desapercibidas si hemos limitado su discurso mediante preguntas

continuas que exijan respuestas concisas.

1.
LA HISTORIA CLINICA PSIQUÍATRICA Y aquí aparece, jugando un papel importante, nuestra capacidad de
síntesis y de memorización para lograr una buena historia clínica,
pues resulta importante copiar todos los datos suministrados y,
La historia clínica psiquiátrica goza de las mismas características de además, el tomar notas continuamente hace que el paciente
la historia que elaboramos en los servicios de medicina interna y de experimente desconfianza y por lo tanto, haga represión de algunas
neurología pero debe ser además dinámica para reflejar y sintetizar situaciones que no comunicará al médico. En algunos casos,
las características de la personalidad del paciente. pacientes obsesivos o hipocondríacos, por ejemplo, el tomar notas
de lo que están diciendo disminuirá su confianza, sino que por el
Su principal cualidad, el dinamismo, aflora desde el mismo momento contrario querrán que cada una de sus palabras y de sus síntomas
en que iniciamos la entrevista y damos comienzo a un diálogo que quede escrita como ellos lo han relatado.
además de aportar los datos suficientes para elaborar nuestra
historia debe brindar al paciente seguridad, confianza en sí mismo y La historia clínica psiquiátrica consta de las siguientes partes:
en el médico y, dejar al final, la sensación de que fue útil, que los
datos aportados fueron comprendidos y retribuidos en ayuda 1. Identificación.
psicoterapéutica o en simple sensación de apoyo por parte del 2. Motivo de consulta u hospitalización.
entrevistador. 3. Enfermedad actual.
4. Historia familiar.
Exige, así mismo, por parte del entrevistador por motivación, estado 5. Historia personal.
de ánimo adecuado, gran capacidad de observación y de síntesis de 6. Antecedentes.
ABSOLUTA RESERVA de los datos suministrados, cualidades 7. Personalidad premórbida.
indispensables para el buen éxito de la entrevista. 8. Examen físico y neurológico.
9. Examen mental.
Desde el mismo momento en que el paciente ingresa al consultorio, 10. Resumen de datos positivos.
es necesario poner en juego nuestra capacidad de la observación 11. Diagnóstico.
para anotar las características de la marcha, la confianza con la cual 12. Pronóstico.
nos saluda, el vestido que lleva, sus facies, su grado de seguridad 13. Postulación de tratamiento.
en sí mismo, las diferentes posiciones que adopta, su conducta, su
mímica, etc., elementos que vienen a constituir el componente 1. IDENTIFICACIÓN
PREVERBAL del lenguaje del paciente y que nos brinda gran ayuda
sobre su situación actual.  Nombre:
El diálogo con el paciente debe ser espontáneo no estereotipado ni  Edad:
frenado continuamente por el entrevistador en su afán de llevar un  Estado civil:
orden riguroso y preguntar todos y cada uno de los parámetros que  Natural de:
aparecen en el “esquema” que previamente ha recibido. Si dejamos  Procedente de:
que le paciente sea espontáneo y no dirigimos su discurso,
 Profesión:
lograremos que el paciente comunique toda su problemática y
afloren situaciones delirantes y alucinatorias que pasarían  Religión:
  Entidad:
 Medico tratante:
 Fecha de ingreso:
 Informantes:
 Persona responsable:
 Dirección:
 Fecha de elaboración de la historia:
 Elaborada por:
Como se notará los primeros datos (edad, sexo, religión, lugares de
nacimiento y procedencia). Sólo tiene interés puramente estadístico,
mientras que las restantes informaciones pueden tener además de
su valor estadístico, un significado en la etiología del síndrome
psiquiátrico.
Por ejemplo, la ocupación del paciente puede en determinados
momentos ser de ayuda en el diagnóstico de un cuadro clínico
mental; es el caso de quienes laboran en fumigación presentan
síntomas de confusión mental producidos por la inhalación de los
fumigadores.
Las fuentes de información son importantes en la elaboración de la
historia clínica psiquiátrica. Solo en casos en que sea imposible
encontrar una fuente distinta del paciente con quien confrontar los
datos suministrados por él, se aceptará la versión dada por el
paciente. A demás existen pacientes con gran inhibición
psicomotora (catatónicos, por ejemplo, autistas o pacientes con gran
compromiso de conciencia, coma, traumatismos craneoencefálicos)
quienes no podrán suministrar dato alguno que nos oriente hacia un
diagnóstico, mientras no entrevistemos a sus familiares, amigos o
compañeros de trabajo, etc.
2. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN
Aquí describimos brevemente y tratando de hacerlo con las palabra
del paciente o de sus familiares, los principales síntomas que
ameritamos la consulta y psiquiatrita o la hospitalización.
Ejemplo 1: “Me trajeron aquí porque este viaje lo había perdido y
quería conocer la capital”.
Ejemplo 2: “Dolor de cabeza, temor a estar con mucha gente,
pesadillas y pérdida del conocimiento por tomar muchas pepas…”.
Ejemplo 3: “Disgustos conyugales…. Celos míos….”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Consiste en la descripción detallada de los síntomas y signos de los
brotes que obligan a la consulta o a la hospitalización anotando su
época de aparición, su evolución, posible remisión de ellos las
causas desencadenantes y el tratamiento recibido. Estos datos
suministrados por el paciente se deberán confrontar con los
obtenidos al interrogar a los familiares y amigos. Se anotará el
parentesco de la persona entrevistada, su grado de salud mental y
el valor que nos merece la información suministrada.
4. HISTORIA FAMILIAR
La familia como núcleo primario juega papel primordial en la
formación de la personalidad en la medida en que brinda seguridad
emocional y afectiva y proporciones figura adecuada para la
identificación. Las relaciones entre los diversos miembros de la
familia son fuerzas dinámicas que se desplazan continuamente
acordes con los diferentes acontecimientos de la vida familiar.
Donald A, Bloch concibe la familia desde dos puntos de vista;
estructural y funcionalmente. Estructuralmente el concepto de
familia se refiere a la unidad de estructura familiar tomándola en las
distintas instancias que tienen interés psiquiátrico. Por ejemplo: las
relaciones madre-hijo, el triángulo edípico, el núcleo familiar, la
“familia trigeneracional” (abuelo-padre-hijo) y los nexos de
parentesco. Desde el punto de vista funcional estudia las
situaciones de interacción familiar y los procesos que pueden
interesarse en un estudio psiquiátrico: la definición del rol. La
distribución del poder. La comunicación con los padres, la formación
de la identidad, las relaciones intergeneracionales, los elementos
ansiógenos, las estrategias defensivas. Lógicamente que la
estructura y la función, así planteadas, son aspectos
interrelacionados del mismo fenómeno.
Incluimos en el concepto de “familia” a todos los miembros del hogar
porque consideremos que todos tienen significado en el trabajo
terapéutico, de tal modo que no solamente tomamos el núcleo
familiar y sus situaciones sino que incluimos además, los miembros
que tienen un significado especial y que regularmente están
adscritos al núcleo familiar primario (institutrices, sirvientes, etc.).
En el esquema para realizar la entrevista se tiene en cuenta:
A) Padres y hermanos: Edad, ocupación, grado de instrucción,
antecedentes físicos mentales, características sobresalientes de
cada uno de ellos, causa de muerte, relaciones con el paciente si
aún permanece en el núcleo familiar, etc.
B) Esposa e hijos: Evaluando los parámetros anteriores y teniendo
en cuenta, además, las características del paciente como esposo y
padre, el grado de compresión conyugal, etc.
C) Atmósfera del hogar e influencia: Armonía familiar, relaciones
interpersonales, aspectos religiosos y económicos, sucesos de
importancia, etc.
5. HISTORIA PERSONAL
Es el recuento cronológico de la vida del paciente, en el cual se
debe hacer hincapié en la historia biosocial, en el desarrollo de la
personalidad de acuerdo con las experiencia introspectivas y los
factores ambientales. Para su elaboración es útil seguir la
cronología biológica como guía sin convertirla en “un cuestionario de
encuesta”.
a. Embarazo y Parto
Deseado o no; edad de la madre, patología y estado emocional de
la madre, legitimidad. Duración del embarazo y del trabajo de parto,
amenazas de aborto; parto atendido por quién, donde; patología
neonatal, etc.
b. Lactancia y Desarrollo Psicomotor
Tipo de alimentación recibida, rechazo de la alimentación, destete,
edades a las cuales camino, hablo, control de esfínteres, métodos
usados para crear hábitos de limpieza, etc.
c. Infancia
Educación en los primeros años, demandas excesivas, sobre-
protección, castigos desmedidos, adaptación familiar y social,
rivalidad fraterna, conducta asumida ante el nacimiento de nuevos
hermanitos, juegos infantiles, cuidado del juguete y de los animales,
fantasías, colecho, escena primaria, etc.
Rasgos neuróticos infantiles: Aislamiento, berrinches, tristezas,
espasmos del sollozo, geofagia, onicofagia, pesadillas,
sonambulismo, terrores nocturnos, fobias, enuresis, encoprexis, etc.
d. Escolaridad
Edad de inicio, adaptación al ambiente estudiantil, relaciones con
maestros y compañeros, rendimiento escolar, intereses, apodos,
liderazgo, pasividad, reprobaciones, fugas del colegio, grado
alcanzado, etc.
e. Adolescencia
Conflictos, aceptación de las figuras de autoridad, relación con el
rendimiento académico, pandillas, “flirteos”.
 f. Educación sexual
De quien recibe la información, primeras manifestaciones sexuales,
actividades ante el sexo opuesto, masturbación (frecuencia,
duración, conflicto, fantasías masturbadoras, etc.), manifestaciones
y actividades homosexuales, menarquía y noviazgos, etc.
g. Edad Adulta
Historia ocupacional, cambios, ascensos, dificultades de adaptación,
relaciones con jefes y compañeros de trabajo, eficiencia, hábitos
ante el dinero, adaptación social, distracciones, religión, otros
intereses; el papel del padre y esposo, etc.
h. Historia Matrimonial
Actitud ante el sexo complementario, circunstancias del matrimonio,
características del cónyuge o compañero, infidelidad, celos, modo y
frecuencia de las relaciones matrimoniales, frigidez, impotencia,
eyaculación precoz, número de hijos, abortos, control natal, etc.
i. Climaterio y Senilidad
Molestias físicas, estados depresivos asociados, adaptación a la
situación “pensionado”, chocheras, situación hacia los nietos, etc.
6. ANTECEDENTES
Aquí complementaremos los datos suministrados en la historia
familiar y personal mediante la descripción de los antecedentes
clínicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos del paciente y la
pasible patología en la rama familiar para enfermedades mentales,
metabólicas, retardo mental, problemas cardiovasculares,
síndromes convulsivos, etc.
Es necesario en este aparte consignar tanto los datos negativos
como los positivos pues ambos sin de capital importancia.
Ejemplo:
a. Patológicos: Sarampión y parotiditis sin complicaciones.
b. En su vida adulta: Paludismo tratado con cloroquina,
autoformulada.
c. Quirúrgicos: Apendicectomía a la edad de 8 años, sin
complicaciones.
d. Traumáticos: Relata que a la edad de 5 años cayó desde
una altura de 5 metros sufriendo pérdida de la conciencia y
fractura del antebrazo izquierdo. “Duré inconsciente unos
dos minutos”. Posterior a la caída solo experimentó cefalea
que desapareció espontáneamente.
e. Tóxicos:
1. Psicodislepticos: experiencia con marihuana muy
desagradable, durante la cual se sintió “muy inferior y
hasta los perros eran grandes y yo me sentía
miserable”. Una experiencia con LSD en la cual
presentó logorrea “y me fue muy mal en el examen
que presenté estando trabado”.
2. Tranquilizantes menores: Durante los exámenes de 5
de bachillerato, con dosis de diazepan de 10 mgrs.
Diarios.
3. Alcohol: Poco lo ingiere “porque me da tristeza y
hablo mucho”. No presenta amnesias ni agresividad
durante la embriaguez.
4. Anfetaminas: La ingiere “para estudiar en los
exámenes” con dosis de una tableta diaria de Ritalin-
Metlfenidato- de 10 mgr.
5. Analgésicos: Ha ingerido toda una amplia gama de
analgésicos y desde hace 3 meses ingiere
habitualmente y con incremento paulatino de la dosis
Percodan (compuesto de oxidecaína, hometropina,
ácido nacetilsalicílico, fenacetina y cafeína).
 6. Cigarrillos: Fuma “demasiado porque me siento
nervioso, comencé a los 15 años y ahora fumo un
paquete diario”.
f. Alérgico: Negativos
g. Familiares
 Enfermedad mental: madre hospitalizada por cuadro
melancólico reactivo. Su abuelita paterna sufrió
demencia senil.
 Neoplasias: su hermano mayor falleció de cáncer
gástrico.
 Convulsiones: niega
 Retardo mental: hermano menor presento retardo
mental severo. Murió a la edad de 8 años por fiebre
amarilla.
 Suicidios: niega
 Cardiovasculares: tía paterna es hipertensa.
 Diabetes: tía paterna
h. Venéreos: Negativos
7. PERSONALIDAD PREMORBIDA
La personalidad constituye la síntesis de todos los elementos que
interfieren en la formación mental de un individuo y le dan una
fisonomía propia. Esta configuración es el resultado de las
innumerables particularidades de su constitución psicofisiológico, de
sus componentes instinto- afectivos alimentados por las aferencias
sensitivo-sensorial de sus formas de reacción y de las impresiones
dejadas por las experiencias vividas, que han ido jalando su historia
individual.
Nos referimos solamente al carácter del paciente entendido como la
conducta general dentro de las relaciones sociales, una disposición
sentimental predomínate y la naturaleza de humor habitual con lo
cual delinearemos un esbozo de diagnostico para la personalidad
esquizoide, ciclotímica, histérica, antisocial, etc.
Entrevistaremos al paciente y sus allegados sobre sus estados de
humor habitual (alegre, triste, variable, pesimista, etc.) su relación
ante las frustraciones, rasgos fóbicos, aficiones, “hobbies”, etc.,
tratando de consignar en la historia las propias palabras del
paciente.
Damos a continuación una simple colección de sugerencias y no un
esquema:
1. Relaciones sociales con la familia (atracción, dependencia),
con amigos (grupos, sociedades, clubes), en el trabajo y con
los compañeros de trabajo (cabecilla, seguidor, organizador,
agresivo, sumiso, adaptable).
2. Actividades e intereses intelectuales: libros, obras de teatro,
cuadros preferidos, memoria, observación, juicio, facultad
crítica.
3. Humor: alegre, abatido, ansioso, preocupado, optimista,
pesimista, depreciación de si mismo, satisfecho, exceso de
confianza, reservado, demostrativo.
4. Carácter: tímido, sensible, suspicaz, resentido, quisquilloso,
irritable, impulsivo, celoso, egoísta, egocéntrico, reservado,
vergonzoso, opacado, rígido, etc.
5. Normas aceptadas: moral religiosa, social, económica, práctica.
Actitud hacia sí mismo, hacia los otros, frente a la salud, hacia el
propio cuerpo, intereses y ambiciones.
6. Energía iniciativa: energía sostenida o abrupta, fatigabilidad, 9. EXAMEN MENTAL
ritmo, decisión.
Los datos han sido obtenidos a través de la entrevista realizada
7. Vida imaginativa: ensueños diurnos, frecuencia, contenido. mediante la observación cuidadosa de la actitud del paciente y del
análisis de su discurso donde ha expresado sus sentimientos,
8. Hábitos: en la comida (caprichos) en el sueño, en las funciones creencias y situaciones que lo han llevado a consultar. Aquí
excretoras, etc. solamente nos limitaremos a ordenar estos datos de acuerdo con
8. EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO las distintas áreas de la personalidad, tratando de hacerlo en forma
dinámica y no exclusivamente descriptiva y, en lo posible,
Sabemos que bajo un cuadro de manía bien puede esconderse un transcribiendo muestras del lenguaje del paciente, que además de
tumor frontal o que el síndrome maníaco esta desencadenado por complementar también proporciona mayor claridad a nuestra
hipertiroidismo, o por la administración de corticoides o de historia.
isoniazida.
A) funciones de Relación
En los cuadros confusionales, una posible etiología puede ser un
hematoma subdural crónico, una arteriosclerosis cerebral o un 1. Apariencia general, porte y actitud
2. Conciencia
traumatismo craneoencefálico que debemos destacar. 3. Sueño
B) funciones Intelectuales
Un cuadro clínico que nos impresione como “conversión histérica”
por su presentación súbita, posterior a un disgusto, con pérdida de 1. Atención
conciencia y moderado grado de espasticidad muscular bien puede 2. Orientación
deberse a un A.C.V. y sólo un examen neurológico cuidadoso nos 3. Memoria
descartaría esta posibilidad. 4. Sensopercepción
5. Pensamiento
Desde otro punto de vista, el examen físico nos proporciona el 6. Lenguaje
estado de las condiciones orgánicas del paciente y nos marcara la C) Esfera Afectiva o del Humor
pauta a seguir en el tratamiento posterior. Es sabido que un
D) Funciones de Síntesis
paciente catatónico se ira deteriorando físicamente de un modo
paulatino y que es primordial tratar junto con el síndrome 1. Conducta
esquizofrénico su situación de desnutrición y deshidratación. 2. Inteligencia
Además los exámenes cardiovasculares nos marcaran el deterioro a 3. Juicio y raciocinio
seguir en los tratamientos biológicos (insulinoterapia, clonoterapia,
10. RESUMEN DE LOS DATOS POSITIVOS
etc.,, evitándonos así fatales accidentes).
Se consignaran las situaciones desencadenantes y asociados con el
cuadro clínico que presenta nuestro paciente teniendo en cuenta los
datos en enfermedad actual, historia personal y familiares y los
elementos semiológicos positivos en los exámenes neurológicos,
físicos y mental.
11. DIAGNÓSTICOS
Estará basado en la información total obtenida y cobijará tanto el
cuadro clínico psiquiátrico, como a las entidades de índole somática
detectadas o sospechadas al practicar el examen físico del paciente.
El diagnóstico psiquiátrico será el primero en describirse pero si
existe una presunción o se cree que esta ocasionado por una
entidad orgánica será en primer lugar.
Desde el punto de vista de nomenclatura se tendrá en cuenta la
clasificación de las enfermedades mentales de la O.M.S. (1968).
Ejemplo 1:
1. Esquizofrenia paranoide.
2. T.B.C. pulmonar reactiva.
3. Parasitismo intestinal.
Ejemplo 2:
1. Síndrome maníaco por terapia con corticoides.
2. Posoperatorio inmediato: Extirpación de absceso cerebral
frontoparietal derecho.
Ejemplo 3:
1. Traumatismo craneoencefálico.
2. Fractura fémur y tibia derechos.
3. Síndrome de confusión mental.
12. PRONOSTICO
Todo diagnostico conlleva un pronóstico basado en las
características del cuadro clínico, la edad del paciente, las
enfermedades asociadas, la posibilidad de tratamiento, la respuesta
clínica en los episodios anteriores y otras situaciones particulares
que deben evaluarse a conciencia con el fin de proporcionar
información exacta y adecuada a los familiares cuando ellos
inquieran por el estado de salud del paciente y nos pregunten “que
piensa usted, doctor” o “que esperanzas nos da” situaciones que
nos presenta continuamente en nuestra práctica médica.
13. POSTULACION DEL TRATAMIENTO
Una vez realizada la presunción diagnostica y habiéndonos fijado un
pronóstico, debemos iniciar una conducta terapéutica, que bien
puede ser conservadora en un principio especialmente si existen
dudas acerca de la “organicidad” del cuadro clínico, que serán
descartadas paraclínicamente.
Si creemos que nuestro paciente presenta un síndrome psiquiátrico
“puro” iniciaremos nuestra terapia a base de sedación, terapéutica
farmacológica, biológica, psicoterapéutica, etc., teniendo en cuenta
las posibles entidades asociadas al cuadro mental (infección
urinaria, diabetes, glaucoma, etc.)
2.
EL EXAMEN MENTAL DEL PACIENTE
El examen mental del paciente requiere parte del examinador las
siguientes cualidades compresión, atención, observación y análisis
de todas y cada una de las manifestaciones de la vida psiquiátrica.
Hablamos de comprensión no en el sentido de “aceptar” o
“entender” de la conducta como “algo humano” o como “algo que
cualquiera de nosotros nos puede pensar”, sino el sentido mas
amplio de palabra, como ayuda, como colaboración, como
comunicación integra entre el psiquismo del paciente y el del
médico. En esta forma, si podemos realmente “entender” al
paciente y logara aceptar el significado verdadero de sus
alteraciones psíquicas.
La capacidad de comprensión depende, a su vez, del
funcionamiento síquico adecuado del médico, de su integridad de
criterio, de su honestidad y de su experiencia vital y académica. No
se trata de encontrar “justificaciones” a los síntomas del paciente
sino de analizar en toda su intensidad el síntoma, con sus orígenes,
su psicogénesis, su psicodinamia para revestir este conociendo en
ayuda y mensaje terapéutico.
Por eso, creemos que es inadecuado realizar un examen mental con
el solo propósito de “ver que tan enfermo”, “que tan psicótico” esta
nuestro paciente sin haberle permitido, al finalizar el examen mental,
la posibilidad de retornar a un funcionamiento psíquico adecuado.
La tensión por parte del examinador debe ser activa y constante, no
solo para el lenguaje oral, sino para el pre-verbal. Los manierismos,
los cambios de entonación, la crisis de llanto, la autonomía del
dialogo, los estados de perplejidad, los bloqueos, solo pueden ser
detectados si estamos atentos a lo que dice y hace el paciente. Esta
es la razón por la cual resulta inconveniente estar escribiendo “todo
lo que dice el paciente”, porque perdemos la posibilidad de atender
su conducta pre-verbal.
La observación de los fenómenos psíquicos del paciente no deben
ser “sistemáticas” o como quien asiste de espectador en forma
pasiva. La capacidad de observar el acontecer psíquico del enfermo
debe ser activa y fundamentada en el criterio técnico holístico que le
permita al examinador detectar los elementos psicopatológicos, pero
también avisar el componente cultural que está involucrado u
origina el síntoma.
No se trata de escribir pormenorizadamente cuantas veces el
paciente se succiona el pulgar o grita incoherencias, sino en que
circunstancias aparecen estas conductas; que actores las precipitan,
las agravan, las disminuyen; entre otras palabras, es más
importante el “porque” existen a el “como”, y cuantas veces
aparecen
El análisis no se limita exclusivamente al paciente. Es necesario
estudiar la información recibida de los informantes distintos al
enfermo para llegar al diagnóstico del funcionamiento del él, de su
familia y de su entorno: esto quiere decir, que al igual que la
concepción bio-psicosocial de la enfermedad mental el diagnostico
también es holístico, lo cual permite un manejo integral del trastorno
y un pronóstico más real, valido y confiable.
2.1 EL DIALOGO
El instrumento, que en la mayoría de las veces nos permite obtener
la información que requerimos para hacer el diagnóstico del
acontecer intrapsíquico de nuestro paciente, es el dialogo con él.
Mediante la comunicación verbal vamos a obtener los datos sobre
los orígenes de su padecimiento psíquico, sus experiencias vitales
previas, sus aspiraciones y metas futuras, sus frustraciones y en fin,
todo el bagaje experiencia previo.
2.1.2. Jamás debemos constituir en censores de la conducta
del paciente, aunque sus concepciones religiosas,
filosóficas o políticas, o sus vivencias estén en franco
desacuerdo con nuestra propias ideas y maneras de
vivir.
2.1.3. La entrevista no es un interrogatorio ni una encuesta en
la que hay que consignar el mayor número de datos. Por
lo contrario la entrevista debe ser un diálogo abierto, que
permita comunicaciones dirigidas por el entrevistador,
pero no ceñida a una tabla de síntomas y signos.
2.1.4. El entrevistador hablará poco y dejará poco y dejará que
hable mucho el enfermo. Se obtiene poca información
cuando se limita la espontaneidad del diálogo por parte
del paciente, cuando se le contradice, cuando se trata de
disuadirlo de sus errores, cuando se dan opiniones
personales sobre las ideas expresadas por el paciente,
etc. Por eso, las preguntas que se hagan deben ser en
su mayoría abiertas, no sugestivas, para dejar que el
explorado quede en libertad de contestarnos lo que se le
 ocurra o crea conveniente comunicarnos. Para obtener
datos como edad, estado civil y en general los datos de
identificación, se utilizan las preguntas concisas.
