieren un hábito sedentario que cualquier sujeto.
pueden mantener a lo largo de toda su vida6.
El nivel de condición física de los pacientes asmáticos es variable; en general se mues- FUNCIÓN PULMONAR
tra un nivel de actividad similar al de los sujetos no asmáticos. Sin embargo, el único
estudio que utiliza un método objetivo para el cálculo de dicha actividad demuestra En la población sana, el entrenamiento físico puede modificar ligeramente los pa-
que el nivel de actividad física de los asmáticos es significativamente menor que el de rámetros pulmonares basales de reposo, y parece que el comportamiento en el pa-
no asmáticos7. Al margen de que en Europa los niños y adolescentes, en general, han ciente asmático sigue la misma tendencia. Es decir, los que hacen ejercicio se hallan
disminuido su nivel de práctica de actividad y ejercicio físico8, la conclusión evidente en los rangos superiores de los valores de referencia. Sin embargo, tanto el estudio
es que los que padecen asma dedican más tiempo a actividades sedentarias y menos Cochrane mencionado14 como una revisión sistemática más reciente12 no
tiempo a actividades intensas, con un perfil de actividad y ejercicio físico muy pobre. parecen indicar que esto mejore de forma rotunda ni que sea una ten-
dencia homogénea, aspecto que, por otra parte, aun teniéndolo en
cuenta obliga a no considerarlo en ningún modo un objetivo, como
EFECTO BENEFICIOSO DEL EJERCICIO EN EL ASMA sí lo es la utilidad de una buena terapia farmacológica. En el
ejercicio, la mejora deberá observarse en funcionalidad de esos
Los efectos beneficiosos del ejercicio en el asma están bien establecidos e parámetros evaluados y en la respuesta de hiperreactividad
incluyen mejora en la salud cardiorrespiratoria, metabólica y mental, con el ante el ejercicio.
Módulo 6 20 21
INFLAMACIÓN que acontecen por la enfermedad asmática y que repercuten de forma negativa en su
calidad de vida25. Sin embargo, como se ha indicado, el entrenamiento estructurado
El asma es una enfermedad crónica inflamatoria, en la que las citocinas tienen un papel del ejercicio se propone como una terapia complementaria en el tratamiento del asma,
fundamental en la organización, perpetuación y amplificación de la respuesta inflamatoria. pues mejora la condición física y aumenta la calidad de vida relacionada con la salud26,27.
Dentro de las intervenciones no farmacológicas, el ejercicio físico se propone como es- En definitiva, la afirmación que se podría hacer es que: «el ejercicio aeróbico parece
trategia para actuar sobre los linfocitos Th en enfermedades como el asma15, habiendo seguro, incrementa la forma física, si bien no modifica la función pulmonar basal y su
demostrado una reducción de la inflamación en modelos animales de asma16, aunque práctica puede mejorar la calidad de vida».
permanece sin aclarar del todo si esto sucede también en humanos asmáticos. De he-
cho, en las guías de tratamiento y prevención del asma no aparecen recomendaciones
sobre la dosis y duración del ejercicio en estos pacientes. CONCLUSIONES
El ejercicio físico podría tener este efecto beneficioso sobre la inflamación en asmáticos, Es evidente que los pacientes asmáticos, en general, son menos activos, son más se-
al conseguir una reducción de la proteína C reactiva (PCR), marcador de inflamación sis- dentarios, que los sujetos sanos. Esto se debe al rechazo por temor a la exacerbación
témica utilizado para monitorizar la respuesta al tratamiento de la enfermedad17,18. Así, de sus síntomas, a su bajo nivel de condición física y porque, en muchas ocasiones, le-
en un paciente asmático, en ausencia de cualquier otra inflamación, la reducción de la jos de recomendársele, se les aconseja no realizar ejercicio físico con el objeto de evitar
PCR con el ejercicio debe responder a una reducción de la inflamación de las vías aéreas. la fatiga o la aparición de una posible crisis asociada al ejercicio.
Además, tras el ejercicio físico observamos una reducción de un buen número de es- Las intervenciones con ejercicio físico, administradas de forma individualizada, en pa-
pecies reactivas de oxígeno. Existe un descenso del malondialdehído (MDA) y del óxido cientes asmáticos con un control aceptable de la enfermedad, generan una serie de
nítrico (NO) total plasmático y un aumento de la superóxido dismutasa (SOD), modifica- beneficios (mejora de la condición física, aumento del nivel de actividad, reducción del
ciones similares a las encontradas con el uso de corticoides, e incrementos de glutatión sedentarismo, hábitos más saludables, reducción de la inflamación, descenso de la hi-
peroxidasa (GSH-px) típicos del ejercicio combinado con el uso de corticoides inhala- perreactividad bronquial, disminución de los síntomas, etc.) que contribuyen a mejorar
dos19. De igual modo, tras entrenamiento físico, se ha demostrado una reducción en el el control de la misma, reducir las comorbilidades y aumentar la calidad de vida de
número de células y eosinófilos en esputo20, con un descenso de la endotelina sérica21 estos pacientes.
y otros marcadores de inflamación.
Tabla 1. Beneficios potenciales del ejercicio estructurado o el deporte en el paciente con asma
Físicos Psicosociales De la enfermedad

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
• Incremento de la capacidad • Favorece la integración • Aumento de la tolerancia
Como la inflamación y la hiperreactividad bronquial (HRB) son modelos característicos aeróbica en el grupo al ejercicio
del asma y dado que el ejercicio tiene un efecto sistémico antinflamatorio, es intere- • Incremento de la fuerza • Incrementa la autoestima • Disminución
sante establecer los efectos del entrenamiento con ejercicio sobre la HRB. Parece bien muscular en sus diferentes y la autoconfianza de la reSpuesta
manifestaciones • Menor absentismo escolar broncoconstrictora
demostrado22 un descenso de la HRB a la metacolina y de la broncoconstricción induci-
• Mejora de las cualidades • Conocimiento del esquema • Disminución
da por el ejercicio (BIE) tras 12 semanas de entrenamiento con o sin montelukast. Las
coordinativas y motrices corporal de los síntomas
mejoras en el broncoespasmo generadas por el ejercicio, cuando son significativas e
• Disminución de la • Facilita el desarrollo de la • Menor uso de medicación
independientes del estrés ventilatorio, se deben a mecanismos de HRB diferentes a los sensibilidad de los en general
persona
mediados por la metacolina, pero pueden estar ligadas al entrenamiento. No obstante, receptores de la • Menor uso de medicación
los resultados obtenidos no son del todo concluyentes y sí parece claro que los bajos broncoconstricción de rescate
niveles de actividad física se asocian, fuerte e independientemente, con un aumento de • Disminución del tono vagal
la HRB en pacientes asmáticos23,24.
En resumen
• Mejora de la condición • Mejora de la calidad de vida • Mejor con-
CONTROL DE LA ENFERMEDAD. CALIDAD DE VIDA física personal y social cepción de
• Aumento del rendimiento la enfer-
Existen diferentes motivos como son la limitación práctica al juego, el ejer- deportivo medad
cicio o el deporte, e incluso el bajo nivel de conocimiento de la enfermedad, Modificado de: Drobnic et al3.
Módulo 6 22 23
11. Lochte L, Nielsen KG, Petersen EP, Platts-Mills TAE. Childhood asthma and physical activity: a systematic review
Tabla 2. Ejemplo de los puntos que deben tenerse en cuenta en un programa básico de entrenamiento
with meta-analysis and Graphic Appraisal Tool for Epidemiology assessment. BMC Pediatrics. 2016;16:50.
en un sujeto con asma que quiere iniciarse en el deporte
12. Wanrooij V, Dompeling E, Van de Kant KDG. Exercise training in children with asthma: a systematic review. Br
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2. Evaluación del estado de condición física 13. Welsh L, Kemp J, Roberts R. Effects of Physical Conditioning on Children and Adolescents with Asthma. Sports
Med. 2005;32:127-41.
