AIEP EJÉRCITO

CARRERA: TECNICO EN ENFERMERIA

CASO CLÍNICO PAE

Estudiantes: -Yocelin salgado

-Roxana Soto
Docente: Paola Larenas

Modulo: Rol del Tens

Fecha: 23/ 07/ 2022
Introducción.

En el presente trabajo daremos a conocer el caso clínico correspondiente a un

paciente de 81 años, el cual presente diversos problemas, por lo cual veremos las
necesidades alteradas del paciente, clasificándolas para así llevar a cabo la resolución
de inconvenientes, y así también evitar ciertos factores de riesgo. Todo esto, viéndolo
desde el área TENS.
Por último, se verá las actividades para tener conocimiento y cumplimiento de futuros
objetivos para la recuperación de paciente.
Caso clínico
Varón de 81 años y procedente de Santiago que ingresó a nuestro hospital con historia
de 2 meses de evolución caracterizada por disnea progresiva, aumento de volumen en
miembros inferiores y orina espumosa. Dos semanas antes del ingreso la disnea
progresó de grandes a moderados esfuerzos y se agregaron roncantes, sibilancias y
edema de miembros inferiores. No había presentado disnea paroxística nocturna,
palpitaciones, dolor precordial, síncope o disminución de volumen urinario. Por estas
molestias acudió al consultorio externo de neumología. El examen físico en esa
consulta mostró una presión arterial en 100/60 mm Hg, frecuencia respiratoria en 24
por minuto, frecuencia cardiaca en 90 por minuto, estaba afebril, se encontró
subcrépitos en bases bilateral y sibilancias en el examen de pulmones, había
ingurgitación yugular y edema en miembros inferiores. El resto del examen no fue
contributorio. Se le realizó una radiografía de tórax. y tomografía de tórax, esta última
mostraba engrosamiento de septos interlobulillares, efusión loculada en cisura
horizontal y oblicua del pulmón derecho, infiltrado intersticial a predominio de bases y
efusión pleural bilateral. Por hallazgos de enfermedad obstructiva. -
10:00 am Paciente ingresa a SU csv PA 100/60mmHg, frecuencia cardíaca 103 x’,
frecuencia respiratoria 23 x’, SO2: 93%, T: 38°C y peso 67 Kg talla 1.80. Estaba
hidratado, despierto y orientado característica, La piel era tibia, reseca y no había
palidez ni ictericia. Había edema de miembros inferiores 2+/3+. No había
linfadenopatias. En pulmones, el murmullo vesicular estaba disminuido en ambos
campos pulmonares con crepitantes y subcrepitantes difusos; los ruidos cardiacos
eran rítmicos y taquicárdicos, de buena intensidad, no había soplos, pero tenía
ingurgitación yugular. El abdomen era blando y no se palpaba visceromegalia y al
examen neurológico no había signos de focalización. La radiografía de tórax mostraba
infiltrados en ambos campos con redistribución de flujo de la vasculatura pulmonar.
Los exámenes de laboratorio al ingreso y en los días posteriores.
11:00 pm. El paciente ingresó a medicina indicándose furosemida, ceftriaxona,
claritromicina y restricción de fluidos. Nbz 1 cc de berodual cada 4 hrs A las pocas
horas presentó súbitamente exacerbación de la disnea, requiriendo oxígeno por
máscara de reservorio. Se le realizó una radiografía de tórax, ECG y análisis de gases
arteriales y fue transferido a la unidad de cuidados intensivos (UCI) a las 7 am; se
agregó enoxaparina ante la sospecha de tromboembolia e infarto de miocardio sin
elevación del segmento ST. Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 con disnea, FC
110.
7:00: Ingresa paciente a UCI, Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm con
disnea, FC 110, paciente ingresa con indicaciones para tratamiento.
Indicaciones médicas Para UCI
1.- O2 de alto flujo
2.- Ceftriaxona 2 g cada 12 hrs
3.- NBZ con berodual 1 cc cada 4 hrs
4.- CSV cada 30 min hasta próxima evaluación medica
5.- Monitorización continúa.
6.- 1 g. de paracetamol SOS vo
7.- Régimen blando.
Registro de enfermería UCI
3:00 adm 1 cc de berodual + 3 cc de SF en NBZ
7:00 ingresa pcte a UCI con brazalete, entrega de pertenecías. ok** paz silva7:10. Csv
PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm disnea, FC 110. /// paz silva
7:50 diuresis 600 ml
9:00. Csv PA 146/ 98, SATO2 89%, T°39,1, FR 34 con disnea, FC 110. /// m.muñoz
9:30 pcte no desea comer. /// m.muñoz
10:00 Pcte despierta desorientado doy aviso a enfermera a cargo. /// m.muñoz
12:00 Adm 2 g de ceftriaxona// EU Alejandra silva.
Valoración

