SITUACIÓN PROBLEMA

Paciente adulto mayor C.A.G. de 80 años de edad, de sexo masculino, procedente

del servicio de UCI adulto donde estuvo 25 días. Actualmente se encuentra en el
Servicio de Cirugía General del Hospital Regional de Ica, con Diagnostico Medico
Ulcera de Presión de Grado II.

HAMBRE: portador de SNG permeable

SED: portador de SNG permeable.
ORINA: portador de Sonda Foley se cambia 2 – 3 V/día de coloración amarillento y
en regular cantidad.
DEPOSICIONES: semisólidas lo hace en el pañal.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades anteriores: ECV Isquémico derecho hace 10 años tratado y
con buena evolución.
 Intervención Quirúrgica: Craneotomía evacuatoria por hemorragia
intraparénquimal hace 25 días sin complicaciones, Traqueotomía hace 10 días.
 Alergia: Niega
 Transfusiones sanguíneas: niega
 Hospitalizaciones: Por ECV Isquémico derecho hace 10 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre y madre: Fallecidos.
 Hermanos: Todos sanos según familiar.
 Hijos: 9 aparentemente sanos.
 Nietos: 10 aparentemente sanos.

EXAMEN GENERAL:
1. ECTOSCOPIA:
Paciente ectomórfico, tórax simétrico, decúbito dorsal obligado, facie característica.
Se encuentra despierto, orientado en espacio y persona, poco colaborador a la
entrevista, con vía endovenoso en miembro superior derecho, ventila con apoyo de
tubo de traqueotomía.

2. PIEL Y FANERAS:
Turgente, elástica, hidratada, mucosas húmedas, llenado capilar menor a 2 segundos,
Lesión tipo Ulcera en región lumbosacro que compromete piel y musculo, con áreas
blanquecinas.

3. SISTEMA LINFATICO: No se palpa adenopatías.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Disminuido de manera global, no edemas
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
 Articulaciones, movilidad pasiva disminuido por enfermedad actual.
 Músculos, tono y trofismo conservado.
EXAMEN FISICO REGIONAL:
1. CABEZA:
 Cráneo: normo cefálico simétrico, cicatriz post operatoria.
2. CUELLO: Normal simétrico.
3. TORAX: Con tubo de traqueotomía con secreciones blanquecinas
4. REGION PRECORDIAL: Normal
5. ABDOMEN: Normal
6. APARATO GENITOURINARIO:
Portador de sonda Foley permeable, genitales externos normal.
7. EXTREMIDADES: Movilidad disminuido por enfermedad actual, tono y trofismo
disminuidos.
8. EXAMEN NEUROLOGICO:
 Estado de conciencia; despierto, indiferenciado por portador de tubo de
traqueotomía.
 Facie; no característica.
 Actitud; decúbito dorsal obligado.
 Fuerza muscular; hemiplejia izquierda, conservado de hemicuerpo derecho.
 Sensibilidad; disminuido en hemicuerpo izquierdo y derecho conservado.
 Tono; disminuido.
 Trofismo; disminuido.
 Reflejos Osteotendinosos; hiperreflexia izquierda y derecha normal.
 Reflejos Cutáneos; Babinski (+) izquierda.
 Funciones Superiores; no medibles por TQT
 Pares Craneales; no medibles por TQT.
 Signos Cerebelosos; no medibles por TQT.
 Signos meníngeos; no medibles por TQT.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. Ulcera de Presión grado II
2. Portador de Tubo de Traqueotomía.
3. Secuela Neurológico por ECV hemorrágica.

FUNCIONES VITALES:
T° 37,2° C
R° 24 X’
PA 150/80 mmHg.
SPO2 93 %
FC 70 x’

TRATAMIENTO:
 Captopril 25 mg. VO c/8 horas por SNG
 Ranitina 300 mg. VO c/12 horas por SNG
 Salbutamol 2 Puff c/8 horas
 Levofloxacino 750 mg. VO c/24 horas
 Acetilcisteina 200 mg. VO C/8 horas
 Paracetamol 1 g. VO PRN (fiebre).
 Curación diaria de Ulcera Grado II en región lumbosacra
 Control de SOP2 y PA
 Movilización c/2 horas
 Aspiración de secreciones del TQT.
 Alimentación; dieta líquida (licuada) por SNG