3. Educación del paciente, la familia y los responsables de la actividad
14. Chandratilleke MG, Carson KV, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma. Cochra-
4. Programa personalizado (al menos en el inicio) ne Database Syst Rev. 2012(5). doi:10.1002/14651858.CD001116.pub3. Art.No.: CD001116
5. Objetivo del programa: 15. Heijink IH, Van Oosterhout AJM. Strategies for targeting T-cells in allergic diseases and asthma. Pharmacol
Ther. 2006;112(2):489-500.
a. Mínimo 3 clases por semana
b. En cada sesión, un mínimo de 30 min de ejercicio aeróbico 16. Luks V, Burkett A, Turner L, Pakhale S. Effect of physical training on airway inflammation in animal models of
asthma: a systematic review. BMC Pulm Med. 2013;13(1):24.
c. Intensidad inferior al 80% del máximo predicho o evaluado
d. Seguimiento de las normas básicas para prevenir la crisis de AIE 17. Moreira A, Delgado L, Haahtela T, Fonseca J, Moreira P, Lopes C, et al. Physical training does not increase aller-
gic inflammation in asthmatic children. Eur Respir J. 2008;32(6):1570-5.
e. Premedicación previa al ejercicio si se considera oportuno
f. Calentamiento y enfriamiento antes y después de la sesión de trabajo 18. Juvonen R, Bloigu A, Peitso A, Silvennoinen-Kassinen S, Saikku P, Leinonen M, et al. Training improves physical
fitness and decrease CRP also in asthmatic conscripts. J Asthma. 2008;45:237-42.
g. Elegir un ejercicio a intervalos hasta que se alcance un nivel de forma aceptable
h. Evitar ambientes contaminados o con polución 19. Onur E, Kabaroğlu C, Günay O, Var A, Yilmaz O, Dündar P, et al. The beneficial ffects of physical exercise on
antioxidant status in asthmatic children. Allergol Immunopathol. 2011;39(2):90-5.
i. Evitar el ejercicio en periodos de inestabilidad de su asma
20. Mendes FAR, Almeida FM, Cukier A. Effects of aerobic training on airway inflammation in asthmatic patients.
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dant stress in children with asthma. Allergol Immunopathol. 2012;40(1):20-4.
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Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program; 2007. p. 363-4. Dispo-
nible en: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/asthgdln.pdf
Módulo 6 24 25
Módulo 6
Normas generales de

3. Prescripción y pautas para hacer ejercicio

con seguridad en asma
INTRODUCCIÓN
Todos los asmáticos saben que el ejercicio les puede provocar un ataque de asma. Esta
crisis de esfuerzo tiene unas características muy interesantes que nos ayudan a limitarla.
Como se ha comentado en otros capítulos, la causa fundamental es por una pérdida

de humedad y el enfriamiento rápido e intenso de los conductos que llevan el aire a
los pulmones, de manera que se pierde calor y humedad. Por lo tanto, un buen calen-
tamiento, empezando suavemente hasta alcanzar una intensidad moderada y de una
duración de 10 a 15 minutos, hará que estas vías aéreas se vayan preparando (como el
resto del cuerpo) para el ejercicio. Por otro lado, todos los deportes que se practiquen
en ambientes calientes y húmedos son menos propensos a que aparezca la crisis (na-
tación, waterpolo, natación sincronizada, etc.) y también aquellos deportes que se prac-
tiquen en salas cerradas, siempre que el ambiente sea más cálido que en el exterior.
Otra característica del asma de esfuerzo es que después de una crisis la mayoría de
los asmáticos tienen un periodo de tiempo, que oscila entre 1 y 2 horas, en las que no
puede repetirse una crisis de gran intensidad. A esto se le llama periodo refractario. El
calentamiento, además de preparar bien el aparato respiratorio para el ejercicio, puede solo esporádicamente como preventivo de la crisis de esfuerzo. Es decir, individualizar
servir para provocar unas pequeñas crisis, quizás imperceptibles, que evitarán otras el tratamiento medicamentoso para disminuir el proceso inflamatorio y la hipersensi-
más intensas durante el esfuerzo. Por eso, el calentamiento y el inicio de la actividad bilidad bronquial en función de las características del asma del paciente.
física deben gozar de ejercicios con intervalos de alta, baja intensidad y reposo. Es de-
cir, intensidades altas, de poca duración y con recuperaciones entre los ejercicios casi Es bueno e interesante que antes de iniciarse en un deporte se acuda a la consulta
completas. La gran mayoría de los deportes tanto de equipo como individuales son, así, para valorar la condición física previa y así poder objetivar la mejora de esta y de la
el fútbol, el baloncesto, el balonmano, el tenis, el karate, el judo, el taekwondo, la esgri- capacidad respiratoria en el tiempo. El especialista, además de hacer esta valoración,
ma... Pero no debe olvidarse un BUEN calentamiento. orientará en las normas que siguen a continuación y las explicará con detenimiento. La
educación en asma es uno de los pilares de la terapia.
Debe considerarse que cuando iniciamos una actividad física por vez primera todos nos
cansamos, sentimos fatiga y sensación de ahogo porque nuestra condición física es pobre. Como se ha comentado, para hacer un ejercicio, el asmático debe estar en un periodo
La del niño con asma, que no ha hecho nada antes, lo es más. Por eso, la adaptación debe controlado de su asma. Una medida para valorarlo puede ser usando un medidor del
ser progresiva para que con el tiempo aprenda a diferenciar entre la sensación de ahogo flujo espiratorio máximo (FEM) o medidor de pico de flujo (PFM, Peak flow meter en in-
por un ejercicio de cierta intensidad y la sensación de ahogo por una crisis de asma. glés). El flujo máximo es la velocidad máxima o pico a la cual se puede expulsar el aire
de los pulmones con una sola exhalación. Se puede hacer la medición antes de iniciar
A veces, un número reducido de asmáticos tienen una crisis de asma al cabo de unas una actividad física para controlar el estado de las vías aéreas. Marcando los resultados
2 o 4 horas después de haber hecho el ejercicio. A esto se le llama asma de aparición en un gráfico o en una tabla se puede evaluar el tratamiento y la evolución de la enfer-
tardía y se soluciona con el tratamiento medicamentoso. Los asmáticos que hacen ejer- medad. Para medir el flujo máximo se pueden seguir las siguientes recomendaciones:
cicio con cierta frecuencia no tienen esta crisis o es casi imperceptible.
Normas para controlar el flujo máximo
Los niños, los adolescentes e incluso los adultos con asma, y por lo tanto con dificultad
para realizar un ejercicio con normalidad sin temer sufrir una crisis, pueden perder la 1. Poner el marcador en el cero o el número más bajo de la escala.
posibilidad de jugar y divertirse como los demás por esta razón. Los niveles de miedo 2. De pie, inhalar lo más profundamente posible. Colocar en la boca la boquilla cerrando
y ansiedad experimentados durante un ataque son extremadamente importantes en el los labios alrededor. COLOCAR LA LENGUA DEBAJO DE LA BOQUILLA SIN TAPARLA.
curso de la enfermedad. El miedo entre los ataques provoca ataques más severos y en 3. Soplar con toda la fuerza que se pueda y lo más deprisa posible. Retirar el medidor
consecuencia más frecuencia de hospitalizaciones, de manera que un círculo vicioso se de la boca.
pondrá en movimiento. 4. Recordar el número y poner el marcador nuevamente en cero.
5. Repetir la prueba dos veces más. Anote el número más alto de los tres en el gráfico
Este tipo de ansiedad disminuye espectacularmente con la práctica adecuada de una de su diario.
actividad física. Así, el círculo se rompe y se inicia una reeducación hacia el desarrollo 6. Valorar el resultado según una referencia acorde a lo esperable para cada paciente
físico y psíquico que debe ser progresivo y paulatino. (talla y edad). Una forma sencilla es según los colores de un semáforo (se explica a
continuación):
Semáforo con medidor de flujo
ASMA Y ACTIVIDAD FÍSICA
Controlado. Nivel de flujo máximo entre el 80% y el 100% del
VERDE
Una idea que se debe tener clara es que el ejercicio NO CURA el asma. Pero enseña y ideal
ayuda a vivir mejor con ella. Con el ejercicio, el niño realizará actividades físicas con las Las zonas del
AMARILLO Cuidado, peligro. Se halla entre un 50% y un 80% del nivel ideal
asma se marcan
que obtendrá por sí mismo la confianza y el entusiasmo necesarios para tomar parte en
de tres maneras: Tomar los medicamentos de acción rápida y obtener
actividades a las que está expuesto diariamente. El uso de programas de actividad física
ROJO atención sanitaria lo antes posible. En esta zona se está por
e iniciación al deporte tiene un gran potencial para estos muchachos. Los beneficios de la
debajo de un 50% del nivel ideal
práctica de la actividad física y el juego en el niño con asma se comentan en otro capítulo.
En caso de que se halle el nivel en la zona amarilla debe repetir la

ACTITUD PRÁCTICA: EL JUEGO Y EL EJERCICIO CON SEGURIDAD medida después de tomar el inhalador y hacer el calentamiento.
