MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

Reumatismo de tejidos blandos ME71

Dra. Chaverri.

En gris lo que se encuentra en la presentación.

DEFINICIÓN
Son cuadros dolorosos que afectan tejidos blandos, de localización extra - articular. O sea, no son sinovitis, sino que
corresponden a inflamación de tendones, ligamentos, fascias, aponeurosis, bursas y entesis. Es decir, el reumatismo de tejidos blandos
corresponde con la afectación de componentes articulares pero que están fuera de la articulación. Son las principales causas de
consulta de manejo ambulatorio en medicina general.

Como reumatismos de partes blandas se consideran:

• Las afecciones de los tendones y sus vainas sinoviales.

• De los ligamentos.
• De las bursas serosas.
• De las fascias.
• Y de la aponeurosis.
• Se podrían incluir también el reumatismo psicogénico, el síndrome fibromiálgico y el músculofascial.

La mayoría de las inflamaciones de estas zonas suceden debido a microtraumas, sobreuso o es idiopático. Estas situaciones
también pueden ser secundarias a enfermedades reumatológicas, como en la espondilitis anquilosante (en esta es muy frecuente que
los pacientes hagan entesitis).

TENDINITIS
Lo más frecuente no es que se genere una inflamación del tendón, sino que se inflame la vaina tendinosa que está rodeando el
tendón. De manera que cuando se observa el US de una tendinitis se observa un tendón engrosado, pero alrededor se ve un halo
dilatado que corresponde con la vaina tendinosa.

• Es un desorden clínico patológico con características comunes de dolor local, disfunción, inflamación y degeneración.
• Típicamente involucra el área del tendón que se inserta directamente en el hueso.

Las causas generalmente son sobreuso, enfermedades reumáticas, uso de antibióticos como fluoroquinolonas, alteraciones
metabólicas tales como depósito de apatita de calcio, micro-trauma, idiopáticas.

EPICONDILITIS (TENISTA)
Es la inflamación tendinosa en la región lateral del codo. Se produce sobre todo cuando se le solicita al paciente que realice una
extensión contra resistencia de la muñeca, y con esta maniobra se hace el diagnóstico. A la palpación el dolor se reproduce y suele
irradiarse hacia el antebrazo. En algunos pacientes se puede observar un tono “afelpado” debido a que tienen un aumento de volumen.

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Figura 1: A la izquierda se observa la extensión de la muñeca contra resistencia que hace el diagnóstico y a la izquierda el sitio donde
se produce y reproduce el dolor al realizar la palpación.

Tratamiento:

• El calor local (ultratermia, ultrasonido) o el frío, junto a la administración de antiinflamatorios no esteroideos

• La inmovilización del codo y de la muñeca por medio de una férula.
• La infiltración local, subcutánea con corticoesteroides de depósito. Para realizar la infiltración se debe colocar la aguja hasta
el sitio de la entesis y retroceder un poco, posteriormente se inyecta el corticoesteroide en abanico.
• Pregunta de examen: NO se recomienda el uso de esteroides por vía oral para ninguna lesión de tejido blando, solamente por
infiltración de uso local.

EPITROCLEITIS (GOLFISTA)
• Se da por la inflamación de la entesis a nivel de la tróclea.
• Se caracteriza por dolor e inflamación en la cara interna del codo, donde se inserta el músculo extensor común de los dedos.
• Al igual que la epicondilitis el dolor se irradia hacia el antebrazo.
• El tratamiento es la infiltración local a nivel de la epitróclea.

BURSITIS OLECRANIANA
• Es una inflamación o degeneración de las estructuras que protegen los tejidos blandos de las prominencias óseas.
• La bursitis se caracteriza por una sensibilidad local, dolor a la movilidad y en reposo, y algunas veces asociado con pérdida
regional del movimiento activo
• La bursa olecraneana está ubicada en la cara posterior del codo, tiene una membrana sinovial que puede afectarse por gota,
artritis reumatoide, sepsis, hemorragia o trauma.
• Puede ocurrir infección de la bursa, generalmente luego de un roce o en asociación con una celulitis inicial.
• Se pueden ver en algunos pacientes con AR, o en pacientes con algún trauma de codo.
• En caso de que sean procesos inflamatorios a repetición sin una causa infecciosa o una gota, se puede enviar a ortopedia o a
cirugía reconstructiva para que retiren la bursa del codo.

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• Hay que diferenciar entre una bursitis y un nódulo reumatoide debido a que la bursitis es blanda y se siente como “acuosa”
pero un poco más espesa, en cambio el nódulo reumatoide se siente completamente duro.

Figura 2: Izquierda: Cuando uno ve una bursitis como esta debe drenarle líquido y cultivarlo, NO se debe infiltrar porque si es una
infección se puede empeorar. Aparte de un proceso infeccioso podría ser una gota. Derecha: Nódulo reumatoide.

