Pregrado

SESIÓN 08:
 Cuidado de Enfermería en Politraumatismo: ABCDE del
politraumatizado.
Intervención inicial. Valoración de pupilas y reflejos
 Monitoreo neurológico: Escala de Coma de Glasgow.
 Shock Neurogénico.
 Shock hipovolémico: Monitoreo hidroelectrolítico: Patologías
hidroelectrolíticas frecuentes.
 Manejo de hemoderivados.
 Escalas de sedación.
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politraumatizados

Problema de salud que ha sido identificado como

responsable de millones de casos de morbilidad por
lesiones traumáticas que afectan a mas de un órgano
pudiendo comprometer gravemente su vida.
Actualmente es una de las primeras causas de muerte
en muchos países del mundo.

Durante su atención se debe realizar una valoración clínica

rápida, dirigida por prioridades, centrada en el examen
clínico, con el apoyo de técnicas de imagen y dispositivos de
control de sangrado.
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Valoración Inicial.

Según el Advanced Trauma Life Support (ATLS), la valoración inicial

de un paciente con trauma se basa en la realización meticulosa y
sistemática del clásico ABCDE (no emplear más de 15 s).

La preparación del equipo de atención inicial – comunicación de

los sucedido (información completa del evento) buscando la
optimización de los recursos-cuidados, activación de protocolos
si fuese necesario.

La movilización de los pacientes debe realizarse en

bloque, de forma coordinada y dirigida y siempre
buscando minimizar dolor y la exposición innecesaria.
Usar collarín cervical.
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Valoración Inicial: ABCDE del politraumatizado

http://24tes.blogspot.com/2017/10/caso-clinico-de-paciente.html
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A. Apertura de la Vía Aérea y Control Columna Cervical

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea ya que la obstrucción de la misma supone la principal
causa de muerte prevenible en el trauma

Inspección de la cavidad oral y del macizo facial para descartar causas de obstrucción de la vía
aérea y vigilar datos de alarma: taquipnea, uso de musculatura accesoria, estridor
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A. Apertura de la Vía Aérea y Control Columna Cervical

Sospechar lesión de columna cervical
● Todo paciente inconsciente.
● Traumatismo craneal, facial y por encima de las
clavículas.
● Accidentes a gran velocidad.
● Accidentes de moto y bicicleta.
● Precipitados y ahogados.
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A. Apertura de la Vía Aérea y Control Columna Cervical

Cánula de guedel
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A. Apertura de la Vía Aérea y Control Columna Cervical

Intubación Orotraqueal
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B. Respiración
Evaluar los signos que indiquen alteraciones en la ventilación, como taquipnea o bradipnea.
Alteración en el MV a la auscultación pulmonar, alteraciones en el movimiento torácico, tiraje,
enfisema subcutáneo, desviación traqueal, desaturación, cianosis.

Sospechar lesiones torácicas que

supongan riesgo inminente de
muerte: Se debe administrar
Neumotórax a tensión. oxigenoterapia a todos los
Taponamiento cardíaco.
pacientes.
Hemotórax masivo.
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C. Circulación
Identificar los signos de shock y evaluar la situación
hemodinámica. El principal tipo de shock es el hemorrágico o
hipovolémico y es el que asocia una mayor mortalidad.
Valoramos:
Frecuencia cardíaca.
Palpación de pulsos periféricos.
Relleno capilar ( > 2 seg).
Color y temperatura de la piel.
● Control de hemorragias externas mediante
compresión.
● Hipotensión permisiva.
● Reanimación hemostática uso
adecuado de: Cristaloides, coloides,
hemoderivados, fármacos
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D. Exploración Neurológica

TEC LEVE 14-15 puntos

TEC MODERADO 9 - 13 puntos

TEC SEVERO 3 - 8 puntos

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B. Exploración Neurológica

Valoración de pupilas y
foto reactividad

https://es-la.facebook.com/ColegioEnfermeria/photos/a.405625839496250/1255952391130253/?type=3&theater
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E. Exploración
Determinar la presencia de lesiones asociadas empleando el
mínimo tiempo posible, se debe evitar la hipotermia retirando las
prendas húmedas y tapando al paciente para preservar su
dignidad.
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Valoración Secundaria
Hª clínica:
■ Datos del paciente.
■ Datos del accidente.
Examen físico:
■ Cabeza y cuello.
■ Tórax.
■ Abdomen y pelvis.
■ Espalda.
■ Extremidades.
■ Evaluación neurológica.
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Shock Neurogénico.

La respuesta inicial incluye hipertensión y taquicardia. Posteriormente hipotensión con piel fría
y seca por encima del nivel de la lesión con bradicardia característica.

La pérdida completa de la función medular que

cursa con parálisis flácida arrefléxica,
respiración diafragmática, priapismo y
disfunción autonómica.
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Shock Neurogénico.
Intervenciones de Enfermería.

● Monitoreo de signos vitales

● Canalizar vía periférica
● Evitar y/o corregir hipovolemia
● Mantener normotermia
● Evitar hipoxia, administrar oxigeno si es pertinente
● Inmovilización de columna vertebral
● Posición adecuada
● Identificar posible arritmias.
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Shock Hipovolémico.

Disminución brusca o rápidamente progresiva

del volumen intravascular, y por ende del
retorno venoso que repercute negativamente en
el gasto cardiaco.
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Shock Hipovolémico.

