ALEX SINCHE ESPINAL

MEDICO PSIQUIATRA – SUB ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA DE NIÑOS Y

ADOLESCENTES – GESTOR DE POLITICAS PUBLICAS
HISTORIA CLINICA Y EVALUACION DE LA
SALUD MENTAL DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
ANAMNESIS

Es la historia longitudinal
DATOS GENERALES

 Nombre
 Edad
 Sexo
 Fecha de nacimiento
 Escolaridad
 Religión
 Estado civil
 Raza
 Ocupación
 Fecha realización de la historia
 Historiador:
 Síntoma principal:

 Anotar lo que el paciente considera es su problema principal, lo que siente al

momento de la entrevista.
 ENFERMEDAD ACTUAL

 Anotar todos los síntomas experimentados a lo largo del tiempo desde que dejó de
sentirse bien por última vez: sensaciones físicas, molestias psíquicas, factores que
las alivian y los exacerban. Tratamientos recibidos y respuesta. Factores
precipitantes.
 Antecedentes personales no patológicos

 Desarrollo del paciente desde el embarazo, si fue hijo deseado y planificado. La

medre sufrió violencia durante la gestación? Antecedentes escolares.
Comportamiento y relaciones interpersonales. Adolescencia. En la vida adulta,
capacidades adaptativas, consumo de sustancias. Climaterio. Senilidad.
 Antecedentes familiares no patológicos

 Familia de origen del paciente. Armonía, disciplina, castigo, valores morales y

espirituales, relaciones con progenitores y hermanos, estabilidad económica,
migraciones, número de hermanos y lugar que ocupa el paciente, rivalidad entre
hermanos, preferencias.
 Antecedentes patológicos personales

 Enfermedades congénitas, traumatismos craneales con pérdida de conciencia,

neuroinfecciones, convulsiones, adicción a sustancias.
 Alergias
 Internamientos, cuadros similares al actual, antecedente personal de enfermedades
mentales.
 Antecedentes patológicos familiares

 Familiares con cuadros similares y en tratamiento. Antecedente de suicidios.

Antecedente de enfermedades degenerativas. Respuesta a psicofármacos.
 EXAMEN DEL ESTADO
MENTAL
ES LA HISTORIA TRANSVERSAL
APARIENCIA

 Edad aparente
 Vestuario
 Maquillaje
 Estado del cabello
 Limpieza corporal
 Adornos extravagantes
 Presencia de olores desagradables
Conación

 Abulia
 Pica
 Coprofagia
 Compulsiones
 Manierismos
 Apraxia
 Estado de agitación
 Trastornos de la conciencia
 Ecolalia
 Tics, rituales
 Trastornos motores extrapiramidales.
Actitud

 Colaboración
 Indiferencia
 Cortés
 Seductor
 Hostil
 Manipulador
 Infantil
 Establece contacto visual?
 Excesiva confianza con entrevistador.
 Expresividad

 Muy expresivo
 Inexpresivo
 Expresividad normal
 Tono de voz

 Tono elevado
 Normal
 Bajo
 Inaudible.
 Lenguaje

 NORMAL
 POR SEÑAS
 ESCRITO UNICAMENTE.
 DISARTRIA, AFASIA.
 MUTISMO, MONOLOGO, ECOLALIA, NEOLOGISMOS.
Aspectos a evaluar:

 Conciencia
 Atención
 Orientación
 Afecto
 Pensamiento
 Sensopercepción
 Memoria
 Conducta motora
 Juicio
 Insight
 Funciones corticales superiores
Diagnostico clínico

 CIE-10
Tres ejes:
I. a. TRASTORNO (S) PSIQUIATRICO(S)
b. Capacidad intelectual y personalidad
c. Patologías médicas no psiquiátricas
II FUNCIONAMIENTO GLOBAL
III. ESTRESORES Y DESENCADENANTES
 DIAGNOSTICO

El proceso diagnóstico incluye dos aspectos

a) El diagnóstico nosológico o diagnóstico formal.

Se refiere a la clasificación en el sentido estricto de las
características clínicas del individuo en una entidad
nosológica

b) Formulación diagnóstica
Investigación o análisis de la causa o naturaleza de un
estado situación o problema y por lo tanto una alteración
o conclusión relativa a la naturaleza o causa de un
fenómeno. Integra información acerca de su historia,
familia, estado físico, destrezas y vulnerabilidades para
intentar una comprensión de los procesos y estructuras
estrategias de intervención.
 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

a) Entrevista clínica
a.1 Entrevista a los padres
b.2 Entrevista al niño
b) Evaluación familiar
c) Evaluación grupal
d) Evaluación habilidades de aprendizaje (psicopedagoga)
e) Evaluación psicológica (intelingencia, proyectiva)
f) Evaluación social y visita domiciliaria
g) Otros informes (profesores, tribunales, cuidadores)
h) Evaluación fonoaudiología
i) Otras interconsultas (urología, gastroenterólogo, cardiólogo,
radiólogo, etc)
j) Otros exámenes: TAC, RNM, pruebas tiroideas, hepáticas,
aminoácidos en sangre y orina, screening de sustancias, EEG.
 El proceso de evaluación consta de tres partes indispensables:
 a) Entrevista a los padres o guardadores
 b) Entrevista al niño
 c) Cierre
 MODALIDAD DE
ENTREVISTA
(6-12 años)
1. Los padres (uno de ellos o ambos)
son entrevistados sin la presencia
del niño
2. Evaluación del niño solo
3. La familia se reagrupa nuevamente
 MODALIDAD DE
ENTREVISTA
(11-12 años)
1. Los padres (uno de ellos o ambos)
son entrevistados en presencia del
niño
2. Evaluación del niño solo
3. La familia se reagrupa nuevamente
ADOLESCENTES

 Es preferible citarlos primero, o verlo con los padres un

par de minutos y luego a solas con él.
 Destacar que su opinión será importante así como su
propio motivo de consulta.
 Buscar temas que sean del interés del adolescente.
Explicarle el aspecto confidencialidad; lo que dice al
entrevistador, es confidencial, a menos que ponga en
riesgo su vida.
 ACTITUD DEL CLINICO EN LA
PRIMERA ENTREVISTA
• Ambiente cordial
• Evitar reproches y criticas
• No forzar al menor
• Ayudar al niño según la edad y nivel de
desarrollo
• Utilizar medios indirectos en la
entrevista
• Utilizar lenguaje sencillo y claro
 ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
• Datos generales
• Informante
• Motivo de consulta
• Problema actual y datos de la evolución
• Datos del desarrollo
• Antecedentes socio-familiares
• Antecedentes mórbidos
• Exploracion física
• Diagnóstico
• Orientación terapéutica
 EXAMEN MENTAL
• Actitud y presentación
• Atencion y concentración
• Memoria
• Sensopercepción
• Pensamiento
• Capacidad cognitiva
• Lenguaje
• Orientacion en tiempo y espacio
• Afecto
• Psicomotricidad