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Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Control de la
Diabetes Mellitus Tipo 2 (R.M N XXXX-XXX/MINSA) Ministerio de Salud. Direccin
General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y
Control de Daos No Transmisibles - Lima.
Ministerio de Salud, 2014
MINSA, 2014
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N801, Lima 11-Per
Telf.: (51-1) 315-6600
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webmaster@minsa.gob.pe
Tiraje: unidades
Impreso por: XXXXXXXXX
GUA TCNICA:
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO,
TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
R.M N XXX-XXXX/MINSA
Revisado por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NDICE
I.
FINALIDAD
II.
OBJETIVOS
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN.
5.2 ETIOLOGA.
5.3 FISIOPATOLOGA.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio Ambiente.
5.5.2 Relacionados a la Persona.
5.5.3 Riesgo Ocupacional.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLNICO
6.1.1 Signos y Sntomas.
6.1.2 Evolucin.
6.1.3 Grficos, diagramas, fotografas.
6.2 DIAGNSTICO
6.2.1 Deteccin
6.2.2 Criterios Diagnsticos.
6.2.3 Definicin de Caso.
6.2.4 Diagnstico Diferencial.
6.3 EXMENES AUXILIARES
6.3.1 Laboratorio.
6.3.2 De Imgenes.
6.3.3 Otros Exmenes Especiales Complementarios.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas Generales y Preventivas
6.4.2 Teraputica
6.4.3 Efectos Adversos al Tratamiento.
6.4.4 Signos de Alarma.
6.4.5 Criterios de Alta
6.4.6 Pronstico
6.5 COMPLICACIONES Y SECUELAS
6.5.1 Complicaciones
6.5.2 Secuelas
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
.
Flujograma N 1: Diagnstico de diabetes mellitus tipo 2.
Flujograma N 2: Manejo ambulatorio de la diabetes mellitus tipo 2.
Flujograma N 3: Seguimiento de la persona con diabetes mellitus tipo 2 contra
referido.
VII.
ANEXOS:
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
GUA TCNICA:
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO,
TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad de las personas afectadas y en riesgo de
padecer de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para los diferentes establecimientos de salud en
las diferentes etapas de vida.
II.
OBJETIVOS
Establecer los criterios tcnicos para la prevencin, deteccin, diagnstico temprano,
tratamiento y control de la DM2 y sus complicaciones, a fin de contribuir a la disminucin de
su prevalencia e impacto en el bienestar de la poblacin.
Objetivos especficos:
Proporcionar los criterios tcnicos que permitan:
- Identificar los factores de riesgo a la poblacin en riesgo para la DM2 e intervenir sobre
los factores de riesgo modificables.
- Diagnosticar en forma precoz la DM2, el estado prediabetico y el sndrome
metablico.
- Realizar tratamiento, intervenciones no farmacolgicas, farmacolgicas , y control de
las personas con DM2 para reducir el desarrollo y progresin de sus complicaciones
crnicas, con nfasis en enfermedad renal crnica, retinopata diabtica y pie diabtico.
- Fomentar la formacin de equipos multidisciplinarios intersectoriales para educacin y
manejo integral de la DM2
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en los establecimientos de salud del
Ministerio de Salud y de los Gobiernos Regionales (Direcciones de Salud, Direcciones
Regionales de Salud o las que hagan sus veces en el mbito regional) y referencial para
los otros subsectores.
IV.
R73.0
R73.9
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN:
Diabetes Mellitus:
Es un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia
crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y
1
que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina .
5.2 ETIOLOGA:
La causa de la diabetes mellitus (DM) es multifactorial y su origen puede variar segn
el tipo, todos ellos caracterizados por hiperglucemia como resultado de defectos en la
secrecin de insulina y/o la accin de la misma.
Clasificacin:
La DM es una enfermedad que se clasifica fundamentalmente en base a su etiologa y
1
caractersticas fisiopatolgicas .
La clasificacin de la diabetes mellitus contempla cuatro grupos:
5.3 FISIOPATOLOGA:
Diabetes Mellitus tipo 2:
Clsicamente se le ha atribuido a la insulinorresistencia heptica y muscular la
principal responsabilidad en la etiopatogenia de la DM2. El aumento de la sntesis
heptica de la glucosa y la disminucin de su captacin por el msculo llevaran al
aumento progresivo de los niveles de glucemia, lo que asociado a una secrecin
deficiente de insulina por la clula beta pancretica determinaran la aparicin del
cuadro clnico de la DM2. En la actualidad se ha demostrado la participacin de otros
componentes
en la progresin de la DM2 como el tejido adiposo, el tejido
6
gastrointestinal, clula alfa del islote pancretico, el rin y el cerebro .
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Estado pre diabtico: Glucosa de Ayunas Alterada (glucosa en ayunas entre 100
mg/dl y 125mg/dl) o Intolerancia a la Glucosa o HbA1c entre 5.7 y 6.4 %. en una
prueba anterior (ver Anexo N 2).
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Sedentarismo: existe asociacin entre la poca o nula actividad fsica (menor a150
minutos por semana), con el riesgo a desarrollar diabetes mellitus.
Antecedente de bajo peso al nacer: recin nacido con peso menor a 2500gr yo
prematuridad.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLNICO:
6.1.1 Signos y Sntomas
Dependiendo en la etapa del desarrollo de la enfermedad que se encuentre la persona al
momento del diagnstico:
A. Asintomticos: Son aquellas personas con DM2 que no advierten los sntomas
clsicos. Esta es la condicin clnica ms frecuente, de duracin variable y su
diagnstico se establece en base a programas de tamizaje de poblacin en riesgo,
por eso la importancia de los mismos.
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B. Sintomticos:
6.1.2 Evolucin
Dentro de la historia natural de la enfermedad se ha sealado un estado metablico
previo que no corresponde a diabetes pero que tampoco se ubica dentro de la
normalidad, es decir se trata de un estado intermedio que se ha definido como
prediabetes.
Prediabetes: Es un estado que precede al diagnstico de DM2. Esta condicin es
frecuente, est en aumento epidemiolgico y se caracteriza por la elevacin en la
concentracin de glucemia en ayunas ms all de los niveles normales (100-125 mg/dl)
sin alcanzar los valores diagnsticos de diabetes. Se puede identificar tambin a
travs de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Glucosa a las 2h, post carga de
glucosa entre 140 -199 mg/dl), o a travs de la hemoglobina glicosilada A1c (5.7-6.4%).
Al identificar este estado, e intervenir en los estilos de vida, estaramos contribuyendo
en la disminucin de su evolucin a diabetes.
Diabetes Mellitus tipo 2: Para muchos individuos el diagnstico de DM2 es un suceso
tardo (hasta 10 aos), y es muy frecuente que coexistan e incluso le antecedan otros
factores de dao vascular que forman parte del sndrome metablico, como la
dislipidemia, resistencia a la insulina, hipertensin arterial e inclusive que haya
presentado alguna complicacin vascular antes del diagnstico de DM2.
Algunos pacientes al momento del diagnstico ya tienen, retinopata, neuropata y
microalbuminuria.
Cabe sealar que cuanto ms precoz sea el diagnstico, tratamiento y control de la
enfermedad, se retarda la aparicin y progresin de complicaciones de la enfermedad en
los rganos blanco (rin, corazn, cerebro, otros).
Las complicaciones crnicas de la enfermedad se clasifican en dos grupos:
Complicaciones Microvasculares: Neuropata Diabtica, Nefropata Diabtica,
Retinopata Diabtica.
Complicaciones Macrovasculares: Enfermedad Arterial Perifrica, Infarto Agudo de
Miocardio y Accidente Cerebrovascular.
