PÁNCREAS

El páncreas es un órgano retroperitoneal con funciones exocrinas y endocrinas, la mayor parte de

la glándula tiene funciones exocrinas, el 80% de las células son acinares y sólo el 2% son células de
los islotes de Langerhans. Tiene un peso de 100 gramos y diariamente produce 500 cc de jugo
pancreático compuesto por agua, electrolitos y enzimas digestivas. El páncreas tiene tres funciones
fisiológicas generales:

1. Neutralizar el ácido gástrico que ingresa al duodeno

2. Sintetizar y segregar enzimas digestivas
3. Liberar hormonas con funciones metabólicas.

FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN PANCREÁTICA

El acino pancreático está compuesto por 20 a 50 células acinares dispuestas en forma piramidal. En
condiciones normales las células acinares sintetizan las enzimas pancreáticas en los polisomas que
luego son transferidas al retículo endoplásmico rugoso y al aparato de Golgi, posteriormente son
almacenados en forma de gránulos de zimógenos y secretados por exocitosis hacia el sistema ductal
(Figura 2), en tanto que las hidrolasas lisosomales después de sintetizadas son localizadas en forma
separada de los zimógenos en los lisosomas.
Figura 1: Acino glandular, glándula acinosa o acino
secretor: Grupo de células especializadas en la secreción, a
modo de un conjunto de lóbulos o bolsas, que vierten sus
productos a una cavidad común, drenando en uno o varios
túbulos o, dicho de otro modo, se trata de una glándula
exocrina pluricelular de tipo acinar. Cualquiera de las células
que forman los diminutos lóbulos de una glándula
compuesta o de una estructura similar en forma de saco,
como un alveolo.

Gránulo zimógeno: Proenzima. Es un precursor enzimático

inactivo, es decir, no cataliza ninguna reacción como hacen
las enzimas. Para activarse, necesita de un cambio
bioquímico en su estructura que le lleve a conformar un
centro activo donde pueda realizar la catálisis.

La secreción pancreática de enzimas digestivas está controlada por sistemas neurales y hormonales,
el duodeno es el principal órgano sensor para la secreción pancreática. La secreción pancreática
exocrina se produce continuamente tanto en la fase interdigestiva (ayuno) la cual es
aproximadamente el 20% de la secreción máxima y en la fase digestiva con sus tres componentes
básicos (cefálica, gástrica e intestinal); de éstas, en la fase intestinal la producción es máxima
especialmente por la liberación de colecistoquinina (CCK) por las células duodenales en respuesta a
ciertos aminoácidos (fenilalanina, metionina y valina) y ácidos grasos de la dieta. Una vez cesa este
estímulo hay un control por retroalimentación de la secreción pancreática. El control de la secreción
se produce por la inhibición de dos péptidos llamados péptido liberador de CCK (PLCCK) producido
en las células intestinales y el péptido supervisor (PS) de origen pancreático que tienen la capacidad
de estimular la liberación de CCK, estos péptidos posteriormente son degradados por las proteasas
pancreáticas (tripsina, quimotripsina y elastasa) en la luz intestinal.
 En períodos de ayuno las pequeñas cantidades de
proteasas en la luz intestinal degradan la mayor parte de
estos péptidos quedando solamente un estímulo muy bajo
para la estimulación basal constante; posterior a la ingesta
de alimentos las proteínas de la dieta requieren de las
proteasas pancreáticas para su digestión y por lo tanto la
concentración de proteasas libres para la degradación de
estos pépticos disminuye, de manera que quedan sin
degradarse y estimulan la liberación de CCK. Una vez
digerido el alimento nuevamente las concentraciones de
proteasas residuales que degradan estos péptidos
aumentan y así se disminuye el estímulo para la secreción
enzimática pancreática.

Figura 2: Exocitosis en células acinares.

Figura 3: Activación de enzimas pancreáticas por enteroquinasa en ribete de cepillo.

Las enzimas pancreáticas que llegan al duodeno en forma activa son la lipasa y la amilasa, las demás
enzimas se secretan en forma inactiva en forma de zimógeno, cuando éstas llegan al duodeno la
enzima enteroquinasa presente en ribete en cepillo activa tripsinógeno a tripsina. La tripsina activa
los demás cimógenos a sus formas activas.
 Figura 4: Mecanismos de regulación de la secreción
enzimática del páncreas.

