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  • Historia Clínica: Datos de Identificación

    Cargado por

    Lizeth Hiseber
    6 vistas2 páginas
    Este documento presenta la estructura básica de una historia clínica, incluyendo secciones para datos de identificación del paciente, motivo de consulta, exploraciones complementarias, antecedentes personales, familiares y médicos, examen mental, psicodinámica, diagnóstico y plan terapéutico. La historia clínica recopila información relevante sobre el paciente para guiar el tratamiento.

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    HISTORIA CLÍNICA

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    Lugar de nacimiento:

    Lugar actual de residencia:

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    Escolaridad:

    Ocupación:

    Religión:

    Fecha de primera entrevista:

    Nombre de terapeuta:

    MOTIVO DE CONSULTA.
    Manifiesto.
    Latente.

    EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

    PADECIMIENTO ACTUAL.

    ANTECEDENTES PERSONALES.

    ANTECEDENTES FAMILIARES.

    ANTECEDENTES MÉDICOS O PSIQUIÁTRICOS.


    EXÁMEN MENTAL
    Descripción física.
    Estado de conciencia.
    Senso-percepción.
    Intelecto.
    Afecto.
    Conducta.
    Patrones integradores.

    PSICODINÁMIA.

    DIAGNÓSTICO.

    PLAN TERAPÉUTICO.

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