Las complicaciones agudas se pueden presentar en cualquier
descompensacin de la enfermedad estas son:
Crisis hiperglicmicas (cetoacidosis y/o estado hiperosmolar)
Hipoglucemia.
momento
de
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Obesidad abdominal
Acantosis nigricans
Balanitis
Retinopatia diabtica
Pie diabtico
Neuropata diabtica
6.2 DIAGNSTICO
Para el adecuado diagnstico debe realizarse una detallada historia clnica, con la finalidad
de identificar:
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Examen cardiovascular:
Evaluacin de pulso carotideo y la presencia de soplos carotideos.
Evaluacin de la presencia de los pulsos perifrico: femoral, poplteo,
tibial posterior y pedio en ambas extremidades inferiores.
Evaluacin neurolgica de las extremidades inferiores: corresponde a la
exploracin neurolgica bsica: reflejos osteotendinosos, sensibilidad
superficial con el monofilamento de Semmes-Weinstein
de 10 gr
y
sensibilidad profunda vibratoria con el diapasn de 128 Hz. Se debe realizar a
todo paciente diabtico en todos los establecimientos de salud
independientemente del nivel de atencin.
Oftalmoscopia directa o indirecta con dilatacin de la pupila: Es el mtodo
ms utilizado para la exploracin del fondo de ojo para el descarte de
compromiso retiniano. Se debe realizar a todo paciente diabtico en todos los
establecimientos de salud independientemente del nivel de atencin.
Se realiza para detectar personas asintomticas pero con factores de riesgo y con
probabilidad de tener diabetes o pre diabetes
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Si, Glucosa < 92 mg/dl: Realizar TTG entre las 24-28 semanas de gestacin.
TTG: Con carga de 75 gr. En la maana con ayuno nocturno de al menos 8
horas. Medir glucemia en ayunas, a 1 h y 2h. Se establece el diagnstico
de DMG cuando se excede cualquiera de los siguientes valores en el TTG:
Ayunas:
92 mg/dl.
1h
: 180 mg/dl.
2h
: 153 mg/dl.
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19
20
21
I.
a.
b.
c.
d.
22
6.4.1.4 Tabaco
Se recomienda evitar el hbito de fumar porque incrementa el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
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6.4.2
Teraputica
Objetivos teraputicos:
Las metas de control deben ser individualizadas dependiendo de la edad del paciente,
el tiempo de la enfermedad, la presencia de comorbilidades (enfermedad coronaria) y
la de complicaciones crnicas (Recomendacin B). En adultos < 40 aos con reciente
diagnostico la meta de hemoglobina glicosilada pudiera ser menos de 6.5 %. En
personas mayores de 60 aos con largo tiempo de enfermedad y presencia de
comorbilidades y complicaciones o riesgo de hipoglucemia, la meta de hemoglobina
glicosilada podra ser menos de 8 % (Recomendacin E).
Manejo
Actualmente existen diferentes grupos de medicacin para tratar la diabetes mellitus
que actan a diferentes niveles de la alteracin fisiopatolgica (ver Anexo N 8).
A toda persona diagnosticada con DM2, que se encuentre clnicamente estable sin
signos de alarma (ver punto 6.4.4), debe en lo posible iniciar el tratamiento en el
establecimiento de salud de origen. Se referir a la persona segn corresponda al II
nivel de atencin (mdico internista capacitado en diabetes) o III nivel, (endocrinlogo)
cuando no se alcancen las metas de control metablico o para la identificacin de
algunas las complicaciones.
Inicio de tratamiento
En caso de pacientes con signos descompensacin aguda (deshidratacin, trastorno
del sensorio, nuseas, vmitos, dolor abdominal, polipnea, cuerpos cetnicos en orina),
debe referirse al paciente a un centro de urgencia o emergencia para su
hospitalizacin.
En caso de pacientes estables sin signos de descompensacin aguda, el tratamiento
se realizar en forma ambulatoria (Flujograma N 2). En el caso de pacientes muy
sintomticos con evidencia de deshidratacin, prdida ponderal marcada, deben ser
referidos al mdico endocrinlogo para un manejo especializada.
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2. Sulfonilureas (SU):
- Son drogas que estimulan la secrecin de insulina del pncreas
independientemente del nivel de glucosa sangunea, por lo cual, tienen una
mayor tasa de hipoglucemia. Las drogas disponibles en nuestro medio son:
glibenclamida, glimepirida y gliclazida. Los efectos colaterales ms
frecuentes son hipoglucemia y aumento de peso.
- Iniciar con dosis bajas e ir aumentando la dosis cada 1 o 2 semanas hasta
conseguir el control glucmico deseado o hasta que se alcance la dosis
mxima permitida. En algunas de ellas tiene que ajustarse la dosis de
acuerdo a la funcin renal del paciente.
- Debe preferirse el uso de glimepirida y gliclazida por la menor tasa de
hipoglucemia que producen en comparacin con glibenclamida.
.(recomendacin A) (ver anexo 9)
3. Insulina basal:
- Es el frmaco ms eficaz para bajar la glucosa con un rango amplio de
dosis y se puede utilizar en todos los pacientes a la dosis apropiada. Es
particularmente til cuando el paciente est muy sintomtico o ha perdido
peso.
- Promueve la captacin de glucosa en el msculo esqueltico y adiposo e
inhibe la produccin heptica de glucosa. En nuestro medio tenemos
disponible la insulina NPH humana y los anlogos de accin prolongada:
insulina glargina e insulina detemir. El efecto colateral ms frecuente es el
aumento de peso y la hipoglucemia. Los anlogos de insulina producen
una menor frecuencia de hipoglucemia nocturna que la insulina humana,
siendo su eficacia similar a la de insulina NPH.
- Asociado a metformina es ms eficaz y permite adems la utilizacin de
una menor dosis de insulina.
- El uso de insulina implica una educacin y capacitacin cuidadosa al
paciente explicndole los beneficios y riesgos del tratamiento y
preferentemente el uso de un glucmetro para el automonitoreo y titulacin
de dosis.
- El uso de insulina basal debe ser prescrito por mdico internista o mdico
de familia capacitado en diabetes o el endocrinlogo. En todo momento
considerar el uso de insulina como opcin prioritaria si el paciente esta
muy alejado de la meta fijada de HbA1c o si sta es mayor de 9 %.o si
tiene enfermedad crnica consuntiva.(TBC,HIV) (recomendacin E)
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Titulacin de Insulina:
- El tratamiento se inicia con una inyeccin de insulina NPH humana o un
anlogo antes de acostarse en dosis inicial de 0,2 UI/Kg peso o 10 UI por
va subcutnea.
- Las dosis se ajustar segn los controles de glucemia en ayunas o
controles de glucosa capilar cada 3 a 7 das segn disponibilidad del
automonitoreo o anlisis de laboratorio.
- Incrementar 2 UI hasta alcanzar la meta de glucosa en ayunas en
promedio de 100 mg/dl (70-130 mg/dl).
- Incrementar 4 UI si la glucosa en ayunas es mayor de 180 mg/dl.
- Si ocurre hipoglucemia se debe reducir la dosis en 4 UI o el 10% de la
dosis actual (lo que sea mayor).
4. Tiazolidinodionas (glitazonas):
- Son frmacos que actan a nivel genmico, activando la expresin de
genes que tiene que ver con el metabolismo de glucosa y lpidos a nivel de
los receptores gamma del proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma),
disminuyen la resistencia a la insulina a nivel del msculo y tejido adiposo.
- La droga disponible en nuestro medio es la pioglitazona.
- Indicada en los casos que tienen mayor resistencia a la insulina (acantosis
nigricans severa, obesidad II-III). (Recomendacion E)
- Los efectos colaterales ms frecuentes son el aumento de peso, retencin
hdrica, lo cual ocasiona edemas y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.
