PROCESO ENFERMERO Y PLAN DE CUIDADOS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre ___Scarlette ____ Sexo: __Femenino__ Edad: ___47 años___
Escolaridad: _____Primaria_____ Religión: ___Católica____ Ocupación: _Ama de casa_
Fecha de ingreso: ____24/09/2022____ Servicio: ___Urgencias____ Cama: _22_
Dx. Médico: _______________Neumonía intersticial no específica___________________

Caso Clínico: Acude paciente femenina de 47 años quien ingresa al servicio de urgencias por sus
propios medios, consciente, orientada en sus tres esferas.

Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia DM2 y HTA, antecedentes quirúrgicos
positivo a cirugía de colecistectomía hace 4 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la
fecha, transfusiones negadas, esquema de vacunación contra COVID 3 dosis.

Inicia padecimiento el día de hoy aproximadamente 3:00 horas con hipertermia de 38º y disnea lo
cual le impide la correcta respiración, desde hace dos días presenta sintomatología de cefalea,
fatiga y tos con expectoración.

Se toman y registran signos vitales: peso actual 72 kg, talla 1.53, IMC: 30.7, T/A 110/50 mm/Hg, FC
84 x’, FR 30x’, T 38. 5º C, SaO2 75%.

Por indicaciones medicas se solicitan pruebas diagnósticas de Radiografía de tórax, hemograma

completo y oximetría de pulso para rectificar la sospecha de posible neumonía.

Las órdenes de tratamiento médico en urgencias son las siguientes:

1. Solución Salina 0.9% de 1000ml + 5 grs de Vit C p/24 hrs

2. Medicamentos
- Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs
- Fluconazol 100mg VO c/24 hrs
- Ambroxol tab 30 mg VO c/8 hrs
3. Medidas Generales
- Cuidados generales de enfermería. Signos vitales
- Oxigeno suplementario a 2 litros por minuto con puntas nasales

VALORACION:
S – Refiere tos con expectoración, cefalea y fatiga durante el día y noche desde hace dos días y hoy
por la madrugada tuvo inicios de disnea e hipertermia.
O – Paciente femenina de 47 años con peso actual de 72 kg, talla 1.53; IMC: 30.7, T/A 110/50
mm/Hg, FC 84 x’, FR 30x’, T 38. 5º C, SaO2 75%.
A - La sintomatología de la paciente cursa demuestran que se encuentra en un estado de
severidad moderado por lo que se recomienda internarla en hospitalización., más aparte la
paciente tiene factores de riesgo importantes como DM2 e HTA; cuenta con diagnósticos de
radiografía de tórax y hemograma completo.
P – Se interno a la paciente en el servicio de hospitalización para que lleve un tratamiento
secuente y se espera una respuesta de mejoría en su salud llevando acabo las indicaciones
médicas.

Exploración física
 Cabeza: Cráneo y cara sin alteraciones, con forma cilíndrica, cuello acorde a su biotipo, no
doloroso a los movimientos de flexión, no ingurgitación yugular.
 Tórax: De aspecto y configuración normal, cilíndrico, dificultad para la entrada y salida de
aire, FR alterada, mamas sin alteraciones.
 Abdomen: Forma globulosa, blando, sin datos de irritación peritoneal, cicatriz umbilical
normal.
 Genitales: Acordes a edad y sexo, sin alteraciones aparentes.
 Extremidades: Integras, no alteraciones de la sensibilidad superficial y profunda de
acuerdo con la edad.
 Piel y anexos: Piel pálida, sin edemas, movimientos respiratorios acelerados,
 Sistema nervioso: Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, responde
al interrogatorio con lenguaje claro.

8:00 Pasa paciente a hospitalización para seguir controlada con antibióticos y oxigenoterapia, se
espera buena respuesta a su tratamiento.

Se actualizaron ordenes medicas las cuales son los siguientes:

4. Dieta blanda sin irritantes, libre en líquidos.

5. Solución Salina 0.9% de 1000ml + 5 grs de Vit C p/24 hrs
6. Medicamentos
- Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs
- Fluconazol 100mg VO c/24 hrs
- Tiotropio caps inhalar c/24 hrs
- Salmeterol/Fluticasona inhalación c/12 hrs
- Teofilina tab 100mg VO c/24 hrs por las mañanas
- Ambroxol tab 30 mg VO c/8 hrs
7. Medidas Generales
- Cuidados generales de enfermería. Signos vitales por turno
- Control estricto de líquidos
- Oximetría por turno
- Oxigeno suplementario a 2 litros por minuto con puntas nasales
- Destroxis c/8 horas antes de cada comida
 PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

