MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE CIRUGA CARDACA

CASOS CLNICOS

Caso Clnico 1
Paciente de 73 aos de edad, sexo masculino.
AP: tabaquismo intenso, hipertenso, dislipmico.
Historia de ngor de esfuerzo progresivo. MIBI de alto riesgo con ngor y defecto de perfusin
extenso en cara anterior que compromete el pex. FEVI 60%. I. Mitral severa por prolapso de
P1 y P2. CACG: oclusin crnica de ADA en tercio medio. Se interviene de coordinacin. CEC
113 min., Clampeo 81 min. Anastomosis mamario coronaria a ADA. Sustitucin mitral por
prtesis biolgica Epic N 29. Sin incidentes.
Primeras 3 horas. Despierta Lcido, PAFI 166, pH 7.27, BE 7.4, lactato 3.3. Se administran
100cc de SBM y volumen. Dobutamina 4 gamas/k/min, Levophed 0.3 gamas/K/min. RX trax
hiperclara. Periferia vasodilatado. Gasometra a la hora de llegado a CTI: Mejora PAFI 246,
corrige acidosis, pero aumenta el lactato a 5.5. Mantiene lactato en alza, deteriora
hemodinamia por lo que se aumenta la noradrenalina, y se agrega adrenalina; acidosis
mantenida, que requiere correcciones horarias. PVC que se mantiene en torno a 20 cm de
H2O, oligoanuria. Vasodilatado. Drenajes permeables con gasto total de 350 cc.

PREGUNTA 1
Frente a este escenario postoperatorio qu diagnstico/s plantea?
a.
b.
c.
d.

Vasoplejia
Shock cardiognico
Tamponamiento cardaco
Hipovolemia

ETE: FEVI supranormal, ventrculo derecho colapsado. Vlvula normal. Se comprueba

hipovolemia severa. Luego de reposicin de ms de 3000 cc de volumen mantiene acidosis,
lactato de 12.

PREGUNTA 2
Qu maniobras teraputicas son adecuadas en este contexto?
a.
b.
c.
d.

Noradrenalina
Nitroglicerina
Adrenalina
Volumen

PREGUNTA 3
Qu vasoconstrictor puede usarse en el sndrome vasopljico que acta por otra va
distinta a las catecolaminas?
a.
b.
c.
d.

Aminofilina
Noradrenalina
Vasopresina
Milrinona

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CASOS CLNICOS

Caso Clnico 2
Paciente de 84 aos de edad, sexo femenino.
AP: Hipertensa, Diabetes tipo II, dislipmica, ex fumadora, histerectomizada, hemicolectoma
derecha y reseccin de ileon por angiodisplasia.
ETT: estenosis artica calcificada de grado severo, con gradiente medio de 41 mm Hg, rea de
0,4 cm2 y FEVI conservada. Se plantea angiodisplasia por Sndrome de Heyde, estenosis
artica severa sintomtica. CACG normal.
Se opera con CEC tiempo de perfusin 70 min, clampeo 54. Se coloca prtesis artica Hancok
2 n 21. Sangrado mayor al habitual desde el inicio. Aorta muy frgil.
PO inmediato, sangrado aumentado que mantiene a pesar de reposicin con hemoderivados
por lo que se reinterviene a las 4 horas. Sangrado en napa. Sin sangrado quirrgico. Se decide
hacer Factor VIII por el antecedente de Heyde.
A la hora de administrar el Factor VIII instala gasto bajo severo, con PVC de 27 cm de H 2O y
deterioro de la hemodinamia. El sangrado por los drenajes se detiene. RxTx clara.

PREGUNTA 1
Cul es el/los planteo/s diagnstico/s?
a.
b.
c.
d.

Taponamiento cardaco
Vasoplejia
Trombosis aguda de la prtesis
Hipovolemia

PREGUNTA 2
Qu estudio/s solicitara para confirmar su diagnstico y qu maniobra/s teraputica/s
implementara?
a.
b.
c.
d.

