Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S15

2. Classificatión y diagnóstico de la Asociación Americana de Diabetes

diabetes: Estándares de atención

médica en diabetesD2021
Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S15-S33 | https://doi.org/10.2337/dc21-S002

2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en diabetes"
incluye la ADA's recomendaciones de práctica clínica actual y tiene como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
la ADA, un comité de expertos multidisciplinario (https://doi.org/10.2337/dc21SPPC), son responsables
de actualizar los Estándares de atención anualmente, o con mayor frecuencia según se justifique. Para
obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el
sistema de clasificación de pruebas para la ADA's recomendaciones de práctica clínica, consulte la
Introducción a los estándares de atención (https: // doi
. org / 10.2337 / dc21-SINT). Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

CLASIFICACIÓN
La diabetes puede clasificarsefied en las siguientes categorías generales:

1. Diabetes tipo 1 (debida aB-destrucción celular, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta
de insulina.fideficiencia, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de B-secreción de insulina celular con
frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina)
3. Specifitipos de diabetes debido a otras causas, p. ej., síndromes de diabetes monogénica
(como diabetes neonatal y diabetes de inicio de la madurez en los jóvenes), enfermedades
del páncreas exocrino (como fibrosis y pancreatitis) y diabetes inducida por fármacos o
sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o
después de un trasplante de órganos)
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del
embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)

Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es completa. Para obtener
información adicional, consulte la declaración de posición de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA)."Diagnóstico y clasificaciónficatión de la diabetes mellitus"(1).
Cita sugerida: American Diabetes Association. 2.
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la Classificatión y diagnóstico de diabetes:
presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. Classifi Estándares de atención médica en diabetesD2021.
cación es importante para determinar la terapia, pero algunos individuos no pueden clasificarse Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S152S33