PATOLOGÍAS DEL HOMBRO

Entre las afecciones que se originan en las estructuras extraarticulares o periarticulares y que causan hombro doloroso están:

HOMBRO DOLOROSO SIMPLE:

o Síntoma predominante es el dolor de comienzo insidioso en el hombro, con irradiación al brazo por la región
anteroexterna y que se acentúa durante la noche y con los movimientos forzados de la rotación, flexión o abducción
máxima.
o Usualmente por contracturas musculares que pueden irradiar dolor al hombro.
o El tratamiento corresponde a la infiltración y a la terapia física. Usualmente lo único que hay que tener cuidado es
no hacer la infiltración en el tendón propiamente porque puede debilitar el tendón y romperse.
o La infiltración se hace en el punto de mayor dolor sobre la corredera bicipital.

Figura 3: Izquierda: El dolor es particularmente sobre una estructura, por ejemplo, puede tener una tendinitis bicipital en la que el dolor
se dirige por la corredera bicipital y cuando se palpa sobre ella se reproduce el dolor. Derecha: Se hace la infiltración en el ángulo
acromiohumeral, exactamente en el punto de mayor dolor, cuando se tiene una bursitis subacromio-subdeltoidea. En esta zona lo más
que se infiltran son 2 cc.

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• Hombro doloroso hiperálgico

• Hombro pseudoparalítico

HOMBRO CONGELADO:
• en un paciente que ha tenido múltiples procesos inflamatorios en los que los músculos de la espalda se contracturas y tal vez
propiamente en el hombro no hay ninguna lesión pero no se puede movilizar el hombro por el exceso de dolor hacia todos
los planos.

Es muy común que las personas con patología inflamatoria como AR tengan afectación a nivel tendinoso, porque el proceso
degenerativo genera mucho roce entre los tendones por lo que se aumenta la probabilidad de que se genere dolor.

• El tratamiento consiste en la infiltración y terapia física.

RUPTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

• La ruptura completa o incompleta: adultos > 40 años. Con el paso del tiempo los tendones se van deshidratando, calcificando
y con el roce a nivel de la cabeza humeral, el acromion y el ligamento acromiocoracoideo, el manguito se va desgarrando y
lesionando, hasta terminar seccionado total o parcialmente.
• Cuando se tiene un tendón inflamado se debe infiltrar la zona, las lesiones se infiltran máximo 3 veces para que no se vayan
a debilitar las fibras. Idealmente con 3 meses de diferencia entre una infiltración y otra.
• También se le debe dar tratamiento con AINES y con terapia física.

PATOLOGÍA DE MUÑECA
Entre ellos podemos encontrar diferentes patologías como ganglion, tenosinovitis de Quervain y dedos en gatillo.

GANGLIÓN
• Generalmente se producen por traumas mínimos o uso repetido de la articulación.
• Se puede aspirar con una aguja gruesa porque el líquido que está dentro es muy espeso y después se pueden poner
esteroides, en caso de que haya un proceso inflamatorio generando el problema para intentar que no se vuelva a
generar.
• Por lo general duele cuando es muy grande y está comprimiendo una estructura o cundo la persona se lo manipula
mucho.

Figura 4: Ganglión.

TENDINITIS ESTENOSANTE Y DEDO EN GATILLO

• El dedo en gatillo se caracteriza porque la persona puede cerrar el puño sin problemas pero cuando lo va a abrir
va a necesitar estirar uno de los dedos con la otra mano.

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• Esto sucede debido a que el tendón flexor genera nódulos de manera que cuando el tendón corre por la vaina
literalmente se atrapa.
• En estos casos se infiltra para que el tendón se desinflame y corra bien por la vaina y si luego de 3 infiltraciones el
paciente reincide con el proceso inflamatorio hay que mandarlo para que lo operen.
• Uno sabe en qué parte del tendón se encuentra el nódulo porque se siente.
• En la mano se infiltra máximo 1 cc pero idealmente menos, porque se estaría poniendo líquido y eso va a
comprimir aún más las estructuras.

Figura 5: Dedo en gatillo.

TENDINITIS ESTENOSANTE DE QUERVAIN

• El paciente presenta dolor en la cara lateral de la mano a nivel del dedo pulgar y lo que se debe hacer es una
infiltración en el tendón del extensor del dedo pulgar.

Figura 6: Izquierda: Se observa la maniobre de finkelstein, con la cual se puede hacer el diagnóstico de la tendinitis de
Quervain cuando al realizar el movimiento de la muñeca hacia la región ulnar se desencadena un dolor muy fuerte similar
a los síntomas por los cuales el paciente consulta. Si se produce repetitivamente posterior a realizar la infiltración se debe
realizar una corrección quirúrgica.

• El tratamiento consiste en reposo, AINES, terapia física e infiltración.

• Raras veces no responden a la infiltración ni a la terapia y requieren corrección quirúrgica.

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Fisiopatología (tomado de la presentación)

Los
traumatismos
o el sobreuso
de la mano
dañan los
tendones y su
vaina sinovial.
mayor edema
e infiltración +
formación de
Hay
un nódulo
Inflamación.
proximal al
ligamento
anular.

y obstaculiza
su libre Constricción
deslizamiento de los
a través del tendones
anillo

DEDO EN GATILLO
• El tendón se engrosa entonces a la hora de pasar por la vaina cuando se flexiona el dedo, el tendón pasa bien,
pero a la hora de cerrarlo se queda atrapado. Es similar a intentar pasar un nudo por una polea.
• De manera que lo que se hace es infiltrar donde se palpe el nódulo para desinflamar y conseguir que el tendón
logre pasar a
través de la
vaina.

