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Ficha de derivación- departamento de psicología

I.- Datos de Identificación:

Nombre del alumno (a):


Edad:
Grado y sección:
Nombre del apoderado,
parentesco:
Teléfono de contacto:
Nombre de Tutor:
Repitió año anterior: SI( ) NO( )

II. Situación que motiva la derivación:

III. Relevante

1.- ¿Qué señalarías del alumno(a) como aspectos positivos?

2.- ¿Qué medidas has adoptado hasta ahora para intentar dar respuesta a las
dificultades de la alumna?
.

3.- ¿alguna información relevante? (con quien vive en casa)

……………………………………………

Prof.

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