claramentefitenía diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas
tradicionales de la diabetes tipo 2 que se produce solo en adultos y la diabetes tipo 1 solo en
niños ya no son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad. Los
niños con diabetes tipo 1 suelen presentar los síntomas característicos de poliuria / polidipsia, y
aproximadamente un tercio presenta cetoacidosis diabética (CAD) (2). El comienzo de
© 2020 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores
pueden usar este artículo siempre y cuando el trabajo esté
debidamente citado, el uso sea educativo y no para
profesionales.fit, y el trabajo no se altera. Más información está
disponible en https: //www.diabetesjournals
. org / content / license.
T16 Classificatión y diagnóstico de la diabetes
la diabetes tipo 1 puede ser más variable en
adultos; pueden no presentar los síntomas
clásicos que se observan en los niños y
pueden experimentar una remisión temporal
de la necesidad de insulina (3-5).
Ocasionalmente, los pacientes con diabetes
tipo 2 pueden presentar CAD (6),
particularmente las minorías étnicas y raciales
(7). Es importante que el proveedor se dé
cuenta de que classifiEl diagnóstico del tipo de
diabetes no siempre es sencillo en la
presentación y que el diagnóstico erróneo es
común (p. ej., adultos con diabetes tipo 1
diagnosticados erróneamente como diabetes
tipo 2; individuos con diabetes de inicio en la
madurez de los jóvenes [MODY]
diagnosticados erróneamente como diabetes
tipo 1, etc. .). Aunque diffiLos estudios para
distinguir el tipo de diabetes pueden ocurrir
en todos los grupos de edad al inicio, el
diagnóstico se vuelve más obvio con el tiempo
en personas con B-celda defieficiencia.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo
2, varios factores genéticos y ambientales
pueden provocar la pérdida progresiva de
B-masa y / o función celular que se manifiesta
clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se
produce la hiperglucemia, los pacientes con todas
las formas de diabetes corren el riesgo de
desarrollar las mismas complicaciones crónicas,
aunque las tasas de progresión pueden diferir. El
identificación de terapias individualizadas para la
diabetes en el futuro requerirá una mejor
caracterización de los muchos caminos para B-
desaparición o disfunción celular (8). En todo el
mundo, muchos grupos están trabajando en la
combinación de características clínicas,
fisiopatológicas y genéticas para determinar con
mayor precisión
fin los subconjuntos de diabetes
agrupados actualmente en la
nomenclatura de diabetes tipo 1 versus
diabetes tipo 2 con el objetivo de optimizar
los enfoques de tratamiento. Muchos de
estos estudios son muy prometedores y
pronto se incorporarán a la clasificación de
la diabetes.fisistema catiónico (9).
La caracterización de la fisiopatología
subyacente se desarrolla con mayor precisión
en la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2.
Ahora está claro a partir de estudios de
fiparientes de primer grado de pacientes
con diabetes tipo 1 que la presencia
persistente de dos o más autoanticuerpos
de los islotes es un predictor casi seguro de
hiperglucemia clínica y diabetes. La tasa de
progresión depende de la edad a la que se
fiprimera detección de autoanticuerpos, número de
autoanticuerpos, especificación de autoanticuerpos
ficiudad y título de autoanticuerpos. Glucosa
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
y los niveles de A1C aumentan mucho antes del
inicio clínico de la diabetes, lo que hace que el
diagnóstico sea factible mucho antes del inicio de
la CAD. Se pueden identificar tres etapas distintas
de la diabetes tipo 1fiedTabla 2.1) y servir como
marco para futuras investigaciones y toma de
decisiones regulatorias (8,10). Existe un debate
sobre si la diabetes autoinmune de progresión
lenta con inicio en la edad adulta debe
denominarse diabetes autoinmune latente en
adultos (LADA) o diabetes tipo 1. La prioridad
clínica es la conciencia de que la autoinmunidad
lentaB-La destrucción celular puede ocurrir en
adultos, lo que lleva a una larga duración de la
capacidad secretora de insulina marginal. A los
efectos de esta claseficatión, todas las formas de
diabetes mediadas por autoinmunesB-La
destrucción celular se incluye en la rúbrica de
diabetes tipo 1. El uso del término LADA es común
y aceptable en la práctica clínica y tiene el impacto
práctico de aumentar la conciencia de una
población de adultos con probabilidades de
desarrollar autoinmunidad manifiesta.
B-destrucción celular (11), acelerando así el
inicio de la insulina antes del deterioro del
control de la glucosa o el desarrollo de CAD
(4,12).
Los caminos hacia B-la muerte y la disfunción
de las células están menos bien definidasfinido en
diabetes tipo 2, pero deficient B-la secreción de
insulina celular, frecuentemente en el contexto de
la resistencia a la insulina, parece ser el
denominador común. La diabetes tipo 2 se asocia
con defectos en la secreción de insulina
relacionados conflla inflamación y el estrés
metabólico, entre otros contribuyentes, incluidos
los factores genéticos. Futuro clasifiLos esquemas
de cationes para la diabetes probablemente se
centrarán en la fisiopatología de la B-disfunción
celular (8,9,13-15).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DIABETES
La diabetes se puede diagnosticar según los
criterios de glucosa plasmática, ya sea el valor de
glucosa plasmática en ayunas (FPG) o el valor de
glucosa plasmática en 2 h (2 h PG) durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g
(OGTT), o los criterios de A1C ( dieciséis) (Mesa
2.2).
Generalmente, FPG, PG de 2 h durante 75 g de
OGTT y A1C son igualmente apropiados para el
cribado de diagnóstico. Cabe señalar que las
pruebas no necesariamente detectan diabetes en
las mismas personas. El effiLa eficacia de las
intervenciones para la prevención primaria de la
diabetes tipo 2 (17,18) se ha demostrado
principalmente entre las personas que tienen
alteraciones de la glucosa.
tolerancia (IGT) con o sin glucosa en
ayunas elevada, no para individuos con
glucosa en ayunas alterada aislada (IFG) o
para aquellos con prediabetes definido por
los criterios de A1C.
Las mismas pruebas se pueden usar para
detectar y diagnosticar diabetes y para
detectar personas con prediabetes (Cuadro 2.2
y Tabla 2.5) (19). La diabetes puede ser identifi
ed en cualquier parte del espectro de
escenarios clínicosDen individuos
aparentemente de bajo riesgo a quienes se les
realiza una prueba de glucosa, en individuos
evaluados según la evaluación del riesgo de
diabetes y en pacientes sintomáticos.
Glucosa plasmática en ayunas y en 2 horas
La FPG y la PG de 2 h pueden usarse para
diagnosticar diabetes (Tabla 2.2). La concordancia
entre las pruebas FPG y 2-h PG es imperfecta, al
igual que la concordancia entre A1C y cualquiera
de las pruebas basadas en glucosa. En
comparación con los puntos de corte de FPG y
A1C, el valor de PG de 2 h diagnostica a más
personas con prediabetes y diabetes
(20). En las personas en las que existe
discordancia entre los valores de A1C y los
valores de glucosa, la GPA y la PG de 2 h son
más precisas (21).
A1C
Recomendaciones
2.1 Para evitar un diagnóstico erróneo o un
diagnóstico perdido, la prueba de A1C
debe realizarse utilizando un método
que esté certificado.fieditado por el
NGSP y estandarizado para el ensayo
Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT). B
2.2 Una marcada discordancia entre los
niveles de glucosa plasmática y de A1C
medidos debería aumentar la
posibilidad de interferencia en el análisis
de A1C y la consideración de usar un
análisis sin interferencias o criterios de
glucosa en sangre en plasma para
diagnosticar la diabetes. B
2.3 En afecciones asociadas con una
relación alterada entre A1C y
glucemia, como hemoglobinopatías,
incluida la anemia de células
falciformes, embarazo (segundo y
tercer trimestre y período posparto),
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa defi
enfermedad, VIH, hemodiálisis,
pérdida o transfusión de sangre
reciente, o terapia con eritropoyetina,
solo se deben usar los criterios de
glucosa en sangre plasmática
care.diabetesjournals.org
Cuadro 2.1-Estadificación de la diabetes tipo 1 (8,10)
Nivel 1
Caracteristicas C Autoinmunidad
C Normoglucemia
C Presintomático
Criterios de diagnóstico C Múltiples autoanticuerpos
C Sin IGT o IFG
FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, glucosa en ayunas alterada; IGT: intolerancia a la glucosa; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h.
para diagnosticar la diabetes. (VerOTRO
CONDICIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN DE
A1C Y GLUCEMIA debajo
para más información.) B
La prueba de A1C debe realizarse utilizando un
método que sea certifieditado por el NGSP
(www.ngsp.org) y estandarizado o rastreable al
ensayo de referencia Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT). Aunque los análisis de
A1C en el lugar de atención pueden ser
certificados NGSPfieditado y aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. (FDA) para su uso en el seguimiento del
control glucémico en personas con diabetes en
entornos regulados por las Enmiendas de mejora
de laboratorio clínico (CLIA) y en entornos
exentos de CLIA, solo aquellos ensayos de A1C en
el punto de atención que también están
aprobados por la FDA para su uso en el
diagnóstico de diabetes deben usarse para este
propósito, y solo en los entornos clínicos para los
que están autorizados. Como se discutió en la
Sección 6"Objetivos glucémicos"(https: // doi.org/
10.2337/dc21-S006), los análisis de A1C en el lugar
de atención pueden aplicarse de manera más
general para la evaluación del control glucémico
en la clínica.
La A1C tiene varias ventajas en comparación
con la FPG y la OGTT, incluida una mayor
comodidad (no se requiere ayuno), una mayor
estabilidad preanalítica y menos perturbaciones
diarias durante el estrés, los cambios en la dieta o
la enfermedad. Sin embargo, estas ventajas
pueden verse compensadas por la menor
sensibilidad de A1C en el punto de corte
designado, mayor costo, disponibilidad limitada
de pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo
en desarrollo y la correlación imperfecta entre
A1C y glucosa promedio en ciertos individuos. La
prueba de A1C, con un umbral de diagnóstico de
$ 6.5% (48 mmol / mol), diagnostica solo el 30%
de los casos de diabetes identified colectivamente
utilizando A1C, FPG o PG de 2 h, de acuerdo con
National
Classificatión y diagnóstico de la diabetes T17
Etapa 2 Etapa 3
C Autoinmunidad C Hiperglucemia de nueva aparición
C Disglucemia C Sintomático
C Presintomático
C Múltiples autoanticuerpos C Síntomas clínicos
C Disglucemia: IFG y / o IGT C Diabetes según criterios estándar
C FPG 100-125 mg / dL (5,6-6,9 mmol / L)
C2 horas PG 140-199 mg / dL (7,8-11,0 mmol / L)
C A1C 5,7-6,4% (39-47 mmol / mol) o un aumento de
$ 10% en A1C
Datos de la Encuesta de examen de salud y Raza / Etnia / Hemoglobinopatías
nutrición (NHANES) (22). Las variantes de hemoglobina pueden interferir
Al usar la A1C para diagnosticar la diabetes, con la medición de A1C, aunque la mayoría de los
es importante reconocer que la A1C es una ensayos se utilizan en EE. UU. no se ven afectados
medida indirecta de los niveles promedio de por las variantes más comunes. Las discrepancias
glucosa en sangre y tener en cuenta otros marcadas entre los niveles de glucosa plasmática
factores que pueden afectar la glicación de la y A1C medidos deben motivar la consideración de
hemoglobina independientemente de la que el análisis de A1C puede no ser confiable para
glucemia, como la hemodiálisis, el embarazo, esa persona. Para los pacientes con una variante
el tratamiento del VIH (23, 24), edad, raza / de hemoglobina pero un recambio de glóbulos
etnia, estado de embarazo, antecedentes rojos normal, como aquellos con el rasgo de
genéticos y anemia / hemoglobinopatías. (Ver células falciformes, se debe utilizar un ensayo de
OTRAS CONDICIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN DE A1C A1C sin interferencia de variantes de
Y GLUCEMIA a continuación para más hemoglobina. Una lista actualizada de los análisis
información.) de A1C con interferencias está disponible en
www.ngsp.org/interf.asp.
Edad Los afroamericanos heterocigotos para la variante
Los estudios epidemiológicos que formaron la de hemoglobina común HbS pueden tener, para
base para recomendar la A1C para diagnosticar la cualquier nivel dado de glucemia media, una A1C más
diabetes incluyeron solo poblaciones adultas (22). baja en aproximadamente un 0,3% en comparación
Sin embargo, una guía clínica reciente de la ADA con los que no tienen el rasgo (26). Otra variante
concluyó que la A1C, la GPA o la PG de 2 h se genética, la glucosa6-fosfato deshidrogenasa G202A
pueden usar para realizar pruebas de prediabetes ligada al cromosoma X, transportada por el 11% de
o diabetes tipo 2 en niños los afroamericanos, se asoció con una disminución de
y adolescentes (ver EXAMEN Y PRUEBAS DE la A1C de aproximadamente el 0,8% en hombres
PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS homocigotos y
Y ADOLESCENTES a continuación para obtener 0,7% en mujeres homocigotas en
información adicional) (25). comparación con aquellas sin la variante (27).
Cuadro 2.2-Criterios para el diagnóstico de diabetes
FPG $ 126 mg / dL (7.0 mmol / L). El ayuno es defined como sin ingesta calórica durante al menos 8 h. *
O
PG de 2 h $ 200 mg / dL (11,1 mmol / L) durante la OGTT. La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS,
utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. *
O
A1C $ 6.5% (48 mmol / mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método que sea
Certi NGSPfied y estandarizado para el ensayo DCCT. *
O
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, un plasma aleatorio
glucosa $ 200 mg / dL (11,1 mmol / L).
DCCT, Ensayo de control y complicaciones de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba de
tolerancia oral a la glucosa; OMS, Organización Mundial de la Salud; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h. * En ausencia de
hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos
muestras de prueba separadas.
T18 Classificatión y diagnóstico de la diabetes
Incluso en ausencia de variantes de
hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar
con la raza / etnia independientemente de la
glucemia (28-30). Por ejemplo, los afroamericanos
pueden tener niveles más altos de A1C que los
blancos no hispanos con niveles similares de
glucosa en ayunas y posglucosa (31). Aunque
estafaflExisten datos fiables, los afroamericanos
también pueden tener niveles más altos de
fructosamina y albúmina glucosilada y niveles
más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere
que su carga glucémica (en particular
posprandialmente) puede ser más alta (32,33). De
manera similar, los niveles de A1C pueden ser
más altos para una concentración media de
glucosa dada cuando se miden con monitoreo
continuo de glucosa (34). A pesar de estas y otras
diferencias informadas, la asociación de la A1C
con el riesgo de complicaciones parece ser similar
en los afroamericanos y los blancos no hispanos
(35,36).
Otras condiciones que alteran la relación entre
A1C y glucemia
En condiciones asociadas con un aumento de la
renovación de glóbulos rojos, como la anemia de
células falciformes, el embarazo (segundo y tercer
trimestre), glucosa-6-fosfato deshidrogenasa defi
(37,38), hemodiálisis, pérdida o transfusión
sanguínea reciente o tratamiento con
eritropoyetina, solo se deben usar los criterios de
glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes
(39). La A1C es menos confiable que la medición
de glucosa en sangre en otras condiciones como
el estado posparto (40-42), el VIH tratado con
ciertos inhibidores de la proteasa (IP) e
inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de los nucleósidos (NRTI) (23) y hierro-defianemia
cient
(43).
Estafafirmar el diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico clínico claro
(p. Ej., Paciente en una crisis hiperglucémica o
con síntomas clásicos de hiperglucemia y una
glucosa plasmática aleatoria de $ 200 mg / dL
[11,1 mmol / L]), el diagnóstico requiere dos
resultados anormales de la prueba, ya sea de
la misma muestra (44) o en dos muestras de
prueba separadas. Si utiliza dos muestras de
prueba separadas, se recomienda que la
segunda prueba, que puede ser una
repetición de la prueba inicial o una prueba
diferente, se realice sin demora. Por ejemplo,
si la A1C es 7.0% (53 mmol / mol) y un
resultado repetido es 6.8% (51 mmol / mol), el
diagnóstico de diabetes es confirmed. Si dos
pruebas diferentes (como A1C y FPG) están
por encima del umbral de diagnóstico cuando
se analizan de la misma muestra
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
o en dos muestras de prueba diferentes, esto
también conficonfirma el diagnóstico. Por otro
lado, si un paciente tiene resultados discordantes
de dos pruebas diferentes, entonces el resultado
de la prueba que está por encima del punto de
corte de diagnóstico debe repetirse, con una
cuidadosa consideración de la posibilidad de
interferencia en el análisis de A1C. El diagnóstico
se realiza sobre la base de la estafafiprueba rmed.
Por ejemplo, si un paciente cumple con el criterio
de diabetes de la A1C (dos resultados $ 6.5% [48
mmol / mol]) pero no FPG (, 126 mg / dL [7.0
mmol / L]), se debe considerar que esa persona
tiene diabetes.
Cada una de las pruebas tiene variabilidad
preanalítica y analítica, por lo que es posible que
una prueba que arroje un resultado anormal (es
decir, por encima del umbral de diagnóstico),
cuando se repita, produzca un valor por debajo
del punto de corte de diagnóstico. Este escenario
es probable para FPG y PG de 2 h si las muestras
de glucosa permanecen a temperatura ambiente
y no se centrifugan rápidamente. Debido al
potencial de variabilidad preanalítica, es
fundamental que las muestras de glucosa
plasmática se centrifuguen y se separen
inmediatamente después de su extracción. Si los
pacientes tienen resultados de la prueba cerca de
los márgenes del umbral de diagnóstico, el
profesional de la salud debe discutir los signos y
síntomas con el paciente y repetir la prueba en 3-
6 meses.
Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la medición
de la glucosa plasmática es suficiente.fipaciente
para diagnosticar diabetes (síntomas de
hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una
glucosa plasmática aleatoria de $ 200 mg / dL
[11,1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel
de glucosa plasmática es fundamental porque,
además defiDado que los síntomas se deben a la
diabetes, informará las decisiones de manejo.
Algunos proveedores pueden querer conocer la
A1C para determinar la cronicidad de la
hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar la
diabetes se enumeran enCuadro 2.2.
DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
2.4 La detección del riesgo de diabetes tipo 1
con un panel de autoanticuerpos de los
islotes se recomienda actualmente en el
marco de un ensayo de investigación o
se puede ofrecer como una opción para
fimiembros de la familia de primer grado de
un probando con diabetes tipo 1. B
2.5 La persistencia de autoanticuerpos es
un factor de riesgo de diabetes clínica
y puede servir como indicación de
intervención en el marco de un
ensayo clínico. B
Diabetes inmunomediada
Este formulario, anteriormente llamado "
diabetes insulinodependiente" o "diabetes de
inicio juvenil," cuentas para 5-10% de la
diabetes y se debe a la destrucción
autoinmune del páncreas mediada por células
B-Los autoinmunitarios incluyen autoanticuerpos
de células de los islotes y autoanticuerpos contra
GAD (GAD65), insulina, tirosina fosfatasas IA-2 e
IA-2.B, y transportador de zinc 8 (ZnT8). Se están
realizando numerosos estudios clínicos para
probar varios métodos de prevención de la
diabetes tipo 1 en personas con evidencia de
autoinmunidad en los islotes (www.clinicaltrials
. gov y www.trialnet.org/our-research/
Prevention-Studies) (12,45-49). La etapa 1 de
la diabetes tipo 1 es definido por la presencia
de dos o más de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes
asociaciones de HLA, con vinculación a laDQA
y DQB genes. Estos alelos HLADR / DQ pueden
ser predisponentes o protectores (Tabla 2.1).
Existen importantes consideraciones
genéticas, ya que la mayoría de las
mutaciones que causan diabetes se heredan
de forma predominante. La importancia de las
pruebas genéticas radica en el asesoramiento
genético que sigue. Algunas mutaciones están
asociadas con otras afecciones, que luego
pueden provocar exámenes de detección
adicionales.
La tasa de B-La destrucción celular es bastante
variable, rápida en algunos individuos
(principalmente lactantes y niños) y lenta en otros
(principalmente adultos) (50). Los niños y
adolescentes pueden presentar CAD como el
fiprimera manifestación de la enfermedad. Otros
tienen hiperglucemia en ayunas moderada que puede
cambiar rápidamente a hiperglucemia grave y / o CAD
con infección u otro tipo de estrés. Los adultos
pueden retener sufficient B-función celular para
prevenir la CAD durante muchos años; Estos
individuos pueden tener una remisión o una
disminución de sus necesidades de insulina durante
meses o años y eventualmente volverse dependientes
de la insulina para sobrevivir y están en riesgo de CAD
(3-5,51,52). En esta última etapa de la enfermedad,
hay poca o ninguna secreción de insulina, como se
manifiesta por niveles bajos o indetectables de
péptido C en plasma. La diabetes inmunomediada es
la forma más común de diabetes en la infancia y la
adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad,
incluso en la octava y novena décadas de la vida.
care.diabetesjournals.org
Destrucción autoinmune de B-Las células
tienen múltiples predisposiciones genéticas y
también están relacionadas con factores
ambientales que aún están mal definidos.fi
ned. Aunque los pacientes no suelen ser
obesos cuando presentan diabetes tipo 1, la
obesidad es cada vez más común en la
población general y hay pruebas de que
también puede ser un factor de riesgo para la
diabetes tipo 1. Como tal, la obesidad no debe
excluir el diagnóstico. Las personas con
diabetes tipo 1 también son propensas a otros
trastornos autoinmunitarios como tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Graves,
enfermedad celíaca, enfermedad de Addison,
vitíligo, hepatitis autoinmune, miastenia
gravis y anemia perniciosa (ver sección 4)."
Evaluación médica integral y valoración de
comorbilidades," https: // doi
. org / 10.2337 / dc21-S004).
Diabetes idiopática tipo 1
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías
conocidas. Estos pacientes tienen insulinopenia
permanente y son propensos a la CAD, pero no tienen
evidencia deB-autoinmunidad celular. Sin embargo,
solo una minoría de pacientes con diabetes tipo 1
entran en esta categoría. Las personas con diabetes
tipo 1 autoanticuerpos negativos de ascendencia
africana o asiática pueden sufrir CAD episódica y
mostrar grados variables de insulina.fieficiencia entre
episodios (posiblemente diabetes con tendencia a la
cetosis). Esta forma de diabetes se hereda
fuertemente y no está asociada con HLA. Un requisito
absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en
los pacientes afectados puede ser intermitente. Se
necesitan investigaciones futuras para determinar la
causa de laB-destrucción celular en este raro
escenario clínico.
Detección de riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1
está aumentando (53). Los pacientes con diabetes
tipo 1 a menudo presentan síntomas agudos de
diabetes y niveles de glucosa en sangre
marcadamente elevados, y aproximadamente un
tercio son diagnosticados con CAD que pone en
peligro la vida (2) .Múltiples estudios indican que
medir los autoanticuerpos de los islotes en
individuos con riesgo genético de diabetes tipo 1
(p. ej., familiares de personas con diabetes tipo 1
o personas de la población general con diabetes
tipo 1-factores genéticos asociados) identifies
individuos que pueden desarrollar diabetes tipo 1
(10). Estas pruebas, junto con la educación sobre
los síntomas de la diabetes y un seguimiento
estrecho, pueden permitir una identificación más
temprana.ficatión del inicio de la diabetes tipo 1. A
Classificatión y diagnóstico de la diabetes T19
El estudio informó el riesgo de progresión a
adultos de cualquier edad con
diabetes tipo 1 desde el momento de la
sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m
seroconversión a la positividad de
2o $ 23 kg / m2 en los estadounidenses
autoanticuerpos en tres cohortes pediátricas de
de origen asiático) y que tienen uno o
Finlandia, Alemania y los EE. UU. De los 585 niños
más factores de riesgo adicionales
que desarrollaron más de dos autoanticuerpos,
para la diabetes (Tabla 2.3). B
casi el 70% desarrolló diabetes tipo 1 en 10 años y
2.8 Las pruebas de prediabetes y / o
84% en 15 años (45). Estasfilos descubrimientos
diabetes tipo 2 deben considerarse
son muy significativosfiNo puedo porque
en mujeres con sobrepeso u
mientras que el grupo alemán se reclutó a partir
obesidad que planean un embarazo
de la descendencia de padres con diabetes tipo 1,
y / o que tienen uno o más factores
los grupos finlandés y estadounidense se reclutó
de riesgo adicionales de diabetes (
de la población general. Sorprendentemente, elfi
Tabla 2.3). C
Los hallazgos en los tres grupos fueron los
2.9 Para todas las personas, las pruebas
mismos, lo que sugiere que la misma secuencia
deben comenzar a los 45 años. B
de eventos condujo a la enfermedad clínica en
2.10 Si las pruebas son normales, es razonable
ambos "esporádico" y casos familiares de
repetir las pruebas realizadas con un
diabetes tipo 1. De hecho, el riesgo de diabetes
mínimo de intervalos de 3 años, antes de
tipo 1 aumenta a medida que aumenta el número
que aparezcan los síntomas. C
de autoanticuerpos relevantes detectados (48, 54,
2.11 Para evaluar la prediabetes y la diabetes tipo
55). En el estudio The Environmental
2, la glucosa plasmática en ayunas, la
Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY),
glucosa plasmática de 2 h durante la
la diabetes tipo 1 se desarrolló en el 21% de 363
prueba de tolerancia oral a la glucosa de
sujetos con al menos un autoanticuerpo a los 3
75 g y la A1C son igualmente apropiadas (
años de edad (56).
Cuadro 2.2 y Mesa
2.5). B
Actualmente, hay una falta de programas de
2.12 Pacientes hospitalizados con prediabetes
detección aceptados y validados clínicamente
y diabetes tipo 2, identificar y tratar
fuera del ámbito de la investigación; por lo tanto,
otros factores de riesgo de
actualmente no se recomiendan las pruebas
enfermedad cardiovascular. A
clínicas generalizadas de individuos asintomáticos
2.13 La detección basada en el riesgo de
de bajo riesgo debido a la falta de intervenciones
prediabetes y / o diabetes tipo 2
terapéuticas aprobadas. Sin embargo, se debe
debe considerarse después del
considerar derivar a familiares de personas con
inicio de la pubertad o después de
diabetes tipo 1 para pruebas de autoanticuerpos
los 10 años de edad, lo que ocurra
de islotes para la evaluación de riesgos en el
antes, en niños y adolescentes con
marco de un estudio de investigación clínica (ver
sobrepeso (IMC $ 85 percentil) u
www.trialnet.org). Las personas que dan positivo
obesidad (IMC $ 95 percentil) y que
en la prueba deben recibir asesoramiento sobre
tienen uno o más factores de riesgo
el riesgo de desarrollar diabetes, los síntomas de
de diabetes. (Ver
la diabetes y la prevención de la CAD. Se están
Cuadro 2.4 para la clasificación de pruebas de los
realizando numerosos estudios clínicos para
factores de riesgo). B
probar varios métodos de prevención y
2.14 Los pacientes con VIH deben ser
tratamiento de la diabetes tipo 1 en etapa 2 en
evaluados para diabetes y prediabetes
aquellos con evidencia de autoinmunidad con
con una prueba de glucosa en ayunas
resultados prometedores (ver www.clinicaltrials
antes de comenzar la terapia
. gov y www.trialnet.org).
antirretroviral, en el momento de
cambiar la terapia antirretroviral, y 326
PREDIABETES Y DIABETES TIPO
meses después de iniciar o cambiar la
2
terapia antirretroviral. Si los resultados
Recomendaciones de la prueba inicial son normales, la
2.6 En adultos asintomáticos se debe glucosa en ayunas debe controlarse
considerar la detección de prediabetes anualmente.mi
y diabetes tipo 2 con una evaluación
informal de los factores de riesgo o
Pred diabetes
herramientas validadas. B
"Prediabetes" es el término utilizado para las
2,7 Las pruebas de prediabetes y / o
personas cuyos niveles de glucosa no cumplen los
diabetes tipo 2 en personas
criterios de diabetes pero son demasiado altos
asintomáticas deben considerarse en
para ser considerados normales (35,36). Pacientes
S20 Classificatión y diagnóstico de la diabetes Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Cuadro 2.3-Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos

de desarrollar diabetes entre el 25% y el
1. Se deben considerar las pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ 23 kg / m2 50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en
en asiáticoamericanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: comparación con la A1C del 5,0% (31
C Pariente de primer grado con diabetes mmol / mol) (60). En un estudio
C Raza / etnia de alto riesgo (p. Ej., Afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, Pacífico comunitario de adultos afroamericanos y
fic isleño)
blancos no hispanos sin diabetes, la A1C
C Historia de la ECV
inicial fue un predictor más fuerte de
C Hipertensión ($ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
C Nivel de colesterol HDL, 35 mg / dL (0.90 mmol / L) y / o nivel de triglicéridos .250 mg / dL diabetes y eventos cardiovasculares
(2.82 mmol / L) posteriores que la glucosa en ayunas (61).
C Mujeres con síndrome de ovario poliquístico Otros análisis sugieren que una A1C de
C La inactividad física 5.7% (39 mmol / mol) o más se asocia con
C Otras afecciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. Ej., Obesidad grave, acantosis un riesgo de diabetes similar al de los
nigricans)
participantes de alto riesgo en el Programa
2. Los pacientes con prediabetes (A1C $ 5.7% [39 mmol / mol], IGT o IFG) deben someterse a pruebas anualmente.
de Prevención de la Diabetes (DPP) (62), y
3. Las mujeres a las que se les diagnosticó DMG deben someterse a pruebas de por vida al menos cada 3 años.
la A1C al inicio del estudio fue un fuerte
4. Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a los 45 años.
predictor del desarrollo de glucosa-defined
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse por lo menos en intervalos de 3 años, con diabetes durante el DPP y su seguimiento
la consideración de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.
(63). Por lo tanto, es razonable considerar un
6. VIH
rango de A1C de 5.7-6,4% (39-47 mmol / mol)
ECV, enfermedad cardiovascular; DMG: diabetes mellitus gestacional; IFG, glucosa en ayunas alterada; como identificación de individuos con
IGT: intolerancia a la glucosa. prediabetes. Al igual que aquellos con IFG y /
o IGT, las personas con A1C de 5.7-6,4% (39-47
mmol / mol) deben ser informados de su
con prediabetes son definido por la 7,8 a 11,0 mmol / L) (59). Cabe señalar mayor riesgo de diabetes y ECV y deben ser
presencia de IFG y / o IGT y / o A1C 5.7 que la Organización Mundial de la Salud asesorados sobre estrategias efectivas para
-6,4% (39-47 mmol / mol) (Mesa (OMS) y muchas otras organizaciones de reducir sus riesgos (ver Sección 3 "Prevención
2.5). La prediabetes no debe verse como una diabetes define el límite de IFG a 110 o retraso de la diabetes tipo 2," https://doi.org/
entidad clínica por derecho propio, sino más mg / dL (6,1 mmol / L). 10.2337/dc21S003). De manera similar a las
bien como un mayor riesgo de diabetes y Al igual que con las medidas de glucosa, mediciones de glucosa, el continuo de riesgo
enfermedad cardiovascular (ECV). Los criterios varios estudios prospectivos que utilizaron es curvilíneo, por lo que a medida que
para las pruebas de diabetes o prediabetes en A1C para predecir la progresión a diabetes aumenta la A1C, el riesgo de diabetes
adultos asintomáticos se describen en como definido por los criterios de A1C aumenta de manera desproporcionada (60).
Cuadro 2.3. La prediabetes se asocia con demostró una asociación fuerte y continua Se deben realizar intervenciones agresivas y
obesidad (especialmente obesidad entre la A1C y la diabetes subsiguiente. En una un seguimiento atento para aquellos
abdominal o visceral), dislipidemia con revisión sistemática de 44.203 individuos de considerados de muy alto riesgo (p. Ej.,
triglicéridos altos y / o colesterol HDL 16 estudios de cohortes con un intervalo de Aquellos con A1C .6.0% [42 mmol / mol]).
bajo e hipertensión. seguimiento promedio de 5,6 años (rango 2,8- Cuadro 2.5 resume las categorías de
12 años), aquellos con A1C entre el 5,5% y prediabetes y Cuadro 2.3 los criterios para la
Diagnóstico El 6,0% (entre 37 y 42 mmol / mol) tenía un prueba de prediabetes. La prueba de riesgo
IFG es defined como niveles de FPG de 100 riesgo sustancialmente mayor de diabetes de diabetes de la ADA es una opción adicional
a 125 mg / dL (de 5,6 a 6,9 mmol / L) (57,58) (incidencia a 5 años del 9% al 25%). de evaluación para determinar la idoneidad
e IGT como PG de 2 h durante los niveles Aquellos con un rango de A1C de 6.0- de las pruebas de diabetes o prediabetes en
de OGTT de 75 g de 140 a 199 mg / dL (de 6,5% (42-48 mmol / mol) tuvo un riesgo a 5 años adultos asintomáticos (Figura 2.1)
(diabetes.org/socrisktest). Para obtener
información adicional sobre los factores de