2.1.5. La entrevista es confidencial, y como todo acto médico,
está signada por el sigilo profesional.
2.1.6. Es necesario utilizar un lenguaje claro, conciso, y
adecuado al nivel cultural del paciente. No hay que dejar
términos o conceptos para “interpretar” posteriormente;
por eso vale la pena aclarar qué significan para el
paciente “sus obsesiones”, “mis delirios” o “el stress”
porque para él pueden tener un significado totalmente
opuesto a la connotación psicopatológica del término. A
demás, en otras oportunidades, el paciente ha creado
neologismo y, lógicamente, su significado es subjetivo.
2.1.7. La entrevista debe actuar lo suficiente para obtener la
información para hacer un diagnóstico, elaborar un
pronóstico e iniciar un esquema terapéutico.
2.2 EL TEST DE KIRBY
Algunos pacientes por su estado de conciencia (coma, estupor) o
por sus alteraciones psicopatológicas (negativismo, estados
catatónico), no permite entablar el dialogo. Para obtener la
información necesaria que nos permita diagnosticar si el cuadro
clínico corresponde a una alteración neurológica (S.C.O.) o a una
actividad clínica como la esquizofrenia, Kirby ideo en 1924, los
siguientes ítems para explorar en este tipo de paciente.
2.2.1 Reacción General y Postura
• Actitud voluntaria y pasiva.
• Posturas voluntarias, confortables, naturales;
forzadas, raras, que hace que el paciente si se le
coloca una posición extraña e incómoda.
• Conducta para con el médico y las enfermeras de
oposición, evasión, irritable, apático, complaciente.
• Actos espontáneos: ¿se muestra ocasionalmente
juguetón, mal intencionado, agresivo? ¿hace
movimientos de defensa cuando se le molesta o
cuando se le pincha con un alfiler? Modo de comer y
de vestir. Atención a las funciones intestinales y
vesicales. ¿sus movimientos muestran un retardo
inicial o son consecuentes en todo su desarrollo?
• ¿En qué medida cambia la actitud? ¿La conducta es
constante o variable de un día para otro? ¿Algún
suceso especial influye en su estado?
2.2.2 Expresión Facial
Alerta, atento, placido, indiferente, estólido, enfurruñado, perplejo,
desesperado, etc. ¿Hay alguna expresión facial o signos de
emoción: lágrimas, sonrisas, rubor, sudoración? ¿En qué
ocasiones?
2.2.3 Ojos
Abiertos o cerrados. Si cerrados ¿Resiste a dejarse levantar los
parpados? Movimientos de los ojos. ¿Ausente? ¿Presta atención
sigue los movimientos del examinador o de los objetos? ¿Tiene
vista fija? ¿Su mirada es evasiva? ¿Gira los movimientos hacia
arriba? ¿Pestañea? ¿Reacción de defensa ante la opresión súbita
del alfiler o de la mano? ¿Reacciones sensitivas de las pupilas
(reflejo pupilar)?
2.2.4 Reacción a lo que dice o se hace
Ordenes: Saque la lengua, mueva los brazos, etc. Movimientos
lentos o bruscos, reacción a los pinchazos. Obediencia automática:
dígase al enfermo que saque la lengua para clavarle un alfiler.
2.2.5. Reacciones Musculares
Pruebas de rigidez: ¿músculos en tensión o relajados cuando se
mueven los miembros del cuerpo? ¿Catalepsia, flexibilidad cérea?
Negativismo mostrado por movimientos en dirección opuesta a
resistencia elástica; o fenómeno de rueda dentada. Compruébense
los movimientos de cabeza y de cuello.
Pruébense también, los movimientos de la mandíbula de los
hombros, del codo, de los dedos y de las extremidades inferiores
¿La distracción o la orden influyen en las reacciones? ¿Hay “signo
de trompa”? ¿Hay reacción de saliva, babeo, etc.?
2.2.6. Respuesta Emocional
¿Demuestra sentimiento cuando se le habla de familia o de los
niños?; ¿o cuando se mencionan puntos sensibles de su historia o
cuando vienen visitantes?
Nótense si existen o no aceleraciones de la respiración o el pulso.
Obsérvense también, si hay rubor, sudor, lagrimas, etc. ¿Le hacen
algún efecto las bromas?
Efecto de los estímulos inesperados (golpear las manos, ofrecerle
un cigarrillo, etc.)
2.2.7. Lenguaje
¿Hace esfuerzo aparente para hablar, movimientos de los labios,
cuchicheo, movimientos de la cabeza) anótese las frases exactas
con la reacción emocional que las acompañan (pueden indicar
alucinaciones).
2.2.8. Escritura
Ofrecerle papel y lápiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente
estuporosos escribirán a menudo, aunque no hablen.
2.3 EXPLORACION DEL PACIENTE
Teniendo en cuenta los elementos de comprensión, atención,
observación y análisis adecuados por parte del investigador y las
reglas esbozadas anteriormente respecto al diálogo terapéutico,
pasemos ahora a explorar las distintas instancias del examen
mental de un paciente.
3. SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
2.3.1 PORTE Y ACTITUD
El análisis del porte y la actitud, corresponde al acto que en
propedéutica médica es llamado inspección. Vamos a describir al
paciente en su biotipo, su forma de presentarse, de vestir, de
comportarse en el interrogatorio, su marcha, su lenguaje, su
espontaneidad, etc.
Algunos elementos para tener en cuenta, son los siguientes:
 La existencia de cicatrices correspondientes a heridas (en la
lengua y en los labios en los pacientes epilépticos).
 En los toxicómanos se aprecian, de preferencia en muslos y
brazos pero también en las regiones más inverosímiles, el
punteado correspondiente a los pinchazos, acompañados de
signos de sobreinfección e inclusive de formación de
abscesos.
 Los tatuajes: En los marineros son múltiples y exagerados.
En los sociópatas no son infrecuentes.
2.3.2. La Atención
El examen de la atención implica dos formas: una activa y una
pasiva
En forma pasiva nos habremos dado cuenta de cómo ha respondido
a nuestras preguntas, qué le ha interesado de los elementos que
existen en el recinto donde estamos haciendo el examen, si ha
permanecido ensimismado, si se ha mostrado distraído, si ha
presentado “actitudes de escucha” (permanecer escuchando sus
alucinaciones) si ha presentado pararespuestas, etc.
La exploración activa de la atención, implica el uso de las pruebas
como enumerar los objetos de la habilitación y repetirlos de memoria
mientras mantiene los ojos cerrados. O la prueba de los dígitos
(sumarle o restarle a un cifra una cantidad fija). O decirle que cierre
los ojos y nos diga el color de sus prendas de vestir o las del
entrevistador.
2.3.3. Orientación
En forma pasiva nos habremos dado cuenta de la actitud del
paciente.
Si lo hemos visto como perdido buscando objetos que no encuentra,
si lo hemos encontrado extraviado en la clínica u hospital, si nos ha
preguntado la fecha porque no la recuerda, etc.
En forma activa trataremos de indagar lo siguiente:
 ¿Qué fecha es hoy? Qué día de la semana?
 ¿Cuánto tiempo lleva usted aquí?
 ¿Dónde estaba hace un mes?
 ¿Dónde pasó sus últimas vacaciones?
 ¿Dónde ha vivido usted hasta ahora?
 ¿Qué vía o qué camino ha seguido usted para llegar hasta
aquí?
 ¿Qué altura tiene este cuarto?
 ¿Cuánto mide usted?
 ¿Puede señalarme dónde queda el Norte y el Oriente?
 ¿Qué clase de casa es esta?
 ¿En qué ciudad estamos?
 ¿En qué país vivimos?
 ¿Quién soy yo?
 ¿Quién le ha traído aquí?
2.3.4. La Memoria
Durante el diálogo y, al responder a nuestras preguntas sobre su
padecimiento o sobre su historia familiar o personal el paciente nos
habrá dado elementos suficientes para diagnosticar si existen
alteraciones en la memoria de evocación (amnesias lacunares,
globales, dismnesias, paramnesias).
La memoria de fijación se explora mediante pruebas conocidas
ampliamente de repetir cifras y objetos y preguntárselos al cabo de
un tiempo prudencial. Además, algunos elementos de la memoria de
fijación ya fueron explorados al examinar la atención.
2.3.5. El Sueño
En los pacientes neurológicos es frecuente que su primera queja al
médico sean los trastornos de sueño, generalmente el insomnio.
Hay que precisar si aparece como una dificultad para conciliar el
sueño o como despertar en la madrugada; si puede volver a
quedarse dormido; si se despierta frecuentemente en la noche; si
existen pesadillas que lo despierten; si se queda dormido
inmediatamente o nó, después de las pesadillas; que sueña; si los
sueños son repetitivos; si le da temor quedarse dormido; qué hace
para poder dormir (leer, acostarse cansado, contar ovejas, etc.); si
hay ideas de suicidio en los períodos de desvelo; si el sueño es
profundo o liviano; si descansa, realmente al dormir; si se despierta
cansado aunque haya dormido bien.
Durante el diálogo podemos ver si el paciente está somnoliento, si
tiene “cara de no haber dormido”, datos que se corroborarán
inmediatamente en el interrogatorio.
2.3.6. La Conciencia
Desde el punto de vista neurológico la conciencia se entiende como
el estado de vigilancia y alerta y es esencial para el funcionamiento
integral de la personalidad. Es una función básica para que el
individuo pueda realizar las funciones de síntesis mental y sea
capaz de fijar la atención, memorizar, permanecer orientado, etc.
De ahí que los trastornos de la conciencia impliquen también
alteraciones en la sensopercepción, en la orientación, en la
atención, en la memoria, en el pensamiento, etc. Por éstas razones,
el examen de la conciencia se hace indirectamente al analizar otras
funciones. En el examen de conciencia es perentorio describir la
facies y el comportamiento del individuo; su respuesta a los
estímulos reales o provocados (a la luz, a los estímulos dolorosos,
al tomo de la voz del examinador); si la respuesta es rápida o
retardada o ausente, si permanece somnoliento, qué maniobras hay
que realizar para que nos preste atención (gritarlo, sacudirlo,
pincharlo, etc.); si sus respuestas verbales son adecuadas; si su
atención esta conservada; si está orientado; si no hay alteraciones
en la memoria de fijación; si se ha colocado adecuadamente las
prendas de vestir, etc. Es necesario preguntar si el paciente ha
presentado alzas térmicas, y cuáles han sido las manifestaciones
orgánicas de su padecimiento. Recuérdese que la fiebre es signo
patognomónico de los estados de delirium.
2.3.7. La Sensopercepción
Al estudiar la sensopercepción debemos indagar sobre posibles
alteraciones cuanti y cualitativas. Las alteraciones cuantitativas
corresponden a la disminución del campo perceptivo, por ejemplo,
disminución de las agudezas visual y acústica en los pacientes
gerontes, alteraciones en la visión en algunos tumores frontales, etc.
Las alteraciones cualitativas corresponden a fenómenos llamados
errores de la percepción, ilusiones y alucinaciones, que se pueden
investigar mediante el siguiente cuestionario, que sólo trata de ser
una guía y no un instrumento rígido de evaluación. Debe tener en
cuenta que el entrevistador debe ampliar las preguntas de acuerdo
con las respuestas del paciente conforme aparezcan los trastornos
perceptivos.
 ¿Dígame todo lo que vea en ésta habitación.
 ¿Ha o ido voces de personas extrañas o desconocidas?
 ¿Oye voces sin saber de dónde vienen?
 ¿Ha o/do algo mientras habla conmigo?
 ¿Oyen o tías personas lo que usted piensa?
 ¿Ha visto algo extraño o que le haya llamado la atención?
 ¿Ha tenido visiones?
 ¿Ha visto fantasmas?
 ¿Ha notado mal sabor u olor en la comida?
 ¿Cree que lo quieren envenenar?
 ¿Se siente extraño en su cuerpo?
 ¿Cree que su cara ha cambiado?
 ¿Ha efectuado movimientos en contra de su voluntad?
 ¿Han cambiado de posición partes de su cuerpo?
 ¿Oscila el suelo?
 ¿Ha sentido "corrientazos", "calambres", "hormigueos" en su
cuerpo?
 ¿Usted ve bien? ¿Usa anteojos?
 ¿Oye bien?