Patrón 1: La paciente necesita aporte de oxígeno (puntas nasales),

Percepción – manejo de la dificultad para eliminar secreciones, problemas de DM2 e
salud HTA, sin alergias.
Patrón 2: Hace sus tres comidas al día, dieta blanda sin irritantes por el
Nutricional – metabólico momento, dentadura completa, palidez en la piel.
Patrón 3: Los patrones de la eliminación urinaria no están alterados, no
Eliminación presenta problemas de eliminación, maneja buen control de
esfínteres.
Patrón 4: Refiere llevar un estilo de vida en el que la movilidad es
Actividad – ejercicio mínima, realiza las tareas del hogar diariamente.
Patrón 5: Paciente suele presentar problemas de conciliación del
Sueño – descanso sueño, no tiene indicada ninguna medicación para la
alteración.
Patrón 6: No presenta ninguna alteración, sabe leer y escribir.
Cognitivo – perceptual
Patrón 7: Presenta problemas económicos lo cual la hace sentirse
Autopercepción – angustiada, triste y con ansiedad.
autoconcepto
Patrón 8: No trabaja solo lleva a cabo las funciones de ama de casa,
Rol – relaciones vive acompañada de su esposo de 49 años.
Patrón 9 : Menarquia: 10 años, Gestaciones: 1, Menopausia: 44 años, la
Sexualidad – reproducción paciente refiere tener una vida sexual activa.
Patrón 10: Presenta afrontamiento familiar con el marido lo que le
Adaptación – tolerancia al provoca el aumento de su ansiedad.
estrés
Patrón 11: De religión católica asistiendo a misa en ocasiones.
Valores - creencias
 PLAN DE ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO: Deterioro del intercambio de gases relacionado con patrón respiratorio ineficaz
manifestado por hipoxemia.

RESULTADOS INDICADOR ESCALA INTERVENCIONES EVALUACIÓN

(Etiquetas NOC) (Etiquetas NIC) (PUNTUACION
Y ACTIVIDADES DE DIANA)
ENFERMERÍA

1ª. Etiqueta NOC - Presión parcial 1. Desviación 1ª. Intervención MANTENER EN: 3
0402. Estado del oxígeno en la grave del NIC 3320
respiratorio: sangre arterial rango -Preparar el AUMENTAR A: 4
intercambio (PaO2) normal equipo y MANTENER EN: 3
gaseoso - Saturación de 2. Desviación administrar a
O2 sustancial través de un AUMENTAR A: 5
- Disnea en del rango sistema
MANTENER EN: 3
reposo normal calefactado y
3. Desviación humificado AUMENTAR A: 4
moderada -Administrar
del rango oxigeno
normal suplementario
4. Desviación según ordenes
leve del -Controlar la
rango eficacia de
normal oxigenoterapia
5. Sin (pulsioxímetro,
desviación gasometría
del rango arterial), según
normal corresponda

2ª. Etiqueta NOC -Frecuencia 1. Grave 2ª. Intervención

MANTENER EN: 3
0411. Respuesta respiratoria 2. Sustancial NIC 3302
de la ventilación - Saturación de 3. Moderado -Colocar al AUMENTAR A: 5
mecánica: oxígeno 4. Leve paciente en una
adulto - Infección 5. Ninguno posición de MANTENER EN: 3
pulmonar semi- fowler AUMENTAR A: 5
1. Ningún -Controlar la
conocimient efectividad de la MANTENER EN: 3
ventilación
 o mecánica sobre AUMENTAR A: 5
2. Conocimient el estado
o escaso fisiológico y
3. Conocimient psicológico del
o moderado paciente
4. Conocimient -Asegurar el
o sustancial cambio de los
5. Conocimient circuitos del
o extenso ventilador cada
24 horas
MANTENER EN: 3
- Modo de 3ª. Intervención
3ª. Etiqueta NOC AUMENTAR A: 4
transmisión NIC 6540
1842. - Signos y - Aislar a las MANTENER EN: 3
Conocimiento: síntomas de personas
infección expuestas a AUMENTAR A: 5
control de la
infección - Procedimiento enfermedades
MANTENER EN: 4
de control de la transmisibles
infección -Ordenar a las AUMENTAR A: 5
visitas que se
laven las manos
al entrar y salir
de la habitación
del paciente
-Poner en
práctica
precauciones
universales

2º. DIAGNOSTICO: Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con

desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.

