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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

No. Autorización 31618-2320737670 Fecha y Hora: 28 Mar 2023 18:14 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1018425767
Nombre : ANA MARIA ALZATE RODRIGUEZ Fecha Nacimiento : 15 May 1989
Plan:
Dirección : CL 6 12 17 TO 4 AP 305 RESERVA DE Telefono :8332156
PENALISA..
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Agua de dios
Telefono Celular : 3041451742 E-Mail : AMAR.1505@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA COLSUBSIDIO GIRARDOT Nit : 860007336 Código : 31618
Dirección : CR 8 19 45 Telefono : 7420100 ext 79807
Municipio : Girardot Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Mar 2024
Diagnosticos :N87.2 Nap Anterior : 31618-2316631521
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03282023182722
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

6901030000 1 LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO Todos los conceptos

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DianaBarR Cargo o Actividad : Enfermera Jefe
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.
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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO NO QUIRÚRGICO
No. Autorización 31618-2320737548 Fecha y Hora: 28 Mar 2023 18:14 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1018425767
Nombre : ANA MARIA ALZATE RODRIGUEZ Fecha Nacimiento : 15 May 1989
Plan:
Dirección : CL 6 12 17 TO 4 AP 305 RESERVA DE Telefono :8332156
PENALISA..
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Agua de dios
Telefono Celular : 3041451742 E-Mail : AMAR.1505@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA COLSUBSIDIO GIRARDOT Nit : 860007336 Código : 31618
Dirección : CR 8 19 45 Telefono : 7420100 ext 79807
Municipio : Girardot Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Mar 2024
Diagnosticos :N87.2 Nap Anterior : 31618-2316631521
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03282023182722
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

6720010000 1 CONIZACION CERVICAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DianaBarR Cargo o Actividad : Enfermera Jefe
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.