INSTITUCIÓN EDUCATIVA INICIAL N° 079 “VIRGEN MORENA DE GUADALUPE”

LA PRADERA – PIMENTEL
Resolución de Creación RD. Nº 1654
Código Modular: 1196617 Código Del Local: 280213
Dirección: Manzana. C Lote 1 – Pimentel Cel.: 956901432
Correo: claudeivycubasmori@gmail.com
FORMATO PARA RATIFICACION DE MATRICULA
El presente tiene por finalidad recoger datos actualizados de los responsables de la
matrícula del menor y RATIFICAR LA PERMANENCIA EN LA INSTITUCIÓN
EDUCATIVA INICIAL 079 “VIRGEN MORENA DE GUADALUPE”-LA PRADERA
PIMENTEL, Para el año 2021.

DATOS DEL PADRE:

Apellido paterno Vía Apellido Lezama
materno
Nombres Jaziel de los santos DNI 45446139

Numero celular 978031080 Dirección Virgen de Fátima mz c lote 36 pradera

Fecha nacimiento 01/11/1988 Lugar Lambayeque
nacimiento
Grado Instrucción Licenciado Independiente
Ocupación
Religión Católico

DATOS DE LA MADRE:
Apellido paterno Beral Apellido Ramírez
materno
Nombres Geannette Ruby DNI 45136000

Numero celular 945113665 dirección Virgen de Fátima mz c lote 36 pradera

Fecha nacimiento 31/01/1988 Lugar Lima
nacimiento
Grado Instrucción Licenciada Ocupación Enfermera
Religión Católica

DATOS DEL APODERADO:

Apellido Apellido
paterno materno
Nombres DNI
Numero celular dirección
Fecha Lugar
nacimiento nacimiento
Grado Ocupación
Instrucción
Religión Relación con el
estudiante
 INSTITUCIÓN EDUCATIVA INICIAL N° 079 “VIRGEN MORENA DE GUADALUPE”
LA PRADERA – PIMENTEL
Resolución de Creación RD. Nº 1654
Código Modular: 1196617 Código Del Local: 280213
Dirección: Manzana. C Lote 1 – Pimentel Cel.: 956901432
Correo: claudeivycubasmori@gmail.com

REPONSABLE DE LA MATRICULA: Marca con una ( X )

MADRE PADRE APODERADO

DATOS DEL NIÑO O NIÑA:

Apellido Via Apellido Bernal
paterno materno
Nombres Jaziel de Jesús DNI 81723784

Fecha nacimiento 03/3/2018 dirección Virgen de Fátima mz c lote 36 pradera

Lugar Barcelona Cuenta con SIS
nacimiento seguro ¿Cuál?
Vacunas Si Peso y talla
completas
Procedencia Examen de Si
12.5
Hemoglobina
Sufre de alergia No Tiene algún No
¿A qué? padecimiento
especificar
Hay alguna situación o dato importante
que necesitamos conocer de su niño (a)

Tiene algún hermano, primo u otro para

matricular. Escribe su nombre, apellidos
edad y un teléfono para contactarnos.
Adjuntar al presente formato las fotos de los DNI del estudiante y de los PPFF. Por
último se recomienda usar letra legible, así mismo las fotos de los documentos deben ser
nítidas,

Firma-Madre Firma-padre
Nombres y apellidos Nombres y apellidos
DNI DNI

Firma-Apoderado
Nombres y apellidos
DNI