Incrementan el riesgo de fracturas no osteoporticas. Hay controversia
sobre un mayor riesgo de cncer de vejiga sobre todo con dosis mayores y
por tiempo prolongado.
5. Anlogos de GLP-1:
- Son drogas que actan estimulando la secrecin de insulina de forma
dependiente del nivel de glucemia, adicionalmente tienen efectos sobre el
vaciamiento gstrico y disminucin del apetito. Son drogas eficaces que
promueven una prdida ponderal con bajo riesgo de hipoglucemia. Los
efectos adversos ms frecuentes son las nuseas y vmitos. Es
controversial el incremento de riesgo de pancreatitis.
2
- Se recomienda en pacientes con IMC 35 kg/m . (Recomendacion E)
- En nuestro medio est disponible el exenatide. Liraglutide y lixisenatide son
otros frmacos de este grupo.
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6.5
COMPLICACIONES Y SECUELAS:
6.5.1 Complicaciones
Las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 se pueden clasificar en:
Agudas:
Hay dos tipos de complicaciones agudas que pueden presentarse en la persona con DM2:
a) Hipoglucemia. La hipoglucemia es la complicacin aguda ms frecuente de el
tratamiento de la diabetes. La hipoglucemia se define como una concentracin de
glucosa menor de 70mg/dl, con o sin sntomas. Si es prolongada puede producir dao
cerebral y hasta podra ser mortal. Los sntomas de hipoglucemia suelen aliviarse tan
pronto como la persona bebe o come un poco de azcar. Algunas personas con
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diabetes pueden tener sntomas antes de alcanzar esta cifra debido a descensos
rpidos y/o bruscos de la glucosa
Factores de riesgo
La hipoglucemia severa en la persona con DM2 es ms frecuente cuando se busca un
control estricto de la glucemia sobre todo en los que reciben sulfonilureas o se aplican
insulina.
El aumento de la frecuencia de hipoglucemias puede indicar el comienzo o
empeoramiento de una falla renal que tiende a prolongar la vida media de la insulina
circulante.
Las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia en las personas con diabetes
mellitus son:
a.
Retrasarse en comer u omitir una comida
b.
Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante oral o insulina
c.
Incremento de la actividad fsica
d.
Beber alcohol
e
hipotiroidismo, hipoadrenalismo
Cuadro Clnico
Los sntomas de hipoglucemia son inespecficos y son de dos tipos: (autonmicos) y
neuroglucopnicos.
Los sntomas autonomicos incluyen: temblor, palpitaciones, ansiedad/excitacin
(mediada por catecolaminas) sudoracin, hambre y parestesias (mediada por
acetilcolina).
Los sntomas neuroglucopnicos incluyen deterioro cognitivo, cambios de conducta,
alteraciones psicomotoras y a concentraciones de glucosa plasmtica ms bajas,
convulsiones y coma.
Tratamiento
Para el manejo de la hipoglucemia se debe seguir los siguientes pasos:
En hipoglucemia sintomtica, si el paciente est consciente y puede deglutir, se debe:
Administrar 15-20 gm de un azcar de absorcin rpida o carbohidrato simple.
Puede ser un vaso de agua con una cucharada sopera de azcar, media taza (120
ml) de gaseosa regular, media taza (120ml) de un jugo de frutas con azcar, una
taza (240ml) de leche o una cucharada de miel (Recomendacin E)
Control de glucosa capilar luego de 5 minutos. Si continua en hipoglucemia
repetir el tratamientoo
Si con tratamiento la hipoglucemia cede el paciente debe ser monitorizado
en su glucemia cada hora hasta que se estabilice y ponerse en contacto con
medico tratante para reevaluar tratamiento.
Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra desorientada, se le debe
administrar un bolo intravenoso de 25 gr de glucosa (4 ampollas de dextrosa al 33%)
(Grado de recomendacin E) y remitirse a un centro de urgencias para monitoreo.si
esto no esta disponible, debe colocarse gel de glucosa o miel o mermelada.el tiempo
de permanencia en la emergencia es de 24 horas minimo
La hipoglucemia asintomtica o uno o ms episodios de hipoglucemia severa debe
llevarnos a replantear las metas de control glucmico y/o la revaluacin del rgimen
teraputico. (Recomendacin E)
b) Crisis Hiperglucemica
La hiperglucemia se define como todos aquellos episodios que cursan con elevadas
concentraciones plasmticas de glucosa.
Cuadro clnico
Los sntomas incluyen:
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Elevacin de la glucemia
Glucosuria
Polidipsia
Poliurea
Las dos formas de presentacin de la descompensacin hiperglicemica severa son el
estado hiperosmolar hiperglicmico (EHHNC) y la cetoacidosis diabtica (CAD). Las
1
caractersticas de ambos estados se describen en el Anexo 10: Caractersticas del
estado Hiperosmolar Hiperglicmico y Cetoacidosis Diabtica.
Tratamiento
Ambos tipos de complicaciones glicmicas comparten caractersticas comunes y su
manejo teraputico es muy similar; el cual requiere un medio hospitalario y
especializado.
Es menester del Nivel primario de atencin la identificacin de los signos de
descompensacin aguda (signos de alarma) los cuales incluyen:
Deshidratacin
Trastornos del Sensorio
Intolerancia Oral (nauseas, vmitos)
Dolor abdominal
Polipnea
Cuerpos cetonicos en orina (con tira reactiva)
Glucosa capilar (HIGH con glucmetro)
Glucosa venosa > 600mg/dl
Una vez identificados estos signos por sospecha clnica o bioqumica deber realizarse el
manejo inicial correspondiente segn el Flujograma N4.
Crnicas
Macrovasculares
a.- Enfermedad Cardiovascular
La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad
en individuos con diabetes y el principal contributor en los costos directos e indirectos de
la misma. Las condiciones comunes coexistentes con la DM2 (Hipertensin y
Dislipidemia) son claros factores de riesgo para ECV y la diabetes por si misma confiere
un riesgo independiente
a.1 Factores de Riesgo
Hipertensin Arterial
La presin arterial deber ser medida rutinariamente en cada visita. Las personas
con DM2 e Hipertensin debern ser tratadas a fin de alcanzar una Presin arterial
Sistlica < 140 mmHg y una presin arterial Diastlica <80 mmHg. Metas de
Presin Arterial Sistlica ms bajas como < 130 mmHg puede ser apropiada para
individuos jvenes.
Los pacientes con una Presin Arterial > 120/80 mmHg deben ser aconsejados a
realizar cambios en el estilo de vida para reducir la Presin Arterial.
Pacientes con PA 140/80 mmHg aparte de los cambios en el estilo de vida
debern iniciar terapia farmacolgica.
La terapia farmacolgica para pacientes con DM2 e HTA deber incluir un inhibidor
ACE o un ARB.
Dislipidemia
En los pacientes con DM2 se recomienda evaluar el perfil lipdico anualmente.
(Recomendacin B)
En adultos con valores de lpidos de bajo riesgo (LDL colesterol < 100 mg/dl, HDL
colesterol > 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl) las medidas deben ser repetidas
cada dos aos.
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La terapia con estatinas deber ser aadida a los cambios de los estilos de vida
independientemente de los niveles de lpidos basales para pacientes con DM2:
a.- Con enfermedad cardiovascular manifiesta
b- Sin Enfermedad Cardiovascular manifiesta, quienes son mayores de 40 aos
que tienen uno o ms factores de riesgo Cardiovascular adicional (Historia Familia
de ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o Albuminuria).
Para pacientes con bajo riesgo (Sin Enfermedad vascular manifiesta y menores de
40 aos) la terapia con estatinas deber ser considerada en adicin a los cambios
en los estilos de vida si el colesterol LDL se mantiene por encima de 100 mg/dl o
en aquellos con mltiples factores de riesgo cardiovascular.