Intervenciones de Enfermería.
 Monitoreo de SV
 Canalización de vía periférica (02) de buen calibre
 Administración de soluciones cristaloide y/o coloide según necesidad
 Administración de sangre y/o hemoderivados
 Administración se sustancias vasoactivas
 Oxigeno terapia según requerimiento
 Evitar hipotermia
 Sondaje vesical
 Monitoreo de diuresis
 Balance hídrico.
 Acciones especificas para controlar sangrado y/o pérdida de volumen.
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Trastornos hidroelectrolíticos más frecuente.

Son alteraciones del contenido de

agua o electrolitos en el cuerpo
humano, cuando la cantidad de estas
sustancias baja o aumenta.

Sus causas mas importantes son :

enfermedades diarreicas ,
alimentos mal lavados, poca
hidratación Siendo los Adultos
mayores y niños los mas
afectados .
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Hiponatremia
La hiponatremia es una afección que se produce cuando el nivel de sodio en
la sangre es anormalmente bajo. El sodio es un electrolito y ayuda a regular
la cantidad de agua que hay en las células y alrededor de ellas

los niveles de sodio caen rápidamente, lo que provoca efectos potencialmente peligrosos,
tales como una rápida inflamación del cerebro, capaz de conducir al coma y la muerte.
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Hipernatremia
La hipernatremia ([Na]p >145 mEq/l) es menos frecuente que la
hiponatremia, aunque su incidencia es mayor en niños y edad avanzada.
Puede ser por pérdida de agua (lo más frecuente) o por mayor aporte de
sodio. El organismo se defiende estimulando la sed y la liberación de
hormona antidiurética (ADH).
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¿Qué causa la hipernatremia?

o Deshidratación o pérdida de fluidos corporales por vómitos prolongados, diarrea, sudoración o fiebre
alta.
o Deshidratación por no beber la cantidad suficiente de agua.
o Fármacos tales como esteroides, regaliz y ciertos medicamentos para disminuir la presión sanguínea.
o Ciertas enfermedades endocrinológicas como diabetes (cuando la orina es muy frecuente) .
o Ingestión excesiva de sal.
o Hiperventilación (respiración demasiado rápida)
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Hipopotasemia

Consiste en una concentración demasiado baja de potasio en

la sangre.
El potasio es uno de los electrólitos del cuerpo, es decir,
minerales que llevan una carga eléctrica cuando se
encuentran disueltos en los líquidos corporales como la
sangre. El potasio es necesario para que las células, los
músculos y los nervios funcionen de forma adecuada.
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El potasio es importante para :

1.Los músculos necesitan potasio para contraerse y dilatarse

2.El musculo cardiaco necesita de potasio para latir
adecuadamente y regular la presión arterial .
3.El riñón es el órgano principal que controla el equilibrio de
potasio ,eliminando el exceso de potasio en la orina .
4.Cuando los niveles de potasio son bajos el organismo entra
en un estado de debilidad, a medida que los procesos
celulares se deteriora .
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Hiperpotasemia
La hiperpotasemia es un trastorno hidroelectrolítico correspondiente a un exceso de
potasio en la sangre. Se produce la hiperpotasemia cuando la tasa sanguínea de
potasio es superior a 5 mmol/l
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Manejo de Hemoderivados.

 Trasfundir concentrados de
hematíes, plasma o plaquetas ayuda Compatibilidad de grupos.
a compensar un déficit de los
componentes de la sangre.

 Restaurar la capacidad de transporte

de oxigeno para cumplir con las
demandas tisulares

Indicaciones:
 shock hipovolémico:
 Anemias graves
 Hemorragias https://www.veritasint.com/blog/es/como-se-heredan-los-grupos-sanguineos-importante-sepas-tuyo/

 Intervenciones quirúrgicas
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Manejo de Hemoderivados.
Acciones de enfermería.
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Manejo de Hemoderivados.
Acciones de enfermería.
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Manejo de Hemoderivados.
Acciones de enfermería.
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Manejo de Hemoderivados.
Acciones de enfermería.

 Producto sanguíneo
 Constantes vitales
 Hora de inicio y finalización
 Anotar eventos adversos
 Devolver inmediatamente la
bolsa al banco si en caso no se
llega a transfundir y anotarlo.
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Manejo de Hemoderivados.
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politraumatizados

Escalas de sedación.

https://www.tratamientoictus.com/escala-rass-de-agitacion-y-sedacion-en-paciente-critico/
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BIBLIOGRAFÍA

1. Cabrera Solé R, Peñalver Pardines F, Medrano F, Jiménez P. En: Urgencias en

Medicina: diagnóstico y tratamiento. 3ª ed. Grupo Aula Médica. 1999. 67-73.
2. Raile Alligood M, Alvsvag H, Bailey D, Banfield B. Modelos y teorías en enfermería.
Vol2. 8ªed.España: Elsevier; 2015
3. Madoery D, Orosco L, Folgado R, Ibañez B. Diagnósticos enfermeros. Vol2. 3ªed.
Librería Akadia; 2014
4. Raile Alligood M, Alvsvag H, Bailey D, Banfield B. Modelos y teorías en enfermería.
Vol2. 8ªed.España: Elsevier; 2015
5. Rubio Palacios MV, Oltra Chordá R, Cuñat de la Hoz J.. En: Principios de urgencias,
emergencias y cuidados críticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y
Unidades Coronarias.2001. Edición electrónica: www. Uninet. Edu