Colegio Estela Segura

“Disciplina, Esfuerzo y Superación”

1970 – 2022

Ficha de derivación Psicológica 2022

I. Datos de Identificación
Nombre del alumno (a):
Edad:
Curso:
Fecha de nacimiento:
Profesor (a) que deriva:
Correo del profesor (a):
Persona a cargo del alumno(a):
Teléfono de contacto:
Fecha de derivación:

II. Motivo de la derivación: (dificultades de motivación o anímicas, Conductuales,

familiares de aprendizaje etc.).

III. Consultas o tratamiento previos (marque):

Psicología SI NO
Psicopedagogía SI NO
Neurología SI NO
Psiquiatría SI NO

IV. Refiérase a la percepción que tiene usted de la dificultad que presenta su alumno
(a).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

VI. Tipos de actividades en la que presenta dificultad el alumno(a)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Juan Rojas Maldonado 353 (Ex Teniente Bello) - Puente Alto - Teléfono: 2850 1130.
www.estelasegura.cl Mail: cestelasegura@hotmail.com
 Colegio Estela Segura
“Disciplina, Esfuerzo y Superación”
1970 – 2022

(Llenado psicóloga)

Hipótesis Diagnósticas Psicológicas:

1.
2.
3.
4.
5.

Indicaciones y observaciones:

Plan De intervención:

Evolución de plan terapéutico:

Juan Rojas Maldonado 353 (Ex Teniente Bello) - Puente Alto - Teléfono: 2850 1130.
www.estelasegura.cl Mail: cestelasegura@hotmail.com
 Colegio Estela Segura
“Disciplina, Esfuerzo y Superación”
1970 – 2022

Pasos de la intervención Psicológica:

La psicóloga realiza una primera entrevista al apoderado, luego al

Estudiante, previa autorización, pudiendo ser en conjunto o por separado
(Según lo que requiera el caso).
Dicho proceso de diagnóstico se realizará durante 4 a 5 encuentros, hasta
Obtener los antecedentes necesarios para formular un plan de
Intervención.

1) La psicóloga realiza una devolución (o respuesta) mediante un informe y una

entrevista con los padres y/o el apoderado(a).

2) Se elaborará un plan de intervención específico (si lo requiere) y/o

Derivación externa (si lo requiere) del o la estudiante, según los
Resultados de la evaluación.

3) La psicóloga comunica los resultados de la evaluación a Unidad Técnica

Pedagógica, Convivencia Escolar, Insectoría General, Orientación y
Profesores.

4) Durante todo el proceso, se adjunta la documentación de cada

Estudiante en una carpeta personal. Algunos de los registros considerados
Son: ficha de derivación interna, antecedentes relevantes obtenidos por los
Distintos estamentos de establecimiento, autorización de la familia
(Consentimiento informado), pautas de entrevistas y seguimientos, plan de
intervención (si lo requiere), derivación externa (si lo requiere), entre
Otros.

Juan Rojas Maldonado 353 (Ex Teniente Bello) - Puente Alto - Teléfono: 2850 1130.
www.estelasegura.cl Mail: cestelasegura@hotmail.com