En individuos sin Enfermedad Cardiovascular la meta del colesterol LDL es < 100
mg/dl (2.6 mmol/L) (Recomendacin B)
En individuos con Enfermedad Cardiovascular manifiesta una meta ms baja del
colesterol LDL m < 70 mg/dl (1.8 mmol/L), con una alta dosis de estatinas es una
opcin.
Si los pacientes tratados farmacolgicamente no alcanzan las metas arriba
mencionadas con la terapia de estatinas a dosis mxima tolerada una reduccin en
el colesterol LDL aproximadamente en un 30%-40% de la cifra basal es una meta
teraputica alternativa (Recomendacin B)
Los niveles de triglicridos <150 mg/dl (1.7 mmol/L) y el colesterol HDL > 40
mg/dl(1.0 mmol/L) en hombres y > 50 mg/dl ( 1.3 mmol/L) en mujeres son
deseables (Recomendacin C) Sin embargo la terapia con estatinas dirigida
hacia el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida (Recomendacin A)
La terapia combinada no ha mostrado ningn beneficio cardiovascular adicional a
la terapia con estatinas sola y generalmente no est recomendada
(Recomendacin A)
La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo (Recomendacin B)
Terapia Antiplaquetaria
Considerar el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da) como una estrategia de
prevencin primaria
en pacientes con DM2 y un riesgo cardiovascular
incrementado (riesgo a 10 aos >10%). Esto incluye a muchos hombres >50 aos
y mujeres >60 aos quienes tienen por lo menos un factor de riesgo mayor
adicional (Historia ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o albuminuria) Usar
aspirina (75- 162 mg/da) como una estrategia de prevencin secundaria en
aquellos pacientes con DM2 e Historia de ECV Para pacientes con ECV y alergia
documentada a la aspirina, (clopidorel 75 mg/da) deber ser usada.La terapia
antiplaquetaria dual es razonable hasta por un ao despus de un sndrome
coronario agudo.
Tabaquismo
Aconsejar a todos los pacientes a no fumar (Recomendacin A) o usar productos
que contengan tabaco. (Recomendacin B)
a.2 Manejo/ Tratamiento
En pacientes con ECV conocida se deber considerar la terapia con inhibidores
ACE (Recomendacin C) y el uso de aspirina y terapia de estatina
(Recomendacin A) sino est contraindicado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
En pacientes con un evento de infarto al miocardio previo continuar con
betabloqueadores hasta dos aos despus del evento (Recomendacin B)
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica evitar el tratamiento con
tiazolidinediona (Recomendacin C)
En pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva estable, la metformina puede
ser utilizada si la funcin renal es normal pero debe ser evitado en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva inestable o hospitalizado (Recomendacin B)
31
Microvasculares
a. Nefropata
La nefropata diabtica ocurre en el 20 40 % de los pacientes con diabetes y
es la principal causa de enfermedad renal crnica terminal.
Clasificacin
La nefropata diabtica se clasifica segn la Tasa de Filtracin Glomerular
(TFG) en los siguientes estadios:
Tabla N 1
Valores
< 30mg/24 horas
30-299 mg/24 horas
>300 mg/24 horas
32
Manejo/Tratamiento
2
Cuando la tasa filtracin glomerular es < 60ml/min/1,73m se deber evaluar y
manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crnica en el nivel de
complejidad correspondiente as como cuando la etiologa de la enfermedad renal
sea incierta de difcil manejo o avanzada. La evaluacin por el nefrlogo en
pacientes con estadio 4 de enfermedad renal crnica ha demostrado que reduce
costos, mejora la calidad del cuidado y retrasa la necesidad de instauracin de la
dilisis. (Recomendacin E)
El control ptimo de la glucosa y de la presin arterial reduce el riesgo o retrasa la
progresin de la nefropata.
Los inhibidores ACE o los ARBs (pero no ambos en combinacin) son
recomendados para el tratamiento de la paciente no gestante con elevacin
modesta (30 299 mg/24hrs) niveles altos (>300mg/24hrs) de excrecin urinaria
de albmina.
Cuando los inhibidores ACE o ARBs o los diurticos son usados se recomienda
monitorizar la creatinina srica y los niveles de potasio (Recomendacin E)
La vacunacin temprana contra el virus de la hepatitis B est indicada en pacientes
con probabilidad de progresin a una enfermedad renal crnica terminal.
b.- Neuropata
Las neuropatas diabticas son heterogneas con diversas manifestaciones
clnicas; pueden ser focal o difusas; este tipo de complicacin puede presentarse
bajo la forma de:
1. Polineuropatia Distal Simtrica: su importancia radica en que ms del 50%
de los pacientes pueden ser asintomticos con un riesgo incrementado de
lesiones no dolorosas en los pies. Se caracteriza por dolor, disestesias
(sensaciones de quemazn y hormigueo asociados con lesiones de nervios
perifricos) y entumecimiento.
2.- Neuropata Diabtica Autonmica: este tipo de neuropata tiene como cortejo
sintomtico, taquicardia de reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica,
constipacin, gastroparesia, disfuncin erctil, eyaculacin retrgrada, infecciones
urinarias a repeticin, incontinencia urinaria, alteracin de la funcin neurovascular
y potencialmente falla autonmica en respuesta a la hipoglucemia.
3.- Neuropata Cardiovascular Autonmica: este tipo de neuropata es un factor
de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular de ah la importancia de su
18,19
reconocimiento temprano
. Puede ser asintomtica en etapas tempranas y ser
detectadas por la variabilidad de la frecuencia cardaca y los test reflejos
cardiovasculares anormales. En etapas avanzadas puede manifestarse por
taquicardia de reposo y ortostasis.
Tamizaje
Todos los pacientes deberan ser tamizados para polineuropatia distal simtrica al
inicio del diagnstico de DM2 utilizando test clnicos sencillos que incluyen la
evaluacin de la sensibilidad vibratoria con un diapasn de 128 Hz, sensibilidad
dolorosa con un alfiler as como sensibilidad tctil con un monofilamento de 10gr y
de los reflejos del tobillo con un martillo de reflejos (Recomendacin B).
Tratamiento
En la Polineuropata distal simtrica dos medicamentos han sido aprobados para el
alivio del dolor de este tipo de neuropata: pregabalina y duloxetina. Sin embargo
otras opciones disponibles son. Venlafaxina, amitriptilina, gabapentina, valproato y
opioides.
En el caso de la Neuropata diabtica autonmica el tratamiento deber ser
enfocado en su manejo sintomtico.
En la Neuropata cardiovascular autonmica una intervencin intensiva,
multifactorial en el riesgo cardiovascular que incluya manejo de la glucemia,
33
34
Clasificacin
Tabla: Grados de severidad del pie diabtico: Escala de Warner (Anexo 11)
Grado 0
Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular perifrica,
neuropata, deformidades ortopdicas, perdida de la visin, nefropata,
edad avanzada
Grado 1
Ulcera superficial,
Grado 2
Ulcera profunda que llega a tendn, ligamento, articulaciones y/o hueso
Grado 3
Infeccin localizada: celulitis, absceso, osteomelitis
Grado 4
Gangrena Local
Grado 5
Gangrena Extensa
Factores de Riesgo
El riesgo de ulceras o amputaciones se incrementa en aquellas personas que tienen los
siguientes factores de riesgo:
1.- Amputacin previa
2.- Antecedente de ulcera en el pie
3.- Neuropata perifrica
4.- Deformidades en el pie
5.- Enfermedad arterial perifrica
6.- Disminucin de la agudeza visual
7.- Neuropata diabtica (especialmente en los pacientes con dilisis)
8.- Pobre control glicmico
9.- Tabaquismo
Tamizaje
A todos los pacientes con DM2 se les deber de realizar una evaluacin anual
completa del pie (Grado de recomendacin B); la cual deber de incluir lo siguiente:
1.- Identificacin de los factores de riesgo mencionados; lo que nos permitir
predecir la probabilidad de ulceras y/o amputaciones.