Paciente de 81 años de edad, talla 1,80, peso 67kg, sexo masculino,

ingresa al servicio de UCI desde Medicina por motivo de ingreso con
antecedentes mórbidos: Disnea progresiva, aumento de volumen en
miembros inferiores y orina espumosa, dos semanas antes de su
ingreso la disnea progreso de grandes a moderados esfuerzos y se
agregaron roncantes, sibilancias y edema de miembros inferiores,
debido a estas molestias paciente acude a consultorio de neumología,
se encontró subcrepitos en bases bilateral y sibilancias en el examen
pulmonar, había ingurgitación yugular y edema en miembros
inferiores, se le realizo una radiografía y tomografía de tórax, la
tomografía presento engrosamiento de septos interlobulillares, efusión
loculada en cisura horizontal y oblicua del pulmón derecho , infiltrado
intersticial a predominio de bases y efusión pleural bilateral. Por
hallazgos de enfermedad obstructiva. A las 10:00 am paciente ingresa
a SU csv PA 100/60mmHg, frecuencia cardíaca 103 x’, frecuencia
respiratoria 23 x’, SO2: 93%, T: 38°C, La piel era tibia, reseca y no
había palidez ni ictericia. 11:00 pm paciente ingresa a Medicina
indicándose furosemida, ceftriaxona, claritromicina y restricción de
fluidos, junto a Nbz 1cc cada 4 hora, en poco tiempo presento
súbitamente exacerbación de la disnea requiriendo oxigeno por
mascara de reservorio, se le realiza radiografía de tórax, ECG y
análisis de gases arteriales, siendo transferido a UCI, a las 7:00 am
se agregó enoxaparina ante la sospecha de tromboembolia e infarto
de miocardio sin elevación de segmento ST. Al control de signos
vitales paciente presenta PA de 145/95 mmhg, SATO2 90% con O2
de alto flujo, febril con una temperatura de 38°C, frecuencia cardiaca
110 lpm, frecuencia respiratoria 34 rpm con disnea.
Problema de Necesidad alterada Rol del tens Actividades.
enfermería

1.-Paciente -El paciente tiene Mantener PA en 1.-Registrar

presenta la circulación rangos normales. actividades del
hipertensión, alterada. paciente.
taquicardia y 2.-Cuidar posturas
edema en Paciente
miembros 3.-Monitorización
inferiores. permanente.
4.-Observación de
las Extremidades
5.-Control de PA
2.- Paciente -El paciente -Mantener SATO2 1.- Registrar
presenta Hipoxia requiere en rangos actividades del
moderada con Oxigenación normales. paciente.
disnea y fiebre -Sueño y reposo 2.-Mantener
-Favorecer reposo posición
y descanso del Semisentado.
paciente 3.-Mantener vía
aérea permeable,
-Mantener T° en aseo de cavidades.
rangos normales 4.-Observar disnea
5.-Administracion y
- Hemoterapia mantener sistema
de oxigenoterapia.
6.-controlar que se
cumple los
ejercicios
respiratorios para
eliminar
secreciones y
aumentar
capacidad
respiratoria.
7.-Monitorización
continúa.
8.-Control de
signos vitales
9.-Hidratación
10.-Cambio de
ropa de cama
 11.-1g paracetamol
SOS.

3- Paciente El paciente -Vigilar régimen y 1.-Registrar

requiere Régimen necesita agua y le lograr que el actividades del
con restricción faltan nutrientes. Paciente coma. paciente.
hídrica y presenta 2.-Control de
hiporexia. signos vitales
3.-Vigilancia,
estimulación de
régimen.
4.-Con la
autorización de
enfermera, permitir
que el paciente
tenga visitas
familiares.

4-Evitar y prevenir -Paciente tiene Mantener 1.-Registrar

heridas o lesiones alterada la integridad y actividades del
por presión Integridad de la cuidados de la piel paciente.
piel 2.-Evaluar
condiciones
generales de la
piel
3.-Realizar
técnicas de lavado,
aseo en cama.
4.-Lubricación e
hidratación de la
piel en los puntos
de apoyo.
5.-Observar puntos
de presión.
6.-Evaluar
condiciones
higiénicas.

5- Paciente no - Paciente necesita Facilitar 1.-Registrar

presenta alteración eliminación movimiento actividades del
de eliminación digestiva. peristáltico paciente.
digestiva 2.-Estimulacion
apetito (consumo
balance hídrico)
3.-Brindar
comodidad
4.-Medir diuresis
5.-control volumen
sonda Foley
6- Paciente -Paciente requiere Mantener la calma 1.-Registrar
despierta necesidad de del paciente y que actividades del
desorientado seguridad. se sienta seguro paciente.
2.-Control de
signos vitales
3.-Mantener cama
baja.
4.-Tener rejilla
arriba.
5.-Poner timbre en
mano.
6.-Contencion
emocional

7-Paciente -Paciente tiene Calmar el dolor del 1.-Registrar

presenta fiebre y Necesidad de paciente. actividades del
dolor Bienestar alterada. paciente.
2--Control signos
vitales
3.-evaluar apetito
4.-revisar ordenes
medicas en cuanto
medicamentos a
administrar.
5.-Valorar
respuesta a
medicamentos y
analgésicos
6.-1g paracetamol
SOS vo.
Conclusión

Con mi compañera concluimos que el PAE hace posible y facilita el proceso de

cuidados, evaluación y lo más importante el rol como TENS que cumplimos dentro de
la medicina y enfermería, ya que permite llevar de manera ordenada y nos brinda una
metodología de información de los cuidados requeridos, fomentando así una
consideración Profesional-Paciente, haciendo que la atención sea más expedita y
llevadera de buena calidad tanto para el paciente, familiar del paciente y para el
personal de Salud.