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E SPECIALES

Los Standards of Medical Care in Diabetes2017


Equipo de la redGDPS: Mateu Segu Daz, Manuel Ruiz Quintero, Domingo Orozco
Beltrn, Joan Barrot de la Puente y Javier Garca Soidn*

Por segundo ao consecutivo y en un tiempo rcord, el cinco integrantes de la red del ao pasado se han propuesto en
equipo de la redGDPS ha traducido y condensado los un tiempo rcord (seis das) traducir, resumir y plasmar en un
Standards of Medical Care (SMC) de la American Diabetes pequeo documento que se publica los principales cambios
Association (ADA) para con ello llegar al mximo nmero producidos en l (bsicamente niveles de evidencia), dirigi-
de mdicos que atienden a los pacientes con diabetes mellitus do (en muestro caso) al manejo del paciente con DM tipo 2
(DM). Es una constante que los SMC se difundan los ltimos (DM2). Este documento se publica en el blog (por su inmedia-
das del ao que acaba, pero de un tiempo a esta parte se ha tez) y en la revista Diabetes Prctica (formato papel) ms tarde.
acortado este intervalo y ha llegado a nuestras manos este ao
el da 15 de diciembre. Hay que decir que el equipo traductor y redactor de
este documento se ha basado en el escrito aportado el ao
Los SMC de la ADA hacen una actualizacin de las evi- anterior (como es una constante en los SMC) haciendo los
dencias que se van produciendo cada ao con las que aportar cambios precisos incluidos en el documento original. Se ha
unas recomendaciones en la DM. Por ello, la estructura anual aadido una seccin previa referida a la Promocin de la
del documento es parecida y los cambios normalmente son salud, reduccin de las disparidades en las poblaciones (sec-
mnimos, salvo cuando existe algn estudio o consenso que cin1, s6), dirigida a mejorar los resultados segn la dis-
rompe con lo anteriormente publicado y hace variar los niveles paridad poblacional en personas con DM atendiendo a los
de evidencia. En estos casos los cambios suelen estar en algn recursos comunitarios y al autocontrol.
captulo, pero no afectan al conjunto de las recomendaciones.
Destacan que este ao han actualizado los temas referi-
Los SMC tienen las ventajas de una gua de prctica cl- dos a los problemas psicosociales, incluyendo el autocontrol,
nica, al basarse en la evidencia cientfica. Por ello, clasifican la salud mental, la comunicacin, complicaciones, comorbi-
la fuerza de sus recomendaciones segn el nivel de las evi- lidades y consideraciones referidas a aspectos vitales.
dencias cientficas, de forma que se establecen cuatro grados
de mayor a menor fuerza: A, B, C y E (el A est basado en Del documento aportado este ao, resaltamos por sec-
ensayos clnicos y el E se basa en consensos de expertos), y ciones lo que sigue a continuacin:
todo ello anualmente.

La estructura del documento se dispone en captulos en el CLASIFICACIN (SECCIN 2, S11)


documento extenso (15 en el ao 2017). Existe tambin
un documento breve con los cambios producidos desde el Se mantiene la clasificacin tradicional en diferentes ca-
anterior publicado (Standards of Medical Care in Diabetes tegoras, aunque se actualiza segn el nuevo consenso en la
in Diabetes2017: Summary of Revisions; S4-5). La bi- clasificacin de la DM tipo 1 (DM1) en tres niveles segn
bliografa ha ido variando segn las versiones, desde estar la autoinmunidad, la glucemia y los sntomas (vase la tabla
toda al final de la obra hasta encontrarse al final de cada en el documento original). Con todo, la DM atiende a la
seccin, mucho ms manejable. siguiente clasificacin:
DM1, por la destruccin de las clulas , deficiencia
Como el ao pasado, la redGDPS ha mantenido esta ini- absoluta de insulina.
ciativa con la que hacer ms til, accesible y rpida la consulta DM2, por un dficit progresivo de la secrecin de insu-
de este documento en lengua espaola. Para ello, los mismos lina iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina.

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Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

DM gestacional (DMG), aquella que se diagnostica En cuanto a la DM1, el cribado mediante anticuerpos
en el segundo o tercer trimestre del embarazo sin solo se realizar en el caso de miembros familiares de primer
antecedentes previos de DM. grado (B). La persistencia de dos o ms anticuerpos predecira la
Otros tipos especficos de DM por otras causas: DM DM1 clnica.
monognica (neonatal, maturity-onset diabetes of the
young [MODY]), enfermedades del pncreas exocri- Se comentan las evidencias de cribar la DM en la prc-
no (por ejemplo, fibrosis qustica), DM producida tica odontolgica.
por frmacos (glucocorticoides, tratamiento del vi-
rus de la inmunodeficiencia humana [VIH], tras-
plante de rganos, etc.). LAS CATEGORAS QUE INCREMENTAN EL
RIESGO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Hacemos notar que en estas categoras no se hace men- (PREDIABETES) (SECCIN 2, S11)
cin a la latent autoimmune diabetes of adults (LADA) que, como
la DM1, puede identificarse determinando los anticuerpos Las situaciones metablicas que incrementan el riesgo de
antiglutamato descarboxilasa. Sin embargo, al contrario que DM2 (prediabetes) no han sufrido variacin. Estas son:
en la DM1, la edad de inicio suele estar entre los 30 y 70 aos, Tener una glucemia basal entre 100 y 125mg/dl
y no requiere tratamiento insulnico inmediato, al menos los (5,6-6,9 mmol/l), llamada glucemia basal alterada.
seis meses tras el diagnstico. Presentar una SOG a las 2 horas de 140-199mg/dl
(7,8-11,0 mmol/l), llamada intolerancia a la glucosa.
Mostrar una HbA1c del 5,7-6,4% (39-47 mmol/l).
CRITERIOS DIAGNSTICOS (SECCIN 2, S11)
Se entiende que todos los tests son igual de apropiados y que
No existen cambios y se mantienen los mismos tests, el riesgo es continuo y se exceden los lmites en las tres situaciones.
tanto para el cribado de la DM2 como para su diagnstico,
sea con la hemoglobina glucosilada (HbA1c) (6,5%), con
la glucemia basal en ayunas (126 mg/dl) o con la gluce- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
mia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glu- (SECCIN 2, S 11)
cosa (SOG) con 75 g de glucosa (200mg/dl). Se deja
claro (2017) que no existe una prueba superior a otra y que En la DMG, definida como algn grado de intolerancia
cada una de ellas no detecta la DM en los mismos indivi- a la glucosa primariamente detectado en el embarazo, se re-
duos. Todas ellas se deben repetir en dos ocasiones (no en el comienda practicar algn test para detectar la DM (usando
cribado), salvo cuando existan signos inequvocos de DM2, los criterios ad hoc) en toda embarazada que acude a nuestra
en cuyo caso una glucemia al azar 200mg/dl es sufi- consulta si se identifica algn factor de riesgo de DM (B).
ciente. La HbA1c se utilizar si el mtodo est certificado
por el National Glycohemoglobin Standardization Program A su vez, desde la ADA de 2011, se recomienda practicar un
(NGSP) y estandarizado por el estudio Diabetes Control and test para descartar la DMG a las 24-28 semanas mediante la SOG
Complications Trial (DCCT). Aunque existen datos insufi- con 75 g, o en dos pasos desde la ADA de 2013, mediante una
cientes sobre la utilizacin de la HbA1c como mtodo diagns- SOG con 50 g en ayunas seguida de una SOG con 100 g a las
tico en nios, la ADA la recomendara en el caso de la DM2. 3horas en las mujeres en las que el cribado sali positivo (A).