Si sigue en la misma zona, no se aconseja realizar la actividad y
Siempre, antes de iniciarse en la actividad física y en el deporte, el paciente esperar a otro día en que uno se encuentre mejor. Debe tomar
debe evaluar con su médico la necesidad de un tratamiento de base o no, o los medicamentos que se le hayan recomendado para volver a la
Módulo 6 28 29
zona verde. Es conveniente indicar al paciente que consulte con el médico cuando per-
A recordar…
manezca en esta zona durante 2 o 3 días, o si empieza a tener otros síntomas generales
(sibilancias, tos, etc.).
• Un niño con asma en el que seamos capaces de controlar su asma ba-
Normas para hacer un ejercicio con seguridad sal, o en un periodo fuera de crisis si mantiene unas medidas básicas
• Tomar la medicación antes de la actividad física (en el vestuario antes de cambiarse). correctas, puede hacer cualquier tipo de deporte al más alto nivel de
• Realizar un calentamiento prolongado y progresivo. rendimiento físico.
• El ejercicio debe procurar ser a intervalos.
• No realizar ejercicios máximos en intensidad. • La iniciación a la actividad deportiva se basa en el juego.
• Si es posible, son más beneficiosos los deportes en ambientes calientes y húmedos.
• Cuando sea posible, procurar respirar por la nariz. • Primero se debe aprender a jugar y para jugar no hay que sufrir, sino
• Llevar la medicación broncodilatadora en la bolsa de deporte siempre. divertirse.
• No cometer imprudencias estando solo o en situaciones de riesgo. Sobre todo
cuando se realicen deportes de un cierto riesgo como montañismo, escalada, ci- • Si un asmático nota que le falta aire es conveniente que se pare. Si es
clismo, rafting, etc. fuera de lo habitual en él, debe hacer una medición del FEM y tomar la
medicación broncodilatadora si fuera preciso según las indicaciones
¿Qué se debe evitar y qué no se debe hacer? de la guía.
• Evitar realizar una actividad física intensa cuando el asma basal no está controla-
do.
• Evitar hacer un ejercicio intenso si se tiene una infección respiratoria.
• Nunca hacer un ejercicio intenso si se notan pitos o se tiene tos importante. BIBLIOGRAFÍA
• Nunca hacer ejercicio si se está en la zona roja del FEM. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, et al; European Respiratory Society; Euro-
• Vigilar la actividad física cuando se está en la zona amarilla. Debe ser muy moderada. pean Academy of Allergy and Clinical Immunology. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders
• Evitar siempre que sea posible los ambientes fríos y secos. En caso de no poder in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part I of the report from the Joint Task Force of the
European RespiratorySociety (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in
evitarlo, usar una mascarilla como la de los cirujanos (de quirófano).
cooperation with GA2LEN. Allergy. 2008;63(4):387-403. doi:10.1111/j.1398-9995.2008.01662.x
• Evitar hacer ejercicios muy intensos o de mucha duración. Sobre todo mientras
Giacco SR, Firinu D, Bjermer L, Carlsen KH. Exercise and asthma: an overview. Eur Clin Respir J. 2015;2:27984
no se haya alcanzado una condición física aceptable y no se conozcan los límites
personales del ejercicio. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2019. Dis-
ponible en: http://www.ginasthma.com/
• Evitar el ejercicio en ambientes contaminados o con humo.
Walker A, Surda P, Rossiter M, Little S. Nasal function and dysfunction in exercise. J Laryngol Otol. 2016;130(5):431-
4. doi: 10.1017/S0022215116000128
¿Qué pasa si se inicia una crisis durante un ejercicio?
• Procurar actuar con calma. Si se han seguido las normas básicas, la crisis no será anrooij VH, Willeboordse M, Dompeling E, van de Kant KD. Exercise training in children with asthma: a systema-
W
tic review. Br J Sports Med. 2014;48(13):1024-31. doi: 10.1136/bjsports-2012-091347
muy intensa.
• Parar el ejercicio.
• Permitir que se pueda respirar bien. No situarse alrededor del compañero que tie-
ne la crisis.
• Administrar la medicación broncodilatadora lo antes posible.
• Iniciar la respiración silbante. Fruncir los labios como si se fuera a silbar. Permite
que el aire salga de los pulmones y evita la hiperventilación y la insuflación del
tórax.
• Cuando se solucione la crisis, incorporarse a la clase si no se está muy cansado.
Bajar la intensidad de la actividad.
• Antes de irse a casa hacer una medición del FEM para ver cómo se encuentra. Si
está en la zona amarilla, tomar otra dosis de broncodilatador.
• Si no se recupera y está en zona roja, tomar otra dosis de broncodilatador y
esperar 5 minutos. Nuevamente, medir el FEM. Si no se recupera, consultar a
un médico o acercase a un centro asistencial.
Módulo 6 30 31
Módulo 6
Normas generales de

4. El deportista con asma y el dopaje
INTRODUCCIÓN
Ya no es noticia que ciertos deportistas padezcan asma y que, por lo tanto, precisen
cierta medicación para poder entrenar o competir. Ante este hecho evidente en los
medios de comunicación, las cuestiones en la consulta médica diaria al respecto son
abundantes. ¿Acaso hay ahora más asmáticos? ¿Será que ahora hacen más deporte
que antes? ¿Quizá es que los asmáticos rinden mejor ante cierto tipo de ejercicios que
los que no tienen la enfermedad? O… ¿es gracias a la terapia medicamentosa que tienen
ese nivel de rendimiento superior? ¿Provoca el deporte algún tipo de asma? Si bien las
preguntas pueden ser innumerables, como es habitual, las respuestas científicamente
respaldadas no son muchas.
Se puede argumentar algunas respuestas como, por ejemplo, que sí parece que la inci-
dencia de asma ha aumentado en la población general, aunque no de una manera rele-
vante. Por otra parte, debe considerarse que los médicos estamos más concienciados
de la enfermedad y esta se diagnostica más y mejor, aunque ello nos lleve en ocasiones
a etiquetar de asma procesos que puedan no serlo o que precisan de un mayor y más
exhaustivo examen. De todas maneras, y muy a pesar nuestro, aunque se diagnostiquen
más asmáticos en nuestro país, todavía no se estimula al niño y al adolescente a practicar el aire ambiental, el frío, etc. Se puede considerar que, aunque la presencia de una re-
un ejercicio ni acorde con su estado ni con su edad. Más bien al contrario, se le solicita actividad bronquial aumentada y el asma son circunstancias estrechamente unidas, no
que en la medida de lo posible modere su actividad física. Esta situación es reforzada y son lo mismo. De igual modo, el proceso «asmático» que se presenta en el deportista
respaldada en la mayoría de las ocasiones por la familia y el profesorado escolar, con el tiene unas características fisiopatológicas especiales que lo diferencian del asma de
mal entendido fin de protegerlos frente a las crisis agudas de su enfermedad. esfuerzo clásico del niño o del adolescente con asma. Estas diferencias se basan en
que el asma es una enfermedad crónica, con una historia clínica determinada, en la
En muchos laboratorios de valoración de la condición física del deportista se estudia mayoría de las ocasiones desde la infancia y asociada a unos estímulos que la favo-
este problema, dado que el deportista con asma puede, en un periodo de inestabilidad, recen y a unos desencadenantes de las crisis. En el «asma del deportista», esta sinto-
no solo rendir mal durante la competición, sino que puede llegar a ser perjudicial para matología viene determinada por la práctica de un ejercicio intenso y continuado, en el
su salud o incluso su vida en un momento determinado (o la de sus compañeros según exterior o en ambientes cerrados donde puede existir un irritante bien definido (cloro,
el deporte elegido). Para ello, debe controlarse el estado del asma basal, de la condición polución), no existe en la mayoría de las ocasiones un asma de base, tiene tendencia
física y de la conducta terapéutica precisada, como más adelante se indica. a aparecer en la adolescencia o en la edad adulta, y cuando la temporada finaliza (y el
ejercicio intenso) normalmente cesan o se atenúan los síntomas. Podría catalogarse de
asma exclusivamente de esfuerzo con una característica determinada, el alto nivel del
SÍNTOMAS DE ASMA EN EL DEPORTISTA esfuerzo, y que es en un individuo considerado deportista.
