ORDEN DE COBRO

IPS Genera: IPS SURA TEQUENDAMA-CALI Orden No.: 2703-61244002

Fecha de Expedición: 2021/12/24 Hora: 09:10:34
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)002703006124400200008(92)001000001130683729(93)20220423

CC 1130683729 JESUS ALFONSO HINCAPIE CAMAYO COTIZANTE ACTIVO Edad: 32 años

Fecha N: 1989/08/17 Semanas Cotizadas: 58 Plan: POS IPS SURA TEQUENDAMA
Tel: 8829372 Tel Contacto: 3825751 Celular: 3186597271 Correo: danielaburbanotoro@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

FUNDACION IDEAL PARA LA REHABILITACION NIT 890308493 CH: 760010091501
INTEGRAL JULIO H CALONJE
Dirección: CL 50 # 10 A - 08 Datos de Contacto: 6024863732 - CITAS@FUNDACIONIDEAL.ORG.CO - 3176434918
SOLO WHATSAPP

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: COTIZANTE EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
944002 944002 944002 PSICOTERAPIA DE PAREJA POR PSICOLOGIA Z630 5

OBSERVACIONES

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/04/23. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.