2.3.8. El Pensamiento
La actitud del individuo nos suministra indirectamente datos sobre
qué piensa y cómo se relaciona con su entorno. Así, una actitud
desconfiada, descortés, agresiva, nos puede indicar que estamos
ante una posible personalidad paranoide. Entonces con tacto, y
mediante preguntas que permitan la abreacción y la asociación libre
procedemos a confirmar nuestra sospecha clínica.
Hay que tener en cuenta que existe un componente grande de
pensamiento mágico, en nuestros pacientes; este componente
mágico, a pesar de tener alteraciones de la forma no se puede
catalogar como alteración psicopatológica pues corresponde a una
forma de pensar que busca adecuarse a su entorno.
El tipo cié respuestas emitidas por el paciente también son una
muestra de qué piensa: si las rehuye, si las ignora, si son tajantes, si
se limita a responder con monosílabos, si se acompañan de
altanería, etc.
Un modelo para evaluar el pensamiento podría ser el siguiente:
 ¿Qué es el "mal de ojo"?
 ¿Ha observado si en la calle o en la casa le sigue o le espía
alguien?
 ¿Ha tenido pensamientos tristes?
  ¿Le reprochan algo las gentes?
 ¿Tiene motivos para desconfiar de alguien?
 ¿Cree en la mala suerte?
 ¿La gente habla de usted?
 ¿ Le es lie! su esposa? ¿Por qué?
 ¿Tiene pruebas de que lo ha engañado?
 ¿Cómo piensa defenderse de sus enemigos?
 ¿Qué proyectos tiene ahora?
 ¿Es usted importante?
 ¿Quiénes son superiores a usted?
 ¿Piensa continuar su profesión o tiene otras alternativas?
 ¿Qué es lo más importante que usted ha hecho?
 ¿Quiere suicidarse?
 ¿Se siente enfermo?
 ¿Le gusta soñar despierto?
 ¿Sobre qué le gustaría escribir?
No es necesario insistir en que las respuestas a las anteriores
preguntas suponen la ampliación o la concatenación de nuevas
preguntas que nos permitirán evaluar pensamientos paranoides,
persecutorios, minusvalizados o megalomaníacos en nuestro
examinado.
2.3.9. El Afecto
Las alteraciones del afecto se manifiestan frecuentemente con
trastornos en la actitud y el pensamiento. Por eso, un paciente
deprimido es visto con inhibición psicomotora, ensimismado en su
tristeza, llorando constantemente, quejándose de su culpa, con
ideas de minusvalía, con una prospección influenciada por su
sentimiento depresivo, descuidado en el vestir, etc.
Una de las cualidades importantes de los sentimientos es su
transmisibilidad o contagiosidad hacia quienes nos rodean, quienes
pueden, a su vez, compartirlos. Por ejemplo, la euforia o la tristeza
son contagiosas. Pero, esta propiedad, se pierde en los pacientes
con alteraciones cualitativas del afecto. Por ejemplo, en la
disociación, el afecto inadecuado, etc., como sucede en los
pacientes esquizofrénicos.
Podernos entonces concluir que no solamente es necesario que
nuestro examinado nos diga que "está triste" sino que nosotros
debemos "sentirlo" triste. En lenguaje psicoanalítico, debe despertar
en nosotros una contratransferencia emotiva.
Las preguntas guías para valorar el afecto, son las siguientes:
 ¿Se siente triste?
 ¿Ha tenido ideas de suicidio?
 ¿Le cuesta trabajo pensar?
 ¿Ha percudo la memoria últimamente?
 ¿Cómo se encuentra en la mañana al levantarse?
 ¿Cambia su estado de ánimo, constantemente durante el
día?
 ¿Últimamente ha sentido angustia?
 ¿Ha tenido "corazonadas" o la 'sensación de malos
presentimientos?
 ¿Se irrita por cualquier motivo?
 ¿Llora con frecuencia?
 ¿Le da desesperación?
 ¿Cómo son sus rabias?
 ¿Ha querido morirse pronto?
 ¿Se siente culpable?
 ¿Se siente estorbo?
 ¿Cree que a usted lo quieren?
 ¿Es usted importante?
 ¿Se siente enfermo?
 ¿Tiene motivos para estar contento?
2.3.10. El Lenguaje
El lenguaje hablado, escrito y el mímico forman el lenguaje
expresivo, por medio del cual manifestamos nuestros pensamientos;
la lectura y la audición conforman el lenguaje comprensivo, merced
al cual entendemos el lenguaje de los demás.
Para comprender, quien escucha debe a su vez oír las palabras 2.3.1 I. La Conducta Motora
(etapa sensorial); tener una idea (etapa intelectual), recordar las
palabras que corresponden a esa idea, evocarlas y reconocer que El análisis de la conducta motora implica el estudio de los actos del
estas palabras son adecuadas a la idea que se va a expresar (etapa individuo, su lenguaje, su escritura, su capacidad de decisión y las
amnésica), y pronunciar las palabras (etapa motora). manifestaciones de su voluntad, elementos que nos permiten
comprender su comportamiento.
Para comprender, quien escucha debe a su vez o(r las palabras
(etapa sensorial), identificarlas con la idea que expresan (etapa La exploración de la ecuación, o de la energía psíquica capaz de
amnésica) y comprender el sentido (etapa intelectual). producir la acción, se exploran mediante el interrogatorio. Podemos
preguntarle al examinado:
La voz y el lenguaje son el reflejo de la cultura, del bagaje intelectual
y del estado de salud mental y orgánica de quien habla. No en vano  ¿Toma usted fácilmente decisiones o le cuesta trabajo
decidirse?
decía Sócrates: "Habla para que le conozca".
 ¿A veces siente la necesidad de hacer actos como tocar
Durante el diálogo se ha analizado el lenguaje del examinado: madera, no pisar uniones de las baldosas y no puede
evitarlo?
Habremos notado si hay disfonía, si existen alteraciones en la
 ¿Tiene usted compulsión por la bebida?
articulación do la palabra, si hay dislalia, la presencia de afasias, y
 ¿Hay cosas que no puede evitar hacer?
de los trastornos llamados psicológicos del lenguaje (taquilalia,  ¿Usted maneja?
logorrea, bradilalia, musilación, neologismos, ensalada de palabras,  ¿Ha perdido últimamente la capacidad de hacerlo?
estereotipias verbales, etc.).  ¿Si usted desea salir a pasear qué hace?
¿Tiene hobbies?
Recordemos que existen pruebas pura descubrir si el paciente  ¿Tiene alguien a quien le consulta sus dudas?
presenta afasias (mostrarle un objeto para que nos dé el nombre o  ¿Duda frecuentemente?
leerle un texto para que nos lo resuma), o si hay alteraciones en la  ¿Usted es decidido?
articulación (pedirle al paciente que diga "anticonstitucional",  ¿Se ha arrepentido de alguna decisión tomada
"desjerarquización", "plenipotenciarios", "constantinopla", etc.). apresuradamente?
 ¿Cuál? ¿Qué piensa usted ahora de ella?
El lenguaje escrito so explora mediante la escritura. Allí analizarnos  ¿Tiene usted manías"?
el tamaño de las letras, el contenido del pensamiento expresado en  ¿Le dan iras con frecuencia?
el escrito, la incapacidad para escribir, la rapidez o la dificultad con  ¿Es usted impulsivo?
que escribe, etc. Es necesario decirle al paciente que lea lo que  ¿Es usted agresivo?
escribió porque nos permite descartar alteraciones como la alexia o
incomprensión de la lectura, que casi siempre es de etiología
Por el contrario, el examen de la ejecución, se hace mediante el
orgánica. El lenguaje mímico ha sitio analizado duran ¡e toda la
análisis del comportamiento del enfermo durante la entrevista y a
entrevista. Aquí solo falta consignar si la mímica corresponde a los
través de la ejecución de una serie de órdenes dadas por el
estados emocionales del paciente, o si es exagerado o inadecuado,
examinador.
si el enfermo repite los gestos del examinador (economía), etc.
  Prenda este fósforo.
 Quítese el saco.
 Póngase firme y salude la bandera.
 Dibuje un rombo y un círculo.
 Haga los mismos gestos que yo estoy haciendo.
Mediante la observación del enfermo podemos darnos cuenta si
presenta mioclonias, tics, manierismos, estereotipias y ecopraxia. '
2.3.1 2. Inteligencia, Juicio y Raciocinio
Hemos incluido aquí la inteligencia junto si juicio y el raciocinio
porque resulta casi imposible valorarlas por aparte, a menos que se
tengan a la mano algunas pruebas psicométricas para valorar la
inteligencia (Test de Waiss, de Standford-Binet, etc.).
En ausencia de los test de inteligencia, ésta se mide como la
capacidad de responder ante situaciones nuevas, mediante el
manejo de los datos de la experiencia previa, de la ejecución de
funciones de síntesis, de cálculo, de criterio y el juicio.
El análisis de la historia personal -no solamente la historia
académica nos permite- ya un diagnóstico de su capacidad de juicio
crítico y de su coeficiente intelectual. La manera como ha enfrentado
las situaciones difíciles, su rendimiento laboral, sus metas, sus
proyectos, deben estar ajustados a una lógica, a una realidad y a
una viabilidad adecuada, en cuya adecuación juega papel
primordial el coeficiente intelectual y las aptitudes desarrolladas por
el examinado.
Para corroborar estos datos se preguntará al examinado:
Memorice las siguientes cifras que le voy a preguntar después.
 ¿A cuáles departamentos corresponden las siguientes
ciudades?
 ¿Qué haría usted si apareciera un incendio en su lugar de
trabajo?
 ¿Qué significa “más vale tarde que nunca”?
 ¿Qué quiere decir “más vale pájaro en mano que ciento
volando?
 ¿Qué es una silla?
 ¿Qué es un libro?
 ¿Qué es un psiquiatra?
 ¿Qué es un astrónomo?
 ¿Para qué sirve un termómetro?
 ¿Qué diferencia hay entre un pájaro y una mariposa?
 ¿Y entre perro y un caballo?
 ¿Recuerda usted alguna poesía? Dígala.
 ¿Quién escribió las siguientes obras?
 ¿Le gusta la ópera? Recuerda el protagonista de…
 ¿Qué hace en sus tiempos libres?
 ¿Por qué están enfrentados Inglaterra y las Malvinas?
 ¿Quién era Kennedy? Y ¿Hitler?
 ¿Qué opina de la política?
 Ejercicios de cálculo.
 ¿Por qué está usted enfermo?
 ¿Cómo podría curarse?
 ¿Qué piensa hacer usted dentro de un año?
3.
SEMIOLOGÍA PSIQUIATRICA
3.1 PORTE Y ACTITUD
Desde el mismo momento en que paciente ingresa al consultorio es
necesario poner en juego nuestra capacidad de observación para
anotar las características de la marcha( ataxia, andar rápido); la
confianza con la cual nos saluda( gran familiaridad en los pacientes
esquizofrénicos, agresividad en pacientes paranoide); el vestido
que lleva ( si está limpio y en orden en personas sin trastornos-
mentales; meticulosamente pulcro en obsesivos; extravagante, en
pacientes maníacos; con chucherías y en desorden en las
demencias.; actitud de nudismo en pacientes esquizofrénicos); las
facies (depresiva, eufórica, indiferente); el grado de seguridad
presente en sí mismo (presente en grado superlativo en maniacos y
disminuido por sentimientos de minusvalía en los depresivos); las
diferentes posiciones que adopta (conducta catatónica, actitudes de
escucha, manierismo, rituales); su mímica y lenguaje (monótono,
pobre, musitado); elementos todos que configuran el
COMPONENTE PRE-VERBAL del lenguaje del paciente.
El componente pre-verbal nos brinda gran ayuda en e! diagnóstico
de la enfermedad mental porque refleja el compromiso de la esfera
afectiva y de las funciones intelectuales del paciente; por ejemplo,
puede mostrarse el grado de distracción de la personalidad del
esquizofrénico, el deterioro metal y la pérdida de la autocrítica en el
paciente con demencia senil o el compromiso del afecto en los
deprimidos y en los maniacos.
3.2 TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
1. Obnubilación
2. Confusión Mental
3. Delirium
4. Estados oniroides
5. Estados crepusculares (automatismo o fugas ictales).
6. Coma.
CONCIENCIA
El estado normal de conciencia se denomina de alerta o vigilia y es
mantenido por el funcionamiento correcto del sistema reticular
activador ascendente (SARA), situada en el tallo cerebral. El estado
de alerta es imprescindible para llevar a cabo las funciones
intelectuales (memoria, atención, juicio, raciocinio, pensamiento),
para la vivencia de las emociones placenteras o displacenteras y
para la vida de relación.
