PROTOCOLO MÉDICO OFICINA SEDE CENTRAL

EXAMEN MEDICINA INTERNA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
1. Nombre y Apellidos………………………………………………………….................
2. Edad……………………………….Fecha Nacimiento………………………………..
DATOS LABORALES:
1. Empresa:……………………………………………………………………………….
2. Antigüedad en la empresa: (años)……………………………………………………
3. Puesto de Trabajo:……………………………………………………………………
4. Antigüedad en el puesto:……………………………………………………………..
HÁBITOS TOXICOS:
1. Fuma………….Cantidad Diaria…………..Durante……...Años….. .Meses……..
2. No fuma……………………………………………………………………………….
3. Ex fumador…………Tiempo………Años ó ……….Meses
4. Consumo de bebidas alcohólicas SI NO
SINTOMATOLOGÍA SUBJETIVA:
1. Se siente cansado y poca fuerza física? SI NO
2. Le duele la cabeza? SI NO En que ocasión…………………………
3. Siente dolor opresivo en el pecho? SI NO
4. Tiene insomnio? SI NO
5. Siente calambres en las extremidades? SI NO
6. Le gusta el trabajo que desempeña? SI NO
7. Alguna síntoma en particular?......................................................................................
………………………………………………………………………………………………
SINTOMAS RESPIRATORIOS:
1. Tiene tos? SI NO Tiempo………………………………
2. Tiene disnea? SI NO Tiempo……………………………..
3. Los síntomas descritos desaparecen o mejorar en ausencia de trabajo o
vacaciones? SI NO
4. Sintomatología Vías Respiratorias…………………………………………….
5. Sintomatología Cutánea………………………………………………………..

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 6. Síntomas osteo musculares………………………………………………………..
7. Otros………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Hipertensión Arterial Sistémica SI NO
2. Diabetes Mellitus SI NO
3. Hiperuricemia SI NO
4. Hipercolesterolemia SI NO
5. Hipertrigliceridemia SI NO
6. Cardiopatía isquémica SI NO
7. Eritrositosis SI NO
8. Parasitosis SI NO
9. Arritmias SI NO
10. Dermatitis alérgicas SI NO
Otros……………………………………………………………………………………………

EXPLORACIÓN FISICA:
1. Peso (Kg.)………………. Talla (Cm.)………………………IMC………………….
2. Tensión Arterial………………………………………………………………………..
3. Lesiones cutáneas………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Corazón…………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………..
5. Pulmones……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
6. Examen Abdominal……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
7. Examen de aparato locomotor y extremidades………………………………………
8. Adenopatías…………………………………………………………………………….
9. Otros:……………………………………………………………………………………

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LABORATORIO:
1. Hemograma…………………………………………………………………………….
2. Glucemia………………………………………………………………………………..
3. Creatinina………………………………………………………………………………
4. Acido Úrico……………………………………………………………………………..
5. Colesterol……………………………………………………………………………….
6. Triglicéridos……………………………………………………………………………
7. PSA……………………………………………………………………………………..
8. Serología para Helicobacter Pylori en heces
9. General de Orina………………………………………………………………………
10. Coproparasitológico…………………………………………………………………..

ELECTROCARDIOGRAMA:……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

RADIOGRAFIA DE TORAX:………………………………………………………………..
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TOMOGRAFIA………………………………………………………………………………..
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ENCEFALOGRAMA: ………………………………………………………………………..
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INFORME FINAL – OBSERVACIONES (APTO O NO APTO)

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Fecha:

MEDICO INTERNISTA:……………………………………..