1ª. Etiqueta NOC - Frecuencia 1. Desviación 1ª. Intervención MANTENER EN: 3

0403. Estado respiratoria grave del NIC 3390
respiratorio: - Disnea de rango - Mantener una AUMENTAR A: 5
ventilación reposo normal vía aérea MANTENER EN: 3
- Acumulación de 2. desviación permeable
esputos sustancial -Colocar al AUMENTAR A: 4
del rango paciente de
MANTENER EN: 3
normal forma que se
 3. Desviación alivie la disnea AUMENTAR A: 5
moderada -Administrar
del rango medicamentos
normal que favorezcan
4. Desviación la permeabilidad
leve del de las vías aéreas
rango y el intercambio
normal de gases
5. Sin
desviación
del rango 2ª. Intervención
2ª. Etiqueta NOC - Frecuencia normal NIC 3350 MANTENER EN: 3
0415. Estado respiratoria - Vigilar la AUMENTAR A: 5
respiratorio - Ritmo 1. Grave frecuencia,
respiratorio 2. Sustancial ritmo, MANTENER EN: 3
- Saturación de 3. Moderado profundidad y
AUMENTAR A: 4
oxigeno 4. Leve esfuerzo de las
5. Ninguno respiraciones MANTENER EN: 3
-Monitorizar si
1. Gravemente aumenta la AUMENTAR A: 5
comprometi inquietud,
do ansiedad o
2. Sustancialm disnea
ente - Realizar una
comprometi monitorización
do intermitente
3. Moderadam frecuente del
ente estado
comprometi respiratorio en
do pacientes de
4. Levemente riesgo
comprometi 3ª. Intervención
MANTENER EN: 3
3ª. Etiqueta NOC - Saturación de do NIC 0180
0005. Tolerancia oxigeno en 5. No - Observar al AUMENTAR A: 5
de la actividad respuesta a la comprometi paciente si
actividad do padece indicios MANTENER EN: 3
- Esfuerzo de exceso de
AUMENTAR A: 5
respiratorio en fatiga física y
respuesta a la emocional MANTENER EN: 3
actividad - Vigilar la
- Facilidad para respuesta AUMENTAR A: 4
realizar las cardiorrespirator
 actividades de la ia a la actividad
vida diaria (AVD) - Favorecer el
reposo en cama/
limitación de
actividades
3er-DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con infección manifestado
por disnea, cambios en la frecuencia respiratoria y excesiva cantidad de esputo.

1ª. Etiqueta NOC - Frecuencia 1. Desviación 1ª. Intervención MANTENER EN: 3

0410. Estado respiratoria grave del NIC 3140
respiratorio: - Aleteo nasal rango - Colocar al AUMENTAR A: 5
permeabilidad - Acumulación de normal paciente para MANTENER EN: 3
de las vías esputos 2. desviación maximizar el
respiratorias sustancial potencial de AUMENTAR A: 4
del rango ventilación
MANTENER EN: 3
normal Eliminar
3. Desviación secreciones AUMENTAR A: 4
moderada fomentando la
del rango tos o mediante
normal succión
4. Desviación Vigilar el estado
leve del respiratorio y de
rango oxigenación,
normal según
5. Sin corresponda
desviación
2ª. Etiqueta NOC - Proceso de la del rango 2ª. Intervención MANTENER EN: 3
1861. enfermedad normal NIC
AUMENTAR A: 5
Conocimiento: - Signos y - Preguntar al
manejo de la síntomas de las 1. Grave paciente por sus MANTENER EN: 3
neumonía complicaciones 2. Sustancial signos, síntomas
- Pruebas 3. Moderado o problemas AUMENTAR A: 4
diagnosticas 4. Leve recientes
MANTENER EN: 4
5. Ninguno - Explicar los
resultados de las AUMENTAR A: 5
1. Ningún pruebas
conocimient diagnosticas la
o paciente y a la
2. Conocimient familia
o escaso - Vigilar la
3. Conocimient oxigenación y
poner en marcha
 o moderado las medidas que
4. Conocimient promuevan una
o sustancial oxigenación
5. Conocimient adecuada de los
o extenso órganos vitales.

3ª. Etiqueta NOC - Temperatura 3ª. Intervención

MANTENER EN: 4
0802. Signos corporal NIC 6680
vitales - Presión arterial - Monitorizar la AUMENTAR A: 5
sistólica presión arterial,
- Presión pulso, MANTENER EN: 4
cardiaca temperatura y
AUMENTAR A: 5
diastólica estado
respiratorio, MANTENER EN: 4
según
corresponda AUMENTAR A: 5
-Monitorizar la
frecuencia y
ritmo
respiratorios
-Monitorizar la
pulsioximetria