Normalmente el estado de alerta o de vigilia tiene dos fases: Una
fase tónica que corresponde al estímulo constante de la sustancia
reticular sobre la. Corteza cerebral y una fase fásica que implica un
aumento en la estimulación del SARA por estímulos sensoriales.
Una vez ha pasado la fase fásica se retorna a la fase tónica.
Los trastornos de la conciencia corresponden a un déficit del estado
de alerta o de vigilia.
1. OBNUBILACIÓN
Consiste en un empeñamiento o enturbiamiento de la lucidez de la
conciencia que se caracteriza por la falta de interés, de
espontaneidad y de iniciativa; son difíciles la atención y la reflexión y
hay tendencia al ensueño. Es típica la dificultad que experimenta el
paciente para la comprensión de las ideas; hay disminución de la
productividad psíquica por déficit ideatorio, tendencia a la
perseveración, dificultades en la identificación, no obstante la
voluntad que pone el paciente para sustraerse en ese estado.
El paciente obnubilado comprende difícilmente el mundo externo.
Para lograr que comprenda nuestras preguntas es necesario
sacudirlo, gritar la pregunta y tal vez repetir este procedimiento
varias veces antes de que el paciente, capte lo suficiente para
responder.
Se presenta con frecuencia en enfermedades infecciosas y en
cualquier condición que afecte la oxigenación y el metabolismo
cerebrales, como sucede en los síndromes cerebrales orgánicos
(arteriosclerosis, encefalitis, tumores cerebrales, etc.).
También pueden aparecer en trastornos psicógenos, como sucede
en las reacciones disociativas histéricas.
2. CONFUSIÓN MENTAL
Es un trastorno de la conciencia caracterizado por alteraciones del
sensorio, dificultad para captar, desorientación temporoespacial,
alteración de las funciones intelectivas y asociativas, falsos
reconocimientos, trastornos en la memoria, perplejidad ansiosa
("¿qué sucede, quién soy yo"?) y pobreza ideatoria
La facies del paciente regularmente expresa angustia, vacilación y
sorpresa.
Se presenta principalmente donde hay alteración difusa de la
función del tejido cerebral, en las intoxicaciones exógenas y
endógenas, en los estados infecciosos, etc. También se ve en las
reacciones disociativas de la histeria y en los estados crepusculares
epilépticos.
3. DELIRIUM
Este síntoma que implica mucho más que trastorno de la conciencia
es habitualmente agudo, tanto en su desarropo como en su curso, y
consiste en obnubilación, atolondramiento, inquietud", confusión
mental, desorientación, pensamiento incoherente y onírico,
ilusiones, alucinaciones y FÍEBRE. Creemos que el signo
patognomónico y sin el cual no podemos hablar de delirium es la
fiebre.
Los síntomas prodrómicos más frecuentes son: somnolencia, sueno
inquieto, dificultad para captar las cosas y atención alterada.
Conforme la intensidad del delirium aumenta, el paciente parece
aturdido, descontrolado, atolondrado y no logra reconocer a los
miembros de su familia (prosopognasia de Bodamer).
Si la obnubilación del sensorio ha sido intensa el paciente al
recuperar su estado de alerta no recuerda lo acontecido durante el
delirium, son las amnesias ¡acunares o "lagunas". Durante el
delirium pueden aparecer sueños o fantasías aterradoras, ilusiones
y alucinaciones frecuentemente visuales.
El contenido del pensamiento y de las alucinaciones depende más
de la personalidad y de la experiencia vital previa del paciente que
de la naturaleza del proceso orgánico subyacente responsable del
delirium.
4. ESTADOS ONIROIDE U ONIRISMO
Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia de aparición
súbita; generalmente se traía de abnubilación de la conciencia,
acompañada de experiencias delirantes y obnubilación de gran
repercusión afectiva que el paciente vivencia y actúa como "si
estuviera soñando" o a la manera como un individuo normal vive las
experiencias cuando pasa de la vigilia al sueño o viceversa.
Su resolución es súbita y el paciente al recuperar su lucidez
recuerda el material delirante-alucinatorio y lo actuado durante el
episodio onírico como si acabara de despertar de un sueño; de ahí
el calificativo de estado onírico que recibe este síndrome.
Este trastorno puede ser de origen orgánico (estados febriles,
intoxicaciones con cocaína, encefalitis) o psicógeno (grandes
"choques" emocionales).
5. ESTADOS CREPUSCULARES
(Automatismo secundarios o fugas ictiales).
Es una alteración cié la conciencia caracterizada porque la actividad
mental conserva un grado apreciable de coherencia, durante la cual
el paciente ejecuta actos discordantes con su modo de ser
habitualmente, incluso delitos, de los cuales no hay conciencia ni
premeditación, ni evitación del peligro. Las conductas realizadas
durante el automatismo ictial son iterativas, y "el paciente las
ejecuta con la precisión de un hombre lúcido y con la inconsciencia
del sonámbulo".
El estado crepuscular comienza y termina bruscamente y su
duración es variable; siempre existe una amnesia lacunar para los
hechos realizados durante este estado. Generalmente su etiología
es orgánica (epilepsia, T.C.E.) pero tamban se presenta en la
neurosis histérica disociativa.
6. COMA SUEÑO

Es un síndrome neuropsíquico caracterizado por !a disolución En 1950, Aserinsky y Kleitman, y en estudios posteriores Doment y
progresiva de la conciencia y de las funciones de relación mientras Kleitman (1957) describieron las diferentes etapas del dormir. Una
se conservan de manera relativa las funciones vegetativas, que de fase REM o fase MOR- que son observables aún con los
pueden, no obstante, presentar algunos trastornos. párpados cerrados en el durmiente, que se acompaña de elevación
de la temperatura, incremento en la rata de metabolismo y
Las causas comunes de coma son: manifestaciones características en el EEG; hay también variaciones
a. Lesiones supratentoriales: Que causa disfunción del tallo en el pulso, la tensión arterial y la frecuencia respiratoria; existen
cerebral; hemorragia cerebral, infarto cerebral voluminoso, erecciones peneanas las cuales se presentan antes de iniciarse los
hematoma subdural, hematoma epidural, abscesos movimientos oculares rápidos.
cerebrales, etc. Esta fase de MOR o REM tiene dos fases, según el tono muscular
b. Lesiones subtentoriales: Que comprimen o destruyen la del durmiente; una fase tónica y una fase fásica. Pero el hecho de
formación reticular; hemorragia protuberencial o cerebelosa, mayor significado clínico en esta etapa es la presentación durante
infarto cerebral, tumor o abscesos cerebrales, etc. ella de la actividad onírica, casi en su totalidad.
c. Lesiones metabólicas o difusas: Anoxia o isquemia,
hipoglicemia, deficiencias nutricionales, insuficiencias La segunda etapa del dormir fue llamada No MOR o No REM,
metabólicas endógena, trastornos iónicos o porque en ella no se presentan los movimientos oculares rápidos y
hidroelectrolíticos, intoxicación exógenas infecciones se pierde paulatinamente el ritmo alpha de la actividad cortical para
(meningitis, encefalitis), conmoción cerebral, trastornos tornarse en ritmo tetha, característico del estado de dormir. Fue
postictiales, etc. dividida en cuatro fases, numeradas del uno al cuatro, que señalan
grados de "profundidad" en el sueño.
3.2 TRASTORNOS DEL SUEÑO
En la fase No REM ocurre ocasionalmente actividad onírica,
1. Insomnio especialmente en la fase cuatro.
2. Somnolencia .
3. Narcolepsia . El acto de dormir, tiene un ciclo de presentación que implica el paso
4. Hipersomnia. por las fases uno, dos, tres y cuatro del No REM, para
5. Trastornos de la fase No REM. posteriormente presentarse la etapa MOR y regresar posteriormente
a. Sonambulismo. a la etapa No MOR y reiniciar un nuevo ciclo. Se ha calculado la
b. Terrores nocturnos.
duración de un ciclo No REM-REM en unes noventa minutos, pero
c. Enuresis.
6. Trastornos de la fase REM la duración de los ciclos varían en el transcurso del dormir, siendo
el primer ciclo el más largo; pero a medida que se prolonga el sueño
a. Sueño angustioso. ocurre un incremento paulatino en la duración de las etapas REM.
Por eso, durante un sueño de ocho horas un adulto presenta de 4 a
b. Pesadilla. 6 ciclos de sueño.
Hay variaciones en e! ciclo del dormir de acuerdo con la edad,
debiendo el infante disminuir paulatinamente la duración del acto de
dormir la duración de las etapas REM, diferenciar la fase No REM y
adoptar el ciclo circadiano. Un recién, nacido duerme 16 horas
diarias, sus etapas REM ocupan el 84% del dormir; el adulto debe
dormir de 6 a 9 horas, en las noches, y su fase REM sólo representa
e! 25% del dormir.
Los trastornos del dormir son:
1. INSOMNIO
Es considerado como la disminución, la duración del dormir,
y puede implicar dificultad para la conciliación del sueño o
despertar temprano o el sueño estar interrumpido por
despertar frecuentemente durante la noche, por crisis de
angustia ocasionada por actividad onírica.
El insomnio es un síntoma precoz en casi todas las
entidades siquiátricas, episodios neuróticos o sicóticos y
durante él frecuentemente aparecen ideas de suicidio,
especialmente en los síndromes depresivos y en los
ancianos.
2. SOMNOLENCIA
Es la tendencia a conciliar el sueño continuamente a un en los
estados de vigilia. Este fenómeno aparece en algunos estados de
ansiedad y en enfermedades como el hipotiroidismo o en estado de
intoxicación, como con el monóxido de carbono.
3. NARCOLEPSIA
Caracterizada por ataques irresistibles de sueño, de corta duración
generalmente menores de quince minutos, asociados con cataplexia
(estupor, pérdida del tono muscular) parálisis de sueño (sólo se
presentan fases REM) y alucinaciones hipnagógicas.
Los episodios son más recuentes después de las comidas, en
situaciones monótonas y a medida que transcurre el día, siendo
menos frecuentes en las mañanas. Después del episodio el paciente
despierta restablecido y entra en un período refractario de una a
cinco horas, hasta cuando sobreviene el nuevo episodio de
narcolepsia.
4. HIPERSOMNIA
En comparación con la narcolepsia el sueño no es irresistible pero sí
prolongado y no existen los síntomas "auxiliares" (cataplexia,
alucinaciones, etc.). Es característico de este síndrome la aparición
de confusión mental posterior al despertar, la ideación se hace lenta;
por la gran dificultad en permanecer despierto.
Puede ser periódica como en el síndrome de Klein-Levin (donde se
asocia a bulimia) o el síndrome de Pickwick (asociada a obesidad y
trastornos respiratorios). O en forma crónica, como sucede en
traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales, o en pacientes
deprimidos, donde el dormir significa un "escape" al stress de la vida
diaria.
A diferencia de la narcolepsia, en la hipersomnia hay un aumento en
la duración del ciclo del dormir, tanto en la etapa REM corno en No
REM.
5. TRASTORNOS CLINICOS DE LA FASE No REM
Varios hechos clínicos se han observado en esta fase, siendo los
principales los siguientes:
a. Sonambulismo:
Aparecen en la fase 4 del No REM y a pesar de que
anteriormente se explicó corno ocasionado por disritmia
cerebral o episodios disociativos, existe la tendencia
actual a interpretarlo como un defecto en la maduración
del SNC que puede estar influenciado por factores
psicológicos o medio-ambientales. Esto es corroborado
por el aumento en la frecuencia de sonambulismo
 cuando ocurren situaciones de stress, excitación o
cambios en el medio ambiente.
b. Terrores nocturnos:
Están caracterizados por ansiedad intensa, descarga
neurovegetativa, motilidad aumentada y somniloquia
(hablar dormido). Es más frecuente en niños que en
adultos, y ocurre en la fase 3 ó 4 del No REM,
presentándose asociado, frecuentemente, al
sonambulismo.
d. Enuresis
Este síntoma, implica siempre la ausencia de una causa
orgánica (infección urinaria, espina bífida, epilepsia, etc.)
por lo cual es un síntoma eminentemente de causa
psicógena
La enuresis aparece en la fase 4 del No REM,
preferentemente en el primer tercio de !a noche,
sirviendo muchas veces, como "estimulo para la actividad
onírica de la fase REM", (el niño sueña con piscinas, con
agua, etc.). De ahí b explicación que el vulgo ha dado a
la enuresis. "El niño se orina porque se soñó con agua",
cuando en el sentido real, ocurre realmente lo contrario.