Tabla2.4-Cribado basado en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes riesgo y la detección de prediabetes, consulte
asintomáticos en un entorno clínico (202) DETECCIÓN Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO

Las pruebas deben considerarse en jóvenes * que tienen sobrepeso (percentil 85 dólares) u obesidad 2 EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS y también EXAMEN
(Percentil 95 de dólares) A y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales basados Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS
en la fuerza de su asociación con la diabetes: Y ADOLESCENTES-
C Historia materna de diabetes o DMG durante el niño.'s gestación A
Centavos debajo.
C Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en fipariente de primer o segundo grado A
C Raza / etnia (nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano, Pacíficofic
isleño) A Diabetes tipo 2
C Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis Diabetes tipo 2, anteriormente conocida
nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para como "diabetes no insulinodependiente" o
la gestación) B "diabetes de inicio en la edad adulta," representa 90-

DMG: diabetes mellitus gestacional. * Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que 95% de toda la diabetes. Esta forma abarca
ocurra antes. Si las pruebas son normales, repita las pruebas en un mínimo de intervalos de 3 años (o con más a las personas que tienen insulina relativa
frecuencia si el IMC está aumentando o el factor de riesgofile deteriorando) se recomienda. Existen informes de
(en lugar de absoluta) defieficiencia y
diabetes tipo 2 antes de los 10 años, y esto se puede considerar con numerosos factores de riesgo.
tienen resistencia periférica a la insulina.
care.diabetesjournals.org
Cuadro 2.5-Criterios defisin prediabetes *
FPG 100 mg / dL (5,6 mmol / L) a 125 mg / dL (6,9 mmol / L) (IFG)
O carga glucémica es un fuerte predictor de
PG de 2 h durante 75 g de OGTT 140 mg / dL (7,8 mmol / L) a 199 mg / dL (11,0 mmol / L) (IGT)
O
A1C 5,7-6,4% (39-47 mmol / mol)
FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, glucosa en ayunas alterada; IGT: intolerancia a la glucosa; OGTT, prueba de
tolerancia oral a la glucosa; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h. * Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende
por debajo del límite inferior del rango y se vuelve desproporcionadamente mayor en el
extremo superior del rango.
Al menos inicialmente, y a menudo durante toda
su vida, es posible que estas personas no
necesiten tratamiento con insulina para sobrevivir.
Hay varias causas de diabetes tipo 2.
Aunque el specific se desconocen las
etiologías, destrucción autoinmune de B-
células no ocurre, y los pacientes no tienen
ninguna de las otras causas conocidas de
diabetes. La mayoría, pero no todos, los
pacientes con diabetes tipo 2 tienen
sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en sí
mismo causa cierto grado de resistencia a la
insulina. Los pacientes que no tienen
obesidad o sobrepeso según los criterios
tradicionales de peso pueden tener un mayor
porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la región abdominal.
La CAD rara vez ocurre espontáneamente en la
diabetes tipo 2; cuando se ve, generalmente
surge en asociación con el estrés de otra
enfermedad, como una infección, un infarto de
miocardio o con el uso de ciertos medicamentos
(p. ej., corticosteroides, antipsicóticos atípicos y
sodio).-inhibidores del cotransportador de
glucosa 2) (64,65). La diabetes tipo 2 con
frecuencia no se diagnostica durante muchos
años porque la hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y, en etapas anteriores, a menudo
no es lo suficientemente grave como para que el
paciente note los síntomas clásicos de la diabetes
causados por la hiperglucemia. Sin embargo,
incluso los pacientes no diagnosticados tienen un
mayor riesgo de desarrollar complicaciones
microvasculares y macrovasculares.
Los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener
niveles de insulina que parecen normales o elevados,
pero la falla para normalizar la glucosa en sangre
reaparece.flproduce un defecto relativo en la
secreción de insulina estimulada por glucosa. Por lo
tanto, la secreción de insulina es defectuosa en estos
pacientes e insufficient para compensar la resistencia
a la insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar
con la reducción de peso, el ejercicio y / o el
tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero
rara vez se restablece a la normalidad. Intervenciones
recientes con dieta intensiva y ejercicio o quirúrgico
la pérdida de peso ha llevado a la remisión
de la diabetes (66-72) (ver Sección 8 "
Manejo de la obesidad para el tratamiento
de la diabetes tipo 2," https://doi.org/
10.2337/ dc21-S008).
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
aumenta con la edad, la obesidad y la falta de
actividad física. Ocurre con mayor frecuencia
en mujeres con diabetes mellitus gestacional
(DMG) previa, con hipertensión o dislipidemia,
con síndrome de ovario poliquístico y en
ciertos subgrupos raciales / étnicos
(afroamericanos, indios americanos,
hispanos / latinos y asiáticoamericanos). A
menudo se asocia con una fuerte
predisposición genética o antecedentes
familiares enfiparientes de primer grado (más
que la diabetes tipo 1). Sin embargo, la
genética de la diabetes tipo 2 es poco
conocida y está bajo intensa investigación en
esta era de la medicina de precisión (13). En
adultos sin factores de riesgo tradicionales de
diabetes tipo 2 y / o una edad más joven,
considere la realización de pruebas de
autoanticuerpos en islotes (p. Ej.,
Autoanticuerpos GAD65) para excluir el
diagnóstico de diabetes tipo 1.
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos
El cribado de prediabetes y la diabetes tipo 2
riesgo a través de una evaluación informativa de
los factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una
herramienta de evaluación, como la prueba de
riesgo ADA (Figura 2.1) (en línea en diabetes.org/
socrisktest), se recomienda para orientar a los
proveedores sobre si realizar una prueba de
diagnóstico (Tabla 2.2) es apropiado. La
prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen los
criterios de las condiciones en las que la detección
temprana mediante exámenes de detección es
apropiada. Ambas condiciones son comunes e
imponen signifino soportan cargas clínicas y de
salud pública. A menudo hay una larga fase
presintomática antes del diagnóstico de diabetes
tipo 2. Pruebas sencillas
Classificatión y diagnóstico de la diabetes S21
para detectar enfermedades preclínicas están
fácilmente disponibles. La duración de la
resultados adversos. Existen intervenciones
eficaces que previenen la progresión de la
prediabetes a la diabetes (consulte la Sección 3
"Prevención o retraso de la diabetes tipo 2,"
https://doi.org/10.2337/dc21-S003) y reducir el
riesgo de complicaciones de la diabetes
(73) (ver Sección 10 "Enfermedad cardiovascular y
gestión de riesgos," https: // doi
. org / 10.2337 / dc21-S010 y la Sección 11
"Complicaciones microvasculares y cuidado de los
pies," https://doi.org/10.2337/dc21-S011). En el
informe más reciente del Estudio de resultados
del programa de prevención de la diabetes
(DPPOS) de los Institutos Nacionales de Salud
(NIH), la prevención de la progresión de la
prediabetes a la diabetes (74) resultó en tasas
más bajas de desarrollo de retinopatía y
nefropatía (75). Se informó un impacto similar en
las complicaciones de la diabetes con la
detección, el diagnóstico y el manejo integral de
los factores de riesgo en la base de datos de
enlaces de datos de investigación de práctica
clínica del Reino Unido (73). En ese informe, la
progresión de la prediabetes a la diabetes
aumentó el riesgo de complicaciones.
Aproximadamente una cuarta parte de las
personas con diabetes en los EE. UU. Y casi la
mitad de los asiáticos e hispanoamericanos
con diabetes no están diagnosticadas (57,58).
Aunque el cribado de individuos asintomáticos
para identificar a los que padecen prediabetes
o diabetes puede parecer razonable, no se
han realizado ensayos clínicos rigurosos para
demostrar la eficacia de dicho cribado y es
poco probable que ocurran. Según una
estimación de la población, la diabetes en
mujeres en edad fértil está infradiagnosticada
(76). Empleando un modelo probabilístico,
Peterson et al. (77) costo demostrado y
beneficio para la saludfits de cribado previo a
la concepción.
Un gran ensayo controlado aleatorizado europeo
comparó el impacto del cribado de la diabetes y la
intervención multifactorial intensiva con el del cribado
y la atención de rutina (78). Los pacientes de medicina
general entre las edades de 40 y 69 años fueron
evaluados para la diabetes y asignados al azar por la
práctica a un tratamiento intensivo de múltiples
factores de riesgo o atención rutinaria de la diabetes.
Después de 5,3 años de seguimiento, los factores de
riesgo de ECV fueron modestos pero significativosfi
mejoró significativamente con el tratamiento
intensivo en comparación con la atención de rutina,
pero la incidencia de fiLos primeros eventos de ECV o
la mortalidad no fueron significativos.fi
significativamente diferente entre los grupos (59). La
S22 Classificatión y diagnóstico de la diabetes Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Figura 2.1-Prueba de riesgo de la ADA (diabetes.org/socrisktest).

