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ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-956031100


Fecha de Expedición: 2022/07/01 Hora: 14:21:13
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932095603110000008(92)008000001020443341(93)20230226


TI 1020443341 ELISABET TORRES ROJO BENEFICIARIO Edad: 12 años
Fecha N: 2009/07/08 Semanas Cotizadas: 107 Plan: POS IPS SURA BELLO
Tel: 5670266 Tel Contacto: 6045670266 Celular: 3127697712 Correo: mrojo668@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PA NIT 890900518 CH: 050010217501
Dirección: CL 64 # 51 D - 38 Datos de Contacto: 6044482626 OPC 1 MEDELLIN 2 RIONEGRO
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: B
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
890280 501706 501706 CONSULTA ORTOPEDIA MODULO RODILLA M229 1
OBSERVACIONES

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/02/26. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

GISESAGA
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado

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