ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-937025000

Fecha de Expedición: 2022/06/13 Hora: 09:54:23
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932093702500000008(92)001000000043154204(93)20221223

CC 43154204 NIDIA ASTRID RENDON CIFUENTES SUBSIDIADO Edad: 43 años
Fecha N: 1979/01/23 Semanas Cotizadas: 232 Plan: POS CIS COMFAMA ARANJUEZ
Tel: 5217695 Tel Contacto: 6045217695 Celular: 3006095615 Correo: nidiarendon22@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

NEUMOMED S.A.S NIT 900394470 CH: 050011162801
Dirección: CL 19 A # 44 - 25 TORR SALUD Y SERVICIOS
Datos de Contacto: 6046047065 - 2041684 - WHATSAPP 3134970775
CONS 206
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: NIVEL 2 DEL SISBEN
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
890202 503701 503701 ATENCION ESPECIALISTA TRASTORNOS DEL SUEÑO-HIPOVENTILACION E669 1
OBSERVACIONES

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/12/23. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

_____________________________________
Firma Médico - Institución
_____________________________________
Firma Afiliado
_____________________________________
Número Identificación Afiliado
INTERNET
_____________________________________
Firma Responsable y Sello Cód.