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  • Autorización Procedimiento Diágnostico: Documento: 1007232650

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    MARLON CASTA�EDA JIMENEZ
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    Este documento es una autorización para un procedimiento diagnóstico. Autoriza una prueba de esfuerzo cardiovascular para Marlon Castañeda Jiménez en el Centro Cardiovascular de Caldas. La EPS Salud Total cubrirá el 100% del copago de $9,200 para este procedimiento.

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    Título original

    390797407_54498681

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    AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO


    No. Autorización 22513-2162621210 Fecha y Hora: 29 Dic 2021 13:45 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1007232650
    Nombre : MARLON CASTAÑEDA JIMENEZ Fecha Nacimiento : 13 May 2000
    Dirección : CL 48B 29 25 Telefono :8887263
    Departamento : CALDAS Municipio : Manizales
    Telefono Celular : 3135915111 E-Mail : marlon.2061914667@ucaldas.edu.co
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CTRO CARDIOVASCULAR DE CALDAS Nit : 900205118 Código : 22513
    EVENTO
    Dirección : CR 30 93 25 PI 5 CLINICA SANMARCEL Telefono : 8746042 OPCIÓN 1
    Municipio : Manizales Departamento : CALDAS
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Jun 2022
    Diagnosticos :R07.4 Nap Anterior : 19182-2162593158
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12292021083238
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8941020000 1 PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOVASCULAR

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Copago Valor : 9200
    Semanas Cotizadas : 234 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : MaritzaAZ Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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