6. TRASTORNOS CLÍNICOS DE LA FASE REM
Además de la narcolepsia, se presentan trastornos especialmente
en la función onírica; los sueños angustiosos por falla en la
represión onírica y las pesadillas caracterizadas por una específica,
displacentera y terrorífica evocación que sucede en la fase REM,
generalmente son pasajeras y situacionales. (Casi nunca se
acompañan de la constelación de síntomas neurovegetativos que
caracterizan el terror nocturno). Las pesadillas son frecuentes en la
etapa edipiana del desarrollo psicosexual.
3.4 TRASTORNOS DE LA ATENCION
1. Distractibilidad
2. Hipoprosexia
3. Aprosexia
4. Hiperprosexia
ATENCIÓN
Es la función psicológica que nos permite seleccionar un estímulo
particular del conjunto de una experiencia. La selección que se hace
del estímulo es una actividad voluntaria que implica un esfuerzo,
llamado concentración, por parte del individuo. Factores: 1. la
experiencia previa del individuo. 2. la intensidad que posee el
estímulo determinado. 3. la importancia subjetiva que posea el
estímulo seleccionado. 4. el grado de satisfacción que produce. 5. la
motivación o desarrollo de los intereses que posee el individuo.
La selección del estímulo está influenciada por los siguientes
factores:
1. La experiencia previa del individuo.
2. La intensidad que posee el estímulo determinado.
3. La importancia subjetiva que posea el estímulo seleccionado.
4. El grado de satisfacción que produce.
5. La motivación o desarrollo de los intereses que posee el
individuo.
La atención puede seleccionar estímulos de la realidad circundante
(por ejemplo un rostro en una machedumbre) o estímulos que son
del interior del individuo (preocuparse por sentirse en forma repetida
temor a fracasar en toda actividad laboral).
Es importante considerar aquí la permanencia de la atención sobre
el estímulo. Esta permanencia oscila en grado que va desde una
duración muy breve hasta una forma muy prolongada que permite
hablar de una atención fijada en el estímulo.
Cuando una persona tiene compromiso de sus funciones mentales
su atención se “fija” en aquel estímulo que moviliza sus emociones,
excluyendo parcialmente otros estímulos por intensos o interesantes
que sean.
En lenguaje popular diríamos que “está concentrado” o
“ensimismado” como sucede con el jugador de ajedrez o en el
paciente depresivo.
El ejercicio de la atención trae como resultado cuatro efectos sobre
la actividad intelectual.
1. Aumenta la claridad y exactitud de todos los procesos
mentales.
2. Limita la actividad intelectual a la vez que la intensifica en un
determinado sentido.
3. Favorece la fijación de la memoria.
4. Es indispensable para la elaboración de los procesos
mentales: juicio, pensamiento, etc.
1. Consideración fisiológica
La atención es el indicador de la actividad vigil de la corteza
cerebral, la cual, a su vez, está siendo mantenida mediante la
estimulación del SARA. (Sistema reticular ascendente).
Durante la vigilia se detecta un estado de la atención que se puede
denominar “pasiva” mediante la cual el individuo está preparado
para reaccionar al medio ambiente. Esta forma de atención se
conoce con el nombre de espontánea, natural, fisiológica,
automática, tónica o de base.
Pero cuando la reacción se hace particular para un estímulo
determinado hablamos de que el individuo tiene una atención
“activa”, voluntaria, conativa, dirigida, psicológica, o física
Este estado de atención activa o física presupone una reducción del
campo de la atención pasiva, pero una vez ha cesado el interés
selectivo sobre el estímulo en el cual se había centrado la atención,
se regresa al estado de atención tónica o pasiva.
2. TRASTORNOS DE LA ATENCION
Los trastornos de la atención son:
1. Distractibilidad o labilidad de la atención: es la
incapacidad para mantener la concentración en un estímulo,
porque responde rápida y sucesivamente a varios estímulos
como sucede en el niño hiperquinético y en el paciente
maníaco.
2. Hipoprosexia: es una disminución de la capacidad de
atención pasiva y activa como sucede en la fatiga física, en
los pacientes con retardo mental, etc.
3. Aprosexia: es la incapacidad para fijar la atención como
sucede, en el furor maniaco o catatónico, en los estados
crepusculares, en la confusión mental, en los automatismos
secundarios, etc.
4. Hiperprosexia: consiste en una hiperactividad de la atención
sobre un estímulo determinado que le impide responder ante
otros estímulos; por ejemplo, el jugador de ajedrez
concentrado en su partido.
Es típico en algunos pacientes delirantes que tienen especial
cuidado para descubrir cuanto detalle puede serles útil como
testimonio de sus concepciones delirantes, como sucede en
los paranoicos, celotípicos o reivindicativos.
3.5 TRASTORNO DE LA ORIENTACION
1. Desorientación.
2. Desorientación alopsíquica.
3. Desorientación global.
LA ORIENTACIÓN
Es la expresión del conocimiento que tiene la persona de sí misma y
del medio ambiente circundante en un momento determinado. Es,
por lo tanto, una premisa que condiciona toda acción consciente en
el individuo.
Para su estudio se divide en:
 Autopsíquica o de persona y se refiere a la función que da
cuenta de la identidad del individuo.
  Alopsíquica o temporoespacial que nos informa de la c. Lo jamás visto
ubicación en el tiempo y en el espacio.
4. Dismnesias
La alteración de esta función se llama DESORIENTACIÓN y se
clasifica teniendo en cuenta el tipo de orientación comprometida: MEMORIA

1. desorientación autopsíquica o de persona. Es la función mental que permite reproducir la vivencia del pasado.
2. desorientación alopsíquica o temporoespacial. Generalmente el recuerdo se produce ante un estímulo (interno o
3. desorientación global, que incluye las dos anteriores. externo) relacionado con la vivencia evocada. Para la evocación de
un recuerdo es necesario la intervención de otras funciones
La desorientes puede tener dos grandes causas: orgánica mentales auxiliares como: la atención, la integridad del sistema
demostrable por comprimo del SNC u ocasionada por factores sensorial, etc. Factores que se clasifican así:
emocionales.  Factores de la fijación
Los trastorno de origen orgánico se presentan en los síntomas
 Factores de la elaboración
cerebrales orgánicos, por ejemplo, los síndromes confusionales
 Factores de la evocación.
tóxico o traumáticos, las fugas ictiales, los estados crepusculares,
etc. En cambio, señalan más una etiología emocional los estados Los factores de la fijación del recuerdo dependen de la atención y
disociados de la histeria, las desorientaciones en la psicosis del estado de la conciencia; si estas dos funciones no se encuentran
esquizofrénica o maníaca depresiva. un buen estado, los estímulos sobre los órganos sensoriales no
serán percibidos y, por lo tanto, no existirá material para almacenar.
3.6 TRASTORNOS DE LA MEMORIA Pero, además de la atención y de la conciencia es necesaria la
presencia de dos factores emocionales importantes como son la
1. Hipermnesias
actitud y el estado afectivo.
2. Amnesias
Por actitud entendemos el deseo o interés del individuo para
2.1. Parcial o lacunar recordar lo que está viviendo por ser para él importante o necesario.
2.2. Selectiva La intensidad afectiva con la cual se experimenta una vivencia hace
2.3. Anterógradas que se recuerde lo más agradable de una forma más clara y que no
2.4. Retrógradas suceda lo mismo con lo desagradable.
2.5. Globales o retroanterógradas
3. Paramnesias Otro factor importante en el proceso de fijación es la manera como
se presenta el evento por memorizar. Por esta razón se explica que
3.1. Confabulaciones
sea más fácil recordar los versos de un poema que una serie
3.2. Pseudología fantástica
3.3. Falsos reconocimientos inconexa de números.
a. Prosopognosia de Bodamer
La fase de elaboración del recuerdo se hace en el sistema nervioso
b. Lo ya visto central. Hay varias hipótesis sobre la forma como se realiza este
“almacenamiento” se hace con base en compuestos protéicos que
en fases alternas de síntesis y análisis conserva las huella
mnésicas. Por consiguiente cualquier alteración en el S.N.C.
producirá una alteración en el proceso de memorizar.
La fase de evocación, o memoria propiamente dicha, es resultado
de las fases del estímulo que desencadena la evocación.
La evocación se comporta de acuerdo con la LEY DE RIBOT que
afirma: “Los sucesos más recientes y más frágiles se pierden
primero, tanto que los recuerdos antiguos y más sólidos
efectivamente se perderán tardíamente.
LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA
1: HIPERMNESIAS
Es el aumento o hiperactividad de la memoria por una mayor
facilidad en la fase de evocación. Pero se presenta como alteración
psicológica en los enfermos maniacos o en retardos mentales de
tipo fronterizo.
2: AMNESIAS
Es la incapacidad para recordar los sucesos. Existen varios grados
de intensidad en la gravedad del trastorno y se presentan por una
alteración orgánica (traumas, tumores, etc.) o emocional (estados
disociativos de la histeria).
2.1 Parcial o Lacunar
En la amnesia lacunar no hay recuerdos de lo sucedido en el curso
de horas, o días. Se presenta en traumatismos craneanos u otras
entidades que causen confusión mental transitoria (infecciones
cerebrales, intoxicación, disociación histérica). Por ejemplo, luego
de ser arrollado por un bus el paciente puede no recordar la forma
como llegó al hospital o el sitio donde se produjo el accidente.
2.2 Selectivas
Se refiere al olvido de un sector muy limitado de la vivencia de una
persona, de una actividad u oficio, debido a causas emocionales
intensas o a traumatismo craneoencefálicos.
Por ejemplo, una persona con dificultad en su empleo olvida la ruta
del bus que ha tomado durante varios años y se va en otro que viaja
en dirección contraria. En otro ejemplo, un paciente que ha sido
arrollado por un vehículo puede olvidar el inglés, idioma que hablaba
y escribía correctamente antes del accidente, y recordar todos los
demás sucesos.
2. 3 Anterógrada
Es la amnesia que se produce a partir de un evento claramente
delimitado y que se extiende hasta el momento del interrogatorio. En
ella hay conservación de los recuerdos antiguos pero existe
dificultad para la fijación, por lo cual es llamada “amnesia de
fijación”.
Es un fenómeno frecuente en los ancianos, que no recuerdan donde
dejaron sus anteojos pero hacen un recuerdo detallado de los
“tiempos idos”.
2.4 Retrógrada o de Evocación
Es la a que amnesia que se produce hasta un lapso anterior al
evento límite. Por ejemplo, la amnesia de lo acontecido en dos o
tres semanas anteriores a un traumatismo craneoencefálico.
2.5 Retroanterógrada o Global
Es la amnesia que compromete tanto los procesos de evocación y
fijación.
 3. PARAMNESIAS
Son falsificaciones de la memoria. Son recuerdos de sucesos que
no acontecieron o el individuo no los presencio, pero que son
experimentados como realmente vividos.
Las paramnesias son:
3.1 Las Confabulaciones
Dificultad para recordar sucesos de su vida y “llenan” estas
amnesias con versiones falsas que característicamente son
variables según el interlocutor, sin que el paciente se percate de
este cambio.
3.2. Pseudología fantástica
Distorsión severa del recuerdo en el cual se refieren como reales
hechos fantásticos, absurdamente irreales. Se observa en pacientes
para frénicos.
3.3. Falsos reconocimientos
Los pacientes recuerdan vivencias que no han experimentado o
reconocen como propios recuerdos de eventos que no han vivido.
Eventualmente son selectivos para los rostros en los cuales
reconocen como intimas a personas que no habían visto
anteriormente.
Dentro de los falsos reconocimientos se clasifican dos alteraciones :
a) Prosopognosia de Bodamer: Incapacidad para reconocer
las personas conocidas o familiares.
b) Lo ya visto: Sensación de que una vivencia ha sido
experimentada anteriormente. Se presenta frecuentemente
en las crisis uncinadas
c) Lo jamás visto: Es la impresión de no haber visto nunca
algo que en realidad es bien conocido (pacientes
esquizofrénicos).
4. DISMNESIAS
Son las deformaciones de los recuerdos. Son llamados también
ilusiones mnésicas.