la excelente atención brindada a los pacientes en
el grupo de atención de rutina y la falta de un
grupo de control no examinado limitaron a los
autores' capacidad para determinar si el cribado y
el tratamiento temprano mejoraron los
resultados en comparación con ningún cribado
y tratamiento posterior después de los diagnósticos
clínicos. Los estudios de modelado de simulación por
computadora sugieren que los principales beneficiosfiEs
probable que los ts se acumulen a partir del diagnóstico
temprano y el tratamiento de la hiperglucemia y los
factores de riesgo cardiovascular en
diabetes tipo 2 (79); Además, el cribado, que
comienza a los 30 o 45 años e
independientemente de los factores de riesgo,
puede ser rentable ($ 11,000 por año de vida
con ajuste de calidad ganadoDDatos de
modelos de 2010) (80). Rentabilidad de
care.diabetesjournals.org
el cribado se ha reforzado en estudios de
cohortes (81,82).
Las consideraciones adicionales con
respecto a las pruebas de diabetes tipo 2 y
prediabetes en pacientes asintomáticos
incluyen las siguientes.
Edad
La edad es un factor de riesgo importante para la
diabetes. Las pruebas deben comenzar a más
tardar a los 45 años para todos los pacientes. Se
debe considerar la detección en adultos de
cualquier edad con sobrepeso u obesidad y uno o
más factores de riesgo de diabetes.
IMC y etnia
En general, IMC $ 25 kg / m2 es un factor de riesgo de
diabetes. Sin embargo, los datos sugieren que el
punto de corte del IMC debería ser más bajo para la
población asiáticoamericana (83,84). Los puntos de
corte del IMC caen constantemente entre 23 y 24 kg /
m2 (sensibilidad del 80%) para casi todos los
subgrupos de estadounidenses de origen asiático
(con niveles ligeramente más bajos para los
estadounidenses de origen japonés). Esto hace un
punto de corte redondeado de 23 kg / m2 práctico. Se
puede argumentar para llevar el punto de corte del
IMC a menos de 23 kg / m2 a favor de una mayor
sensibilidad; Sin embargo, esto conduciría a una
especificación inaceptablemente baja.ficiudad (13,1%).
Los datos de la OMS también sugieren que un IMC de
$ 23 kg / m2 debe usarse para defiun mayor riesgo en
los estadounidenses de origen asiático
(85). LafiEncontrar que entre un tercio y la mitad
de la diabetes en los estadounidenses de origen
asiático no se diagnostica sugiere que las pruebas
no se realizan con umbrales de IMC más bajos
(86,87).
La evidencia también sugiere que otras
poblaciones pueden beneficiarsefit de puntos
de corte de IMC más bajos. Por ejemplo, en un
gran estudio de cohorte multiétnico, para una
tasa de incidencia equivalente de diabetes, un
IMC de 30 kg / m2 en blancos no hispanos fue
equivalente a un IMC de 26 kg / m2 en
afroamericanos (88).
Medicamentos
Ciertos medicamentos, como glucocorticoides,
diuréticos tiazídicos, algunos medicamentos
contra el VIH (23) y antipsicóticos atípicos
(66), se sabe que aumentan el riesgo de
diabetes y deben tenerse en cuenta al decidir
si realizar una prueba de detección.
VIH
Las personas con VIH tienen un mayor riesgo
de desarrollar prediabetes y diabetes con las
terapias antirretrovirales (ARV), por lo que se
recomienda un protocolo de detección.
(89). La prueba de A1C puede subestimar la
glucemia en personas con VIH; No lo es
recomendado para el diagnóstico y puede
presentar desafíos para el seguimiento (24). En
las personas con prediabetes, la pérdida de peso
a través de una nutrición saludable y la actividad
física puede reducir la progresión hacia la
diabetes. Entre los pacientes con VIH y diabetes,
la atención médica preventiva que utiliza un
enfoque utilizado en pacientes sin VIH es
fundamental para reducir los riesgos de
complicaciones microvasculares y
macrovasculares. El riesgo de diabetes aumenta
con ciertos IP e INTI. Se estima que la diabetes de
nueva aparición se presenta en más del 5% de los
pacientes infectados por el VIH con IP, mientras
que más del 15% puede tener prediabetes (90).
Los IP están asociados con la resistencia a la
insulina y también pueden conducir a la apoptosis
del páncreas.B-células. Los NRTI también afectan
la distribución de grasas (tanto lipohipertrofia
como lipoatrofia), que se asocia con la resistencia
a la insulina. Para los pacientes con VIH e
hiperglucemia asociada a ARV, puede ser
apropiado considerar la descontinuación de los
agentes ARV problemáticos si existen alternativas
seguras y efectivas disponibles (91). Antes de
realizar sustituciones de ARV, considere
cuidadosamente el posible efecto sobre el control
virológico del VIH y los posibles efectos adversos
de los nuevos agentes ARV. En algunos casos, los
agentes antihiperglucémicos pueden seguir
siendo necesarios.
Intervalo de prueba
Se desconoce el intervalo apropiado entre las
pruebas de detección (92). El fundamento del
intervalo de 3 años es que con este intervalo, el
número de pruebas positivas falsas que requieren
confiSe reducirán las pruebas maternas y los
individuos con pruebas falsas negativas serán
reexaminados antes de que transcurra un tiempo
considerable y se desarrollen complicaciones (92).
En individuos especialmente de alto riesgo,
particularmente con aumento de peso, pueden
ser útiles intervalos más cortos entre exámenes
de detección.
Evaluación de la comunidad
Idealmente, las pruebas deben realizarse en un
entorno de atención médica debido a la necesidad de
seguimiento y tratamiento. Generalmente, no se
recomienda la detección comunitaria fuera de un
entorno de atención médica porque las personas con
pruebas positivas pueden no buscar o no tener acceso
a las pruebas de seguimiento y la atención
adecuadas. Sin embargo, en specific En situaciones en
las que se establece de antemano un sistema de
derivación adecuado para las pruebas positivas, se
puede considerar la realización de pruebas de
detección en la comunidad. Las pruebas de la
comunidad también pueden estar mal dirigidas;
Classificatión y diagnóstico de la diabetes S23
es decir, puede no llegar a los grupos de mayor
riesgo y evaluar de manera inapropiada a los que
tienen un riesgo muy bajo o incluso a los que ya
han sido diagnosticados (93).
Cribado en consultorios odontológicos
Debido a que la enfermedad periodontal está
asociada con la diabetes, se ha explorado la
utilidad del cribado en un entorno dental y la
derivación a la atención primaria como un
medio para mejorar el diagnóstico de
prediabetes y diabetes (94-96), con un estudio
que estima que el 30% de los pacientes
PS30 años de edad atendidos en consultorios
dentales generales tenían disglucemia (96,97).
Un estudio similar en 1.150 pacientes dentales
de 40 años en India informó 20,69% y
14.60% cumple con los criterios de
prediabetes y diabetes usando glucosa
en sangre al azar. Se necesita más
investigación para demostrar la
viabilidad, efectividad y costo-efectividad
del cribado en este entorno.
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
En la última década, la incidencia y la prevalencia
de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes ha
aumentado drásticamente, especialmente en las
poblaciones de minorías raciales y étnicas (53). Ver
Cuadro 2.4 para obtener recomendaciones sobre
el cribado basado en el riesgo de diabetes tipo 2 o
prediabetes en niños y adolescentes
asintomáticos en un entorno clínico (25). Ver
Tabla2.2 y
Cuadro 2.5 para los criterios para el diagnóstico
de diabetes y prediabetes, respectivamente, que
se aplican a niños, adolescentes y adultos. Ver
Sección 13"Niños y Adolescentes"(https://doi.org/
10.2337/ dc21-S013) para obtener información
adicional sobre la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes.
Algunos estudios cuestionan la validez de
la A1C en la población pediátrica,
especialmente entre ciertas etnias, y sugieren
OGTT o FPG como pruebas de diagnóstico
más adecuadas (98). Sin embargo, muchos de
estos estudios no reconocen que los criterios
de diagnóstico de la diabetes se basan en
resultados de salud a largo plazo, y las
validaciones no están disponibles actualmente
en la población pediátrica (99). La ADA
reconoce los datos limitados que respaldan la
A1C para diagnosticar la diabetes tipo 2 en
niños y adolescentes. Aunque la A1C no se
recomienda para el diagnóstico de diabetes
en niños con enfermedad quísticafibrosis o
síntomas que sugieran un inicio agudo de
diabetes tipo 1 y solo análisis de A1C sin
S24 Classificatión y diagnóstico de la diabetes
interferencia son apropiados para
niños con hemoglobinopatías, la ADA
continúa recomendando A1C para el
diagnóstico de diabetes tipo 2 en esta
cohorte para disminuir las barreras a
la detección (100,101).
FIBROSIS QUÍSTICA-DIABETES
RELACIONADAS
Recomendaciones
2.15 Cribado anual de quística
fibrosis-diabetes relacionada (CFRD) con
una prueba de tolerancia a la glucosa oral
debe comenzar a la edad de 10 años en
todos los pacientes con quística fibrosis
no diagnosticada previamente con CFRD. B
2.16 A1C no se recomienda como prueba
de detección de quistes fibrosis-
diabetes relacionada. B
2.17 Pacientes con quística fibrosis-
la diabetes relacionada debe tratarse
con insulina para lograr objetivos
glucémicos individualizados. A
2.18 A partir de los 5 años posteriores al
diagnóstico de quísticofibrosis-
diabetes relacionada, se
recomienda un control anual de las
complicaciones de la diabetes. mi
Cístico fibrosis-diabetes relacionada (CFRD) es la
comorbilidad más común en personas con
quística fibrosis, que ocurre en aproximadamente
el 20% de los adolescentes y 40-50% de adultos
(102). La diabetes en esta población, en
comparación con los individuos con diabetes tipo
1 o tipo 2, se asocia con un peor estado
nutricional, más grave enflenfermedad pulmonar
inflamatoria y mayor mortalidad. Insulina insuffi
La eficiencia es el defecto principal en CFRD.
Determinado genéticamente
B-función celular y resistencia a la insulina
asociada con la infección y enflLa inflamación
también puede contribuir al desarrollo de la
CFRD. Las anomalías leves de la tolerancia a la
glucosa son aún más comunes y ocurren a
edades más tempranas que la CFRD.
Actualmente, no se ha determinado si los
individuos con IGT deben ser tratados con
reemplazo de insulina. Aunque la detección de
diabetes antes de los 10 años puede
identificar el riesgo de progresión a CFRD en
aquellos con tolerancia anormal a la glucosa,
no hay beneficiofiSe ha establecido con
respecto al peso, la altura, el IMC o la función
pulmonar. OGTT es la prueba de detección
recomendada; sin embargo, publicaciones
recientes sugieren que un umbral de punto de
corte de A1C del 5,5% (5,8% en un segundo
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
estudio) detectaría más del 90% de los casos y
reduciría la carga de detección de los pacientes
(103,104). Se están realizando estudios en curso
para validar este enfoque. Independientemente
de la edad, la pérdida de peso o el fracaso del
aumento de peso esperado es un riesgo de CFRD
y debe impulsar la detección (103,104). El Registro
de Pacientes de la Fundación de Fibrosis Quística
(105) evaluó 3553
fipacientes con brosis y diagnosticaron a 445
(13%) con CFRD. El diagnóstico y el tratamiento
tempranos de la DRFQ se asociaron con la
preservación de la función pulmonar. El Registro
de Pacientes de la Sociedad Europea de Fibrosis
Quística informó un aumento en la CFRD con la
edad (aumento del 10% por década), el genotipo,
la disminución de la función pulmonar y el sexo
femenino (106,107). Monitoreo continuo de
glucosa o HOMA deB-la función celular (108)
puede ser más sensible que la OGTT para
detectar el riesgo de progresión a CFRD; Sin
embargo, falta evidencia que relacione estos
resultados con los resultados a largo plazo, y
estas pruebas no se recomiendan para la
detección fuera del entorno de la investigación.
(109).
La mortalidad por CFRD tiene signifidisminuyó
considerablemente con el tiempo, y la brecha en
la mortalidad entre fipacientes con brosis con y
sin diabetes se ha reducido considerablemente
(110). Hay datos limitados de ensayos clínicos
sobre la terapia para CFRD. El estudio más grande
comparó tres regímenes: insulina asparta antes
de las comidas, repaglinida o placebo oral en
pacientes quísticos.fibrosis pacientes con
diabetes o tolerancia anormal a la glucosa. Todos
los participantes tuvieron pérdida de peso en el
año anterior al tratamiento; sin embargo, en el
grupo tratado con insulina, este patrón se revirtió
y los pacientes ganaron 0,39 (6 0,21) Unidades de
IMC (PAG 5 0,02). El grupo tratado con repaglinida
tuvo un aumento de peso inicial, pero este no se
mantuvo a los 6 meses. El grupo de placebo
continuó perdiendo peso (110). La insulina sigue
siendo la terapia más utilizada para la CFRD
(111). La razón principal para el uso de insulina en
pacientes con CFRD es inducir un estado
anabólico mientras se promueve la retención de
macronutrientes y el aumento de peso.
Recursos adicionales para el manejo clínico
de CFRD se pueden encontrar en la
declaración de posición "Pautas de atención
clínica para la fibrosis quística-
RelatedDiabetes: una declaración de posición
de la American Diabetes Association y una
guía de práctica clínica de la Cystic Fibrosis
Foundation, respaldada por la Pediatric
Endocrine Society"(112) y en la Sociedad
Internacional de Pediatría y Adolescencia.
Diabetes's Guías de consenso de práctica
clínica de 2014 (102).
POSTTRANSPLANTE
DIABETES MELLITUS
Recomendaciones
2.19 Los pacientes deben ser evaluados
después de un trasplante de
órganos para detectar
hiperglucemia, y es mejor realizar
un diagnóstico formal de diabetes
mellitus postrasplante una vez que
el paciente esté estable con un
régimen inmunosupresor y en
ausencia de una infección aguda. B
2,20 La prueba de tolerancia a la glucosa
oral es la prueba preferida para
hacer un diagnóstico de diabetes
mellitus postrasplante. B
2.21 Se deben utilizar regímenes
inmunosupresores que han demostrado
proporcionar los mejores resultados para
la supervivencia del paciente y del injerto,
independientemente del riesgo de
diabetes mellitus postrasplante. mi
En la literatura se utilizan varios términos
para describir la presencia de diabetes
después de un trasplante de órganos (113).
"Diabetes de nueva aparición después del
trasplante"(NODAT) es una de esas designaciones
que describe a las personas que desarrollan
diabetes de nueva aparición después de un
trasplante. NODAT excluye a pacientes con
diabetes pretrasplante que no fue diagnosticada,
así como hiperglucemia postrasplante que se
resuelve en el momento del alta.
(114). Otro término"diabetes mellitus
postrasplante"(PTDM) (114,115), describe la
presencia de diabetes en el contexto posterior
al trasplante, independientemente del
momento de inicio de la diabetes.
La hiperglucemia es muy común durante el
período postrasplante temprano, con
;90% de los receptores de aloinjertos de riñón que
presentan hiperglucemia en el fiprimeras
semanas después del trasplante (114-117). En la
mayoría de los casos, dicha hiperglucemia
inducida por estrés o esteroides se resuelve en el
momento del alta (117,118). Aunque el uso de
terapias inmunosupresoras es un factor
importante que contribuye al desarrollo de PTDM,
los riesgos de rechazo del trasplante superan los
riesgos de PTDM y el papel del proveedor de
atención diabética es tratar la hiperglucemia de
manera adecuada independientemente del tipo
de inmunosupresión (114). Los factores de riesgo
de PTDM incluyen tanto los riesgos generales de
diabetes (como la edad,
care.diabetesjournals.org
antecedentes familiares de diabetes, etc.) así
como específicos de trasplantefifactores c, como
el uso de agentes inmunosupresores (119).
Mientras que la hiperglucemia postrasplante es
un factor de riesgo importante para la PTDM
posterior, un diagnóstico formal de PTDM se
realiza de manera óptima una vez que el paciente
se encuentra estable en la inmunosupresión de
mantenimiento y en ausencia de infección aguda
(117-120). En un estudio reciente de 152
receptores de trasplante de corazón, el 38% tenía
PTDM al año. Los factores de riesgo de DMPT
incluyeron IMC elevado, alta hospitalaria con
insulina y valores de glucosa en las 24 h previas al
alta hospitalaria (121). En una cohorte iraní, el
19% tenía TDPT después de un trasplante de
corazón y pulmón.
(122). La OGTT se considera la prueba estándar de
oro para el diagnóstico de PTDM (1 año después
del trasplante) (114,115,123,124). Sin embargo, la
detección de pacientes que utilizan glucosa en
ayunas y / o A1C puede identificar pacientes de
alto riesgo que requieren una evaluación
adicional y puede reducir el número total de
OGTT requeridas.
Pocos estudios controlados
aleatorios han informado sobre el uso
a corto y largo plazo de agentes
antihiperglucémicos en el contexto de
la PTDM (119,125,126). La mayoría de
los estudios han informado que los
pacientes trasplantados con
hiperglucemia y PTDM después del
trasplante tienen tasas más altas de
rechazo, infección y rehospitalización
(117,119,127). La terapia con insulina
es el agente de elección para el
tratamiento de la hiperglucemia, la
DMPT y la diabetes preexistente y la
diabetes en el ámbito hospitalario.
Después del alta, los pacientes con
diabetes preexistente podrían volver a
su régimen previo al trasplante si
tenían un buen control antes del
trasplante.
Ningún estudio hasta la fecha ha establecido
qué agentes no insulínicos son más seguros o
más eficaces.ficonsciente en PTDM. La elección
del agente generalmente se realiza en función del
efecto secundario profile de la medicación y las
posibles interacciones con el paciente's régimen
de inmunosupresión
(119). Es posible que se requieran ajustes de la
dosis del fármaco debido a la disminución de la
glomerularfiTasa de filtración, una complicación
relativamente común en pacientes trasplantados.
Un pequeño estudio piloto a corto plazo
informó que la metformina era segura de usar en
receptores de trasplante renal (128), pero su
seguridad no se ha determinado en otros tipos de
trasplante de órganos. Las tiazolidinedionas se
han utilizado con éxito en pacientes con
trasplantes de hígado y riñón, pero los efectos
secundarios incluyenflretención de líquidos,
insuficiencia cardíaca y osteopenia (129, 130). Los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 no
interactúan con los fármacos inmunosupresores y
han demostrado su seguridad en ensayos clínicos
pequeños (131,132). Ensayos de intervención bien
diseñados que examinan la effiSe necesita la
eficacia y seguridad de estos y otros agentes
antihiperglucémicos en pacientes con PTDM.
DIABETES MONOGÉNICAS
Sindromas
Recomendaciones
2.22 Todos los niños diagnosticados con
diabetes en el fiLos primeros 6 meses
de vida deben someterse a pruebas
genéticas inmediatas para la diabetes
neonatal. A
2.23 Los niños y aquellos diagnosticados en la
edad adulta temprana que tienen
diabetes no característica de la diabetes
tipo 1 o tipo 2 que ocurre en generaciones
sucesivas (lo que sugiere un patrón de
herencia autosómico dominante) deben
someterse a pruebas genéticas para
detectar la diabetes de inicio en la
madurez en los jóvenes. A
2,24 En ambos casos, se recomienda la
consulta con un centro
especializado en diabetesgenética
para comprender el significadofi
cáncer de estas mutaciones y cuál
es la mejor manera de abordar más
evaluaciones, tratamientos y
asesoramiento genético. mi
Defectos monogénicos que provocan B-la
disfunción celular, como la diabetes neonatal y
MODY, representan una pequeña fracción de los
pacientes con diabetes (, 5%). Cuadro 2.6
describe las causas más comunes de diabetes
monogénica. Para obtener una lista completa
de causas, consulteDiagnóstico genético de
trastornos endocrinos (133).
Diabetes neonatal
La diabetes que ocurre antes de los 6 meses
de edad se denomina "neonatal" o "congénito"
diabetes, y alrededor de 80-Se puede encontrar que el
85% de los casos tienen una causa monogénica
subyacente (134-137). La diabetes neonatal ocurre
con mucha menos frecuencia después de 6 meses.
Classificatión y diagnóstico de la diabetes S25
de edad, mientras que la diabetes autoinmune
tipo 1 rara vez ocurre antes de los 6 meses de
edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria
o permanente. La diabetes transitoria se debe con
mayor frecuencia a la sobreexpresión de genes
en el cromosoma 6q24, es recurrente en
aproximadamente la mitad de los casos y puede
tratarse con medicamentos distintos de la
insulina. La diabetes neonatal permanente se
debe con mayor frecuencia a mutaciones
autosómicas dominantes en los genes que
codifican la subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y SUR1
subunidadABCC8) de El B-celda KATP canal.
Un informe reciente detalla a de novo
mutación en EIF2B1 que afecta la señalización
eIF2 asociada con diabetes neonatal
permanente y disfunción hepática, similar al
síndrome de Wolcott-Rallison pero con pocas
comorbilidades graves (138). El diagnóstico
correcto tiene implicaciones críticas
causa que la mayoría de los pacientes con KATP-la
diabetes neonatal relacionada exhibirá una mejora
control glucémico cuando se trata con sulfonilureas
orales en dosis altas en lugar de insulina. Gen de la
insulina (EN S) Las mutaciones son la segunda causa
más común de diabetes neonatal permanente y, si
bien el manejo intensivo de la insulina es actualmente
la estrategia de tratamiento preferida, existen
importantes consideraciones de asesoramiento
genético, ya que la mayoría de las mutaciones que
causan diabetes se heredan predominantemente.
Diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes
MODY se caracteriza con frecuencia por la
aparición de hiperglucemia a una edad
temprana (clásicamente antes de los 25 años,
aunque el diagnóstico puede ocurrir a edades
más avanzadas) .MODY se caracteriza por una
secreción deficiente de insulina con defectos
mínimos o nulos en la acción de la insulina (en
ausencia de obesidad coexistente). . Se hereda
en un patrón autosómico dominante con
anomalías en al menos 13 genes en diferentes
cromosomas identified hasta la fecha. Las
formas más comúnmente reportadas son GCK-
MODY (MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y
HNF4A-MODY (MODY1).
Para las personas con MODY, las implicaciones
del tratamiento son considerables y ameritan
pruebas genéticas (139,140). Clínicamente, las
pacientes con GCK-MODY presentan una
hiperglucemia en ayunas estable y leve y no
requieren tratamiento antihiperglucémico,
excepto a veces durante el embarazo. Los
pacientes con HNF1A- o HNF4A-MODY
generalmente responden bien a dosis bajas de
sulfonilureas, que se consideranfiterapia de
primera línea. Mutaciones o eliminaciones en
HNF1B están asociados con quistes renales
S26 Classificatión y diagnóstico de la diabetes
Cuadro 2.6-Causas más comunes de diabetes monogénica (133)
Gene
MODY GCK
HNF1A
HNF4A
HNF1B
Diabetes neonatal KCNJ11
EN S
ABCC8
6q24 (PLAGL1,
HYMA1)
GATA6
EIF2AK3
EIF2B1
FOXP3
AD, autosómica dominante; AR, autosómico recesivo; IUGR, restricción del crecimiento intrauterino; OGTT, prueba de tolerancia oral a la glucosa; UPD6, disomía uniparental
del cromosoma 6; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h.
y malformaciones uterinas (quistes renales y
síndrome de diabetes [RCAD]). Se ha informado
que otras formas extremadamente raras de
MODY involucran otros genes de factores de
transcripción, incluidosPDX1 (IPF1) y
NEUROD1.
Diagnóstico de diabetes monogénica
Un diagnóstico de una de las tres formas
más comunes de MODY, incluidas
GCKMODY, HNF1A-MODY y HNF4A-MODY,
permite una terapia más rentable (sin
terapia para GCK-MODY; sulfonilureas
comofiterapia de primera línea para
HNF1A-MODY y HNF4A-MODY). Además, el
diagnóstico puede conducir a identificatión
de otros miembros de la familia afectados.
El cribado genético está cada vez más
disponible y es más rentable (138,140).
Se debe considerar un diagnóstico de
MODY en personas que tienen diabetes
atípica y varios miembros de la familia
con diabetes no característica de la
diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque es cierto
que "diabetes atípica" se está volviendo
cada vez más difficulto para de-
fine en ausencia de unficonjunto de pruebas iniciales
para cualquier tipo de diabetes (135-137, 139-145). En
la mayoría de los casos, la presencia de
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Herencia Características clínicas
ANUNCIO GCK-MODY: glucemia en ayunas elevada estable, no progresiva; normalmente lo hace
no requiere tratamiento; las complicaciones microvasculares son raras; pequeño aumento en el nivel de PG
de 2 h en OGTT (, 54 mg / dL [3 mmol / L])
ANUNCIO HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresivo con presentación en
adolescencia o adultez temprana; umbral renal reducido para la glucosuria; gran aumento
en el nivel de PG a las 2 h en OGTT (0,90 mg / dL [5 mmol / L]); sensible a sulfonilureas
ANUNCIO HNF4A-MODY: defecto secretor de insulina progresivo con presentación en
adolescencia o adultez temprana; puede tener un gran peso al nacer e hipoglucemia
neonatal transitoria; sensible a las sulfonilureas
ANUNCIO HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo (típicamente quística); genitourinario
anormalidades; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota
ANUNCIO Permanente o transitoria: RCIU; posible retraso en el desarrollo y convulsiones;
sensible a las sulfonilureas
ANUNCIO Permanente: RCIU; insulina que requiere
ANUNCIO Permanente o transitoria: RCIU; raramente retraso en el desarrollo; sensible a
sulfonilureas
AD para paterno Transitorio: RCIU, macroglosia; hernia umbilical; los mecanismos incluyen UPD6, paternal
duplicaciones duplicación o defecto de metilación materna; puede ser tratable con medicamentos
distintos a la insulina
ANUNCIO Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones cardiacas; exocrino pancreático
insuffieficiencia insulina que requiere
Arkansas Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; exocrino pancreático
insuffieficiencia insulina que requiere diabetes permanente: puede estar asociada confl
ANUNCIO función hepática fluctuante (138) Permanente: inmunodisregulación, poliendocrinopatía;
Ligado al cromosoma X enteropatía ligada al cromosoma X
(IPEX) síndrome: diabetes autoinmune, enfermedad tiroidea autoinmune, dermatitis
exfoliativa; insulina que requiere
Los autoanticuerpos para la diabetes mutaciones en las que múltiples estudios han
tipo 1 impiden realizar más pruebas demostrado que no surgen complicaciones en
para la diabetes monogénica, pero se ausencia de una terapia hipoglucemiante
ha informado de la presencia de (150). Se recomienda el asesoramiento
autoanticuerpos en pacientes con genético para garantizar que las personas
diabetes monogénica (146). Las afectadas comprendan los patrones de
personas con sospecha de diabetes herencia y la importancia de un
monogénica deben ser derivadas a un diagnóstico correcto.
especialista para una evaluación El diagnóstico de diabetes monogénica
adicional, si está disponible, y la debe considerarse en niños y adultos
consulta está disponible en varios diagnosticados con diabetes en la edad
centros. Las pruebas genéticas adulta temprana con los siguientes
comerciales fácilmente disponibles fihallazgos:
que siguen los criterios que se
enumeran a continuación ahora C Diabetes diagnosticada en el fiprimeros 6
permiten un diagnóstico genético meses de vida (con casos ocasionales que se
rentable (147), a menudo económico, presentan más tarde, en su mayoría EN S y ABCC8
que cuenta cada vez más con el mutaciones) (134,151)
respaldo del seguro médico. Una vía C Diabetes sin características típicas de
de detección de biomarcadores, como diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos
la combinación de la proporción de negativos asociados a la diabetes, no obesos,
péptido C / creatinina en orina y la que carecen de otras características
detección de anticuerpos, puede metabólicas, especialmente con fuertes
ayudar a determinar quién debe antecedentes familiares de diabetes)
someterse a pruebas genéticas para C Hiperglucemia en ayunas leve y estable
MODY (148). (100-150 mg / dl [5,5-8.5 mmol / L]),
A1C estable entre 5.6% y 7.6% (entre
(149). El diagnóstico correcto es especialmente 38 y 60 mmol / mol), especialmente si
crítico para aquellos con GCK-MODY no son obesos
care.diabetesjournals.org
DIABETES PANCREÁTICAS O
LA DIABETES EN EL CONTEXTO DE LA
ENFERMEDAD DEL PÁNCREAS
EXOCRINO
La diabetes pancreática incluye la pérdida tanto
estructural como funcional de la secreción de
insulina glucosenormalizante en el contexto de
disfunción pancreática exocrina y comúnmente se
diagnostica erróneamente como diabetes tipo 2.
La hiperglucemia debida a una disfunción
pancreática general se ha denominado
"diabetes tipo 3c" y, más recientemente, la
diabetes en el contexto de la enfermedad del
páncreas exocrino se ha denominado diabetes
pancreoprivica (1). El conjunto diverso de
etiologías incluye pancreatitis (aguda y
crónica), trauma o pancreatectomía,
neoplasia, quísticafibrosis (tratada en otra
parte de este capítulo), hemocromatosis, fi
pancreatopatía brocalculosa, trastornos
genéticos raros (152) y formas idiopáticas (1),
que es la terminología preferida. Una
característica distintiva es la insuf exocrina
pancreática concurrentefideficiencia (según la
prueba monoclonal de elastasa fecal 1 o
pruebas de función directa), imágenes
pancreáticas patológicas (ecografía
endoscópica, resonancia magnética,
tomografía computarizada) y ausencia de
diabetes tipo 1-autoinmunidad asociada (153-
157). Hay pérdida de secreción de insulina y
glucagón y, a menudo, necesidades de insulina
superiores a las esperadas. El riesgo de
complicaciones microvasculares es similar a otras
formas de diabetes. En el contexto de la
pancreatectomía, se puede realizar un
autotrasplante de islotes para retener la
secreción de insulina (158,159). En algunos casos,
el autotrasplante puede conducir a la
independencia de la insulina. En otros, puede
disminuir las necesidades de insulina (160).
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
2,25 Prueba de prediabetes y diabetes no
diagnosticadas en el fiPrimera visita
prenatal en aquellas con factores de
riesgo utilizando criterios de
diagnóstico estándar. B
2,26 Prueba de diabetes mellitus
gestacional a los 24-28 semanas
de gestación en mujeres
embarazadas que previamente
no tenían diabetes. A
2,27 Realizar pruebas de prediabetes o diabetes a
mujeres con diabetes mellitus gestacional
a los 4-12 semanas después del parto,
usando el tolerante a la glucosa oral de 75
g de forma clínica
Criterios de diagnóstico adecuados que no
sean del embarazo. B
2,28 Las mujeres con antecedentes de diabetes
mellitus gestacional deben someterse a
exámenes de detección de por vida para
detectar el desarrollo de diabetes o
prediabetes al menos cada 3 años. B
2,29 Las mujeres con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional que
tengan prediabetes deben recibir
intervenciones intensivas en el
estilo de vida y / o metformina para
prevenir la diabetes. A
Delawarefinition
Durante muchos años, GDM fuefinido como cualquier
grado de intolerancia a la glucosa que fue
fiSe reconoce por primera vez durante el
embarazo (60), independientemente del grado de
hiperglucemia. Este definition facilitó una
estrategia uniforme para la detección y
clasificaciónficación de GDM, pero estafinición
tiene serias limitaciones (161). En primer lugar, la
mejor evidencia disponible revela que muchos,
quizás la mayoría, de los casos de DMG
representan hiperglucemia preexistente que se
detecta mediante el cribado de rutina durante el
embarazo, ya que el cribado de rutina no se
realiza ampliamente en mujeres no embarazadas
en edad reproductiva. Es la gravedad de la
hiperglucemia lo que es clínicamente importante
con respecto a los riesgos maternos y fetales a
corto y largo plazo. Preconcepción universal y / ofi
El cribado del primer trimestre se ve
obstaculizado por la falta de datos y consenso
sobre los umbrales de diagnóstico y los
resultados adecuados y la rentabilidad (162,163).
Un argumento convincente para seguir
trabajando en esta área es el hecho de que la
hiperglucemia que sería diagnóstica de diabetes
fuera del embarazo y está presente en el
momento de la concepción se asocia con un
mayor riesgo de malformaciones congénitas que
no se observa con niveles más bajos de glucosa
(164,165). .
La epidemia en curso de obesidad y diabetes
ha provocado más diabetes tipo 2 en mujeres en
edad reproductiva, con un aumento en el número
de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada al comienzo del embarazo (166-
169). Debido a la cantidad de mujeres
embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada, es razonable realizar pruebas a
mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo 2
(170) (Tabla 2.3)
en su visita prenatal inicial, utilizando criterios
de diagnóstico estándar (Tabla 2.2).
Las mujeres que tienen diabetes según los
criterios de diagnóstico estándar utilizados fuera
Classificatión y diagnóstico de la diabetes S27
del embarazo debe ser clasificadofiLas
mujeres que tienen los criterios de
glucemia más bajos para la diabetes
gestacional deben ser diagnosticadas con
esa afección y tratadas en consecuencia.
Otras mujeres deben ser reexaminadas
para DMG entre las 24 y las 28 semanas de
gestación (ver Sección 14"Manejo de la
diabetes durante el embarazo," https://
doi.org/10.2337/dc21S014). Los criterios de
diagnóstico de DMG de la Asociación
Internacional de Grupos de Estudio de
Diabetes y Embarazo (IADPSG) para la
OGTT de 75 g, así como los criterios de
detección y diagnóstico de DMG utilizados
en el enfoque de dos pasos, no se
derivaron de los datos delfidurante la
primera mitad del embarazo, por lo que el
diagnóstico de GDM durante el embarazo
ya sea por valores de FPG o OGTT no se
basa en pruebas (171) y es necesario seguir
trabajando.
GDM es a menudo indicativo de subyacente
B-disfunción celular (172), que confiere un
marcado aumento del riesgo de desarrollo
posterior de diabetes, en general, pero no
siempre, diabetes tipo 2, en la madre después del
parto (173,174). Dado que se dispone de
intervenciones de prevención eficaces (175,176),
las mujeres diagnosticadas con DMG deben
recibir un cribado de por vida para la prediabetes
para permitir intervenciones para reducir el
riesgo de diabetes y para la diabetes tipo 2 para
permitir el tratamiento lo antes posible (177).
Diagnóstico
La diabetes gestacional conlleva riesgos para la
madre, el feto y el recién nacido. El estudio
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
(HAPO) (178), un estudio de cohorte multinacional
a gran escala completado por más de
23,000 mujeres embarazadas, demostraron
que el riesgo de resultados adversos
maternos, fetales y neonatales aumentaba
continuamente en función de la glucemia
materna a los 24-28 semanas de gestación,
incluso dentro de rangos previamente
considerados normales para el embarazo.
Para la mayoría de las complicaciones, no
hubo umbral de riesgo. Estos resultados han
llevado a una cuidadosa reconsideración de
los criterios de diagnóstico de DMG.
Diagnóstico de DMG (Tabla 2.7) puede
lograrse con cualquiera de dos estrategias:
1. El "Un paso" OGTT de 75 g derivado
de los criterios de IADPSG, o
2. El mayor "dos pasos" enfoque con una pantalla
de 50 g (sin ayuno) seguida de una OGTT de
100 g para aquellos que evalúan
S28 Classificatión y diagnóstico de la diabetes Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