PANCREATITIS AGUDA

Proceso autolítico-químico caracterizado por la

activación dentro del órgano de enzimas
pancreáticas que van a producir lisis y necrosis
celular, con liberación de gran cantidad de
sustancias tóxicas y vasoactivas que pueden
ocasionar más lesiones locales y múltiples fallas
en diferentes sistemas orgánicos.

FISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA

La fisiopatología de la pancreatitis aguda, independientemente de las diferentes etiologías tiene

como evento temprano la activación en el interior del acino pancreático, de las enzimas
pancreáticas que ocasionan el daño inicial de las células acinares pancreáticas. La magnitud del daño
pancreático determina la severidad de la enfermedad y también la inducción de las respuestas
inflamatorias y endoteliales a nivel local y sistémico, responsables de las complicaciones y el
pronóstico de esta enfermedad.

La lesión del tejido pancreático se produce tanto por el factor agresor (fármacos, infección o
trastorno metabólico) como por la activación secundaria del tripsinógeno que desencadena la
respuesta inflamatoria subsecuente. Esta se caracteriza por ser de tipo Th1, es decir, con la
participación primordial de las células CD40, linfocitos B, T y monocitos.

Mecanismos protectores de la activación enzimática:

En condiciones normales las enzimas pancreáticas son activadas en la luz duodenal; existen varios
mecanismos que protegen de la activación enzimática en el páncreas evitando su activación dentro
del páncreas ocasionando pancreatitis; estos mecanismos son:

1. Las enzimas se almacenan en forma de gránulos de zimógeno.

2. Las enzimas proteolíticas y la fosfolipasa A se secretan como zimógenos y proenzimas inactivas.

3. La enzima que activa los zimógenos se encuentra fuera del páncreas (Enteroquinasa duodenal)

4. Las células acinares producen inhibidores de las enzimas proteolíticas, como el inhibidor
pancreático de la Tripsina, la Serina. Otros inhibidores como la alfa-1 antitripsina y la alfa-2
macroglobulina, se encuentran presentes en el plasma.

5. El ph alcalino de la secreción pancreática protege la glándula de la acción de sus propias enzimas.

El tripsinógeno se autoactiva a ph bajo. La tripsina activada, por autocatálisis activa a todos los
demás precursores enzimáticos.

6. El gradiente de presión favorece el flujo de jugo pancreático hacia el duodeno.

7. Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular.

Respuesta Infamatoria en Pancreatitis Aguda:

La injuria inicial sobre las células acinares pancreáticas induce la síntesis y liberación de citoquinas
que aumentan el reclutamiento de neutrófilos y macrófagos que a su vez aumentan la injuria
pancreática y aumentan la producción de sustancias proinflamatorias como el factor de necrosis
tumoral alfa y de interleuquinas (IL 1, IL2, IL6). De estas citoquinas la IL 6 es una de las mejores
estudiadas y caracterizada como inductor de reactante de fase aguda, estos mediadores también
son responsables de la respuesta inflamatoria sistémica y complicaciones como el síndrome de
dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA), relacionada con aumento de muerte temprana en
pancreatitis, por el contrario, la estimulación de la interleuquina 10 tiene efecto antiinflamatorio.
También se ha estudiado si la liberación de enzimas pancreáticas está relacionada con el
compromiso inflamatorio sistémico, solamente al parecer la elastasa en estudios experimentales se
ha relacionado como causa de injuria pulmonar, posiblemente porque aumenta la producción de
citoquinas.

La necrosis pancreática es uno de los factores más importantes como predictor de pronóstico en
pancreatitis aguda. Las investigaciones se dirigen a formas de prevenir o frenar la necrosis y así
evitar el desarrollo de pancreatitis severa (figura 5)

Figura 5: Mecanismos de muerte celular en pancreatitis aguda.

En pancreatitis aguda se han identificado dos mecanismos de muerte celular que son la apoptosis y
la necrosis: la apoptosis es denominada también como muerte celular programada, en condiciones
fisiológicas controla la normal hemostasis de los tejidos, pero en condiciones patológicas como la
pancreatitis aguda este tipo de muerte celular también se puede presentar. Las células que inician
este proceso son reconocidas y eliminadas por los macrófagos, proceso en el que no hay
rompimiento ni liberación del contenido celular al espacio extracelular por lo cual induce mínima
inflamación. La apoptosis se inicia con la activación de proteasas de cisteína denominadas caspasas,
las cuales inician cambios a nivel mitocondrial cambiando la permeabilidad celular a través de la
modificación del poro de permeabilidad de transición (PTP) para facilitar la liberación del citocromo
C factor importante en esta vía. Adicionalmente en la apoptosis hay moderada depleción de ATP
producido a nivel mitocondrial. La necrosis es el segundo mecanismo de muerte celular en
pancreatitis aguda, se presenta exclusivamente en condiciones patológicas, y produce disfunción
mitocondrial severa, ruptura de la membrana plasmática y liberación de los constituyentes al
espacio extracelular, se asocia con marcada respuesta inflamatoria; en la necrosis se encuentra una
mayor disfunción mitocondrial manifestada por una mayor depleción de ATP, otros factores que
regulan este tipo de muerte celular incluyen:

1. El PoliADP-ribosa polimerasa (PARP) que es activado por la ruptura del DNA durante la injuria
celular y su activación utiliza ATP la cual aumenta su depleción.

2. El factor nuclear KB (NF-kB) y el sistema de fosfatidil inositol 3 quinasa (PI-3) que pueden
promover la necrosis al aumentar la expresión del inhibidor de apoptosis (IAPs). En estudios
experimentales la inhibición del NF-kB y el PI-3 podrían favorecer la vía de la apoptosis y no la de la
necrosis, con mejoría de la severidad de la pancreatitis.

En condiciones fisiológicas el calcio se encuentra localizado en el retículo endoplástico y solamente

se presentan pequeñas elevaciones transitorias de su concentración. En la pancreatitis hay una
elevación de las concentraciones de calcio libre intracelular por su liberación desde el retículo
endoplásmico aumentando en forma sostenida, esto ocasiona disfunción mitocondrial conduciendo
a necrosis celular. Finalmente la catepsina B, la mayor enzima lisosomal pancreática se ha
demostrado que contribuye a la necrosis pancreática posiblemente a través de la conversión de
tripsinógeno a tripsina. En resumen, independientemente de la etiología de base, la severidad de la
pancreatitis está relacionada a la magnitud del daño acinar pancreático inicial y la activación de la
respuesta inflamatoria y endotelial que este daño genera y que ocasiona daños locales como la
necrosis pancreática, la formación de pseudoquistes y abscesos y el compromiso sistémico y
pulmonar por la liberación de mediadores inflamatorios en el páncreas o en otros órganos
extrapancreáticos como el hígado.
Figura 6: Fisiopatología de la Pancreatitis Aguda

FISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS CRÓNICA

En la actualidad, uno de los mayores avances en la fisiopatología de la pancreatitis crónica es el

descubrimiento del papel que tienen las células estrelladas (en inglés stellate cells) en la fibrosis
pancreática. Las células estrelladas derivan su nombre por su morfología en forma de estrella.
También se encuentran en otros órganos como riñón, pulmón e hígado y se han relacionado con
enfermedades que cursan con fibrosis como la cirrosis.

En el páncreas se localizan en la porción exocrina, especialmente los espacios periacinar,

perivascular y periductal, en condiciones normales, por sus propiedades contráctiles ayudan a
regular las presiones en estos compartimentos, además pueden contribuir a mantener la matriz
extracelular y tienen capacidades limitadas de migración y proliferación (figura 7).
 Figura 7: Acino pancreático