Como el ao pasado, la ADA hace unas recomendaciones Las mujeres con DMG a las 4-12 semanas tras el parto precisa-
para el cribado del riesgo de DM2 y de prediabetes e insiste rn una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E).
en practicar los tests en cualquier edad cuando existe sobre-
peso u obesidad (ndice de masa corporal [IMC] 25kg/m2 Este cribado deber repetirse cada 3 aos (B).
o 23kg/m2 en asiticos) y algn factor de riesgo aadido
para la DM (B) y en todos los adultos a partir de los 45 aos
(2017) (B). DIABETES MONOGNICAS (SECCIN 2, S11)

Si el test es normal, se ha de repetir cada tres aos (C); Tema cada vez ms importante que la ADA desarrolla
cualquier test de los nombrados es apropiado (B). En nios y en aspectos del diagnstico y de la evaluacin individual y
adolescentes se recomienda el cribado si presentan sobrepeso familiar. Destaca que a todo lactante con diagnstico de DM
u obesidad y dos o ms factores de riesgo de DM2 (E). antes de los 6 meses se le debe efectuar un test gentico (A).

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Los Standards of Medical Care in Diabetes2017

Se debe considerar la DM tipo MODY en aquellos pacien- Tabla 1. Objetivos de la hemogloblina glucosilada (HbA1c) segn
tes jvenes con una hiperglucemia estable y antecedentes las caractersticas del paciente con diabetes mellitus tipo 2
familiares de DM (autosmico dominante) sin caractersticas
Approach to the management of hyperglycemia
de DM1 o DM2 (A), a los que se les deben realizar pruebas Patient/Disease features Ms estricto A1c 75% Menos estricto
genticas. En ambas situaciones se ha actualizado la reco-
Risk potencially
mendacin de la evidencia hasta el nivel A. associated with
hypoglycemia low hight
and other drug
adverse effects
LOS OBJETIVOS GLUCMICOS (SECCIN 6, S48)

Usualy not modificate


Disease duration
newly diagnosed long-standing
El autoanlisis es de gran ayuda a la hora de tomar decisio-
nes teraputicas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento Life expectancy
long short
insulnico (B). La monitorizacin continua de la glucosa es una
herramienta complementaria en aquellos pacientes sin con-
Relevant
ciencia de hipoglucemia o con hipoglucemias frecuentes (C). comorbidities absent few/mild severe

Established
Se debe llevar a cabo la determinacin de la HbA1c al vascular absent few/mild severe
menos dos veces al ao en individuos con buen control glu- complications

Potencialy modificate
cmico estable (E), o cada tres meses en aquellos que se hagan Pattiens attitudes
cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos (E). En and expected hight motivated, adherent, less motivated,
treatment efforts excellent self-care
capabilities
nonadherent, poor self-
care capabilities
personas adultas no gestantes el objetivo metablico razona-
ble se encuentra por debajo del 7% de HbA1c (A). Ser ms
Resources and
estricto (inferior al 6,5%) en individuos seleccionados sin support system readly available limited
riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de re-
ciente aparicin, en tratamiento con modificacin de los es-
tilos de vida o metformina y sin riesgo cardiovascular (RCV)
(C). Se perseguirn objetivos menos estrictos (inferior es al cin centrada en el paciente mediante la escucha activa, te-
8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves, espe- niendo en cuenta las preferencias y creencias del paciente y
ranza de vida reducida, alteraciones microvasculares o macro- analizando los posibles obstculos, como el nivel de alfabeti-
vasculares avanzadas, comorbilidad, etc. (B) (tabla 1). zacin. Esto se debe utilizar para optimizar los resultados de
salud del paciente y la calidad de vida (B).
Los objetivos glucmicos preprandiales se mantienen en
80-130mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) y los posprandiales deben Las personas con DM deben asumir un papel activo en
ser inferiores a 180mg/dl (10,0 mmol/l). su cuidado. La autogestin se relaciona con la mejora de los
resultados en la DM y debe ser un objetivo de la evaluacin
En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe continua, la educacin del paciente y la planificacin del
interrogar activamente sobre esta posibilidad en cada con- tratamiento.
tacto clnico (C). Se introduce la definicin de hipogluce-
mia grave o clnicamente significativa cuando la glucemia
sea inferior a 54mg/dl (3,0 mmol/l), al tiempo que se de- Evaluacin mdica integral
ben tomar en consideracin valores de alerta cuando son
70mg/dl (3,9 mmol/l). Se debe llevar a cabo una evaluacin mdica comple-
ta en la visita inicial al confirmar el diagnstico y para
la clasificacin de la DM (B).
EVALUACIN MDICA INTEGRAL Se han de detectar complicaciones de la DM y con-
Y EVALUACIN DE LAS COMORBILIDADES diciones comrbidas potenciales (E).
(SECCIN 3, S25) Es necesario el control y tratamiento de los factores
de riesgo en pacientes con DM establecida (E).
Atencin centrada en el paciente Se debe iniciar la participacin del paciente en la for-
mulacin de un plan de gestin de la atencin (B).
Se incluye una nueva discusin de los objetivos de la co- Se aconseja desarrollar un plan para el cuidado
municacin mdico-paciente haciendo hincapi en la aten- continuo (B).