No todo deportista que refiere disnea, sibilancias, tos o incluso epistaxis postesfuerzo
tiene asma. Esta sintomatología, típica del asma de esfuerzo y típica en el asmático (y DIAGNÓSTICO
por supuesto en el deportista asmático), puede acaecer en individuos entrenados en un
momento determinado, sin una historia precedente que nos oriente hacia el asma clási- Diagnosticar la presencia de una reactividad bronquial aumentada en el deportista es
ca. Se sabe que un esfuerzo máximo, en individuos altamente entrenados, puede llevar relativamente sencillo mediante las pruebas inespecíficas como la metacolina o la his-
al sistema cardiopulmonar a un punto fisiológico que origine la presencia de parte de tamina, aunque debe tenerse en cuenta la sensibilidad a otras patologías no relacio-
esta sintomatología durante un moderado espacio de tiempo posterior al ejercicio. Por nadas con el asma de esfuerzo. Incluso en condiciones «normales» se ha observado
otra parte, el pulmón, el aparato respiratorio, responde ante las noxas externas con un que existe una cierta sensibilidad de las vías aéreas aumentada en los deportistas, a
conjunto de signos y síntomas similares para las diferentes patologías, el neumotórax, lo largo de la temporada y a medida que se acercan a su mejor estado de forma, fun-
la neumonía, las infecciones de vías respiratorias altas, el cáncer, la embolia pulmonar, damentalmente si este se halla en la época invernal. Por otro lado, la prueba de bron-
etc. El modo y orden de aparición de estos, su historia precedente, la intensidad, la pre- coprovocación específica, por esfuerzo, en el laboratorio no siempre es positiva en el
sencia de otra sintomatología, etc., en resumen, la realización de una correcta historia deportista con síntomas y clínica sugestiva de asma inducida por el ejercicio (AIE); de
clínica, será la que nos oriente hacia uno u otro proceso patológico. Por otra parte, en hecho, la sensibilidad en esta población es baja (0,68). Pero, con la ayuda de los moni-
estadios tempranos de estas enfermedades, un ejercicio intenso puede mostrarnos tores portátiles espirométricos, e incluso con los denostados medidores de flujo o peak
aquella sintomatología que de otro modo tardará días o incluso meses en aparecer, y flow meter, la prueba se puede realizar en el ámbito del deporte, o en el exterior, demos-
que ahora nos sorprende en un individuo aparentemente sano. Situación que solo po- trándose una sensibilidad mayor que en el laboratorio. Por eso existe la disyuntiva ante
demos valorar mediante la prueba de esfuerzo. la legislación vigente de tratamiento del deportista asmático.
Es conocido que existe un tipo de deportista que presenta con cierta asiduidad esta sin- Nuestra mejor herramienta diagnóstica es la realización de una historia clínica a con-
tomatología propia del asma, sin antecedentes en muchas ocasiones. Se relaciona muy ciencia, prestando especial atención a los síntomas, el momento de aparición, las con-
estrechamente con el ejercicio, pero sobre todo cuando este se realiza en unas condiciones, la severidad de los mismos, su evolución, la variación con ciertas acciones
diciones determinadas, frío intenso, aire seco, ambientes contaminados o con ciertos preventivas, terapéuticas o no, etc. Es muy posible que en poco tiempo dispongamos de
elementos irritantes (cloro, polución, sustancias proteicas, etc.) o acompañando a algún nuevos métodos para diagnosticar no solo la presencia de una hiperreactividad bron-
proceso patológico de carácter banal como un catarro de vías altas u otro proceso de la quial, sino de que esta se halle asociada al asma de esfuerzo clásico, como
esfera otorrinolaringológica u oftalmológica. Parece que la causa se debe a la existen- se postula con las pruebas de reactividad bronquial con manitol o para
cia de una mayor sensibilidad de las vías aéreas para cierto tipo de estímulos debido a evidenciar un estado inflamatorio de las vías aéreas mediante la ti-
la inhalación profunda, intensa, durante espacios de tiempo prolongados y continuados, tulación de los niveles de proteína catiónica del eosinófilo (ECP) en
generalmente desde épocas tempranas de la vida deportiva. Este aumento de la sangre o en esputo. Con estos métodos y otras pruebas de labora-
sensibilidad se demostrará por una broncoconstricción ante ciertos estímulos, torio seremos capaces de determinar no solo si un paciente que
como la pérdida de calor y humedad por la hiperventilación o la acción de refiere síntomas tiene un proceso patológico activo, sino proba-
otros efectos físicos o químicos como los irritantes que pueden contaminar blemente el grado de este y cómo va evolucionando.
Módulo 6 34 35
EL DEPORTISTA DE COMPETICIÓN LA AUTORIZACIÓN DE USO TERAPÉUTICO
En el deportista de alto nivel competitivo convergen situaciones en relación con el asma Para que pueda autorizarse el uso terapéutico por inhalación de cualquier ß-agonista
cuyo conocimiento y estado se ha desarrollado y modificado en estas últimas tres déca- inhalado no permitido deben cumplirse las siguientes condiciones: aporte de la historia
das. La existencia de deportes y actividades más asmógenas y el estudio de la fisiopa- clínica y la inclusión de toda la documentación correspondiente a las pruebas diagnós-
tología respiratoria del ejercicio en condiciones determinadas que alcanza limitaciones ticas realizadas, de entre las descritas en el párrafo siguiente y de las que al menos una
funcionales y adaptativas, y la relación con el dopaje, son algunos de los aspectos que de ellas debe tener resultado positivo con respecto a los criterios de positividad.
se mencionan a continuación.
Los criterios de positividad establecidos para las diferentes pruebas son los siguientes.
Uno de los aspectos diferenciales es la orientación en ocasiones del tratamiento asocia- La prueba de broncodilatación se considerará positiva si hay un incremento del 15%
do a los entrenamientos. Los ß-agonistas de larga duración duran 10-12 horas. El depor- o más del flujo espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) (calculado como un
tista hace entrenos matutinos y se levanta pronto, por lo que, en el entreno de la tarde, a porcentaje del FEV1 basal), tras la administración de un agonista ß2 permitido. La espi-
las 5 o las 6 de la tarde o más adelante se halla sin cobertura adecuada. No es una mala rometría pre- y postesfuerzo se considerará positiva si se produce una caída en el FEV1
idea considerar dar la segunda toma del tratamiento antes del entrenamiento de la tar- del 10% o más en los 30 minutos siguientes a la terminación de la prueba. La prueba de
de los días en que lo realiza, y por la noche los otros. En muchas ocasiones nos evitamos hiperventilación voluntaria isocápnica si se produce una caída en el FEV1 del 10% o más
los rescates o la aplicación de un broncodilatador de corta duración de prevención. en los 30 minutos siguientes a la terminación de la hiperventilación con aire seco. Con
metacolina, si la PC20FEV1 es igual o menor de 2 mg/ml o 20 unidades respiratorias; o
bien la PC20FEV1 es igual o menor a una dosis acumulada de metacolina de 1 µmol o
LA MEDICACIÓN DEL ASMA Y EL DOPAJE 200 µg en sujetos sin tratamiento con esteroides. En sujetos que lleven más de 3 meses
con tratamiento diario con corticoides inhalados, se considerará la prueba positiva si la
Hace solo unos años la medicación para el asma era considerada dopaje, para matizar- PC20FEV1 es igual o menor de 13,2 mg/ml o 130 unidades respiratorias; o bien si la PC-
se con los años hasta llegar al momento actual, donde el deportista con asma puede 20FEV1 es igual o menor a una dosis acumulada de metacolina de 6,6 µmol o 1320 µg.
utilizar, en terapia inhalada, cualquier tipo de corticoide, así como broncodilatadores En la prueba con suero hipertónico (aerosol salino hipertónico al 4,5%) se considerará
ß-agonistas, salbutamol, salmeterol y formoterol. La terbutalina y los nuevos broncodi- positiva si hay un descenso del 15% o más del FEV1 en respuesta al aerosol.
