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Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 1

 Formato: “Registro diario de atención y otras actividades de salud”
Anexo N° 1
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO

DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINA A HEMOGLOBINA P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE NACIMIENTO: / /

A PESO N N 1. P D R

M PC
M TALLA C C 2. P D R
3

F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE NACIMIENTO: / /

A PESO N N 1. P D R

M PC
M TALLA C C 2. P D R
5

F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE NACIMIENTO: / /

A PESO N N 1. P D R

M PC
M TALLA C C 2. P D R
7

F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE NACIMIENTO: / /

A PESO N N 1. P D R

M PC
M TALLA C C 2. P D R
9

F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE NACIMIENTO: / /

A PESO N N 1. P D R

M PC
M TALLA C C 2. P D R
11

F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE NACIMIENTO: / /

A PESO N N 1. P D R

M PC
M TALLA C C 2. P D R
IT EM 09 : F IN A N C IA D OR D E SA LUD IT EM 16 IT EM S 17 Y 18 ( C ON D IC ION D E IN GR ESO) IT EM 20
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO.
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R =
(CONTROL).

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