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Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

Se mantienen las mismas recomendaciones respecto a toinmunes,VIH, trastornos de ansiedad, depresin, trastorno
la historia clnica que en los SMC de 2016, aadien- de conducta alimentaria y la enfermedad mental grave.
do la recomendacin de revisar la anticoncepcin y
la planificacin previa a la concepcin en mujeres Se debe considerar la deteccin de enfermedades au-
con capacidad de procrear. toinmunes: tiroidea y enfermedad celaca poco despus del
Se repite el mismo examen fsico que en los SMC diagnstico en pacientes con DM1 (E).
de 2016.
La evaluacin de laboratorio es la misma que en los En cuanto al deterioro cognitivo/demencia, en esta edi-
SMC de 2016; sin embargo, desaparece la indicacin cin se reconoce no solo el intenso aumento de demencia
de determinar la hormona estimulante de la tiroides (tanto tipo alzhimer como, sobre todo, demencia vascular)
en mujeres mayores de 60 aos o pacientes con disli- en el paciente con DM frente al normoglucmico, sino tam-
pemia, y se mantiene en la DM1. bin a la inversa: los enfermos con demencia son ms pro-
Se marcan las indicaciones para la gestin de la aten- pensos a desarrollar DM.
cin inicial (las mismas que en 2016, a las que se ha
aadido la evaluacin de las caractersticas y dura- La adherencia a la dieta mediterrnea est correlacionada
cin del sueo como parte de la evaluacin mdica con la mejora de la funcin cognitiva.
integral basada en la evidencia emergente que sugie-
re una relacin entre la calidad del sueo y el control El temor a la demencia no debe ser una barrera para el
de la glucemia). uso de estatinas.
Respecto a la inmunizacin, este ao aumentan las in-
dicaciones de vacunacin (se mantienen las recomen- En las personas con deterioro cognitivo/demencia, el
daciones de gripe y hepatitis B) con la recomendacin control intensivo de la glucosa no debe recomendarse para
de la vacuna antineumoccica para toda persona con mejorar la funcin cognitiva. El tratamiento debe adaptarse
DM2 de 2 a 64 aos de edad, con la vacuna antineu- para evitar la hipoglucemia significativa (B).
moccica de polisacridos (PPSV23). A la edad de 65
aos, se debe administrar la vacuna neumoccica con- A los pacientes con VIH se les debe realizar una analtica
jugada (PCV13) al menos un ao despus de la vacu- de glucosa en ayunas cada 6-12 meses antes de iniciar la te-
nacin con PPSV23, seguida de otra dosis de la vacuna rapia antirretroviral (aumenta el riesgo de DM2 y prediabe-
PPSV23 al menos un ao despus de la PCV13 y al tes) y 3 meses despus de iniciar o cambiar la terapia antirre-
menos cinco aos despus de la ltima dosis de troviral; si la glucemia es normal, el seguimiento ser anual. Si
PPSV23 (C). se detecta la prediabetes, se continuar para medir los niveles
de glucosa en ayunas cada 3-6 meses para monitorizar la pro-
gresin a la DM. No se recomienda en estos pacientes la
Evaluacin de las comorbilidades HbA1c para el diagnstico (E).

En esta nueva seccin se pone de relieve la importancia En cuanto a la ansiedad, se ha de efectuar un cribado para
de valorar la comorbilidad en el contexto de una evaluacin la ansiedad en las personas que evidencian ansiedad o preocu-
mdica integral centrada en el paciente. pacin respecto a las complicaciones de la DM, las inyeccio-
nes de insulina, la toma de frmacos y la hipoglucemia, pues
Adems de examinar las complicaciones relacionadas esto interfiere en el autocuidado. Aquellos pacientes que ex-
con la DM, debemos ser conscientes de las comorbilidades presen temor, terror o pensamientos irracionales o muestren
comunes que afectan a las personas con DM y que pueden sntomas de ansiedad (tales como las conductas de evitacin,
complicar la gestin de la enfermedad. Estas son condiciones comportamientos repetitivos excesivos o retraimiento social)
que afectan a las personas con DM con ms frecuencia que se deben someter a tratamiento de la ansiedad presente (B).
a las personas de la misma edad sin DM.
Las personas con hipoglucemias inadvertidas deben re-
Una lista ampliada de las comorbilidades de la DM (ya cibir formacin diabetolgica, con la finalidad de volver a
en la anterior edicin se citaban los cnceres de hgado, pn- reconocer los signos de hipoglucemia y que de esta manera
creas, endometrio, colon/recto, mama y vejiga; el hgado disminuya su miedo a estas (A).
graso; las fracturas; la discapacidad auditiva; la apnea obstruc-
tiva del sueo; la enfermedad periodontal y los bajos niveles En cuanto a la depresin, se debe considerar el cribado
de testosterona en hombres) incluye ahora enfermedades au- anual (mediante escalas apropiadas a la edad) de todos los

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Los Standards of Medical Care in Diabetes2017

pacientes con DM y prediabetes, especialmente de aquellos tambin los mismos, as como las evidencias de los beneficios
con historia de depresin previa, y realizar una evaluacin y las condiciones.
adicional en los individuos que den un resultado positivo (B).
En la terapia nutricional, las recomendaciones son las da-
Se debe tener en cuenta la evaluacin de la depresin das ya en aos anteriores (2015 y 2016).
desde el momento del diagnstico de complicaciones o
cuando hay cambios significativos en el estado mdico (B). Se ofrecen recomendaciones especficas de nutricin.
Como novedad respecto al ao 2016, un cambio en el nivel de
Es preciso derivar para el tratamiento de la depresin a evidencia de C a B en la eleccin de alimentos saludables y el
profesionales de la salud mental con experiencia en el uso de control de porciones puede ser un mtodo sencillo y eficaz
terapia cognitivoconductual, la terapia interpersonal u otros para el control de glucemia y de peso en pacientes sin trata-
mtodos de tratamiento basados en la evidencia, mantenien- miento con insulina y que poseen pocos conocimientos sobre
do la colaboracin con el equipo de tratamiento de la DM salud y clculo, como ancianos o pacientes con tendencia a
del paciente (A). tener hipoglucemia (B).

En cuanto a los trastornos de la conducta alimentaria, Una variedad de patrones de alimentacin como la
se debe reevaluar el rgimen de tratamiento de personas dieta mediterrnea, DASH (Dietary Approaches to Stop
con DM que presentan sntomas de comportamiento des- Hypertension) (baja en sal y grasa) y dietas basadas en vege-
ordenado de comer, un trastorno alimentario o patrones tales son aceptables para el tratamiento de la DM2 y predia-
alterados (B). betes (B) (nueva recomendacin).

