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  • Cita de Urologia Mama Nov.2022

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    johamaju1908
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    Este documento es una orden de cobro para un procedimiento médico ambulatorio electivo. Contiene información sobre el paciente como su nombre, número de identificación, edad y plan médico. También incluye detalles sobre el prestador como su nombre, NIT y contacto. Finalmente, especifica el procedimiento autorizado, la cita programada, y las instrucciones para el prestador para realizar el cobro.

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    cita de urologia mama nov.2022

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: FAMILIA IPS SALUD INTEGRAL SAS-BARRANQUILLA Orden No.: 1009-53612602
    Fecha de Expedición: 2022/11/02 Hora: 16:15:01
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)001009005361260200008(92)001000000032631833(93)20230302


    CC 32631833 ELSA MARIA CANTILLO NOVA BENEFICIARIO Edad: 65 años
    Fecha N: 1957/04/09 Semanas Cotizadas: 119 Plan: POS FAMILIA IPS SALUD INTEGRAL SAS
    Tel: 3240107 Tel Contacto: 3240107 Celular: 3016765043 Correo:

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    UROPRADO SAS NIT 900190632 CH: 080010300501
    Dirección: CR 47 # 80 - 61 Datos de Contacto: 6053851715
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 3,700 Tope Máximo:
    Cobrado en: PRESTADOR
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    890394 50452 50452 CONTROL UROLOGO (A) Z718 1
    OBSERVACIONES

    DATOS CITA:
    Fecha: 2022/11/28
    Hora: 16:00
    Médico Tratante:MONSALVE TAPIAS JOSE DOMINGO
    Dirección:CR 47 # 80 - 61
    Teléfono:6053851715

    SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/03/02. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    VICTMAMR
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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