2.- Identificacin de las prcticas del cuidado de los pies.
3.- Inspeccin general de la integridad de la piel e identificacin de
deformidades musculo-esquelticas.
4.- Evaluacin vascular, la que incluye evaluacin de los pulsos pedios.
El examen neurolgico recomendado est diseado para identificar a los pacientes que
tienen perdida de la sensibilidad protectiva e incluye 4 pruebas clnicas:
Evaluacin de la sensibilidad presora: usando un monofilamento de 10 g
-
Se recomienda que por lo menos dos de stas deben ser realizadas en el tamizaje,
normalmente la evaluacin con el monofilamento de 10 g y alguna de las otras
evaluaciones mencionadas.
Si una o ms de estas evaluaciones son anormales nos indicara perdida de la
sensibilidad protectiva.
El tamizaje inicial de enfermedad arterial perifrica deber de incluir la identificacin
del antecedente de claudicacin y una evaluacin de los pulsos pedios.
(Recomendacin C)
El ndice tobillo-brazo deber de ser realizado en todo paciente con sntomas de
enfermedad arterial perifrica. Debido a la alta prevalencia de sta en pacientes con
diabetes y al hecho de que muchos de ellos son asintomticos se sugiere que el
tamizaje del ndice tobillo brazo sea realizado en pacientes mayores de 50 aos y
considerado en aquellos menores que tengan otros factores para enfermedad arterial
perifrica como tabaquismo, hipertensin, dislipidemia o duracin de la diabetes > 10
aos.
35
Tratamiento
El manejo multidisciplinario es recomendado para los individuos con ulceras en el pie y
pie de alto riesgo (Recomendacin B), especialmente en aquellos con historia de
ulcera y/o amputacin. As mismo se deber referir a los pacientes con antecedente de
tabaquismo, perdida de la sensibilidad protectiva y anomalas estructurales o
antecedentes de complicaciones de miembros inferiores. (Recomendacin C)
Se deber referir a los pacientes con sntomas significativos o ndice tobillo brazo
positivo para evaluacin vascular especializada.
Los pacientes con diabetes y pie de alto riesgo debern de ser educados en relacin a
sus factores de riesgo y al manejo apropiado de los mismos, as como en comprender
la implicancia de la perdida de la sensibilidad protectiva y la importancia del cuidado
diario del pie, incluyendo las uas , la piel y la seleccin adecuada del calzado. Los
pacientes con prdida de la sensibilidad protectiva debern de ser instruidos en la
manera de sustituir dicha sensibilidad por otras modalidades sensoriales como la
palpacin manual y la inspeccin visual para la vigilancia y deteccin temprana de los
problemas en los pies.
Los pacientes con dificultades visuales, limitaciones fsicas o cognitivas que afecten su
capacidad para evaluar la condicin del pie e instituir el manejo adecuado necesitaran
de otras personas, como los miembros de la familia, para su cuidado.
Pacientes con neuropata, evidencia de incremento de la presin plantar o
deformidades del pie pueden ser adecuadamente manejados con el
calzado
apropiado.
Los callos pueden ser desbridados con un bistur, por un especialista en el cuidado del
pie.
Muchas infecciones del pie diabtico son polimicrobianas y tienen como agentes
causales a los cocos gram positivos aerbicos y especialmente estafilococos como
microrganismo predominante.
Las heridas sin evidencia de infeccin del tejido celular subcutneo u sea no
requeran antibioticoterapia. La terapia antibitica emprica puede ser estrechamente
dirigida a los cocos gram positivos aerbicos en muchos pacientes, pero aquellos con
riesgo de infeccin por grmenes resistentes o previamente tratados o con infecciones
severas requerirn regmenes de amplio espectro y debern de ser referidos para el
manejo especializado.
6.5.2 SECUELAS
Derivado de las complicaciones antes descritas en el tem 6.5.1
-
6.6
Ceguera.
Alteraciones gastrointestinales.
Neuropatas.
Insuficiencia arterial perifrica.
Amputaciones.
Insuficiencia renal crnica.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Revisar Anexo N6 y Anexo N12
36
37
38
Criterios de referencia:
Paciente con diagnstico de DM2 con inadecuado control metablico persistente a
pesar del tratamiento no farmacolgico y farmacolgico instaurado, debe ser referido a
un establecimiento de nivel superior para evaluacin por endocrinlogo.
En caso no se cuente con el especialista correspondiente, toda persona con DM2 con
sintomatologa o dao evidenciado de complicacin crnica que requieran atencin por
un especialista:
o albuminuria mayor de 300 mg/da,
o concentracin de creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl,
o TFG <60ml/minuto (Enfermedad renal crnica estadio 3 o mayor)
o neuropata diabtica dolorosa
o neuropata diabtico autonmica
o enfermedad vascular perifrica
o pie diabtico Wagner 2
o retinopata diabtica no proliferativa moderada a severa
o retinopata diabtica proliferativa
o enfermedad coronaria
o insuficiencia cardiaca III-IV
o antecedente de accidente cerebrovascular
*En caso de no contar con mdico especialista en endocrinologa, la Autoridad
Sanitaria Regional debe capacitar a mdicos internistas para la atencin de la
persona con Diabetes Mellitus.
Criterios de contrarreferencia:
Se efectuar contrarreferencia de aquellos pacientes que:
- Se encuentren estabilizados en los ltimos controles, que hayan logrado el control
glucmico y que estn usando esquema simple de tratamiento farmacolgico solo con
antidiabticos orales.
Establecimientos de salud del tercer nivel: En los establecimientos con esta categora
se efectuar:
Hospital General de Referencia (III-1, III-2)
Todo lo considerado para el segundo nivel de atencin, adems
- Diabtico tipo 2 con mal control metablico persistente.
- Diabetes gestacional
- Paciente diabtico tipo 2 que requiere insulinizacin intensiva
- Diabtica embarazada con insulinoterapia.
- Manejo de complicaciones crnicas clnicamente significativas de la Diabetes Mellitus
(micro y macrovasculares, secuelas).
- Diabtico con infecciones graves
- Lesiones de pie diabtico Wagner 4-5
- Instrumentar la rehabilitacin y control de la progresin de las complicaciones
utilizando en forma adecuada los mecanismos de referencia y contrarreferencia con
otros niveles de atencin.
Criterios de referencia
En caso no se cuente con el equipo o los insumos correspondientes:
o Enfermedad Crnica Renal terminal para soporte dialtico
o Para tratamiento especializado o subespecializado:
o Edema macular
o Glaucoma neovascularizado
o Retinopata diabtica: Fotocoagulacin laser, vitrectomia o inyeccin de
medicamentos intravitreos.
.
39
Criterios de contrarreferencia:
Se efectuar contrarreferencia de aquellos pacientes que:
- Se encuentren estabilizados en los ltimos controles, que hayan logrado el control
glucmico y que estn usando esquema simple de tratamiento farmacolgico con
antidiabticos orales solos (al I nivel) o asociados a insulina basal (al II nivel).
Institutos
En los establecimientos de esta categora se efectuara:
- Atencin del diabtico con retinopata fotocoagulada o con indicacin de la misma.
- Rehabilitacin.
40
FLUJOGRAMA N 1
DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
PERSONA CON
FACTORES DE
RIESGO*
Glucosa en sangre
venosa ocasional
(CPT 82947)
S
ii
Presenta sntomas
clsicos de
Diabetes?