Se ha de considerar la deteccin de trastornos de la ali- Objetivos de la terapia de nutricin, as como los del
mentacin ante la presencia de hiperglucemia y prdida de control de peso, para adultos con DM son los mismos que
peso en la DM1 (abandono de la insulina buscando la prdida en el ao 2016. Se aade que en la gestin intensiva de estilo
de peso por la glucosuria). Adems, se recomienda una revi- de vida para la prdida de peso ya no solo se recomien-
sin del rgimen mdico para aprovechar determinados da la bajada en caloras totales, sino tambin determinados
efectos del tratamiento sobre el hambre y la ingesta calrica nutrientes como granos enteros, verduras, frutas, legumbres,
(por ejemplo, el uso de un agonista del receptor del pptido lcteos bajos en grasa, carnes magras, frutos secos y semillas.
similar al glucagn tipo 1 [arGLP1] puede ayudar ante sn-
tomas bulmicos) (B). Las recomendaciones sobre hidratos de carbono, grasas,
sodio y alcohol son las mismas que en el ao 2016. Respecto
En cuanto a la enfermedad mental grave, se debe llevar a a las protenas, se han observado algunas mejoras en la ges-
cabo un cribado anual de la DM y prediabetes en personas tin de la DM2 con dietas con niveles ligeramente ms altos
que tienen prescritos medicamentos antipsicticos (B). de protenas (20-30%), al aumentar la saciedad.

En adolescentes y adultos con DM que tomen un anti- Resultan novedosas las referencias a los micronutrientes y
psictico de segunda generacin (por ejemplo, olanzapina), suplementos. Se debe realizar un control peridico de la vi-
los cambios de peso, el control de la glucemia y los niveles tamina B12 en pacientes tratados con metformina (en especial
de colesterol se deben monitorizar cuidadosamente y el tra- si hay anemia o neuropata perifrica) y suplementarla si hay
tamiento se debe reevaluar (C). dficit (B).

Hay que aumentar las actividades de cuidado de la DM Ninguna otra suplementacin se considera eficaz.
en los objetivos del tratamiento en personas con DM y en-
fermedad mental grave (B). Se aade una tabla sobre el uso de edulcorantes no nutritivos.
Estos tienen el potencial de reducir la ingesta total de caloras e
hidratos de carbono, si sustituyen a edulcorantes calricos y no se
GESTIN DEL ESTILO DE VIDA (SECCIN 4, S 33) compensan con la ingesta de caloras adicionales de otras fuentes
de alimentos. Los edulcorantes no nutritivos son generalmente
Autocontrol de la diabetes, educacin y apoyo seguros para usar dentro de los niveles de ingestin diaria (B).

Las recomendaciones son las mismas que en los SMC Actividad fsica: los nios y adolescentes con DM o predia-
de 2016. Los cuatro momentos crticos donde aplicarlos son betes deben realizar 60 min/da o ms de actividad aerbica de

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Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

intensidad moderada o vigorosa, con ejercicios de fortaleci- PREVENCIN O RETRASO EN LA APARICIN


miento muscular al menos 3 das/semana (B). DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
(SECCIN5, S44)
La mayora de los adultos con DM1 (C) y DM2 (B) de-
ben comprometerse a realizar 150 minutos o ms de acti- En esta seccin nos remiten a las pautas relacionadas con
vidad fsica de intensidad moderada a vigorosa por semana, la deteccin de prediabetes en la seccin 2 Clasificacin y
repartidos en al menos 3 das/semana, con no ms de 2 das diagnstico de la diabetes (interesa la tabla de factores
consecutivos sin actividad. Duraciones ms cortas (mnimo de riesgo de desarrollar DM y el test de riesgo de
75 min/semana) de intensidad vigorosa o entrenamiento a la ADA).
intervalos pueden ser suficientes para las personas jvenes y
con mejor aptitud fsica (novedad).
Nuevas recomendaciones respecto al ao 2016
Todos los adultos, y en particular las personas con DM2,
deben disminuir la cantidad de tiempo invertido en activi- Se sugiere monitorizar la glucosa al menos anualmen-
dades sedentarias (B). te en las personas con prediabetes, es decir, personas con
HbA1c del 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol), intolerancia a la
En los adultos con DM2, la sedestacin prolongada se glucosa o glucemia basal alterada, para descartar nuevas
debe interrumpir cada 30 minutos para lograr beneficios apariciones de casos de DM (E).
de glucemia (C).
La terapia con metformina para la prevencin de la
Entrenar la flexibilidad y el equilibrio se recomienda DM2 se debe considerar en los pacientes con prediabe-
2-3veces/semana para los adultos mayores con DM. El tes, especialmente para aquellos con IMC 35kg/m 2
yoga y el taich pueden aconsejarse tomando en conside- o con edad inferior a 60 aos o mujeres con antece-
racin las preferencias individuales para aumentar la flexi- dentes de DMG. Se recomienda la deteccin y el tra-
bilidad, la fuerza muscular y el equilibrio (C). tamiento de los factores de riesgo modificables de
enfermedad cardiovascular en los pacientes con pre-
Se debe aconsejar a todos los pacientes que no fumen diabetes (B).
(A), ni siquiera cigarrillos electrnicos (C).
Las personas con prediabetes deben recibir educa-
En cuanto a los problemas psicosociales: la atencin psi- cin y apoyo, incluidos programas de autogestin, para
cosocial integrada, colaborativa y centrada en el paciente se desarrollar y mantener comportamientos que pueden
proporcionar a todas las personas con DM, con el objetivo prevenir o retrasar la aparicin de DM (B).
de optimizar los resultados de salud y la calidad de vida (A).
Se mantienen las siguientes recomendaciones:
Se han de evaluar los sntomas de la DM (como angus- Se debe remitir a los pacientes con prediabetes a
tia, depresin, ansiedad y trastornos de la alimentacin) y las un programa de intervencin de estilo de vida
capacidades cognitivas utilizando herramientas estandariza- conductual intensiva inspirado en el Programa de
das y validadas en la visita inicial, a intervalos peridicos y Prevencin de la Diabetes para lograr y mantener
cuando haya un cambio en la enfermedad o en el tratamien- la prdida del 7% del peso corporal inicial y reali-
to. Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta zar actividad fsica de intensidad moderada (como
evaluacin (B). caminar a paso ligero) por lo menos 150 min/
semana (A).
Rutinariamente, se debe supervisar a las personas con Herramientas asistidas por la tecnologa (incluyen-
DM para detectar el estrs, en particular cuando los objetivos do las redes sociales en internet, la educacin a dis-
de tratamiento no se cumplen o con la aparicin de compli- tancia, contenidos en DVD y aplicaciones mviles)
caciones diabticas (B). pueden ser elementos tiles de modificacin de es-
tilo de vida para prevenir la DM (B).
Una nueva seccin y la tabla 4.2 proporcionan
informacin sobre situaciones que podran justificar la En cuanto a recomendaciones dietticas, se apoya que
derivacin a salud mental para evaluacin y tratamiento la dieta mediterrnea rica en grasas monoinsaturadas puede
(esta informacin es complementaria a la desarrollada en ayudar a prevenir la DM (la calidad de las grasas es ms im-
la seccin 3). portante que la cantidad de estas).