Se puede catalogar como un “debilitamiento” de la evocación de
hechos que anteriormente se hacían fácilmente.
5. SENSOPERCEPCIÓN
La percepción es el conocimiento de objetos y relaciones que sigue
a la estimulación de los órganos de los sentidos. Igualmente incluye
la discriminación y la capacidad de percibir las diferencias entre dos
o más objetos.
1. TRASTORNO CUANTITATIVOS
Depende del número e intensidad de los estímulos, del
umbral de excitabilidad del receptor y del estado de
funcionamiento cerebral.
3.7 TRASTORNOS DE LA SENSOPERCEPCION
1. Trastornos cuantitativos
a) Hiperpercepción: Hay un aumento de la percepción de los
estímulos sensoriales por disminución del umbral de excitabilidad o
por un estado de aumento de la irritabilidad cerebral. (Alcoholismo,
meningoencefalitis) o por factores emocionales y afectivos (crisis de
manía, estados melancólicos).
b) Hipopercepción: Es la disminución del número e intensidad de
las sensaciones percibidas, ocasionadas por causa orgánica o por
estados afectivos intensos en los cuales la atención del individuo se
desplaza hacia otro estímulo. (Un soldado herido en el campo de
batalla no se percata de la herida que tiene en la pierda hasta tanto
no ha cesado el combate).
c) Agnosia: Es la abolición de las percepciones e implica causa
orgánica. Las agnosias pueden ser visuales, táctiles, etc.
2. TRASTORNO CUALITATIVOS
Son múltiples y variados y se refiere a alteraciones de la cualidad
sensorial y a errores en la localización de los estímulos en el tiempo
y espacio.
Son clasificados como:
2.1 Error de percepción:
Es la percepción irreal desencadenada por un estímulo
que ante la confrontación en la lógica es corregida por el
individuo.
Es el caso de quien va a media noche por la noche con el temor de
ser atracado y ante una sombra piensa que es un atracador pero
una vez se ha repuesto del susto ve que es la sombra de un árbol y
corrige su vivencia.
Suele presentarse en estados emocionales intensos.
2.2. Ilusiones:
Son percepciones deformadas de estímulos sensoriales
que a diferencia del error de percepción no son
corregidas por el individuo. La naturaleza de la
percepción depende del estado emocional y físico de las
necesidades del individuo. Así, la soledad, el miedo, la
fatiga física y la ansiedad favorecen la aparición de este
tipo de fenómenos íntimamente ligados a los estados de
ánimo, deseo y fantasías concientes e inconscientes.
2.3. La Pareidolias:
Son ilusiones productos de la fantasía y creadas voluntariamente
con orígenes en imágenes reales de las cuales el individuo tiene
conciencia de que no son reales y que solo son producto de su
imaginación.
2.4. Alucionaciones:
Es la formación de una imagen-símbolo sin un estímulo que la
desencadene. Pueden ser fisiogenéticas o psicogéneticas según
sean originadas por causa orgánica (tumores) o por causa
endógena (esquizofrenia).
a) Auditivas: Son las más comunes. Pueden clasificarse como:
 Elementales o amorfas: consiste en ruidos más o menos
molestos para el enfermo sin que tenga un significado
explicito. Se denomina también ACUFENOS y se les conoce
etiología orgánica en la mayoría de los casos.
El paciente no tiene una idea definida de ella y oye chirridos
y zumbidos, etc.
• Formadas o complejas: cuando tienen un significado
explícito que permite al paciente tener una idea sobre su
origen; son claramente localizables en el espacio y tienen
timbre y nitidez irrecusables: música, sonido de campanas,
voces (fonemas), etc.
Este tipo de alucinaciones pueden ser voces de hombres, de
mujer, de varias personas, que le hablan al paciente, lo
suceden, lo insultan, se burlan de él, e dan ordenes,
contestan lo que el paciente dice o lo que él piensa, hablan
entre si refriéndose a él, etc. La voz viene de lejos o de
cerca, es de fuerte o débil, se oye por ambos oídos o por uno
sólo. Procede de todas partes; de la pared, del techo, de la
cama, pueden venir del propio cuerpo del enfermo
(pseudoalucinaciones o alucinaciones psíquicas) o fuera del
campo perceptivo auditivo (alucinaciones extracampineas).
Este tipo de alucinaciones, la mayoría de las veces, son de
origen psicógeno.
En la clínica igualmente puede observarse alucinaciones
bilaterales y antagónicas que son de contenidos diferentes
para las voces percibidas por cada oído; por ejemplo, oye
voces agradables por el oído derecho mientras que otras
voces lo insultan por el izquierdo.
 El “eco del pensamiento” se caracteriza porque el paciente
oye sus propios pensamientos, a veces anticipadamente y
antes de expresarlos experimenta, la sensación de “pensar
en voz alta” o la que alguien repite todo lo que piensa.
b) Visuales: al igual que las auditivas pueden ser:
• Elementales o amorfas: son aquellos que reproducen
estímulos sensoriales que no representan objetos definidos;
por ejemplo fotopsias, lucecillas o llamaradas. Tienen, casi
siempre etiología orgánica.
 Formadas o complejas: son las que representan personas,
animales u objetos definidos.
Puede consistir en imágenes inmóviles o con movimientos e
incluso en espectáculos animados de una transformación
caleidoscópica.
El contenido puede ser muy variado; animales (alucinaciones
zoópsicas) de hombre (antropoópsicas), de ángeles, de
demonios, etc. Las imágenes pueden ser de tamaño natural
o más grande o más pequeño.
Las alucinaciones visuales se observan de preferencia en los
casos de obnubilación del sensorio, presentándose
principalmente en los delirios infecciosos. Igualmente en
delirios tóxicos (Alcoholismo o cocaínico) en las cuales son
casi típicas las alucinaciones micrópsicas y liliputienses, o
pueden ser desencadenadas por patología psiquiátrica
(esquizofrenia o parafrenias).
Son formas especiales de alucinaciones visuales:
 Alucinaciones liliputienses: consiste en que el enfermo divisa
en sus dimensiones normales los objetos que lo rodean pero
en medio de ellos, observa agitarse una serie de minúsculos
personajes solos o acompañados de pequeños animales,
como en los viajes de Gulliver.
Estas alucinaciones son casi siempre móviles, coloreadas y
suelen acompañarse de un estado de ánimo placentero
como en algunas parafrenias.
 Alucinaciones Gulliverianas o gigantescas: casi siempre de
contenido terrorífico.
 Alucinaciones extracampineas visuales: las cuales se
localiza fuera del campo visual, por ejemplo, el paciente
puede ver los obreros que tienen trabajando en las minas de
diamantes situadas en la luna.
c) gustativas y olfativas:
Las alucinaciones olfativas y las gustativas tienen sobre
todo, una gran totalidad afectiva y un carácter representativo
y, casi siempre se presenta simultáneamente.
Son frecuentes en estado confusionales o crepusculares de la
conciencia (crisis uncinada de la epilepsia): mas raramente
aparecen en el curso de los delirios de persecución donde son
percibidas por el paciente en forma desagradable e incluso
origina conductas como la negativa alimentarse por “temor a ser
envenenado”.
d) táctiles o háficas:
Pueden ser activas cuando el paciente cree tocar objetos
inexistentes o pasivos cuando percibe la sensación de ser
tocado por otra persona u otro objeto.
Las primeras son muy raras, se observan en los delirios místicos
y tóxicos.
Las pasivas, más frecuentes se confunden en cierto modo con
las alucinaciones cenestésicas o con parestesia y son referidas
como sensaciones de hormigueo, quemaduras etc...
Existe una alucinación mixta observada en casos de alcoholismo
en la cual el paciente ve y siente es sus tegumentos insectos y
llega a herirse para tratar “de matarlos o exterminarlos”
e) cenestésicas o del esquema corporal:
Son percepciones que aparentemente provienen de los
órganos sin que existan estímulos reales que las produzcan.
Se trata de alucinaciones de la sensibilidad propioceptiva y
enteroceptiva.
Puede tratarse de alucinaciones cenestésicas generales como
ocurre en el síndrome despersonalización donde se tiene la
vivencia de transformación corporal de posesión diabólica o
zoopática (transformación en animales).
Otras son catalogadas como alucinaciones cenestésicas
parciales como las alucinaciones de la sensibilidad visceral y
segmentaria, puede presentarse en varias formas: por ejemplo
sensaciones de cambio de lugar de los órganos (tener el
corazón en el vientre), sensación de estar podrido de no tener
órganos (alucinaciones nihilistas)
En otros casos las pacientes creen tener animales alojados en el
vientre, estar embarazada (incluso en hombres). Una forma
especial de alucinaciones cenestésicas parciales son las
llamadas genitales como sensación de coito, violación,
masturbación que experimenta estos pacientes. En estos casos
los enfermos emplean medios de defensa como oclusión de
cavidades naturales, uso de cinturones protectores.
f) cenestésicas:
Se refiere a la percepción falsa de la posición del cuerpo o de
sus miembros, o del estado de movimiento del mismo, por
ejemplo, el paciente que cada vez que cierra los ojos se eleva
hasta el cielo y tiene la sensación de tener retorcidos los
miembros superiores por la “fuerza extraña “.
Una forma especial de alucinaciones cinestésicas es a la
llamada de “miembro fantasma” que se presenta en pacientes
amputados.
g) pseudoalucinaciones:
Son alucinaciones que están desprovistas de los atributos
completos de la percepción de los sentidos, debido a que llevan
consigo un importante componente representativo y psíquico.
Estos fenómenos alucinatorios están caracterizados por su
objetividad psíquica pero les falta objetividad espacial porque el
paciente las experimenta como originadas dentro de sí mismo;
por ejemplo “las oigo dentro de mi cerebro”
Las dos formas más frecuentes de pseudoalucinaciones son las
auditivas y las visuales.
Las pseudoalucinaciones auditivas o acústico – verbales, son
generalmente voces internas, murmullos, transmisión del
pensamiento de lectura del pensamiento del paciente.
Las pseudoalucinaciones visuales pueden consistir en imágenes
mentales involuntarias en representaciones mentales escénicas,
en imaginaciones intensas extraordinariamente vividas,
experimentadas dentro del paciente.
Las pseudoalucinaciones son también llamadas alucinaciones
psíquicas o de Kadinsky.
h) Alucinaciones en personas normales:
Casi todos los tipos de alucionaciones descritos
anteriormente pueden presentarse en personas normales
cuando se están durmiendo (ALUCINACIONES
HIPNAGOGICAS) o cuando se están despertando
(ALUCINACIONES HIPNOPOMPICAS).
3.8. TRASTORNO DEL PENSAMIENTO
1. Alteración de la forma u origen
1.1 pensamiento ilógico
a. pensamiento animista
b. pensamiento mágico
c. pensamiento autista
d.
 2. Alteraciones del curso pensamiento de cualquier otra forma de pensamiento que se aleje
2.1. Bloqueo o interceptación de los postulados de la lógica formal es denominada
2.2. Disgregación, incoherencia o jargonofasia PENSAMIENTO ILOGICO.
2.3. Fuga de ideas
2.4. Bradipsiquia A este grupo pertenecen los pensamientos denominados
2.5. Taquipsiquia “paralógico”, “mágico”, “animista”, “concreto”, “telepático”,
2.6. Retardo. “condensado”, “dereístico”, “autista” y “contaminado”.
2.7. Prolijidad Sin embargo se debe tener en cuenta durante la entrevista
2.8. Perseveración psiquiátrica los aportes culturales de tipo mágico y animista que
3. Alteración del contenido pueda mostrar en el discurso el paciente y que son normales dentro
3.1. Idea prevalente o fija del contexto su cultura del entrevistado. Esto elementos mágicos
3.2. Idea sobrevaloradora animista disminuyen a medida que el individuo posee un mayor
3.3. Idea obsesiva acerbo cultural predominio del pensamiento secundario y científico.
3.4. Idea delirante
Las alteraciones del pensamiento son de tres tipos:
PENSAMIENTO 1. Alteraciones de la forma o de la lógica
2. Alteraciones del curso o de la asociación de las ideas
El pensamiento lógico, racional, o proceso secundario “consiste en 3. Alteraciones del contenido ideatorio
un flujo de ideas, símbolos o asociaciones dirigidos hacia una meta,
iniciados por un problema o tarea y conducentes a una conclusión 1. ALTERACIONES DE LA FORMA
adaptada a la realidad”. El pensamiento es conocido a través de su
expresión verbal o escrito y por la observación del comportamiento o Abarca todos los tipos de pensamiento que enumeramos
lenguaje preverbal del individuo. anteriormente como pensamiento ilógico por no participar
de la lógica.