latadores NO están permitidos, y si alguien debe tomarlos por consideración facultativa,
precisa una autorización terapéutica que se solicita mediante un formulario oficial a la Tabla 2. Tratamiento del asma del deportista hiperreactivo con síntomas de asma inducida por el ejercicio
Agencia Española Antidopaje. Por tanto, se debe vigilar la utilización de combinaciones
• Considerar el tratamiento como el de un asmático ante la posible presencia de un estímulo
de última generación en aquellos sujetos que compiten, pues todos los deportistas con provocador
licencia para participar en competiciones oficiales de ámbito estatal pueden ser selec-
cionados para someterse en cualquier momento a los controles de dopaje (tabla 1). • Controlar y tratar el asma basal en el deportista que la padezca
• Asociar la terapia medicamentosa (inhaladores) a los entrenamientos (mañana y tarde/noche)
Tabla 1. b-agonistas permitidos en el deporte de competición por la Agencia Mundial Antidopaje (AMA-WADA)
• Evitar la actividad física en periodos de asma no controlados
Todos los agonistas β2 selectivos y no selectivos, incluidos todos los isómeros ópticos, están
prohibidos excepto: • Evitar la actividad física en situaciones ambientales propicias a provocar una crisis
(polución, contaminación, aire frío...) y que no sean modificables o controlables
• Salbutamol por inhalación: dosis máxima de 1600 µg/24 h, en dosis divididas que no
excedan 800 µg a lo largo de 12 h empezando con cualquier dosis • Utilización de medicación preventiva cuando así se considere (broncodilatador)
• Formoterol por inhalación: dosis máxima liberada de 54 µg/24 h • Calentamiento intenso y duradero previo al ejercicio. Obvio en un deportista
• Salmeterol por inhalación: dosis máxima de 200 µg/24 h • Solicitar la autorización de uso terapéutico cuando se considera de necesidad uno de los
broncodilatadores no permitidos
La presencia en orina de salbutamol en una concentración mayor de 1000 ng/ml o de
formoterol en una concentración mayor de 40 ng/ml no es consistente con el uso terapéutico
de la sustancia y por tanto se considerará un resultado analítico adverso (RAA) a menos que Los niveles de corte presentados deben ser tomados con cautela y
el/la deportista demuestre por medio de un estudio farmacocinético controlado que el revisarlos con la normativa del año en que se consulte este capí-
resultado anormal fue consecuencia de una dosis terapéutica (por inhalación) hasta la
tulo. Son criterios «vivos», que dependen de actualizaciones ba-
dosis máxima indicada anteriormente.
sadas en la experiencia e investigaciones de consultores de los
comités que las rigen.
Módulo 6 36 37
Las pruebas complementarias se realizarán para vestir el diagnóstico de la patología: La presencia en orina de salbutamol en una concentración mayor de 1000 ng/ml o
evaluación del estado atópico del individuo, prick test, analítica con valoración de IgE to- de formoterol en una concentración mayor de 40 ng/ml no es consistente con el uso
tal y específica, serología de microorganismos que puedan reagudizar una inflamación terapéutico de la sustancia y por tanto se considerará un resultado analítico adverso
de la mucosa respiratoria, etc. (RAA) a menos que el/la deportista demuestre por medio de un estudio farmacocinético
controlado que el resultado anormal fue consecuencia de una dosis terapéutica (por
Es importante tener en cuenta que cuando se envía la solicitud, debe explicarse con la inhalación) hasta la dosis máxima indicada anteriormente.
mayor precisión las causas y la necesidad de uso de la sustancia o el método prohibi- • Considerar el tratamiento como el de un asmático ante la posible presencia de un
do, la dosis, concentración, periodo de inicio y final, etc., así como los datos personales estímulo provocador.
y de la historia clínica del deportista que se consideren necesarios. Como el asma es • Controlar y tratar el asma basal en el deportista que la padezca.
una enfermedad crónica, aquellos pacientes que sufran asma y su proceso no sea algo • Asociar la terapia medicamentosa (inhaladores) a los entrenamientos (mañana y
agudo u ocasional, se aconseja indicar que se solicita un certificado indefinido, pues si tarde/noche).
no lo conceden así, deberemos repetirlo anualmente. De igual modo debe indicarse el • Evitar la actividad física en periodos de asma no controlados.
nombre del médico especialista y del responsable del informe, así como su dirección • Evitar la actividad física en situaciones ambientales propicias a provocar una crisis
profesional. Todos estos datos se hallan bajo un régimen estricto de confidencialidad, (polución, contaminación, aire frío...) y que no sean modificables o controlables.
garantizado por los comités de autorización de uso terapéutico (AUT). • Utilización de medicación preventiva cuando así se considere (broncodilatador).
• Calentamiento intenso y duradero previo al ejercicio. Obvio en un deportista.
• Solicitar la autorización de uso terapéutico cuando se considera de necesidad uno
DEPORTES «ASMÓGENOS», LÍMITES FISIOPATOLÓGICOS Y ENTORNO de los broncodilatadores no permitidos.
El deportista de alto nivel deportivo, hiperreactivo, diagnosticado de asma o no, ade-

más de padecer esta cualidad puede entrenar o competir en situaciones de «entorno» BIBLIOGRAFÍA
extremo. Se define entorno como el ambiente que rodea, temperatura, humedad, hi- Anderson SD, Brannan JD, Spalding N, Chan HK. Airway responsiveness to methacholine chloride and a dry
poxia, estrés, polución, etc. Sabemos que el estímulo por el que la hiperpnea produce powder preparation of mannitol in subjects with asthma. Abstract. European Respiratory Congress, Berlín, sep-
la crisis de asma es la pérdida de agua del líquido periciliar de las vías respiratorias, tiembre de 1997.
lo que provoca un aumento de la osmolaridad de esta mucosa, siendo la influencia del Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, et al; European Respiratory Society; Euro-
aire seco superior a la del aire frío. Esto es obvio en el caso del paciente asmático, pero pean Academy of Allergy and Clinical Immunology. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders
in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part I of the report from the Joint Task Force of the
parece que en el deportista de alto nivel se combina además con un aumento del tono
European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in
vagal, que gradualmente causa una broncoconstricción de carácter menor, algo evi- cooperation with GA2LEN. Allergy. 2008;63(4):387-403.
denciado de forma indirecta. Por otro lado, en ambientes fríos, el momento de mayor
Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, et al; European Respiratory Society; Euro-
broncoconstricción tiene lugar de forma más inmediata tras el cese del ejercicio. Por pean Academy of Allergy and Clinical Immunology; GA(2)LEN. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory
eso es aconsejable hacer un «enfriamiento» o lo que se denomina «vuelta a la calma», and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of
para recobrar la temperatura del lumen respiratorio de forma progresiva. Estudios European Respiratory Society (ERS) and European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in coope-
transversales han demostrado que en los deportistas de competición es elevada la ration with GA(2)LEN. Allergy. 2008;63(5):492-505.
prevalencia de asma, asma de esfuerzo e hiperreactividad bronquial. Es decir, cuando Drobnic F, Blanco-Alfaro J. Application for Authorization for Therapeutic Use of Beta-Adrenergic agonists and
se hace una actividad que termina solicitando y quizás «lesionando» el órgano solicita- inhaled corticosteroids in athletes with asthma. Arch Bronconeumol. 2018 ;54(4):223-5.
do, igual que en el sistema musculoesquelético, existe una alteración del epitelio y un Godfrey S, Silverman M, Anderson SD. Problems interpreting exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol.
proceso inflamatorio con una intención reparadora del mismo. La causa puede deberse 1973;52:199-209.
al aumento de la ventilación por minuto, y la respiración bucal que se origina durante ista de prohibiciones 2018. Disponible en: https://www.wada-ama.org/sites/default/files/prohibited_list_2018_
L
el ejercicio favorece que los contaminantes que se hallan en el aire respirado alcancen sp.pdf
zonas distales del árbol respiratorio a las que no llegarían con una respiración basal. Motram D. Drugs in Sport. En: Motram D, ed. 3.ª ed. Lodon: Routdletge; 2003.
Este hecho, sin duda, afectará a la persona con asma o hiperreactividad bronquial. Se Mutschin PC, Pickering CAC. Coughing water: bronchial hyperreactivity induced by swimming
ha aducido que el deportista padece más infecciones de vías respiratorias altas; sin in a chlorinated pool. Thorax. 1979;34:682-3.
embargo, este proceso, claro y evidente hace unos años, parece no serlo tanto, salvo chwartz LB, Delgado L, Craig T, Bonini S, Carlsen KH, Casale TB, et al. Exercise-induced
S
en la circunstancia de entrenamientos intensos y continuados, y difícilmente en hypersensitivity syndromes in recreational and competitive athletes: a PRACTALL con-
aquellos puntuales, aunque sean extremos, y en aquellas actividades que re- sensus report (what the general practitioner should know about sports and allergy).
Allergy. 2008;63(8):953-61.
quieren una hiperventilación sostenida durante un largo periodo de tiempo,
sobre todo si es en presencia de sustancias agresoras del epitelio alveolar.