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Los Standards of Medical Care in Diabetes2017

GESTIN DE LA OBESIDAD PARA Se introducen varias tablas que muestran los distintos an-
EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES tidiabticos segn su coste.
MELLITUS TIPO 2 (SECCIN 7, S57)
Las recomendaciones de manejo farmacolgico en DM1
No hay variaciones respecto a los SMC de 2016 salvo en y DM2 no varan respecto al ao anterior. La mayora de
el punto de cambio de denominacin de ciruga baritrica pacientes con DM1 precisa terapia intensiva insulnica (ba-
por ciruga metablica, con el consiguiente cambio en las sal ms 2-3 administraciones de rpida) o infusin continua
recomendaciones: subcutnea mediante bomba de insulina (A). La mayora de
La ciruga metablica se debe recomendar para pacientes debera usar anlogos de insulina para disminuir el
el tratamiento de la DM2 en los candidatos qui- riesgo de hipoglucemias.
rrgicos adecuados con IMC 40kg/m 2 inde-
pendientemente del nivel de control o compleji- En la DM2 la terapia inicial recomendada en mono-
dad de los regmenes para bajar la glucemia, y en terapia, si no est contraindicada y es bien tolerada, sigue
adultos con IMC entre 35,0 a 39,9kg/m 2 cuando siendo la metformina (A). Se plantea, a la luz de las nuevas
la hiperglucemia no se controla de forma adecua- evidencias, la asociacin entre el dficit de vitamina B12 y la
da a pesar del estilo de vida y la terapia mdica utilizacin de la metformina y se aconseja su determinacin
ptima (B) (en asiticos estos valores se reducen peridica y suplementar con esta vitamina si fuera necesario.
35kg/m 2).
La ciruga metablica se debe considerar para los Si con monoterapia en la dosis mxima tolerada no se
adultos con DM2 con un IMC de 30,0-34,9kg/m2 consigue alcanzar y mantener el objetivo glucmico, no
si la hiperglucemia no se controla de forma adecuada debe esperarse ms de tres meses para aadir un segundo
a pesar del control mdico ptimo por cualquiera de frmaco oral (terapia dual, cualquiera salvo los inhibidores de
los medicamentos orales o inyectables (incluyendo las -glucosidasas) o un arGLP1 o la insulina basal (A). Esta
insulina) (B). ltima tambin se plantear en pacientes con DM2 recin
La ciruga metablica debe realizarse en centros con diagnosticada con clnica o HbA1c 10% (86 mmol/mol) o
equipos multidisciplinares que entiendan y tengan glucemias 300mg/dl (16,7 mmol/l) (E) (tabla 2).
experiencia en el manejo de la DM y la ciruga
gastrointestinal (C). Se plantea el problema de la cetoacidosis en los inhi-
En el seguimiento a largo plazo en el estilo de vida, bidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en
el control rutinario de micronutrientes y del estado ausencia de hiperglucemia en pacientes tanto con DM1
nutricional se debe monitorizar en los pacientes tras como con DM2.
la ciruga (C).
Los candidatos a ciruga metablica deben recibir Si los objetivos no se alcanzan en tres meses una vez
una evaluacin completa de su salud mental (B). introducida la triple terapia, se debe considerar aadir la in-
La ciruga debe posponerse en pacientes con ante- sulina basal o los arGLP1 (tabla 2).
cedentes de abuso de alcohol o de drogas, depre-
sin significativa, ideacin suicida u otras condi- En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de
ciones de salud mental hasta que estos problemas se control debe evitarse la inercia teraputica en el inicio de la
haya resuelto (C). insulina (B). Los cambios teraputicos deben consensuarse
Las personas que se someten a ciruga metablica de- con el paciente informando de aspectos como eficacia, se-
ben ser evaluadas por salud mental para ayudarlas a guridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipogluce-
adaptarse a los cambios mdicos y psicosociales des- mias y comorbilidades y teniendo en cuenta las preferencias
pus de la ciruga (C). del paciente (E).

Se incorporan referencias al papel que en la actualidad


TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE tienen los biosimilares de la insulina y a las nuevas evidencias
LA DIABETES MELLITUS (SECCIN 8, S64) que demuestran la no inferioridad entre las presentaciones
con insulina basal en combinacin con anlogos del ppti-
Se le ha cambiado el ttulo de Acerca del tratamiento do similar al glucagn tipo 1 frente a la insulina basal ms
glucmico por el de Farmacologa del tratamiento gluc- insulina rpida o dos inyecciones de insulina premezclada
mico reforzando el contenido del captulo, que es funda- (premix), as como la no inferioridad de mltiples dosis de
mentalmente farmacolgico. insulina mezclada (premix) frente al rgimen basal-bolo.

30 Diabetes Prctica 2017;08(01):1-48.


Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

Tabla 2. Esquema farmacolgico propuesto para el tratamiento del paciente con diabetes mellitus tipo 2

Tomando en consideracin los resultados cardiovascula- En algunos pacientes de alto RCV puede recomendarse un
res del Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event objetivo inferior a 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un
Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG exceso teraputico (C).
OUTCOME) y del Liraglutide Effect and Action in Diabetes:
Evaluation of Cardiovascular Outcome Results: a Long Se debe tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es ele-
Term Evaluation (LEADER), se recomienda valorar la utili- vada se recomienda confirmarlo en una visita diferente (B).
zacin de la empagliflozina o la liraglutida en pacientes con En pacientes con PA superior a 140/90 mmHg, a la vez
enfermedad cardiovascular establecida y un control subpti- que se insisten en los cambios en los estilos de vida, debe
mo de larga duracin (B). iniciarse tratamiento farmacolgico (puede empezarse con
dos frmacos en una misma presentacin si es superior a
160/100mmHg) y reajustar dicho tratamiento si es nece-
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN sario, evitando la inercia teraputica, adems de las medidas
EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS de estilo de vida (A). Se recomiendan cambios en el estilo de
(SECCIN 9, S75) vida si la PA es superior a 120/80 mmHg (B).

