HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

(ADULTOS)
FORMATO PRE-ESTABLECIDO PARA HOSPITALES

Entrevistador: Fecha 1ra Consulta:

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Edad:
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento:
Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.
Instrucción: Ocupación:
Estado Civil: Religión:
Nombre del conyugue: Telf.
Hijos: Edades: _
Centro de estudios y/o trabajo: Grado: Ciclo:
Lugar de residencia: Tiempo de residencia:
Procedencia: Teléfonos:
Email: Informante:

II. PROBLEMA ACTUAL

Motivo De consulta - Problema actual:

Inicio y Curso (síntomas):

Episodios previos (inicio y curso – síntomas):

Tiempo del problema:

Que le sucedió ese día:

El día anterior:
1
Pá gina
 Que hizo:

Como se calmó:

Hablo con alguien del Problema:

Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida

Social, riesgos para sí o los demás):

Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos):

Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:

Auto descripción de la Personalidad:

¿Cómo podría describir su personalidad?

¿Cuál es su filosofía de vida?

Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisión y ejecución percibidas durante la entrevista):

Grado de autonomía en la deliberación y la acción (según enfermedad):

2
Pá gina
Persistencia en el esfuerzo (expone o denota ganas de superar la situación):

Jerarquía de valores (concepción de la vida y el mundo):

Estilo de vida: Sexualidad activa e inactiva:

Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

Elección de profesión u Oficio (libre, influenciado o forzado):

Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):

Vivienda:

Economía:

Relaciones con sus jefes, superiores, compañeros, subalternos:

Crecimiento psicosocial:

Ambiciones laborales:
6

Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

Pá gina
 Cuadro Familiar:

Relaciones Interpersonales:

Religión:

Recreación:

SUMARIO DIAGNÓSTICO – RESULTADOS DE EXAMEN –

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

SUMARIO DIAGNÓSTICO:

SIGNOS Y SÍNTOMAS PATLOGÍAS, TRASTORNOS NIVEL DE

SÍNDROMES. AFECTACIÓN (LEVE,
MODERADO,
GRAVE)

Aproximación
diagnóstica:

Conclusión diagnóstica: 10
Pá gina
Propuesta de exploración psíquica conductual:

EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSÍQUICAS

Síntesis de lo encontrado:
PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

EVOLUCIÓN:

Firma responsable:

Nombre:
Cargo:
Telf.:
E-mail: