CASO 2

Recién nacido pre termino de 15 días de vida que reingresa a UCIN, después de 10 días, bebe
nació por cesárea a las 35 semanas de edad gestacional por Capurro, con APGAR 7/9, peso de
1720, madre con preclampsia ,
R.N. solo requirió apoyo respiratorio con CPAP nasal por 4 días , tolero vía oral desde su
nacimiento, no requirió antibióticos, paso a intermedios para aumentar de peso y mejorar
succión directa, estuvo recibiendo lactancia materna por sonda orogástrica y succión directa.
Pero hace 10 horas, inicio presencia de apneas, hipoactividad, palidez, es reporta vómitos con
distención abdominal al llegar a la unidad luce mal, pálido, se instala en incubadora, ingresa a
ventilación mecánica por apneas repetidas, al examen físico, hipoactivo, ligera hipertonía en
miembros inferiores, pulsos periféricos disminuidos, en ventilación mecánica sat de oxígeno 96
% fio2 30%, abdomen muy globuloso poco depresible, ruidos aéreos disminuidos, residuo
gástrico bilioso, llenado capilar de 2 seg, miembros inferiores extendidos ,leve hipertonía,
fríos, con edema T°36.8.FC 140, FR 55, P/A MEDIA 65

RESOLVER:
1. Identifica los factores de riesgo
-madre con preeclampsia
- bebe nació por cesárea a las 35 semanas de edad gestacional
- ventilación mecánica por apneas repetidas
2. ¿Cuáles son los signos de alarma en el R.N.?
- hace 10 horas inicio presencia de apneas
-hipoactividad
-palidez
-reporta vómitos
-distención abdominal
-ligera hipertonía en miembros inferiores
-pulsos periféricos disminuidos
- abdomen muy globuloso poco depresible
-ruidos aéreos disminuidos
-residuo gástrico bilioso
-llenado capilar de 2 seg
-leve hipertonía, fríos
-presencia de edema
3. ¿Cuál es su diagnóstico?
- El recién nacido presenta una sepsis neonatal tardía que se produce después de los 10 días
de vida, que se adquiere en el entorno del cuidado, por lo tanto, el neonato ha adquirido una
 infección intrahospitalaria debido a la prematuridad, bajo peso y la permanencia en el
hospital.

4. ¿Cuál es el Plan de cuidados de Enfermería?

A. Situación actual:

Situación actual

Qué le ocurre Desde cuándo Cómo es el Dónde se Factores precipitantes que alivian
problema localiza o agravan el problema
Inicio presencia -Se localiza -Bebe nació por cesárea a las 35
Recién nacido pre Después de 10 de apneas, en el sistema
semanas de edad gestacional
termino de 15 días de días de nacido hipoactividad, respiratorio,
vida que reingresa a palidez, es gastrointestin - Bajo peso
UCIN, después de 10 reporta vómitos al y sistema - Permanencia en el hospital
días, al llegar a la unidad con distención circulatorio.
luce mal, pálido se abdominal,
instala en incubadora, hipoactivo, ligera
ingresa a ventilación hipertonía en
mecánica por apneas miembros
repetidas inferiores,
abdomen muy
globuloso poco
depresible, ruidos
aéreos
disminuidos,
residuo gástrico
bilioso, llenado
capilar de 2 seg,,
leve hipertonía,
fríos, con edema.

A. Diagnóstico médico:
Sepsis Neonatal tardía
B. Tratamiento médico:
- Ventilación mecánica sat de oxígeno 96 % fio2 30%
 1. ETAPA: Valoración
1.1 Recoger datos según una guía
Describir los Hallazgos (normales y alterados por patrones)

PATRONES FUNCIONALES
PATRON 1: PERCEPCION –
MANEJO DE LA SALUD
PATRON 2: NUTRICIONAL –
METABOLICO
Datos significativos
Subjetivos Objetivos
- Recién nacido pre termino de 15
días de vida que reingresa a UCIN,
después de 10 días, bebe nació por
cesárea a las 35 semanas de edad
gestacional por Capurro, con
-No refiere APGAR 7/9
- Madre con preclampsia
- Al llegar a la unidad luce mal, se
instala en incubadora, ingresa a
ventilación mecánica por apneas
-Peso RN de 1720
-Palidez
-Reporta vómitos
-Distención abdominal
-No refiere
-Abdomen muy globuloso
-Residuo gástrico bilioso
-Presencia de edema
-- T°36.8.

-No refiere
-Ruidos aéreos disminuidos
PATRON 3: ELIMINACIÓN
-Inicio presencia de apneas
-Hipoactividad
-Ingresa a ventilación mecánica por
apneas
-Ligera hipertonía en miembros
PATRON 4: ACTIVIDAD Y -No refiere inferiores
EJERCICIO -Llenado capilar de 2 seg
-Pulsos periféricos disminuidos
-En ventilación mecánica sat de
oxígeno 96 % fio2 30%
-FC 140, FR 55, P/A MEDIA 65
-No refiere
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO -No evaluable
PATRON 6: COGNITIVO –
-No refiere -No evaluable
PERCEPTUAL
PATRON 7: AUTOPERCEPCION – -No refiere
-No evaluable
AUTOCONCEPTO
PATRON 8: ROL/RELACIONES -No evaluable
 -No refiere
PATRON 9: SEXUALIDAD - -No evaluable
-No refiere
REPRODUCCION
PATRON 10: TOLERANCIA AL
-No refiere -No evaluable
ESTRÉS
PATRON 11: VALORES – -No refiere
-No evaluable
CREENCIAS

DIAGNOSTICOS:

1.2 Realizar inferencia e Identificar claves (datos subjetivos y objetivos)

Dato Conocimiento Información

1.3 Validar datos (Antes de terminar la interpretación es importante validar la

información, con el fin de evitar realizar deducciones incorrectas). Podemos
realizar las siguientes preguntas:
_ ¿hay coherencia entre los datos?
Si
_ ¿hace falta recoger otros datos? ¿Cual?
No
 1.4 Documentar la información. (Según registros institucionales) Ej. Guía de
valoración por patrones funcionales

2. ETAPA: Diagnóstico

2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica
del paciente)
 2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema

Datos Interpretación y problema identificado

Conclusión

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA):

Etiqueta Factor relacionado Características

o factor de riesgo definitorias

1-

Condiciones asociadas: Población de riesgo:

 2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema

Datos Interpretación y problema identificado

Datos Objetivos
Problema identificado:

Conclusión

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA):

etiqueta Factor relacionado o Caracteristocas

factor de riesgo definitorias

Condiciones asociadas: Población de riesgo:

 2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema

Datos Interpretación y problema identificado

Problema identificado:

Conclusión

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA):

Factor relacionado Características

Etiqueta o factor de riesgo definitorias

Condiciones asociadas: Población de riesgo:

Dominio: Clase: Código:

 3.ETAPA: Planificación
3.1. Priorización de diagnósticos

3.2 Plan de cuidados: (VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADO

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD:

Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código : Dominio I: Puntuación Diana

Dominio II: Clase B: Escala de Medición
Clase 4: Resultado Indicador Mantene Aument Evaluación
ra ar a (queda en)

1-
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCION
Dominio
Clase
Actividad Fundamento Científico
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código Dominio NOC: Puntuación Diana

Dominio Clase NOC: Escala de Medición
Clase Resultado Indicador Mantener Aument Evaluació
a ar a n (queda
en)

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION INTERVENCION:
Dominio: Dominio:
Clase: Clase

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código Dominio NOC: Puntuación Diana

Dominio Clase NOC: Escala de Medición
Clase Resultado Indicador Mantener Aument Evaluació
a ar a n (queda
en)

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION 1:
Dominio:

Clase: :
Actividad Fundamento Científico
  ETAPA DE EJECUCIÓN

A. Fase de preparación

B: Fase de intervención

C. Fase de documentación o registro

  ETAPA DE EVALUACIÓN

PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
1. Diagnóstico:

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del Extracción

Basales esperados de logro de de
(Situación evolución resultados/indi conclusione
encontrada) ¿Cómo han cadores s
cambiado (totalmente ¿Se resolvió
los datos logrado, el
basales? parcialmente problema?
logrado, no
logrado)
 PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico:

Datos Resultados Indicadores Respuesta Evaluación del Extracción

Basales esperados s de logro de de
(Situación evolución resultados/indicad conclusiones
encontrada) ¿Cómo han ores ¿Se resolvió
cambiado (totalmente el problema?
los datos logrado,
basales? parcialmente
logrado, no
logrado)

PROCESO DE EVALUACIÓN
 ¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del Extracción

Basales esperados de logro de de
(Situación evolución resultados/indic conclusione
encontrada) ¿Cómo adores s
han (totalmente ¿Se resolvió
cambiado logrado, el
los datos parcialmente problema?
basales? logrado, no
logrado)

MARCO TEORICO
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (NORMAS VANCOUVER)