positivo, basado en el trabajo de
Carpenter y Coustan's interpretación de
la antigua OʼCriterios de S̓ullivan (179).
Diferentes criterios de diagnóstico
identificarán diferentes grados de
hiperglucemia materna y riesgo materno /
fetal, lo que llevará a algunos expertos a
debatir y discrepar sobre estrategias óptimas
para el diagnóstico de DMG.
Estrategia de un solo paso
El IADPSGdefipuntos de corte neddiagnósticos para
DMG como los valores promedio de ayuno, 1 h y 2 h
de PG durante una OGTT de 75 g en mujeres a los 24
años.-28 semanas de gestación que participaron en el
estudio HAPO en el que las probabilidades de
resultados adversos alcanzaron 1,75 veces las
probabilidades estimadas de estos resultados en los
niveles medios de ayuno, 1 hora y 2 horas de PG de la
población del estudio. Se anticipó que esta estrategia
de un solo paso aumentaría significativamente la
incidencia de DMG (de 5-6% hasta 15-20%),
principalmente porque solo un valor anormal, no dos,
se convirtió en sufficiente para hacer el diagnóstico
(180). Muchos estudios regionales han investigado el
"medicalizar" embarazos previamente categorizados
como normales. Un estudio de seguimiento reciente
de mujeres que participaron en un estudio ciego de
OGTT durante el embarazo encontró que 11 años
después de su embarazo, las mujeres a las que se les
habría diagnosticado DMG mediante el enfoque de un
solo paso, en comparación con las que no lo tenían,
estaban en
3.4 veces más riesgo de desarrollar
prediabetes y diabetes tipo 2 y tenían hijos
con un mayor riesgo de obesidad y aumento
de grasa corporal, lo que sugiere que el grupo
más grande de mujeres se identificafied por el
enfoque de un solo paso se beneficiaríafit
debido al aumento de las pruebas de
detección de diabetes y prediabetes que
acompañarían a un historial de DMG
(182,183). La ADA recomienda los criterios de
diagnóstico de la IADPSG con la intención de
optimizar los resultados gestacionales porque
estos criterios son los únicos que se basan en
los resultados del embarazo y no en los
puntos finales, como la predicción de la
diabetes materna posterior.
El beneficio esperadofiEl uso de IADPSG en la
descendencia se infiere de los ensayos de
La DMG en estos dos ensayos controlados
aleatorios podría tratarse solo con terapia de
estilo de vida. Los límites de glucosa OGTT en
estos dos ensayos se superpusieron con los
umbrales recomendados por la IADPSG, y en
un ensayo (185), el umbral de PG a 2 h (140
mg / dL [7.8 mmol / L]) fue menor que el límite
recomendado por la IADPSG (153 mg / dL [8,5
mmol / L]). Hasta la fecha, no se han publicado
ensayos controlados aleatorios de tratar
versus no tratar la DMG diagnosticada según
los criterios de la IADPSG, pero no según los
criterios de CarpenterCoustan. También faltan
datos sobre cómo el tratamiento de niveles
más bajos de hiperglucemia afecta a la madre.'
s riesgo futuro de desarrollar diabetes tipo 2 y
su descendencia's riesgo de obesidad,
diabetes y otros trastornos metabólicos. Se
necesitan estudios clínicos adicionales bien
diseñados para determinar la intensidad
óptima de seguimiento y tratamiento de las
mujeres con DMG diagnosticadas mediante la
estrategia de un paso (186,187).
Estrategia de dos pasos