Se aconseja un objetivo de presin arterial (PA) inferior Las medidas no farmacolgicas contemplan la disminu-
a 140/90 mmHg, al igual que en la versin de 2016 (A). cin de peso si hay sobrepeso u obesidad y una alimentacin

31
Los Standards of Medical Care in Diabetes2017

que incluya reduccin de la ingesta de sal y aumento de la de no se alcanzan objetivos o no se toleran dosis altas de estati-
potasio, moderar el consumo de alcohol y promover la nas, debe asociarse ezetimiba (A).
realizacin de ejercicio fsico (B).
En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero
Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse tera- con factores de riesgo, se recomienda una estatina de in-
pia combinada de varios frmacos, incluyendo inhibidores de tensidad altaa en pacientes de 40-75 aos de edad (A) y de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/antagonistas intensidad moderada o alta en pacientes cuando no existan
de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y diurticos (B) (tabla 3).
en dosis mximas toleradas. Debe evitarse el uso conjunto de
IECA ms ARA II. En los pacientes sin factores de riesgob ni enfermedad
cardiovascular, se recomienda una estatina de intensidad mo-
En pacientes con DM y HTA con un cociente de albmina/ derada en pacientes mayores de 75 aos de edad. En pa-
creatinina (CAC) superior a 300mg/g (A) o entre 30 y cientes con triglicridos elevados (superior a 150mg/dl) o
299mg/g (B), deben utilizarse IECA o ARA II. El empleo niveles de lipoprotenas de alta intensidad bajos (inferior a
de ambos agentes farmacolgicos exige un control del filtra- 50mg/dl en mujeres y 40mg/dl en hombres), se recomien-
do glomerular estimado (FGe) y de los niveles de potasio (B). da intensificar las medidas no farmacolgicas y mejorar el
control glucmico (C).
En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muy
estrictos. Un objetivo de PA sistlica inferior de 130mmHg Si los niveles de triglicridos en ayunas son muy elevados
no ha demostrado beneficio cardiovascular, y un objetivo (superior a 500mg/dl), deben buscarse causas secundarias y
de PA diastlica inferior a 70 mmHg ha evidenciado un valorar un tratamiento especfico para evitar el riesgo de pan-
aumento de la mortalidad en estos pacientes (C). creatitis (C). En general, no se recomienda la combinacin de
estatinas y fibratos, pues no han demostrado un beneficio pre-
Se plantea tratar a la paciente embarazada con DM y ventivo cardiovascular (A). No obstante, podra considerarse la
HTA para que consiga unos objetivos de PA de 120-160/80- combinacin de estatina y fenofibrato en pacientes varones
105mmHg. con niveles de triglicridos superiores o iguales a 204mg/dl y
colesterol ligado a lipoprotenas de alta intensidad inferior o
Se aaden las evidencias tras los ltimos ensayos clnicos igual a 34mg/dl (B).
aleatorios de la empagliflozina y la liraglutida en los pacien-
tes con DM2 de alto riesgo. No se recomienda la combinacin de estatinas y niacina,
ya que no aporta beneficio sobre la monoterapia con estatina
y puede incrementar el riesgo de ictus (A).
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA EN
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS No se aconseja el uso de estatinas durante el embarazo (B).
(SECCIN 9, S75)
No hay datos que avalen la frecuencia de determinacio-
Se recomiendan las siguientes medidas no farmacolgi- nes del perfil lipdico. Se recomienda en los pacientes que
cas para mejorar el perfil lipdico: evitar el sobrepeso y la no toman estatinas realizar un perfil lipdico en el momento
obesidad; reducir el consumo de grasas saturadas, cidos gra- del diagnstico de la DM y luego cada cinco aos o con
sos trans y colesterol; aumentar el consumo de cidos grasos ms frecuencia a juicio del clnico (E).
omega 3, fibra y esteroles vegetales; e incrementar la realiza-
cin de ejercicio fsico (A). En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay
una referencia clara. Se recomienda al inicio del trata-
En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular, miento y luego peridicamente sin establecer un criterio
adems de las medidas no farmacolgicas, se debe incluir definido, para valorar la respuesta teraputica y la adheren-
una estatina de alta intensidad en el plan teraputico (A). Si cia al tratamiento (E).

a
Se consideran estatinas de intensidad alta las que reducen el colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad ms del 50% (atorvastatina
[40-80 mg] o rosuvastatina [20-40 mg]) y de intensidad moderada las que reducen el colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad un
30-50% (atorvasttina [10-20 mg], rosuvastatina [5-10 mg], simvastatna [20-40 mg], pravastatina [40-80 mg], lovastatina [40 mg], fluvastatina
[80 mg] y pitavastatina [2-4 mg]).
b
Se consideran factores de RCV: colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad superior a 100mg/dl, hipertensin arterial, tabaquismo,
sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

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Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

Tabla 3. Tratamiento de la dislipemia en el paciente con diabetes El cribado para la deteccin de enfermedad coronaria
mellitus tipo 2 asintomtica no se aconseja (A).

Age Risk factors Recommended Se recomienda el uso de IECA y -bloqueantes durante


statin intensity*
al menos dos aos tras un infarto agudo de miocardio (B).
<40 years None None
ASCVD risk factor(s)** Moderate or high En pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica no
ASCVD High deben emplearse glitazonas (A).
4075 years None Moderate
ASCVD risk factors High En pacientes con insuficiencia cardaca estabilizada pue-
ASCVD High de usarse metformina si la funcin renal es superior a 30ml/
ACS and LDL cholesterol Moderate plus min/1,73 m2, pero debe suspenderse en pacientes inestables
50mg/dL (1.3 mmol/L) ezetimibe u hospitalizados (B).
or in patients with a history
of ASCVD who cannot
tolerate high-dose statins COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y
>75 years None Moderate CUIDADO DE LOS PIES (SECCIN 10, S88)
ASCVD risk factors Moderate or high
ASCVD High Enfermedad renal diabtica
ACS and LDL cholesterol Moderate plus
50mg/dL (1.3 mmol/L) ezetimibe La enfermedad renal diabtica (ERD) se desarrolla des-
or in patients with a history pus de 10 aos de evolucin de la DM en general a los
of ASCVD who cannot 5aos de la DM1, pero puede presentarse ya en el diagnsti-
tolerate high-dose statins co la DM2. Se recomienda el clculo del FGe por la Chronic
*In addition to lifestyle therapy. Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).
**ASCVD risk factors include LDL cholesterol 100mg/dL
(2.6mmol/L), high blood pressure, smoking, chronic kidney disease,
albuminuria, and family history of premature ASCVD.
Recomendaciones