Estudio hemodinmico con radioscopa y fibrinolticos

Ecocardiograma y drenaje pericrdico de forma quirrgica
Ecocardiograma y aporte de volumen
Ecocardiograma y pericardiocentesis

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CASOS CLNICOS

Caso Clnico 3
Mujer 77 aos.
HTA, diabetes no insulino requirente.
Historia de disnea de esfuerzo progresiva con ingreso por insuficiencia cardaca hace tres
meses.
Estenosis artica severa con gradientes pico y medio de 80 y 50 mm Hg respectivamente,
diagnosticada por eco, con FEVI moderadamente deprimida.
CACG preoperatoria: lesin severa ostial de ACD, lesin severa ADA tercio medio, severa de
Mg.
El 6/3/13 se realiza ciruga cardaca mediante sustitucin valvular artica por Bioprtesis N 21
ms revascularizacin miocrdica con puente venoso ACD, AMO y mamario ADA. Tiempos
CEC y Clampeo 98 70 min.
Al ingreso al CTI hemodinamia estable con apoyo inotrpico con noradrenalina y dobutamina;
el gasto de los drenajes fue en 1 hora 450 cc, 2 hora 1250 cc.
Tiempo de protrombina 52%, Kptt 60 s, fibringeno 141 mg/dL, plaquetas 80.000, HB 6,9 gr/dL,
Hto. 20%.
Ionograma: Na 144 meq/L, K 4,2 meq/L, calcio 0,88 mm/L.

PREGUNTA 1
Con respecto al sangrado postoperatorio de este paciente:
a.
b.
c.
d.

Probablemente se trate de sangrado mdico

Utilizara plasma fresco, crioprecipitado, glbulos rojos, y plaquetas
Tiene indicacin de uso de protamina
Evaluara primero el resultados en las medidas de reposicin antes de convocar al
cirujano

El paciente luego de realizadas medidas correctivas mdicas contina sangrando y es llevado

a BQ a las 4 horas del ingreso.
All se constata sangrado por colateral de arteria mamaria izquierda.
Regresa a CTI y persiste hipotensa con requerimiento progresivo de inotrpicos, y aporte de
volumen progresivo y reiterado.
El gasto de los drenajes es de: 1 hora 475 cc, 2 hora 700 cc.
Tiempo de protrombina 54%, Kptt 60 s, fibringeno 141 mg/dL, plaquetas 90.000.

PREGUNTA 2
Qu diagnstico/s plantea y que conducta tomara?
a.
b.
c.
d.

Plantea actividad residual de heparina

Corregira la crasis con plasma y plaquetas
Convocara nuevamente al cirujano
Administrara ms protamina

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CASOS CLNICOS

Caso Clnico 4
Paciente de 65 aos, SM, raza blanca.
FRCV: DM2, dislipemia. ATC previa de ADA con DES hace tres aos.
Portador de angina estable CF II, que se hace progresiva hasta presentar SCA sin ST de alto
riesgo. NTG hasta la ciruga por angina de reposo.
CACG: dominancia izquierda, TCI sin lesiones, lesin intrastent en tercio proximal de ADA,
lesin en tercio medio, fino lecho distal. ACx de buen desarrollo con lesin proximal, lesin
ostial de ramo Mg. ACD de escaso desarrollo, ocluida crnicamente, se opacifica por
circulacin heterocoronaria. FEVI 40% con hipoquinesia septo apical y lateroposterior.
Se realiza CRM mamaria-ADA y puente venoso Ao-Mg con CEC 95, clampeo 57 min.
A la salida de block, falla cardaca y ST al monitor, con shock cardiognico,
Llegando al CTI en ARM con hipoxemia, claros elementos de penuria circulatoria perifrica, mal
perfundido, taquicrdico, vasocontrado, PA 80-60 mmHg. Oligoanuria
El ECG muestra:

PREGUNTA 1
Qu medidas teraputicas iniciara?
a.
b.
c.
d.
e.

Inotrpicos y vasopresores
Inotrpicos y diurticos
BCIA
Inotrpicos y NTG
Reexploracin quirrgica

PREGUNTA 2
Qu medidas diagnsticas implementara?
a.
b.
c.
d.

CACG de urgencia
Cateter de Swan Ganz
Marcadores biolgicos
ECG

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CASOS CLNICOS

Caso Clnico 5
Paciente de 70 aos, portadora de insuficiencia mitral severa por rotura de cuerdas tendinosas
en vlvula mixomatosa. AI dilatada, FEVI 65%, DSVI 45 mm.
Episodios de FA paroxstica previos, en tratamiento con bloqueantes.
Sin lesiones coronarias.
Se realiza ciruga de sustitucin valvular mitral por bioprtesis 27, CEC 110, clampeo 74 min.
Sin incidentes. Salida de CEC espontnea.
Se extuba a las 6 hs. del POCC, sin signos focales, buena oxemia, tolera v/o, diuresis
conservada, sangrado escaso, sin apoyo inotrpico ni vasopresor. Instala taquiarritmia de 140
cpm promedio, sin repercusin hemodinmica.
ECG

PREGUNTA 1
En cuanto al manejo:
a.
b.
c.
d.