Módulo 6 38 39
Módulo 6
Normas generales de

5. Recomendaciones sobre el manejo del asma en entornos hostiles

(montaña, deportes de invierno, buceo y ambiente polucionado)
ASMA Y MONTAÑA
El asma es una enfermedad frecuente y cada vez es mayor el número de pacientes que
realiza viajes a regiones que están situadas por encima de los 3000 metros por motivos
culturales, turísticos o de negocios. Por otra parte, los deportes de invierno y actividades
en la montaña han sufrido un auge en las últimas décadas en nuestro país y, afortunada-
mente, en el momento actual, el conocimiento de la enfermedad, su manejo y tratamiento
por parte del propio sujeto permite a la mayoría de ellos realizar este tipo de actividades.
En España existen más de 1300 clubes de montaña con más de 73 000 licencias, y son
muchos más los que realizan este tipo de deporte sin estar federado. Cada temporada
invernal las estaciones de esquí venden más de 8 millones de pases a aproximadamente
tres millones de esquiadores.
La actividad deportiva que se puede realizar en la montaña es muy amplia. Aunque la

mayoría de las personas realizan paseos de dificultad variable, a lo que en general se
denomina senderismo, existen otros deportes como la escalada, el alpinismo (itinera-
rios alternando la marcha y la escalada en roca) u otras algo más minoritarias como
la bicicleta de montaña, el barranquismo, las carreras pedestres, la espeleología o el
parapente. La realización de expediciones o el trekking a cordilleras lejanas conlleva ya que la concentración de hongos y la duración de la polinización son menores. Este
además la realización de estos deportes en regiones con altitudes mayores y asistencia efecto beneficioso de la altitud se ha objetivado también en asmáticos no alérgicos y se
médica y de socorro más deficientes. ha relacionado con un posible efecto inmunomodulador u hormonal.
Aunque deportes de invierno y altitud no siempre son sinónimos, el esquí en sus diversas En general podemos decir que la actividad deportiva en la montaña por parte de los
modalidades, el snowboard, la práctica de raquetas y la escalada en hielo se realizan en asmáticos es no solo segura, sino recomendable. Ninguna de las más de 1600 actua-
altitud variable. En todos estos deportes y actividades, a medida que se asciende dismi- ciones de la Unidad de Medicina de Montaña del 061 y del Hospital San Jorge (Huesca)
nuye la temperatura a razón de 1 ºC cada 150 metros de desnivel, por lo que el aire es lo ha sido por crisis grave. Solo en 3 casos existió una sospecha diagnóstica con un
progresivamente más frío y seco y la hiperventilación desencadenada por el ejercicio componente de ansiedad importante que se solventó con tratamiento broncodilatador
está exagerada debido al efecto de la hipoxia hipobárica y a la inhalación de aire frío y pautado por el propio sujeto o por los acompañantes y ya resuelta cuando llegó el mé-
seco que favorece la aparición de broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE). dico en el helicóptero medicalizado.
El frío y la hipoxia pueden desencadenar congestión nasal producida por el frío y la Estancia en grandes altitudes
hipoxia. Este fenómeno ocurre en sujetos sanos sin antecedentes de rinitis y/o asma,
pero es más acusado en pacientes con antecedentes de estos procesos, ya que impide El padecer asma desencadenado por el esfuerzo y/o frío figura como contraindicación
la correcta humidificación, filtrado y calentamiento del aire. Esta situación favorece la relativa para la estancia en grandes altitudes y debe considerarse individualmente caso
aparición de infecciones respiratorias que a su vez pueden aumentar la inflamación por caso en función del estado físico y psicológico del montañero, de la actividad que
bronquial y el grado de hiperreactividad bronquial. vaya a realizar y de la altitud prevista a la que ascienda. A medida que se asciende, dis-
minuye la presión inspiratoria de oxígeno por efecto del descenso de la presión atmos-
El consejo médico en cuanto a la conducta que debe seguirse por parte de los pacientes férica. A partir de 3000 metros, algunas personas pueden experimentar síntomas de
en un ambiente de montaña dependería de la altitud, nivel de forma física, naturaleza mal agudo de montaña (MAM). Su incidencia está en función de la altitud alcanzada, la
del terreno y proximidad de una posible atención sanitaria adecuada. En el asma, a dife- velocidad de ascensión y de factores de susceptibilidad individual. Entre los síntomas,
rencia de los pacientes con enfermedades cardiovasculares, no existe un consenso ge- la tos y la disnea pueden ser atribuidas de forma errónea a un mal control del asma. La
neralizado, pero es razonable pensar que puede ser una contraindicación relativa para coexistencia de otros síntomas sugiere el diagnóstico de MAM.
estancias por encima de 3000 metros. En estos casos se requiere de una evaluación
individual en la que, además del control total previo de la enfermedad, hay que consi- Aunque no existen evidencias de que el asma sea un factor de riesgo para sufrir episo-
derar el estado físico, psicológico, nivel de actividad que se va a realizar y objetivos de dios de MAM, sí que existe una creencia generalizada de que los asmáticos mal contro-
la actividad deportiva. lados pueden tener una tendencia mayor a padecer MAM.
También es evidente que, aunque las condiciones ambientales y de altitud sean simi- Al igual que en los sujetos no asmáticos, el tratamiento preventivo con acetazolami-
lares, existen diferencias entre los diferentes deportes; así, la práctica deportiva de da 250 mg/8 h, al menos los 2 días previos y posteriores a la exposición a la altitud,
bicicleta de montaña o esquí de fondo son estímulos más potentes para desencadenar previene los episodios de MAM y mejora los niveles de saturación de oxígeno (SO2) en
una crisis de asma que la escalada en roca. pacientes con asma.
Estancia en altitudes moderadas Diagnóstico diferencial de los problemas respiratorios en montaña

En personas sanas no existen grandes cambios de la función pulmonar por debajo La tos y la disnea son síntomas de asma, pero en la altitud su presencia no siempre sig-
de 2500 metros. Tradicionalmente, en algunos países como Holanda, Francia, Italia y nifica «asma». Como los medios diagnósticos son limitados, el diagnóstico diferencial
algunos países del Este de Europa, a los pacientes con alergia a ácaros se les reco- puede llegar a ser complejo.
mienda estancias en altitudes moderadas (entre 1000-3000 m), ya que por encima
de 1500 metros los ácaros no pueden sobrevivir. Se ha demostrado que la mejoría La tos puede aparecer en sujetos normales con una frecuencia progresi-
clínica se acompaña de disminución de la hiperreactividad bronquial, de la inmuno- vamente mayor a medida que se asciende. El 60% de montañeros que
globulina E (IgE) específica, de los parámetros de la inflamación y de una menor dosis no presentaron tos a nivel del mar sufrieron accesos a 7000 metros.
de fármacos necesarios para el control de la enfermedad. Se ha implicado a la hiperventilación de aire frío y seco en altitud,
aunque se han sugerido otros factores como la propia hipoxia per
La estancia en la montaña tendría otros efectos beneficiosos como la dismi- se, que actuaría mediante mecanismos centrales, y la presencia
nución de la polución y la reducción en la concentración de otros alérgenos, de edema pulmonar subclínico. Otras causas de tos son las in-
Módulo 6 42 43
fecciones respiratorias de vías altas y bajas, más frecuentes debido a la inhalación de • Alimentarse de forma adecuada con el fin de evitar el déficit calórico, ya que el
aire frío y no siempre adecuadamente acondicionado por las vías altas. La tos suele ejercicio incrementa el gasto calórico. Se debe suplementar la ingesta calórica
mejorar con codeína, así como con la protección con buff o máscaras de la zona de la con 350 kcal por cada hora de ejercicio realizado sobre la ingesta basal (1600-
boca y la nariz. 2000 kcal/día).
• Beber de 4 a 5 litros de agua o líquidos isotónicos, ya que el balance hídrico en la
En caso de que coexistan la disnea y/u opresión torácica debe descartarse la presen- montaña es siempre negativo. Es preferible beber muchas veces y poca cantidad,
cia de MAM en su forma benigna o maligna (edema pulmonar). El diagnóstico de este evitando las temperaturas muy frías que facilitan la adquisición de infecciones
proceso es clínico y suelen coexistir otros síntomas como cefalea, insomnio, anorexia, orofaríngeas. La mejor forma de comprobar que se está bien hidratado es a través
náuseas, malestar general, inestabilidad, vértigos y disminución de la diuresis. Existe de la orina. Hay que beber líquidos hasta que esté casi transparente. Se pueden
una serie de escalas que además de evaluar la gravedad del proceso pueden ser útiles utilizar bebidas energéticas. El café, té y chocolate tienen un efecto diurético, por lo
para instaurar el tratamiento. que su ingesta no se debe incluir en la ingesta de líquidos.
