ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL CALI-CALI Orden No.: 935-178752700

Fecha de Expedición: 2023/06/28 Hora: 07:14:39 Requiere Ayuno: NO
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000935017875270000008(92)006000001149944608(93)20230924

RC 1149944608 DULCE MARIA QUINA MORA SUBSIDIADO Edad: 1 años
Fecha N: 2022/04/26 Semanas Cotizadas: 48 Plan: POS IPS VIVIR
Tel: 6023931372 Tel Contacto: 6023931372 Celular: 3186642118 Correo: leidymora301196@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

AYUDAS
DIAGNÓSTICA NIT 800225057 CH: 760010003901
SURA S.A.S
Dirección: LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA
Datos de Contacto: 6023808956
ASIGNAR LUGAR Y HORA
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL SISBEN
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
TAMIZAJE CROMOSOMICO POR MICROARREGLOS EN TOTALIDAD DEL
908421 9084503 9084503 Q878 1
GENOMA
OBSERVACIONES

PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO.

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/09/24. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.