N
o
Glucosa en ayunas en
sangre venosa
(CPT 82947)
N
o
>200
mg/dl
<100 mg/dl
>126 mg/dl
S
i
Repetir glucosa en
ayunas en sangre
venosa (en un periodo
mximo de 72 horas)
N
o
>126
mg/dl
<140 mg/dl
200 mg/dl
S
i
Diabetes
mellitus
(E11.9)
Normal
Glucemia
basal alterada
(R73.9)
Intolerancia a
la glucosa
(R73.0)
Diabetes
mellitus
(E11.9)
*FACTORES DE RIESGO:
Descritos en el punto 5.5
41
FLUJOGRAMA N 2
MANEJO AMBULATORIO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
PERSONA CON DIAGNOSTICO
RECIENTE DE DM2 O
AUTONOTIFICACION
CONFIRMADA DE DM2
MODIFICACION DE
ESTILO DE VIDA
Alternativa
MONOTERAPIA:
Inicie Metformina (MET)
REFUERCE MODIFICACION
DE ESTILO DE VIDA
MONOTERAPIA:
TERAPIA DOBLE:
Inicie Metformina
Agregue Inhibidor de DPP IV
(MET+iDDP4)
Alternativa
Agregue:
-Sulfonilurea (MET+SU)
-Insulina basal (MET+ Insulina Basal)
-Tiazolidinedionas (MET+TZD)
-Anlogo GLP1 (MET+aGLP1)
REFUERCE MODIFICACION
DE ESTILO DE VIDA
MONOTERAPIA:
TERAPIA DOBLE:
Inicie Metformina
Si MET+iDDP4, agregue:
Sulfonilurea o
Insulina basal
Alternativa
-Si MET+SU:
-Agregue: Insulina basal
-Si MET+ Insulina Basal: -Agregue insulina de accin rpida o
anlogo de accin corta
antes del almuerzo o comida principal
(Esquema Basal plus)
-Reemplazar la Insulina basal por dos dosis
de insulina premezclada
-Agregue un anlogo de GLP1
-Si MET+TZD:
-Agregue SU
-Agregue Insulina basal
-Agregue anlogo GLP1
-Si MET+aGLP1:
-Agregue Tiazilidinedionas
Agregue SU
Agregue Insulina basal
Rgimen de insulina intensiva con una insulina basal y bolos preprandiales de insulina rpida o
anlogo de accin corta
Mantener la metformina y suspender iDPP4 y SU
42
FLUJOGRAMA N 3
SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTRARREFERIDO
43
FLUJOGRAMA N 4
MANEJO INICIAL DE LA EMERGENCIA EN EL I NVEL DE ATENCION
44
FLUJOGRAMA N 5
TAMIZAJE DE PERSONAS CON MODERADO Y ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES
Y NIVELES DE PREVENCION
COMUNIDAD
Cuestionario de FINDRISK *
PUNTAJE Menos de 7
RIESGO BAJO
PUNTAJE De 7 a 14
RIESGO LEVE A
MODERADO
PUNTAJE De 15 a ms
RIESGO ALTO
GLUCOSA VENOSA
SIN FACTOR DE
RIESGO
O CON UN
FACTOR DE
RIESGO
IDENTIFICADO
INTERVENCION
CON
Cambios de estilo
de vida y manejo
FRCV
Personalizada
Educacin en
grupos pequeos y
grandes
NORMAL
PTOG
NORMAL
PREDIABETES
PROMOCIN
Y/O
PREVENCIN
PRIMARIA
ANORMAL
PREVENCIN
PRIMARIA
DIABETES
PREVENCIN
SECUNDARIA
*Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp
45
VII.
ANEXOS
46
ANEXO N 1
Cdigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus
Cdigo
CIE 10
E10
E100
E101
E102
E103
E104
E105
E106
E107
E108
E109
E11
E110
E111
E112
E113
E114
E115
E116
E117
E118
E119
E13
E130
E131
E132
E133
E134
E135
E136
E137
E138
E139
E14
E140
E141
Descripcin de la patologa
Diabetes mellitus insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 1)
Diabetes mellitus insulinodependiente con coma
(Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis
(Cetoacidosis Diabetica)
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftlmicas
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neurolgicas
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifricas
(incluye Pie diabtico)
Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones mltiples
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas
Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencin de complicacin
Diabetes mellitus no insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 2)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con coma
(Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con cetoacidosis
(Cetoacidosis diabtica)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones renales
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones oftlmicas
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones neurolgicas
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifricas
(incluye Pie diabtico)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con otras complicaciones especificadas
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones mltiples
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones no especificadas
Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mencin de complicacin
Otras diabetes mellitus especificadas
Otras diabetes mellitus especificadas con coma
(Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Otras diabetes mellitus especificadas con cetoacidosis
(Cetoacidosis diabtica)
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones renales
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones oftlmicas
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones neurolgicas
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones circulatorias perifricas
(incluye Pie diabtico)
Otras diabetes mellitus especificadas con otras complicaciones especificadas
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones mltiples
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones no especificadas
Otras diabetes mellitus especificadas sin mencin de complicacin
Diabetes mellitus no especificada
Diabetes mellitus, no especificada con coma
(Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus, no especificada con cetoacidosis
(Cetoacidosis diabtica)
47
CPT_Corre
Descripcin del CPT
82947
Glucosa; cuantitativa
82950
Glucosa; despus de una dosis de glucosa (incluye glucosa)
82951
Glucosa; prueba de tolerancia (GTT), tres muestras (incluye glucosa)
Glucosa en sangre por dispositivo de control de la glucosa aprobado por la FDA
82962
especficamente para usar en el hogar (Glucosa capilar)
48
ANEXO N 2
Criterios de Diagnstico de Prediabetes
Se ha reconocido un grupo de personas que a pesar de no cumplir con los criterios para el
diagnstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango anormal,
considerndoseles como una prediabetes con uno de los siguientes criterios:
Persona con glucemia en ayunas alterado entre 100 mg/dl a 125 mg/dl.
La progresin de la Prediabetes a la Diabetes Mellitus tipo 2, oscila en un rango de 3.5%10% por ao y esta progresa a tasas ms altas si tiene las dos anormalidades de la
26,35,36
glucemia, tanto en ayunas como a las 2 horas post PTGO
.
Los Factores predisponentes para el desarrollo de la prediabetes son el sobrepeso,
obesidad y sedentarismo.
La importancia de detectarla y tratarla oportunamente radica en la reduccin del mayor
riesgo de complicaciones macrovasculares principalmente infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular.
La Prediabetes es modificable por intervenciones:
49
ANEXO N 3
Sndrome Metablico (SM)
El sndrome fue descrito originalmente bajo el nombre de sndrome X, en individuos
aparentemente sanos y con peso normal ubicados en el cuartil ms alto de resistencia a la
insulina de la distribucin normal y por consiguiente con niveles sricos de insulina y de
triglicridos ms altos, y de colesterol HDL ms bajo. Adems tenan cifras de presin arterial
sistlica y diastlica ms elevadas y, eventualmente desarrollaban tambin alteraciones en la
regulacin de la glucemia y algunos otros cambios metablicos e inflamatorios proaterognicos
27
cuya lista ha ido creciendo .
El SM est asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de DM2 y de 2 a 3 veces en
28, 29, 30,31
la enfermedad cardiovascular
.