En cuanto a su origen, algunos estudios sugieren que provienen de la medula ósea en un porcentaje
importante, son células que tienen un estado basal de reposo y un potencial de trasformación a
células activadas similares a los miofibroblastos. En condiciones basales tienen la propiedad de
acumular grasa en su citoplasma, para su identificación inicialmente se utilizó vitamina A marcada
que se fi jaba en el citoplasma, posteriormente además se encontraron en su citoplasnafilamentos
de desmina y de proteína glial fibrilar ácida (en inglés GFAP), que permite distinguirlas de los
fibroblastos. Al ser activadas pierden con contenido de grasa, adoptan una morfología similar a los
miofibroblastos y expresan alfa SMA (alfa actina de músculo liso) y proteínas de matriz extracelular
(colágeno tipo I, III y fibronectina) (2). De acuerdo a la hipótesis conocida como necrosis- fibrosis, se
plantea que la necrosis y la inflamación pancreática son procesos que activan las células estrelladas.
Existen dos vías de activación, la primera, por factores liberados por otros tipos de células
denominados paracrinos provenientes de las células acinares, los leucocitos y las células
endoteliales que liberan citoquinas como la Il 1, Il 6, Il 10, factores de necrosis tumoral alfa,
angiotensina II, endotelina I y radicales de oxígeno en respuesta a la injuria pancreática. La segunda
vía de activación es por las mismas células estrelladas por factores denominados autocrinos por
medio de moléculas proinflamatorias que además aumentan la secreción de colágeno y la expresión
de factor de crecimiento transformante B1 (TGF-B1) y endotelina que estimulan la migración, la
contracción y la liberación de sustancias proinflamatorias, perpetuando sus efectos aun cuando el
estímulo inicial haya terminado, favoreciendo el desarrollo progresivo de fibrosis (fi gura 2) (2). En
condiciones autolimitadas como la pancreatitis aguda, las células estrelladas contribuyen a la
formación de la matriz provisional, facilitan la proliferación celular, la migración y el ensamblaje del
parénquima pancreático. Los procesos de activación progresivamente desaparecen una vez cesa la
injuria y las células sufren procesos de apoptosis o de inactivación permitiendo la normal reparación
del tejido pancreático. En condiciones como la pancreatitis crónica, el daño repetitivo o persistente
lleva a una activación continua de las células estrelladas que finalmente conduce a fibrosis de la
glándula. En la actualidad se considera que la activación de las células estrelladas tiene un papel
fundamental en la extensa fibrosis que acompaña a la pancreatitis crónica y a la pérdida de sus
funciones exocrinas Otra entidad que presenta con frecuencia extensa fibrosis es el adenocarcinoma
pancreático, fenómeno conocido como reacción desmoplásica; algunos trabajos han encontrado
similitud en los mecanismos que conducen a fibrosis por pancreatitis y el cáncer pancreático por
activación de las células estrelladas, existe controversia sobre el papel que tienen las células
estrelladas activadas como promotoras en la proliferación de este tumor a través de la liberación
de factores de crecimiento y de soporte.

Continuar lectura en página 4 hasta la 8, del documento sobre Fisiopatología de la Pancreatitis

Crónica de las Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, de las especialidades de
Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología del año 2008. Disponible en las referencias
de estos Apuntes. Leer sobre Pancreatitis alcohólica, también se encuentra la información en el
documento mencionado.

Figura 8: Fisiopatología de la Pancreatitis Crónica.

Más información:

- Etiología
- Manifestaciones Clínicas
- Diagnóstico
- Complicaciones
- Tratamiento

*Disponibles en el ppt de la clase.

Referencias Bibliográficas
1. Lizarazo, Jorge. Fisiopatología de la Pancreatitis Aguda. Médico Internista Gastroenterólogo.
Postgrado en Universidad del Rosario, Bogotá. Asociaciones Colombianas de
Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. 2008. Disponible
en: http://www.gastrocol.com/file/Revista/v23n2a11.pdf. Descargado con fecha: 23 de
abril 2018.
2. Encolombia. Fisiopatología de la Pancreatitis Aguda. Revista Colombiana de Cirugía. 2017.
Disponible en: https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/vc-
072/fisiopatologia-pancreatitis-aguda/. Descargado con fecha: 23 de abril 2018.
3. Sánchez, A. García J. Pancreatitis aguda. Revista Médica del Hospital Infantil de México. Vol.
69. 2012. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462012000100002.
Descargado con fecha: 14 de mayo de 2018.
4. Lizarazo, J. Fisiopatología de la Pancreatitis Crónica. Asociaciones Colombianas de
Gastroenterología. Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. 2008. Disponible
en: http://www.gastrocol.com/file/Revista/v23n3a14.pdf. Descargado con fecha 14 de
mayo de 2018.