HISTORIA CLÍNICA

Eva Rincón
Psicóloga Clínica

DATOS SOCIODEMOGRÀFICOS:

Nombre del paciente:

Documento de identidad: Expedido en:
Edad: Sexo:
Fecha de nacimiento: Estado civil: Religión:
Escolaridad: Ocupación:
Dirección residencia: Teléfono:
En caso de emergencia contactar con: Teléfono:
Grupo poblacional:

MOTIVO DE CONSULTA:

PROBLEMÁTICA ACTUAL:

ANTECEDENTES

Personales (Salud mental):

Familiares (Salud mental):

EXÁMEN MENTAL:

FACTORES DESENCADENANTES:

MANTENEDORES DEL PROBLEMA:

EVALUACIÓN ÁREAS DE AJUSTE:

Personal: (autovaloración y actitudes frente a la vida (sentido, calidad y proyecto de vida) (Cómo me veo y me siento):

Académica: Institución Educativa, grado, (adaptación al ambiente escolar, proceso de aprendizaje, satisfacción y rendimiento)

Historia Clínica -Psicología Clínica

Laboral: Sitio de Trabajo, ocupación, tiempo de permanencia, (Adaptación, satisfacción y rendimiento).

Familiar: tipología y composición familiar, Identificación de la dinámica y funcionalidad de relaciones intrafamiliares.

Sociales: características: de sociabilidad, grupo(s) al que pertenece, tipo de actividades sociales, habilidades sociales, satisfacción y
relaciones interpersonales

Pareja: tipo de relación, dinámica de interacción con la pareja información sobre compañero(a).

Sexual: Desarrollo psicosexual, desempeño y vivencia de su sexualidad. (puede incluirse en el área de pareja).

Económica: ingresos económicos y fuente de ingresos, aspiraciones nivel de vida. ingresos económicos y fuente de ingresos, aspiraciones
nivel de vida.

Religiosa: tipo de Religión, practicas asociadas, creencias y valores.

EXPECTATIVAS FRENTE AL PROCESO DE INTERVENCIÓN

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

CIE 10 – DSM-IV
PLAN DE MANEJO
 Enfoque terapéutico según el caso sugerido
 Plan de seguimiento (No. De sesiones y frecuencia)
 Técnicas Psicoterapéuticas a aplicar
 Pruebas Psicológicas adicionales  Identificar nivel de riesgo
 Psicoeducación y recomendaciones
 Remisión a segundo nivel de atención u otros servicios
 Activación de rutas de atención especifica

RECOMENDACIONES / TAREAS:

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Eva Rincón Bravo
Profesional en Psicología Clínica
T.P. 145343

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