impacto de la adopción de los criterios de la IADPSG intervención que se centraron en mujeres con niveles En 2013, los NIH convocaron una conferencia de
sobre la prevalencia y han visto un aumento de más bajos de hiperglucemia que los identificados.fied desarrollo de consenso para considerar los
aproximadamente de una a tres veces utilizando criterios de diagnóstico de DMG más criterios de diagnóstico para diagnosticar la DMG
antiguos. Esos ensayos encontraron beneficios (188). El panel de 15 miembros tuvo
(181). El aumento anticipado en la incidencia modestosfiEsto incluye tasas reducidas de partos en representantes de obstetricia y ginecología,
de DMG podría tener un impacto sustancial en edad gestacional grande y preeclampsia (184,185). Es medicina materno-fetal, pediatría, investigación
los costos y las necesidades de infraestructura importante señalar que 80- de la diabetes, bioestadística y otros relacionados.
médica y tiene el potencial de 90% de las mujeres que reciben tratamiento para ficampos. El panel recomendó un enfoque de dos
pasos para la detección que utilizó una prueba de
carga de glucosa (GLT) de 1 h 50 g seguida de una
Cuadro 2.7-Detección y diagnóstico de DMG
prueba OGTT de 3 h 100 g para aquellos que
Estrategia de un solo paso
dieron positivo en la prueba. El Colegio
Realice una OGTT de 75 g, con medición de glucosa plasmática cuando el paciente esté en ayunas y a 1 y
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
2 h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas previamente con diabetes.
La OGTT debe realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h. (ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales

El diagnóstico de DMG se realiza cuando se cumple o se cumple alguno de los siguientes valores de glucosa plasmática.
comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg / dL
excedido: para el GLT de 50 g de 1 h (189). Una revisión
C Ayuno: 92 mg / dL (5,1 mmol / L) sistemática del Grupo de Trabajo de Servicios
C1 hora: 180 mg / dL (10,0 mmol / L) Preventivos de EE. UU. Comparó los límites de
C2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L)
GLT de 130 mg / dL (7,2 mmol / L) y 140 mg / dL
Estrategia de dos pasos
(7,8 mmol / L) (190). El corte más alto produjo una
Paso 1: Realizar un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa plasmática a 1 h, a
sensibilidad de 70-88% y especificiudad de 69-
24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas previamente con diabetes.
89%, mientras que el límite inferior fue 88-
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es $ 130, 135 o 140 mg / dL (7.2, 7.5 o
99% sensible y 66-77% específicofiC. Los datos
7.8 mmol / L, respectivamente), proceda a una OGTT de 100 g.
sobre un límite de 135 mg / dl son limitados.
Paso 2: La OGTT de 100 g debe realizarse cuando el paciente está en ayunas.
Al igual que para otras pruebas de detección,
El diagnóstico de DMG se realiza cuando al menos dos * de los siguientes cuatro niveles de glucosa plasmática
(medidos en ayunas y t1, 2 y 3 h durante el OGTT) se excedió el medidor (criterio de Carpenter- la elección de un límite se basa en el
Coustan [193]): compromiso entre sensibilidad y especificidad.
C En ayunas: 95 mg / dL (5.3 mmol / L) ficiudad. El uso de A1C a los 24-28 semanas de
C1 hora: 180 mg / dL (10,0 mmol / L) gestación como prueba de detección de DMG
C2 h: 155 mg / dL (8,6 mmol / L)
no funciona tan bien como el GLT
C3 h: 140 mg / dL (7,8 mmol / L)
(191).
DMG: diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de carga de glucosa; OGTT, prueba de tolerancia oral a la glucosa. Los factores clave citados por el panel de los NIH
* El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos señala que se puede usar un valor elevado para el
en su proceso de toma de decisiones fueron la falta
diagnóstico (189).
de datos de ensayos clínicos que demuestren
care.diabetesjournals.org
el benefits de la estrategia de un solo paso y
las posibles consecuencias negativas de
identificar a un grupo grande de mujeres con
DMG, incluida la medicalización del embarazo
con una mayor utilización y costos de la
atención médica. Además, la detección con un
GLT de 50 g no requiere ayuno y, por lo tanto,
es más fácil de lograr para muchas mujeres. El
tratamiento de la hiperglucemia materna de
umbral superior, según se identifique
fied mediante el enfoque de dos pasos, reduce las
tasas de macrosomía neonatal, nacimientos en
edad gestacional grande (192) y distocia de
hombros, sin aumentar los nacimientos en edad
gestacional pequeña. Actualmente, el ACOG
apoya el enfoque de dos pasos, pero señala que
se puede usar un valor elevado, en lugar de dos,
para el diagnóstico de DMG (189). Si se
implementa este enfoque, es probable que la
incidencia de DMG mediante la estrategia de dos
pasos aumente notablemente. ACOG recomienda
cualquiera de dos conjuntos de umbrales de
diagnóstico para la OGTT de 100 g de 3 hD
Carpenter-Coustan o National Diabetes Data
Group (193,194). Cada uno se basa en diferentes
conversiones matemáticas de los umbrales
recomendados originalmente por O'Sullivan (179),
que utilizó sangre total y métodos no enzimáticos
para la determinación de glucosa. Un análisis
secundario de datos de un ensayo clínico
aleatorizado de identificatión y el tratamiento de
DMG leve (195) demostró que el tratamiento fue
igualmente beneficiosoficial en pacientes que
cumplen solo los umbrales más bajos según
Carpenter-Coustan (193) y en aquellos que
cumplen solo los umbrales más altos según el
Grupo Nacional de Datos de Diabetes (194). Si se
usa el enfoque de dos pasos, parecería ventajoso
usar los umbrales de diagnóstico más bajos de
Carpenter-Coustan como se muestra en el paso 2
en
Cuadro 2.7.
Consideraciones futuras
La estafaflLas recomendaciones de los grupos
de expertos subrayan el hecho de que existen
datos que respaldan cada estrategia. Un costo-
beneficiofiLa estimación que compara las dos
estrategias concluyó que el enfoque de un
paso es rentable solo si los pacientes con
DMG reciben asesoramiento y atención
posparto para prevenir la diabetes tipo 2
(196). Por lo tanto, la decisión de qué
estrategia implementar debe tomarse en
función de los valores relativos asignados a
factores que aún no se han medido (p. Ej.,
Disposición a cambiar la práctica basada en
estudios de correlación en lugar de resultados
de ensayos de intervención, disponibles
infraestructura e importancia de las
consideraciones de costos).
Como los criterios de IADPSG ("estrategia de
un solo paso") se han adoptado
internacionalmente, ha surgido más evidencia
para respaldar la mejora de los resultados del
embarazo con ahorros de costos (197), y la
IADPSG puede ser el enfoque preferido. Los datos
que comparan los resultados de toda la población
con enfoques de un paso versus enfoques de dos
pasos han sido inconsistentes hasta la fecha
(198,199). Además, los embarazos complicados
por DMG según los criterios de la IADPSG, pero
no reconocidos como tales, tienen resultados
comparables a los embarazos con DMG
diagnosticada según los criterios más estrictos de
dos pasos (200,201). Sigue existiendo un fuerte
consenso de que establecer un enfoque uniforme
para el diagnóstico de la DMG será beneficiosofit
pacientes, cuidadores y formuladores de políticas.
Actualmente se están realizando estudios de
resultados a más largo plazo.
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