En el 2005, el Instituto Nacional de Corazn, Pulmones y Sangre de EE.UU. en conjunto con la
Asociacin Americana del Corazn (NHLBI y AHA por sus siglas en ingls) propusieron una
nueva definicin de SM que puede ser utilizada en la prctica clnica en todo el mundo. AHA y
NHLBI mantuvieron los criterios de NCEP-ATP III, pero modificaron el criterio para la deteccin
de la glucosa alterada de 100 a 125 mg/dl. El diagnstico de SM se basa en la presencia de
32, 33
tres de cinco criterios
:
102cm en hombres
88 cm en mujeres
150 mg/dl o tratamiento
40 mg/dl en hombres
50 mg/dl en mujeres
PA sistlica 130 mmHg o
tratamiento
PA diastlica 85 mmHg o
tratamiento
100 mg/dl en ayunas o
tratamiento
50
ANEXO N 4
Propuesta: Cuestionario de FINDRISK para la identificacin de Factores
de Riesgo.
Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp
Menos de 7 puntos
Menos de 45 aos
45-54 aos
55-64 aos
Ms de 64 aos
0 puntos
2 puntos
3 puntos
4 puntos
0 puntos
1 puntos
3 puntos
Entre 7 y 11
RIESGO BAJO
Mujeres
Menos de 85 cm
0 puntos
De 85cm a 88 cm 3 puntos
Ms de 88 cm
4 puntos
RIESGO MODERADO
RIESGO ALTO
0 puntos
5 puntos
Puntos
Riesgo
0 puntos
3 puntos
5 puntos
51
ANEXO N 5
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)
En qu consiste una prueba de tolerancia Oral a la glucosa (PTOG)?
La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medicin de la glucemia dos
horas despus de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las mediciones intermedias
durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se elimin el trmino
"curva de tolerancia a la glucosa".
Cules son las condiciones para realizar una PTOG?
Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300
ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un perodo no mayor de cinco minutos.
Adems debe reunir las siguientes condiciones:
-
En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA) (110-125 mg/dl) repetidas, para
comprobar el diagnstico de diabetes, o con TAG, sobre todo en poblacin mayor y del
sexo femenino.
52
ANEXO N 6
Factores de riesgo
cardiovascular: tabaco,
hipertensin
arterial,
dislipidemia, etc.
Angina,
ICC,
Enfermedad coronaria,
ACV
Resultados de exmenes
previos
Actualizacin datos historia
clnica
Evolucin de problemas
activos y nuevos eventos
Peso, talla e ndice de masa
corporal
Permetro abdominal
Presin arterial (acostado y
luego sentado con los pies
colgando)
Presin arterial (en posicin
sentada)
Examen cardiovascular:
Corazn
Cartidas
Pulsos
perifrico:
femoral, poplteo, tibial
posterior y pedio en
ambas
extremidades
inferiores
Inspeccin de Extremidades
inferiores:
Amputaciones
Ulceras
Examen neurolgico de las
extremidades inferiores:
Reflejos steotendinoso
Sensibilidad superficial
con monofilamento 10 g
Sensibilidad vibratoria
con diapasn de 128 Hz
Glucemia por tira reactiva
Glucemia
Perfil lipdico
Nivel de
atencin
Cdigo
CPT
Inicial
Cada
consulta
Cada
3
meses
Cada
6
meses
Anual
X
I
II
III
X
X
II
III
II
III
II
III
II
III
I
I
II
II
III
III
X
X
II
III
II
III
II
X
X
X
X
X
X
X
X
1
X
III
II
III
99203
II
I3,I4 II
I3,I4 II
III
III
III
82948
82947
80061
X
X
X
53
I3,I4 II III
Urea
84520
X
X
4
I3,I4 II III
Creatinina
82565
X
X
5
I3,I4 II III
Examen de orina
81001
X
X
I3,I4 II III
Proteinuria de 24 horas
84180
6
I3,I4 II III
TGO
84450
X
X
6
I3,I4 II III
TGP
84460
X
X
I3,I4 II III
X
X
Hemograma
85027
7
I4
HbA1c
II III
83036
X
X
I4
Microalbuminuria
II III
82043
X
X
cuantitativa en orina (solo
en pacientes sin proteinuria)
7
I4
II III
X
Consejera nutricional
99209
X
8
I4
II III
X
X
Talleres educativos
I4
II III
Electrocardiograma
93040
9
I4
II III
X
X
Fondo de ojo (con pupila
92250
dilatada o fotografa digital
de retina no midritica)
I4
II III
X
X
Examen odontolgico
99255
I4
II III
X
X
Evaluacin psicolgica
99203
10
10
III
X
X
Electromiografa,
una
95860
extremidad
III
X
X
Doppler
de
miembros
inferiores en pie en riesgo
(1) En DM2 sin neuropata ni enfermedad vascular (macrovascular o enfermedad arterial perifrica)
(2) De no contar con glucosa por tira reactiva (glucosa capilar), deber realizarse glucosa en
sangre venosa para cada consulta
(3) En pacientes sin antecedente de dislipidemia, cada 3 meses en paciente con dislipidemia
(4) Paciente sin enfermedad renal crnica
(5) En el examen bioqumico, se determinara presencia de proteinuria mediante tira reactiva. Si es
negativa, medir microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar proteinuria en orina de 24 horas.
(6) Paciente sin dislipidemia o sospecha de enfermedad heptica grasa no alcohlica
(7) Cada 3 meses hasta lograr HbA1c meta, luego podr realizarse cada 6 meses
(8) Cada mes hasta lograr HbA1c meta, luego podr realizarse cada 6 meses
(9)Paciente sin retinopata diabtica
(10)Solo en caso de duda diagnostica (cuadro clnico no concluyente)
54
ANEXO N 7
Tcnicas de planificacin de comidas para para pacientes diabeticos34
A. METODO DEL PLATO41,42,43,44
Es una manera sencilla de planificacin de comidas.
El mtodo del plato ayudar a:
-
El desayuno
-
Almuerzo y Cena
-
55
B. METODO DE EQUIVALENCIAS
La dieta por equivalencias se asienta sobre la clasificacin de los diferentes
alimentos en 7 grupos:
1. Cereales,tubrculos y leguminosas
2. Verduras,
3. Frutas,
4. Lcteos y derivados,
5. Carnes, pescados y huevos.
6. Azcares y derivados
7. Grasas.
Se estima el tamao usando la mano como medida.
Grupo 1: Cereales,
tubrculos y leguminosas
Grupo 5: Carne,
Pescado y Huevos
Grupo 2: Vegetales
Grupo 6: Aceites
56
C. SISTEMA DE INTERCAMBIO 5
Es una herramienta educativa que permite al profesional nutricionista realiza acciones de
educacin nutricional y elaborar planes de alimentacin para personas con diabetes. Se
utiliza para equilibrar la cantidad de caloras, carbohidratos, protenas y grasas que se
consumen por da; permitiendo que cualquier comida de alguna lista en particular pueda
agregarse o intercambiarse por otra comida de la misma lista. Entonces, cada persona podr
utilizar dicha lista de intercambio para determinar qu comidas deber ingerir por da y en qu
cantidades.
Hay siete grupo diferentes en las listas de intercambio:
1. Cereales,tubrculos y leguminosas
2. Verduras,
3. Frutas,
4. Lcteos y derivados,
5. Carnes, pescados y huevos.
6. Azcares y derivados
7. Grasas.
Cada porcin de alimentos dentro de un grupo de intercambio tiene aproximadamente la misma
cantidad de carbohidratos, protenas, grasas y caloras que los otros alimentos de ese mismo
grupo. Por esta razn, los alimentos que se encuentran en el mismo grupo de intercambio
pueden intercambiarse, pero los alimentos de un grupo no pueden sustituirse por alimentos de
otro grupo.