Figura 7: Dedo en gatillo.

PATOLOGÍA DE LA CADERA
Se encuentra la burisitis psoas-iliaca.

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BURSITIS PSOAS-ILÍACA
La bursa psoas-ilíaca o ileopectínea está ubicada bajo el músculo psoas-ilíaco, en la región anterior de la cadera y por
fuera de los vasos femorales. En el 15% de los individuos la bursa está comunicada con la articulación misma. Su
inflamación provoca dolor a ese nivel, el que se irradia a la cara anterior del muslo.

• Se va a ver una persona que indica que le duele mucho acostarse de lado, entonces se le debe pedir a la persona
que se acueste del lado que no le duele y se palpa la cadera de manera que en el sitio de mayor dolor se realiza la
infiltración. En este caso se debe llegar hasta el hueso y en el momento que se palpe el hueso con la aguja, se debe
regresar un poco para realizar la inyección. Se deben infiltrar 3 cc de triamcinolona con lidocaína.

Figura 8: Ubicación de las bursas a nivel de la cadera.

REGIÓN DE LA RODILLA
• Se encuentra la bursitis rotuliana, suprarotuliano o infrarotuliana y el quiste poplíteo o de Baker.
• Siempre que se encuentre una articulación que tenga líquido y se vaya a aspirar se debe mandar ese líquido a cultivar.
• Hay algunos pacientes en los que para hacer diagnóstico de quiste de backer hay que hacer una atrografía en la cual se debe
inyectar medio de contraste dentro de la articulación para ver hacia dónde se va el líquido, para ver que no sea una masa
neoplásica que esté invadiendo.

BURSITIS ROTULIANA
• Es la inflamación que se produce a nivel pre patelar sobre la rótula de manera que lo
que se hace es que se inyecta de la línea superior de la rótula hacia arriba de manera
que se inyecte directamente sobre la bursa. Inicialmente se debe sacar el líquido que
está dentro de la bursa y posteriormente se inyecta el esteroide, de manera que no se
acumule más líquido del que debería.
• Si el paciente no tiene dolor ni siquiera se debe infiltrar.

Figura 9: Nótese la anatomía de la bursa de manera que se tenga claro donde se

debe realizar la infiltración

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REGIÓN DE TOBILLO Y PIE

• Corresponde con la tendinitis aquiliana, la bursitis calcánea y la fascitis plantar.

TENDINITIS AQUILIANA
Es una afección frecuente, especialmente en hombres.

Obedece a causas diversas, tales como traumatismos, exceso de

entrenamiento deportivo, práctica deportiva no acostumbrada, zapatos
inadecuados. También puede ser parte de enfermedades como
espondiloartritis anquilosante, gota, condrocalcinosis, AR, etc. Los individuos
con pie cavo tienen tendencia a presentar esta tendinitis.

• Se inflama sobre todo en los pacientes que tienen sobre todo

espondilitis anquilosante, y se va a ver un aumento de volumen a nivel
de la articulación.
• Hay pacientes donde el infiltrado inflamatorio es tan severo que el
tendón del aquileo se puede romper y esto es de manejo quirúrgico
urgente.
• Cuando el tendón se ha estado inflamado frecuentemente en el sitio
de la entesis se generan microcalcificaciones.
• El tratamiento cuando NO se ha roto el tendón del aquíleo es la
infiltración. Figura 10: Tendinitis aquiliana

BURSITIS CALCÁNEA Y FASCITIS PLANTAR

• A estos pacientes se les recomienda utilizar zapatos con un poco
de tacón en cuña de manera que se presione más la parte
anterior del pie y no tanto el tobillo, especialmente para la
bursitis calcánea.
• Ambas afecciones son causa de talalgia (dolor al talón). Hay
cierta tendencia a intercalar ambos términos, lo que no es
conveniente.
• La bursitis calcánea afecta más a individuos mayores en los
cuales ya se ha desarrollado un espolón calcáneo en la superficie
inferior de este hueso
• Por otra parte, la fascitis plantar se presenta más frecuentemente
en sujetos jóvenes. Algunas veces, como consecuencia del
fenómeno inflamatorio se produce proliferación perióstica,
dando lugar a la formación de un espolón.
• La palpación de la bursa, da lugar a un dolor bien localizado a
nivel del espolón, a diferencia de la palpación de la fascia en la Figura 11:Bursitis calcánea calcificada.
que además de dolor en su inserción calcánea, hay dolor e
incluso puede palparse infiltración hacia la planta del pie.
• Si el problema es principalmente a nivel plantar entonces se le debe indicar al paciente que tome una botella con
agua y la presione con la planta del pie haciendo una especie de masaje.
• A la hora de hacer la infiltración en estos pacientes hay que hacerlo con cuidado porque duele mucho.

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