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ORDEN DE COBRO

IPS Genera: INNOVACION EN CUIDADO AMBULATORIO Y DOMI-CARTAGENA


Orden No.: 114007-2079100
Fecha de Expedición: 2023/01/29 Hora: 16:14:22
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)114007000207910000008(92)008000001201213302(93)20230529


TI 1201213302 JESUS DANILO GUTIERREZ HERRERA BENEFICIARIO Edad: 14 años
Fecha N: 2008/12/20 Semanas Cotizadas: 167 Plan: POS SALUD DEL CARIBE PIE LA POPA
Tel: 3107036 Tel Contacto: Celular: 3107036989 Correo: mariaherrera.141820@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


INNOVACION EN
CUIDADO
AMBULATORIO Y NIT 900627081 CH: 130010257901
DOMILIARIO SAS
ICAD SAS
Dirección: CR 3 # 51 - 00 EDIF LAGUNA 46 MARBELLA Datos de Contacto: 6056432002 - 6056970103-3145974903
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: B
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
601T01 6010702 6010702 RECARGA ATENCION DOMICILIARIA FUERA DE PERIMETRO URBANO Q675 12
OBSERVACIONES

ENERO 2023

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/05/29. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

INTERNET
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado

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