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  • MARIZAPM 02783 0008354802 1710356899000.pdf - Viewer

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    Este documento es una orden de cobro emitida por IPS Genera para la prestación de un servicio ambulatorio electivo. Autoriza la entrega de 2 lentes al afiliado Adís Patricia Pastrana Chávez por un diagnóstico de H522. El prestador, Centro Oftalmológico del Sinu, debe ingresar la fecha de atención para poder realizar el cobro. La orden es válida hasta el 11 de julio de 2024.

    Descripción original:

    Ferzi

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: CIS COMFAMA MONTERIA-BARRANQUILLA Orden No.: 2783-8354802


    Fecha de Expedición: 2024/03/13 Hora: 14:08:03
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)002783000835480200008(92)001000001066718537(93)20240711


    CC 1066718537 ADIS PATRICIA PASTRANA CHAVEZ COTIZANTE ACTIVO Edad: 25 años
    Fecha N: 1998/09/03 Semanas Cotizadas: 8 Plan: POS CIS COMFAMA MONTERIA
    Tel: 7864652 Tel Contacto: 7864652 Celular: 3135322518 Correo: ADISPASTRANA98@GMAIL.COM

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    CENTRO OFTALMOLÓGICO DEL SINU S.A.S NIT 900868736 CH: 230010185901
    Dirección: CL 58 # 7 - 06 Datos de Contacto: 3115801671 -604 7890162
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: COTIZANTE EXENTO
    Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
    Responsable del Recaudo:
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    137003 60023 60023 LENTES H522 2
    OBSERVACIONES

    SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/07/11. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    MARIZAPM
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    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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