USO DE ANTIAGREGANTES (SECCIN 9, S75) Cribado


Al menos una vez al ao, se debe valorar el CAC y la
Se recomienda el uso de cido acetilsaliclico en pre- tasa de FGe en los pacientes con DM1 con una duracin
vencin secundaria (75-162mg/da) (A). En pacientes 5 aos, en todos los pacientes con DM2 y en todos los
alrgicos al cido acetilsaliclico, debe utilizarse clopidrogel pacientes con HTA (B).
(75mg/da) (B). Durante el primer ao tras un evento co-
ronario agudo es razonable el uso de una terapia combinada Tratamiento
de clopidrogrel y cido acetilsaliclico (B). En pacientes sin Optimizar la glucemia reduce el riesgo o retrasa la
antecedentes de enfermedad cardiovascular, puede conside- progresin de la ERD (A). Disponemos de frmacos
rarse el uso de cido acetilsaliclico en mayores de 50 aos con efecto renal directo sin mediar la glucemia (inhi-
si tienen al menos un factor de RCV adicional y riesgo a bidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2).
10 aos superior al 10% siempre que no est aumentado el Se definen los valores para optimizar el control de la
riesgo de sangrado (C). No se recomienda el uso de cido PA (inferior a 140/90 mmHg) para reducir el riesgo
acetilsaliclico en pacientes con DM y un RCV bajo (infe- o retrasar la progresin de ERD (A). En pacientes
rior al 5% a 10 aos), al igual que en menores de 50 aos con albuminuria, se debe considerar un control infe-
sin factores de riesgo (C). rior a 130/80 mmHg.
Para pacientes con ERD, se aconseja un aporte de
protenas de 0,8 g/kg/da. En dilisis se deberan
ENFERMEDAD CORONARIA (SECCIN 9, S75) considerar niveles mayores. Niveles ms bajos no se
recomiendan (B).
No hay diferencias respecto a 2016, salvo la dbil re- Se aconseja un IECA o un ARA II para el tratamien-
comendacin de cribado con poca fuerza de evidencia en to de pacientes con HTA (salvo embarazadas) con un
pacientes con algunas alteraciones. CAC moderadamente elevado (30-299mg/da) (B),

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Los Standards of Medical Care in Diabetes2017

y es altamente recomendado para aquellos con una modesta ralentizacin de la progresin sin recu-
CAC 300mg/da o FGe inferior a 60ml/ peracin de la prdida neuronal.
min/1,73 m2 (A). La Food and Drug Administration (FDA) ha apro-
Un IECA o un ARA II no se aconsejan para preven- bado la pregabalina y la duloxetina (menor eviden-
cin primaria de ERD en pacientes con PA normal, cia con el tapentadol) para el tratamiento del dolor
CAC inferior a 30mg/da y FGe normal (B). asociado con ND, pero ninguno ofrece alivio com-
En los pacientes con un FGe inferior 60ml/min/1,73 m2, pleto, incluso cuando se utilizan en combinacin.
debemos comprobar la correcta dosificacin de los Los antidepresivos tricclicos, la gabapentina, la ven-
frmacos, minimizar los nefrotxicos (antiinflamato- lafaxina, la carbamazepina, el tramadol y la capsaici-
rios no esteroideos) y considerar las complicaciones na tpica, aunque no aprobados para el tratamiento,
potenciales de la ERC. pueden ser eficaces. Debemos reducir el dolor y
Se debe tener en cuenta a los pacientes con una tasa de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
filtracin glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m2
para la evaluacin del tratamiento sustitutivo (A).
Cuidado de los pies

Retinopata diabtica Las lceras de los pies y las amputaciones, que son
consecuencia de la ND o de la enfermedad arterial
Cribado perifrica, resultan frecuentes y representan una de
las mayores causas de morbilidad y mortalidad en el
Si no hay evidencia de retinopata diabtica (RD) paciente con DM.
en uno o ms exmenes oculares y se constata buen La revisin de los pies debe ser anual, para poder
control glucmico, se deben considerar exmenes identificar el riesgo de lceras y de amputaciones (B).
cada dos aos (coste-efectividad) (B). Segn estudios
de cohortes prospectivos en pacientes con DM2 bien
controlados que tras un examen normal no presenta- ADULTOS MAYORES (SECCIN 11, S99)
ban ningn riesgo de desarrollo de RD significativa,
los intervalos podrn ser de tres aos. Se debe considerar la valoracin geritrica (mdica,
El embarazo se asocia con una progresin rpida de funcional, mental y social) para la gestin de la DM
la RD. y proporcionar un marco para determinar objetivos y
enfoques teraputicos. Hay una gran heterogeneidad
clnica y funcional de estos pacientes y debemos in-
Tratamiento dividualizarlos (aos de diagnstico, presencia de
complicaciones, fragilidad, comorbilidades, esperan-
La panfotocoagulacin con lser se indica para redu- za de vida, etc.) (E).
cir el riesgo de prdida de la visin grave en pacientes Deteccin de sndromes geritricos en pacientes que
con RD proliferativa de riesgo alto y algunos casos de sufren limitaciones en sus actividades bsicas e instru-
RD no proliferativa grave (A). mentales de la vida diaria. Pueden afectar al autocon-
El tratamiento del edema macular diabtico ha cam- trol de la DM y la calidad de vida (C).
biado de forma importante tras la llegada de frmacos Los adultos mayores (65 aos) con DM deben con-
antiangiognicos. Inyecciones intravtreas de antifac- siderarse una poblacin de alta prioridad para las prue-
tor de crecimiento vascular endotelial estn indicadas bas de deteccin y el tratamiento de la depresin (B).
en el edema macular diabtico que puede poner en En pacientes con DM mayores de 65 aos, debemos
peligro la visin (A). hacer un cribado anual para la deteccin temprana de
deterioro cognitivo leve o demencia (B).
Los adultos mayores con DM presentan un riesgo
Neuropata diabtica ms elevado de hipoglucemias. Debemos evitarlas
para reducir el riesgo de deterioro cognitivo y la re-
El control normoglucmico demora el desarrollo de duccin de su funcionalidad. Debemos ajustar objeti-
la neuropata diabtica (ND) y la neuropata auto- vos glucmicos e intervenciones farmacolgicas (B).
nmica cardaca en la DM1. En la DM2 el beneficio Existe una bidireccionalidad entre dficit cognitivo/
no es tan evidente. Algunos estudios han demostrado demencia e hipoglucemia.