Tiene bajo riesgo de embolia

Se debe iniciar amiodarona preoperatorio
Se debe iniciar anticoagulacin en forma prolongada
Se debe revertir a ritmo sinusal antes del mes

PREGUNTA 2
En cuanto al tratamiento:
a.
b.
c.
d.

En el intraoperatorio se debe realizar ablacin de FA

La amiodarona debe continuar en forma indefinida
La CVE es el mejor mtodo para revertir a RS y con menores complicaciones
El control de la frecuencia cardaca debe comenzar con la digoxina

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CASOS CLNICOS

Caso Clnico 6
Paciente de 80 aos. Sexo femenino.
AP: Hipertensin arterial
ETT: FEVI 65%. Severa dilatacin de aorta ascendente a nivel de sector tubular que mide 56
mm. Fibrocalcificacin valvular artica sin estenosis y con insuficiencia de grado leve.
EcoDoppler carotdeo: Discreta ateromatosis, sin estenosis significatva.
Se realiza sustitucin de aorta ascendente por tubo simple N32 con CEC de 120 minutos y
clampeo artico de 86 minutos.
Durante la ciruga se repone con 5 volmenes de GR, 4 volmenes de plasma, y 3
concentrados de plaquetas.
A las 3 hs. del PO convulsin tnico-clnico generalizada.

PREGUNTA 1
Frente a dicho cuadro clnico qu maniobra diagnstica/s y teraputica/s planteara?
a.
b.
c.
d.

TAC de crneo y Dexmedetomidina 0,24 a 0,6 g/kg/h

EEG y Diazepam 10 mg en bolo, DFH 1g y 125 mg i/v cada 8h
Inicialmente EEG y luego TAC de crneo, Levetiracetam de mantenimiento
Solicitara inicialmente una TAC y luego un EEG

Dosificacin de comitoinemia: 13 mcg/ml.

Electroencefalograma: Elementos de sufrimiento enceflico difuso y actividad paroxstica
generalizada.
Se agrega Levetiracetam.
A las 24 hs: vigil, cumple rdenes simples. Sin elementos de focalidad neurolgica. Se repite
EEG que informa sufrimiento enceflico difuso discreto. No se observa actividad epileptgena
asociada. Mejora nivel de vigilia, lcida sin signologa focal. Hemodinamia estable. Se extuba
con buen tolerancia.
A las 48 hs: deterioro del sensorio, coma, sin apertura ocular, desviacin ocular a derecha y
hemiplejia izquierda que requiere IOT y ARM.

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CASOS CLNICOS

PREGUNTA 2
Cul de las siguientes es la etiologa de la situacin actual del paciente?
a.
b.
c.
d.

Embolia area
Embolia ateroesclertica
Hipoperfusin cerebral durante la CEC
Tromboembolia

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CASOS CLNICOS

Caso Clnico 7
Paciente de 66 aos. Hipertensin arterial con irregular control y tratamiento. Tabaquista
intenso. Enolista moderado.
SCA sin ST de alto riego. CACG: Lesin severa distal de TCI que compromete el origen de
ADA y ACx. Oclusin crnica de ACD
A las 72 hs se realiza CRM sin CEC AMI-ADA, puente venoso AMg, y puente venoso a APL de
ACD, sin incidentes.
PO: Despertar excitado sin elementos focales neurolgicos. Se realiza sedacin con
midazolam 5 mg y fentanyl 0.1 mg intravenoso en dosis nica.
A las 4 hs autoextubacin, encontrndose bajo goteo de nitroglicerina sin apoyo de inotrpicos.
Buen ritmo diurtico. Drenajes con mnimo gasto serohemtico.
Se conecta a VNI modo BIPAP manteniendo Sat02 94%. Alternancia de lucidez con perodos
confusionales y episodios de excitacin psicomotriz.

PREGUNTA 1
Frente a dicho caso clnico cul/es es/son el/los diagnstico/s ms probables?
a.
b.
c.
d.

IEA tipo I
IEA tipo II
Embolia area
Embolia ateroesclertica

PREGUNTA 2
Qu medidas y/o frmacos aplicara?
a. Sedacin con midazolam y reintubacin
b. Mantenerlo extubado con estricto control de nivel neurolgico, respiratorio y
hemodinmico
c. Dexmedetomidina + quetiapina si el nivel neurolgico es aceptable
d. Reintubacin y propofol

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