• En caso de duda se debe consultar previamente al médico de cabecera o al neu-
El diagnóstico diferencial con otros procesos como neumotórax, neumonía y el síndro- mólogo.
me coronario agudo suele ser más fácil por la presencia de antecedentes, desencade-
nantes, hallazgos exploratorios o síntomas ausentes en los pacientes con asma. Si se va a realizar trekking o una expedición a países lejanos a altitudes por encima
de los 4000 metros, además de las recomendaciones anteriores es aconsejable una
Principios generales que debe tener el sujeto asmático antes de realizar revisión médica previa que incluya una espirometría para confirmar que el asma está
actividades en la montaña bien controlado, realizar una correcta aclimatación y si se detectan síntomas de MAM
• El asma debe estar controlado previamente a la realización de estas actividades. tratarlo de forma inmediata, es obligado llevar alguna botella portátil de oxígeno y es
• Deberá llevar siempre la medicación y conocer su manejo. útil la inclusión en el botiquín de la expedición de un espirómetro portátil de turbina y
• Se prefieren los inhaladores de polvo seco, ya que existe poca información sobre un pequeño pulsioxímetro, y los valores deben ser corregidos en función de la altitud.
el efecto que la altitud puede ejercer en el funcionamiento de los aerosoles presu-
rizados.
• El salmeterol ha demostrado tener un efecto profiláctico sobre la aparición de ede- DEPORTES DE INVIERNO
ma pulmonar desencadenado por altitud. Probablemente todos los ß2-adrenérgi-
cos tengan el mismo papel profiláctico en este sentido (efecto clase). El ejercicio en un ambiente frío produce un incremento de la población de neutrófilos
• Es imprescindible que en caso de que coexista una rinitis se disponga también de y de macrófagos en el lavado broncoalveolar de sujetos normales, aunque no se ha
fármacos para su tratamiento (corticoides tópicos, vasoconstrictores). logrado demostrar un incremento de la liberación de mediadores inflamatorios ni de la
• Si coexisten otras enfermedades que puedan deteriorar el control del asma, deben hiperreactividad bronquial. Por el contrario, en la mayoría de asmáticos, la respiración
ser tratadas y controladas previamente. de aire frío y seco produce una serie de acontecimientos bioquímicos a nivel del epitelio
• Como cualquier persona que se exponga a un medio adverso, debe contar con de la vía aérea que genera una serie de reacciones en cascada cuyo resultado final es
la preparación, medios y equipaje adecuados. Hay que tener en cuenta que en la un incremento de la inflamación, hiperreactividad bronquial y broncoconstricción.
montaña existen amplias variaciones de temperatura, por lo que se recomienda
la «vestimenta en tres capas» que permita retirar ropa en función del calor. Este hecho es independiente de la altitud a la que se realice la actividad y depende
• Para proteger la nariz y la boca de las bajas temperaturas existen en el mercado fundamentalmente de la temperatura, grado de humedad y tipo de esfuerzo realizado.
los llamados buffs, prenda tubular sin costuras de poliéster, que protege la zona En los últimos 10 años y debido a la lucha contra el dopaje ha crecido el interés por
del cuello, nariz y boca y favorece la respiración de un aire más caliente y húmedo. este fenómeno en deportistas de alto nivel. Un estudio realizado por el Comité Olím-
También se han diseñado máscaras que tienen una red metálica insertada en una pico Internacional (COI) de Estados Unidos a 196 deportistas de su delegación en los
cobertura de tela o plástico ligero que protegen la zona de la nariz y la boca. Se han Juegos Olímpicos de Nagano demostró que la prevalencia de síntomas de asma era del
demostrado útiles en la prevención de la tos debida al aire frío y seco en altitud en 22% y algo más del 18% estaban tomando o habían tomado fármacos para el
montañeros sanos. tratamiento del asma. Los esquiadores de fondo, especialidad nórdica
• En estancias prolongadas en altitud y/o en zonas con dificultad para el acceso combinada y patinadores de velocidad en distancias cortas (menos de
de asistencia sanitaria es preciso llevar un botiquín que además de los fármacos 1000 m) tenían prevalencias considerablemente mayores que los
recomendados en las guías, debe contener medicación antiasmática que inclu- practicantes de esquí alpino, patinadores de distancias más largas
ya broncodilatadores y antiinflamatorios (corticoides inhalados, antileucotrie- (más de 1000 m), snowboard, curling, bobsleigh, saltos, luge y biat-
nos), corticoides por vía parenteral, inyectables precargados de adrenalina al lón, aunque el número de deportistas en los diferentes deportes
1/1000 y antihistamínicos. era muy variable. Cuando se realizó una prueba de esfuerzo, la
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incidencia de BIE fue del 23%, y llegó al 50% en los deportistas de esquí de fondo, don- De la escasa bibliografía disponible hasta la fecha se desprende que este tipo de asma
de tres de ellos lograron medallas. Resultados similares se han obtenido en los países podría tener algunos hechos diferenciales con respecto al asma convencional:
nórdicos, si bien existían prevalencias más bajas en las zonas próximas al mar donde
el grado de humedad era mayor. 1. El óxido nítrico no ha demostrado ser un marcador adecuado de inflamación en el BIE.
2. Al igual que existe en sujetos normales y esquiadores sanos, el incremento de la
En el interior de los llamados «palacios o polideportivos de hielo» existe un ambiente celularidad en la vía aérea no se relaciona con los niveles de mediadores detectados.
rico en ozono y N2O que puede favorecer el broncoespasmo en las personas que rea- 3. En el único estudio realizado, la budesonida inhalada no tenía un efecto protector con
lizan patinaje o hockey. Por otra parte, la inhalación de alérgenos polínicos durante el respecto a placebo.
ejercicio puede ser un factor desencadenante de asma durante la polinización. 4. El período de refractario de 2 horas de duración se ha descrito en asmáticos, pero no
está claro que ocurra en deportistas de élite.
Se carece de información con respecto al efecto que este tipo de deportes provoca en 5. Se ha especulado con respecto a una posible reacción tardía en el asma de esfuerzo
una población convencional de sujetos asmáticos que realiza este tipo de deportes desencadenado por hiperventilación isocápnica.
de forma esporádica o en período vacacional. Sin embargo, de los datos derivados de
las consultas a diferentes estaciones de esquí del Pirineo de Huesca se desprende
que el grado de afectación es mínimo. Así, durante el período 1988-1996 ninguno de ASMA Y BUCEO
los 12 148 esquiadores atendidos por el Servicio Médico de la Estación de Formigal
(Huesca) lo fue por crisis de asma. Como se ha comentado en el apartado anterior, Uno de los deportes que ha cobrado más auge en esta última década es la práctica
este hecho puede ser debido a que, gracias al conocimiento de la enfermedad, los del buceo deportivo. Su práctica, si bien no requiere una condición física excelente, sí
propios pacientes conocen y tratan su enfermedad de forma correcta y/o evitan o precisa de unos conocimientos importantes, no solo de la adaptación del cuerpo a la
modulan el grado de ejercicio en función de sus síntomas, aunque no se puede des- profundidad y de las modificaciones que se producen cuando se desciende o asciende,
cartar que alguno de ellos presente síntomas como la tos que no relacionen con la sino de otros aspectos técnicos biológicos y metereológicos. Esto obliga al buceador
exposición al frío. Este último hecho se ha puesto de manifiesto en un reciente estu- deportivo a mantenerse siempre alerta, evaluando sus sensaciones internas y las que
dio francés realizado a esquiadores de montaña de élite. le ofrece el entorno, para responder ante cualquier situación de emergencia con los
recursos asimilados mediante la teoría y la práctica.
Consejos que debe seguir un asmático que realice actividades de invierno
Los pacientes que padecen asma sufren episodios intermitentes de tos, dificultad res-
• El asma debe estar controlada previamente a la realización de estas actividades piratoria, sensación de opresión torácica y sibilancias. Esta sintomatología viene de-
• Deberá llevar siempre la medicación y conocer su manejo terminada por el estado inflamatorio de las vías aéreas y la acción de un estímulo que
desencadena una serie de eventos que nos llevan a un mayor estado inflamatorio, una
• Si coexiste una rinitis, se debe tratar (corticoides tópicos, vasoconstrictores,
contracción de la musculatura lisa bronquial que disminuye el calibre del bronquio y a
antihistamínicos)
un aumento de la producción de moco, entre otros.