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Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

En los adultos mayores con DM en cuidados palia- tar embarazos no planificados, que podran ocurrir durante
tivos, el control glucmico, lipdico y tensional no un perodo de mal control glucmico, con el consiguiente
debe ser estricto, y puede ser apropiada la retirada riesgo de malformaciones fetales (A).
farmacolgica (E).
Los pacientes con DM que viven en centros geritri- A causa del fuerte impacto de la DM sobre la calidad de
cos precisan una valoracin cuidadosa para establecer vida en nios y adolescentes, es frecuente el desarrollo de pro-
objetivos glucmicos y tomar decisiones apropiadas blemas psicolgicos, como son el miedo a las hipoglucemias,
en la eleccin de agentes hipoglucemiantes en fun- ansiedad, depresin y trastornos de la conducta alimentaria,
cin de su estado clnico y funcional (E). El coste por lo que se aconseja la bsqueda activa de estos trastornos por
puede ser una consideracin importante, especial- parte de los profesionales sanitarios que los atienden.
mente en los pacientes polimedicados.
Los objetivos primordiales en la gestin de la DM al
final de la vida son favorecer un confort general, la MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS EN
prevencin de los sntomas angustiantes y la preser- EL EMBARAZO (SECCIN 13, S114, VASE
vacin de la calidad de vida (E). TAMBIN LA SECCIN 2)

A las mujeres en edad frtil con DM se les debe recomen-


NIOS Y ADOLESCENTES (SECCIN 12, S105) dar la planificacin de los embarazos, de tal manera que deben
ser concienciadas en la importancia de conseguir un estricto
Tres cuartas partes de los pacientes con DM1 comienzan control de la DM (HbA1c inferior al 6,5%) en el momento de
antes de los 18 aos, y la incidencia de DM2 en estas edades la concepcin, ya que con ello se reduce el riesgo de malfor-
est creciendo a un ritmo exponencial, en torno a un 2,3% maciones congnitas (B).
cada ao, lo cual har que en 20 aos se cuadruplique la
prevalencia de la DM2 en nios y adolescentes. El objetivo de control de la DM durante el embarazo
debe ser ptimo (HbA1c entre el 6 y el 6,5%; glucemia en
El objetivo de control recomendado en estas edades con- ayunas 95mg/dl y glucemia posprandial 140mg/dl al
siste en alcanzar una HbA1c inferior al 7,5% (E), aunque este cabo de una hora y 120mg/dl a las 2 horas), siempre y
objetivo debe ser individualizado en funcin del riesgo de cuando se consiga sin hipoglucemias; en caso contrario debe
hipoglucemia, de tal manera que el objetivo de control pue- relajarse este objetivo (HbA1c inferior al 7%) (B).
de ser ms estricto si se consigue sin excesivas hipoglucemias.
El tratamiento de eleccin de la DM durante el embarazo
Debido a la elevada frecuencia de otras enfermedades au- consiste en cambios en el estilo de vida y la insulina. La insu-
toinmunes en los nios y adolescentes con DM1, se aconseja el lina solo ser necesaria en pacientes que ya la reciban previa-
cribado de hipotiroidismo y enfermedad celaca en el momento mente al embarazo o en aquellas que no consiguen un control
del diagnstico de la enfermedad y durante el seguimiento (E). adecuado mediante los cambios en el estilo de vida (A). Las
mujeres que presentan DMG o DM2 tambin pueden recibir
En los nios y adolescentes se recomienda monitorizar metformina durante el embarazo, aunque se debe tener en
la PA en cada visita (B) y determinar anualmente los niveles cuenta la falta de datos sobre su seguridad a largo plazo (A).
de colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad a partir de
los 10 aos de edad (E). Aquellas mujeres que hayan padecido DMG se deben so-
meter a una SOG con 75 g de glucosa entre las semanas 4 a
La DM2 en nios y adolescentes progresa y produce 12 del posparto con el fin de comprobar si persiste la DM. En
complicaciones de una manera mucho ms acelerada que aquellos casos en que la SOG sea normal, se debe practicar un
en adultos. Se suele asociar a obesidad, historia familiar de cribado de la DM cada 1-3 aos, debido al elevado riesgo de
DM, sexo femenino y nivel socioeconmico bajo. El trata- desarrollar DM2 (B).Tambin se les debe recomendar una in-
miento de eleccin son los cambios en el estilo de vida y la tervencin intensiva sobre el estilo de vida, y si fuese preciso se
metformina, ya que es el nico antidiabtico oral aprobado debera aconsejar metformina, ya que con estas intervenciones
en nios. En aquellos casos en que no se consiga un control se reduce un 35-40% el riesgo de desarrollar DM (A).
aceptable (HbA1c 8%) ser necesario aadir insulina.
En mujeres con HTA y DM, el objetivo de la PA sis-
A partir del inicio de la pubertad se debe informar a to- tlica durante el embarazo es de 120-160 mmHg y de 80-
das las adolescentes sobre medidas anticonceptivas para evi- 105mmHg el de PA diastlica (E).

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Los Standards of Medical Care in Diabetes2017

Durante el embarazo est contraindicado el uso de informar acerca de la presentacin o descompensacin de


IECA, ARA II y estatinas, por lo que estos frmacos se de- complicaciones o comorbilidades durante el ingreso.
beran sustituir en mujeres con DM que desean quedarse
embarazadas (B). Es importante que en el momento del alta se les suministren
a los pacientes con DM los medicamentos y materiales necesa-
El embarazo incrementa el riesgo de desarrollo o progre- rios (tiras, agujas, etc.) en la cantidad suficiente para que puedan
sin de RD, por lo que se aconseja la exploracin del fondo mantener la continuidad del tratamiento hasta que puedan ser
de ojo al inicio y en cada trimestre del embarazo (B). atendidos por los profesionales de Atencin Primaria.

TRANSICIN A ATENCIN PRIMARIA DEL


PACIENTE TRAS LA HOSPITALIZACIN * Se advierte de que podran existir errores de traduc-
(SECCIN 14, S 120) cin o del sentido original del artculo, que hace que no
sustituya a este. Recomendamos su lectura atenta. El artculo
Debera instaurarse un protocolo para la transicin a es accesible libremente desde el enlace que adjuntamos:
Atencin Primaria del paciente con DM tras la hospitaliza-
cin (B). Se debe informar al personal sanitario de Atencin American Diabetes Association. Standards of Medical
Primaria sobre si se ha modificado el tratamiento o si el gra- Care in Diabetes2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1).
do de control del paciente no es el adecuado, con el fin de Disponible en: URL: http://professional.diabetes.org/sites/
evitar episodios de hiper o hipoglucemia. Tambin se debe professional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf.

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