D. CONTEO DE CARBOHIDRATOS
El recuento de carbohidratos es la forma directa de cuantificar el contenido de este nutriente en
los alimentos. Consiste en contar las porciones iguales a 15 gramos o 1 unidad de
carbohidratos .Los grupos de alimentos que contienen carbohidratos y que se cuentan son:
El grupo del cereales, tubrculos y leguminosas
El grupo de vegetales con almidn
El grupo de las frutas
El grupo de los lcteos
Una porcin de cualquiera de estos grupos cuenta como una unidad de carbohidratos. El
profesional nutricionista debern decidir cuntas porciones de carbohidratos deber consumir
por da en cada comida para mantener su salud en estado ptimo.
1.
Armstrong J. The plate model for dietary education. Proc Nutr Soc. 1993; 52: 19A.
2.
Harborview Medical Center. Plan Bsico de comidas para Diabticos. USA: HMC; 2009
3.
Rizor H, Smith M, Thomas K, y Cols. Have you tried? The Idaho Plate Method. American Dietetic DCE Newsfiash
1996; 17: 18-20.
4.
Rizor H, Smith M, Thomas K, y cols. Practical Nutrition: The Idaho Plate Method. Practical Diabetology 1998; 17:
42-45.
5.
57
ANEXO N 8
Clases teraputicos para el tratamiento de la Diabetes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Biguanidas: Metformina
Sulfonilureas: Glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida
Meglitinidas (Glinidas): Repaglinida, Nateglinida
Tiazolidinedionas (Glitazonas): Pioglitazona, rosiglitazona
Inhibidores de a glucosidasa: Acarbosa, moglitol,voglibosa
Inhibidores de DPP4 (Gliptinas): Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina,
alogliptina
Inhibidores de SGLT-2(Gliflozinas): Canagliflozina, Dapaglifozina
Agonistas del Receptor GLP-1: Exenatide, Exenatide XR, liraglutide, lixisenatide
Amilina mimticos: Pramlintide
Agonistas de Dopamina: Bromocriptina
Secuestradores de cidos biliare:s Colesevelam
Insulinas: Humana regular, Humana NPH, Lispro, Aspart, Glulisina, glargina, detemir,
premezcladas
Enfoque teraputico basado en la fisiopatologa de la DM2
Fuente: DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the
Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009; 58:773795
58
ANEXO N 9
Antidiabticos orales
Fuente: Guas ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
con Medina Basada en Evidencia. Edicin 2013.
59
ANEXO N 10
Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin
aguda y severa de la glucemia
CAD
Variable
EHHNC
Leve
Moderada
Severa
>600
>250
>250
>250
>87.30
7.25-7.30
7.0-7.24
<7.00
Bicarbonato (mEq/L)
>15
15-18
10-14.9
<10
Cetonuria
Baja
Positiva
Positiva
Positiva
Cetonemia
Baja
Positiva
Positiva
Positiva
>320
Variable
Variable
Variable
variable
>10
>12
>12
Glucemia (mg/dl)
pH
Estado mental
Estupor/coma
Alerta
Somnolencia
Estupor/coma
Fuente: Guas ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
con Medina Basada en Evidencia. Edicin 2013.
60
ANEXO
N 11
Grado 0:
Clasificacin
Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
Grado 1:
Grado 2:
Grado 3:
Grado 4:
Gangrena localizada.
Grado 5:
La finalidad del manejo de las ulceras en el pie Diabtico es prevenir la amputacin y mantener
una buena calidad de vida del paciente.
61
ANEXO N 12
Procedimientos e intervenciones del equipo de salud
Tcnico
Medico Enfermera Nutricionista Enfermera
Nivel I.1
Identificacin de pacientes en riesgo (Findrisk)
Despistaje de diabetes
x
x
Nivel I.2
Anamnesis y examen fsico e identificacin de factores de riesgo
Evaluar resultados
Tratamiento y control de la DM 2
Realizar contrareferencia
62
Realizar rehabilitacin
Realizar contrareferencia
Nivel IV
Manejo de enfermedad renal terminal
Realizar rehabilitacin
Realizar contrareferencia
63
ANEXO N 13
Glosario de trminos
-
Actividad Fsica.- Se considera como actividad fsica todo movimiento corporal originado
en contracciones musculares que genere gasto calrico. Ejercicio es una subcategora de
actividad fsica, que es planeada, estructurada y repetitiva.
Polidipsia.- Sed exagerada, aumento anormal de la sed, que puede llevar a la persona a
ingerir grandes cantidades de lquidos, habitualmente agua.
64
65
20. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial
intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2003;348:383393
21. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes.
Diabetes Care 1995;18:258268
22. Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S, Jeffers BW, Johnson D, Schrier RW. Overt
albuminuria predicts diabetic retinopathy in Hispanics with NIDDM. Am J Kidney Dis
1998;31:947953
23. Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al.; Barbados Eye Study Group. Hyperglycemia, blood
pressure, and the 9-year incidence of diabetic retinopathy: the Barbados Eye Studies.
Ophthalmology 2005;112:799805
24. Chew EY, AmbrosiusWT, DavisMD, et al.; ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study
Group. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J
Med 2010;363: 233244
25. Estudio de Diabetes Prevention Program DPP, USA. N Engl J Med 2002;346:393403
26. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ
1998;317:703713
27. Guas ALAD de diagnstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Versin
2000.
28. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality asociated with
the Metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-9.
29. Laaksonen DE, Lakka HM, Niskanen LK, et al. Metabolic syndrome and development of
diabetes mellitus: application and validation of recently suggested definitions of the
metabolic syndrome in a prospective cohort study. Am J Epidemiol 2002; 156: 1070-7.
30. Malik S, Wong ND, Franklin SS, et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from
coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults.
Circulation 2004; 110: 1245-50.
31. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28
32. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. AHA/NHLBI SCIENTIFIC STATEMENT:
Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;
112: 2735-52.
33. Consenso Peruano sobre Prevencin y Tratamiento de diabetes Mellitus tipo 2, Sndrome
Metablico y Diabetes Gestacional. Sociedad Peruana de Endocrinologa.
34. American Diabetes Association. Plan de alimentacin para la diabetes y una alimentacin
san.
35. Engberg, S, Vistisen D, Lau C, Glumer C, Jrgensen T, Pedersen O. Et al. Progression to
Impaired Glucose Regulation and Diabetes in the Population-Based Inter99 Study. Diabetes
Care, 32(4):606-601.
36. Morris DH, Khunti K, Achana F, Srinivasan B, Gray LJ, Davies MJ, Webb D. Progression
rates from HbA1c 6.0-6.4% and other prediabetes definitions to type 2 diabetes: a metaanalysis. Diabetologia. 2013; 56(7):1489-93.
37. Position Statement Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults with
Diabetes. Diabetes Care 2003: 36(11): 3821-3842.
38. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee of the
Canadian Diabetes Advisory Board. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice
Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes.
2013; 37(suppl 1):S1S212
39. Documento Tcnico: Consulta Nutricional para la prevencin y control de la diabetes
mellitus tipo 2 de la persona joven, adulta y adulta mayor. En etapa de Opinin favorable
DGSP.
40. Resolucin Ministerial N 184-2012/MINSA que aprueba la Gua Tcnica para la Valoracin
Nutricional Antropomtrica de la Persona Adulta.
41. Armstrong J. The plate model for dietary education. Proc Nutr Soc. 1993; 52: 19A.
66
42. Harborview Medical Center. Plan Bsico de comidas para Diabticos. USA: HMC; 2009
43. Rizor H, Smith M, Thomas K, y Cols. Have you tried? The Idaho Plate Method. American
Dietetic DCE Newsfiash 1996; 17: 18-20.
44. Rizor H, Smith M, Thomas K, y cols. Practical Nutrition: The Idaho Plate Method. Practical
Diabetology 1998; 17: 42-45.
45. Instituto Nacional de salud- centro Nacional de Alimentacin y Nutricin. Sistema de
intercambio
67