• El ejercicio debe hacerse con una intensidad progresiva y siempre realizar un
«calentamiento previo» Los buceadores deportivos respiran aire comprimido bajo el agua de modo que
• Antes de iniciar el ejercicio, inhalar un broncodilatador que proteja del broncoespasmo la conducción del aire a lo largo del aparato respiratorio debe estar libre de obs-
inducido por el ejercicio. En general, por sus características farmacodinámicas, en los trucciones con el objeto de ecualizar las presiones durante la inmersión, pero so-
deportes de invierno se prefiere el formoterol (rápida acción y larga duración del efecto bre todo durante el ascenso a la superficie. Según la reglamentación existente, un
broncodilatador) individuo que padece asma no puede obtener una licencia que le permita realizar
• Debe ir equipado con ropa adecuada. Hay que tener en cuenta que en la montaña existen actividades subacuáticas utilizando depósitos de aire comprimido. La razón teórica
amplias variaciones de temperatura, por lo que se recomienda la «vestimenta en tres que respalda esta decisión es el efecto de la descompresión sobre una posible zona
capas» que permita retirar ropa en función del calor. Para proteger la nariz y boca de las pulmonar obstruida por la propia patogenia del asma (moco, inflamación,
bajas temperaturas son útiles los buffs y máscaras, aunque limitan la respiración durante broncoconstricción, edema, etc.), que provocaría un accidente de des-
la competición, por lo que no suelen ser utilizados en el transcurso de esta compresión o barotrauma por rotura de tejido pulmonar (durante
• Alimentarse de forma adecuada con el fin de evitar el déficit calórico, ya que el ejercicio la inmersión la presión aumenta 1 atmósfera cada 10 metros
incrementa el gasto calórico de profundidad y si una cavidad como los pulmones, el oído
medio o los senos tienen dificultades para comunicarse con el
• Asegurar un mínimo de 2-3 litros de agua o bebida isotónica al día. Se pueden beber exterior pueden sufrir una compresión en el descenso y una
bebidas energéticas
sobreexpansión al ascender).
Módulo 6 46 47
En principio parece evidente que un estado estable previo a la inmersión no es una ra- Los agentes polucionantes se clasifican en primarios y secundarios. Primarios son aque-
zón que conceda seguridad de que el asmático que desea bucear sufra una crisis por llos que se emiten directamente de una fuente sin que se produzca en ellos un cambio
el ejercicio moderado, la hiperventilación por ansiedad o el frío del agua o el inevitable químico posterior o bien este cambio no tiene gran importancia clínica. Estos pueden ser
paso de cierta cantidad de esta agua salada en un momento u otro de la inmersión ha- los gases CO, CO2, SO2 y NO y metales como el plomo, el grafito o el carbón. Aquellos otros
cia el aparato respiratorio y que puede ocasionar una crisis. Además, un estado asinto- polucionantes que se forman por reacción química de precursores naturales o emitidos
mático no nos indica que no exista un cierto nivel de obstrucción de las pequeñas vías de fuentes artificiales son los secundarios. Estos incluyen el ozono (O3), el HNO3, el H2SO4,
aéreas, que permitiría un cierto paso del aire en sentido periférico y que en el ascenso el peroxiacetil nitrato y una gran cantidad de compuestos inorgánicos que pueden existir
podría verse atrapado con el posible barotrauma anteriormente comentado. en forma gaseosa o de partículas. La fuente principal de unos y otros es la combustión
de productos derivados del petróleo por los transportes en las ciudades y en las áreas
Sin embargo, los estudios epidemiológicos que evalúan predisposición a accidentes industriales. Los que más importancia van a tener para el asmático que hace deporte
disbáricos en individuos con asma y otras enfermedades respiratorias es incluso infe- son aquellos que observamos en ciudades con gran contaminación que son obviamente
rior a la de la población sin esta patología. Se intuye, por tanto, que padecer asma no es aquellas con una poblada área industrial, un parque de automóviles de gran densidad o
inicialmente tan peligroso como pretendemos por las bases teóricas. Lo cierto es que unas condiciones atmosféricas que potencien estos fenómenos del progreso. Así, vamos
estas deben tenerse en cuenta y con ellas las recomendaciones a la hora de determinar a desarrollar brevemente la presencia de ozono, NO2, SO2 y como una excepción el cloro.
con cautela y sin ninguna alegría la permisividad para que un asmático bucee a pesar
de que no exista una base científica demostrada que desapruebe su práctica. Los deportistas, aunque se encuentren en un perfecto estado de forma y de salud, si
se exponen a atmósferas contaminadas respirando volúmenes de aire altos, tal como
El individuo con asma moderada persistente o grave no debe bucear. En los pacientes requieren muchos deportes, pueden tener los problemas mencionados anteriormente.
con asma leve persistente o intermitente debe evaluarse la historia clínica, el estado de La necesidad de un gran volumen ventilatorio implica una pérdida de la nariz como
la adaptación cardiorrespiratoria al esfuerzo, valorar la posible presencia de un posible elemento filtrador del aire, lo que aumenta el efecto de la mayor cantidad de tóxico
asma de esfuerzo y, obligado, el estado de las vías aéreas en estado basal. Considerar ingerido y una mayor penetración en el árbol respiratorio.
al menos un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) o flujo espira-
torio máximo (FEM) superior al 80% de su referencia, no haber padecido síntomas de Recomendaciones para el deporte en un medio ambiente de polución ambiental
disnea en al menos una semana previa a la inmersión (lo cual implica también la au-
sencia de sibilancias en al menos el mismo periodo) y no padecer una infección de vías Estudiar los lugares donde se ha de competir
respiratorias que pueda ocasionar un aumento de la secreción de moco son algunas de Organizadores Valorar los lugares de entreno
las condiciones obligadas. En caso de que todas estas evaluaciones sean superadas, se del evento Establecer un horario compatible con las horas de menos polución
debe incluir la toma de la medicación preventiva que su médico especialista haya con- deportivo
Establecer las medidas oportunas para limitar la polución durante
siderado como un punto más de los habituales previos a la inmersión. Es interesante
la actividad física (industrias, automóviles, etc.)
que evalúe su FEM con un espirómetro portátil o incluso mejor el FEV1 y la capacidad
vital forzada (FVC) con un monitor de baterías que nos guardará los datos para poste- Colaborar intensamente en la valoración de los puntos anteriores
riores controles y valoraciones. En caso de que modificarlos sea difícil:
• Prever una llegada de al menos 3 días antes de la competición
Si un asmático decide practicar el buceo deportivo, debe tener en cuenta que su seguri- • Mantener un tratamiento con una fórmula antioxidante de forma oral
dad revierte y afecta además a la integridad de su compañero de inmersión, por lo que Equipo • Usar una medicación preventiva de la tos postesfuerzo en el ejercicio en
ante cualquier sensación anormal durante la inmersión es obligado tomar la decisión deportivo aquellos individuos sensibles (b-agonista y antiinflamatorio)
(técnicos y • Valorar la presencia de otros posibles contaminantes y en consecuencia
adecuada con prudencia y tranquilidad en beneficio de todos.
deportistas) hacer profilaxis de la broncoconstricción en individuos hiperreactivos
(sean o no asmáticos) (simpaticomiméticos)
• Si el área está muy contaminada, debe valorarse seriamente el no
ASMA, DEPORTE Y POLUCIÓN competir, sobre todo en aquellos deportes de moderada-alta intensidad
y duración (ciclismo, carreras de fondo, marcha, etc.) y aquellos
Existen muchos compuestos químicos que bien solos o bien en combinación con otros deportistas con más sensibilidad
producen unos efectos indeseables en el aparato respiratorio disminuyendo o alterando
su función. Estas sustancias tendrán una mayor o menor repercusión en el rendi-
miento físico del deportista dependiendo de diversos factores: concentración en No existen medicaciones que eviten los efectos de los polucio-
el medio, nivel de ventilación, estado previo del árbol respiratorio y combina- nantes ambientales. Los antiinflamatorios no esteroideos limitan
ción con otros factores atmosféricos como la temperatura o la humedad, etc. su efecto irritante, y los antioxidantes, las vitaminas C, E y A, el
Módulo 6 48 49
glutatión, la N-acetilcisteína y algunos minerales como el selenio y el zinc, etc., también
lo pueden hacer, aunque su administración es más empírica que por evidencia cien-
tífica firme. Ninguno de los dos tratamientos es considerado como dopaje. Es bueno
recordar que la presencia de la broncoconstricción no se evita en la exposición al ozo-
no tomando un broncodilatador como ocurre en el asma de esfuerzo, probablemente
porque el mecanismo originador actúa por una vía diferente. Sin embargo, la tos sí se
reduce mediante una medicación profiláctica y los antiinflamatorios inhalados.
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