ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL BARRANQUILLA-BARRANQUILLA Orden No.: 933-184256900

Fecha de Expedición: 2023/01/31 Hora: 11:33:05
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000933018425690000008(92)001000000049661976(93)20230530

CC 49661976 NEREIDA SANTODOMINGO ORTEGA COTIZANTE ACTIVO Edad: 50 años
Fecha N: 1972/05/13 Semanas Cotizadas: 541 Plan: POS IPS SURA BUCARAMANGA
Tel: 6424245 Tel Contacto: 6424245 Celular: 3175063552 Correo: neresantodomingo26@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

MEDYSER IPS SAS NIT 900262463 CH: 680010296701
Dirección: CR 35 # 38 - 10 Datos de Contacto: 6076978555 OPCION 1 WPP 3052739173
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
127501 127501 127501 TRABECULOPLASTIA CON LASER H400 2
OBSERVACIONES

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/05/30. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.