El pensamiento es lógico si sigue los postulados aristotélicos que 1.1. Pensamiento Animista:
refieren a los principios de especialidad, temporalidad, causalidad y
contradicción. El individuo da vida a lo inanimado. Es común y normal
en la primera infancia y configura en el lenguaje de Sulli
Se habla de PROCESO PRIMARIO para referirse a la forma van las forma prototáxica del pensamiento. En la medida
de pensar de Freud describió en los sueños y que no esta regida por en que prima la realidad de forma de pensar desaparece.
los principios lógicos de la lógica aristotélica. Es “primario” por que Ejemplo “chino tren que se lleva a mi papa”
aparecen desde el punto de vista ontogénico. Es el tipo de “mami castigue a esta mesa que me pego”
pensamiento que domina en las comunidades primitivas constituyen
el pensamiento mágico y los mitos. 1.2. Pensamiento Mágico:

A excepción del proceso onírico, de las fantasías o ensueños y de Atribuye a los objetos cualidades extrañas a su naturaleza y les
las culturas primitivas la persistencia de esta manera de asigna poderes e influencias diversas que relaciona por razones de
similitud, continuidad en el espacio o por proximidad temporal de
acontecimientos ocurridos en torno de ellos y para los cuales el
individuo no tiene una explicación adecuada o científica. Es propio
de los niños de los pueblos primitivos.
En nuestro folklore encontramos el “mal de ojo” o el “helado de
difunto” para explicar las trastornos como la desnutrición o episodios
diarreicos en personas o animales
El pensamiento mágico está contenido en los mitos y leyendas de
los pueblos primitivos. A si la leyenda de bochica. De nuestro pueblo
chibcha, explicaba para ello la aparición del salto de Tequendama y
la leyenda de bache les permitía tener una idea acerca de su origen.
1.3. Pensamiento Autista:
Es una interpretación personal de los hechos
externos y de los sucesos psíquicos del paciente
basada en sus impulsos, fantasías y realidad interna,
mediante la creación de símbolos propios que se
alejan de los patrones de la lógica formal. El paciente
trasforma la realidad externa y crea una realidad
subjetiva. Este tipo de pensamiento es
patognomónico en la esquizofrenia.
2. TRASTORNOS DEL CURSO DEL PENSAMIENTO
El curso del pensamiento está dado por la asociación de las
ideas sus trastornos se refieren a dos parámetros,
principalmente, la velocidad y la secuencia en la asociación.
Los principales trastornos son:
2.1. Bloqueo o “interrupción”:
Consiste en una interrupción del curso del pensamiento,
continuidad o flujo ideatorio cuando el individuo reanuda el
curso. Como fenómeno de aparición frecuente configura el
clásico “lo tengo en la punta de la lengua” para referirse de una
idea o concepto que hemos olvidado transitoriamente y que
interrumpe el discurso de nuestras conversaciones hasta tanto
lo recordemos o nos resignemos como sucede en el paciente
con síndrome delirante – alucinatorio. Son frecuentes en los
síndromes cerebrales orgánicos pero pueden ser ocasionados
por factores emocionales severos.
2.2. Disgregación:
Se presenta cuando falta una línea directriz en la
asociación de ideas hasta lograr una meta determinada,
no existe por lo tanto, una ordenación lógica de las ideas.
La presencia de la disgregación da origen al llamado
“PENSAMIENTO DISGREGADO” y a medida en que aumenta el
grado de disgregación se configura el PENSAMIENTO
INCOHERENTE que hace imposible entender el pensamiento del
entrevistado porque sus ideas no tienen finalidad ni ordenamiento
en el discurso.
El grado superlativo de la disgregación lo constituye la
JARGONOFASIA o “ensalada de palabras” donde el discurso esta
limitado a emitir palabras o monosílabas sin un contexto lógico.
Los diferentes grados de disgregación se aprecian en los pacientes
esquizofrénicos, como pudo notarse en el ejemplo de pensamiento
autista.
2.3. Fuga de ideas:
Se caracteriza por logorrea marcada y asociación
ideatoria rápida, de tal manera que aflora una idea antes
de que se termine de expresar la anterior, teniendo el
entrevistador una sensación de que ha dejado un
espacio en blanco en su discurso.
2.4. Bradipsiquia:
Implica una lentitud de todas las funciones intelectivas y aun de la
expresión motora de la conducta. El pensamiento es lento en la
asociación y en la expresión verbal y escrita.
Estos fenómenos se aprecian especialmente en los cuadros de
S.C.O.
2.5 Taquipsiquia:
Presenta gran rapidez en la asociación y emisión verbal
del pensamiento, de todas las funciones intelectivas y
siempre se acompaña de manifestaciones maniacas de
la conducta.
Se presenta en cuadros orgánicos (hipertiroidismo) en
intoxicaciones (por cocaína) y en la fase maniaca de la enfermedad
maniacodepresiva.
2.6. Retardo:
Consiste en una lentificación de la expresión oral o
escrita del pensamiento y se asocia a dificultadles en la
articulación del lenguaje oral, lo cual lo diferencia de la
Bradipsiquia.
Es frecuente en los traumatismos craneoencefálicos y en
los tumores cerebrales.
2.7. Prolijidad:
Está caracterizada por un discurso adornado de un sinnúmero de
detalles que guardan relación con la idea directriz del pensamiento
pero que dan la impresión de que la persona “habla con rodeos se
va por las ramas”.
Es también llamado detallismo o circunstancialidad y se presenta
frecuentemente en personas obsesivas y en algunos delirantes
crónicos.
2.8. Preservación:
Es la expresión iterativa de una idea o palabra
especifica. Se advierte este trastorno con frecuenta en la
personalidad epileptoide (explosiva) en pacientes con
demencias vesánicas (deterioro mental producido por
cuadros psíquicos crónicos) en pacientes con
esquizofrenia hebefrénica, etc.
3. TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
El contenido del pensamiento esta constituido por el bagaje
ideatorio del entrevistador que en situaciones normales debe
estar ajustado a principios de realidad y a los postulados
aristotélicos y respaldados por una carga afectiva adecuada.
Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse la FANTASIA
que es una forma de pensar libre del juicio de realidad y sujeta
únicamente al principio del placer características de la infancia y
que desaparece poco a poco para dar lugar al predominio de
pensamiento lógico o proceso secundario. En el adulto
normalmente persiste constituyendo los sueños diurnos o
ensueños pero toma caracteres patológicos cuando se intensifica
la duración o se aumenta carga afectiva ligada a ella.
Los trastornos del contenido del pensamiento son:
3.1 Ideas prevalerte o fija:
Es una idea “parasita” aceptada por la conciencia que
tiende a orientar en su provecho el curso del
pensamiento y la conducta del individuo. Estas ideas
afloran a la mente en forma de una representación
persistente y configuran las llamadas “obsesiones”. Así
hablamos de Juan “tiene obsesión por los carros “o de
las ideas fijas de inventor del artista o del investigador.
En algunas ocasiones las ideas prevalentes conllevan un mayor
compromiso psicopatológico como es el caso de las ideas fijas del
juego, ambición y el odio.
3.2. Ideas sobrevaloradas:
Son aquellos pensamientos o grupos de pensamientos en que “el
aspecto afectivo del conocimiento predomina sobre el raciones, de
suerte que tiene un lugar privilegiado en la vida de la persona”
(Vallejo).son las ideas de los “fantásticos” políticos, religiosos, los
hinchas de los equipos.
Las ideas sobrevoladoras pueden pasar desapercibidas en
determinados núcleos culturales o en ciertas circunstancia por
ejemplo la ideas sobrevoladoras religiosa que puede ser
considerado normal en un ambiente estrictamente religioso en
inadecuado en otro núcleo humano menos regido moralmente e
incluso libertino.
La idea sobrevoladoras se hallan colocadas en los límites de ideas
delirantes y con frecuencia puede transformarse en ella.
3.3 Ideas obsesivas:
Son ideas constantemente en la conciencia, acompañada de
ansiedad, vivenciadas por el paciente como egodistónica es decir
“extrañas” y contra las cuales lucha tratando “alejarlas” de su
conciencia.
Se presentan a menudo en algunas etapa del desarrollo psicosexual
pubertad, menopausia al comienzo de procesos patológicos como
en la esquizofrenia y en los delirios crónicos o configurados el
cuadro de la neurosis obsesivo compulsiva donde son
patognomónicas.
3.4. Ideas fóbicas:
Son ideas que conllevan repulsión o temor angustioso
específicamente ligado para un individuo determinado a la presencia
de un ser, un objeto o cierta situación cuyos caracteres no justifican
tal emoción. El individuo elabora conductas y situaciones que
conllevan el “evitar” o “contrarrestar” el objeto fóbico constituyendo
las situaciones o rituales contrafóbicos.
3.5. Ideas hipocondríacas:
Son ideas que versan sobre preocupaciones excesivas u
angustiosas respecto a la salud, con exacerbación de las
sensaciones cenéstesicas normales y sin que tenga explicación
mediante los exámenes clínicos y paraclínicos.
Las ideas hipocondriacas pueden presentarse en las necrosis
hipocondriacas o asociadas a otras entidades de tipo neurótico
(necrosis depresiva o de angustia). a si mismo las ideas
hipocondriacas pueden tomar características delirantes como
sucede en el DELIRIO DE COTARD síndrome caracterizado por
ideas hipocondriacas asociadas a ideas delirantes nihilista de
universalidad, enormidad y eternidad dentro de un merco de tinte
afectivo melancólico.
3.6. Ideas delirantes:
Son ideas caracterizadas por ilogicidad, irrealidad, irreductibilidad
ante razonamientos lógicos y vivencias por el paciente como
egosintónicas, es decir, “no extrañas”. De ahí el aforismo de que el
“delirante lucha por una idea mientras que el obseso luche contra su
idea”
Las ideas delirantes se estructuran y aglutinan dentro de un núcleo
de “lógica” que depende del grado de inteligencia, culturización y
simbolización del paciente para conformar los delirios. Esta lógica se
llama también paleología y configura el PENSAMEINTO
DELIRANTE cuyos principios (juicio, conceptos y raciocinio) partidos
de datos reales o relación de causalidad y cuyas conclusiones falsas
erróneas o absurdas determinan un tipo de conducta sometida al
influjo de las ideas así concebidas en una manera errada de pensar.
Los delirios y las ideas delirantes se presentan en los cuadro
psicóticos (psicosis alucinatorias agudas,”bouffees” delirantes de los
débiles mentales, psicosis toxicas, psicosis esquizofrénicas) pero
son mas patentes, estructuradas, inmutables e inmodificables en los
delirios crónicos especialmente en la paranoia.
Las ideas delirantes pueden ser de diversos tipos: nihilistas
(negación de órganos) persecutorias, pasionales, celotipias, de
referencia, de invención místicas, de minusvalía.
 3.9. TRASTORNO DEL LENGUAJE II. TRASTORNO DEL LENGUAJE ESCRITO
1. Agrafia
I. TRASTORNOS DEL LENGUAJE ORAL 2. Digrafía
1. Trastorno de origen orgánico 3. Alexia
1.1 . Disartria
1.2 . Anartria III. TRASTORNO DEL LENGUAJE MÍMICO
1.3 . Dislalia
a. Rotacismo 1. Trastorno cuantitativo
b. Landacismo 1.1 Hipermimia
c. Sigmacismo 1.2 Hipomimia
1.4 .Afasia 1.3 Amimia
a. sensorial o de comprensión 2. Trastorno cualitativos
* Intoxicaciones por la palabra 2.1 Paramimias
* Sordera verbal 2.2 Ecomimia
* Ceguera verbal o alexia
* Parafasia LENGUAJE
* Jergafasia
b. Nominal Entendemos por lenguaje la forma de actividad psíquica que
c. Motora o de expresión (broca) expresa por medio e un conjunto de sonidos articulados o
1.5 Palalia inarticulados signos gráficos convencionales o mediante ademanes
1.6 Logoclonia y gestos que hacen posible la vida de relación y el entendimiento
2. Trastorno de origen psíquico interpersonal, el lenguaje entonces puede ser escrito, oral o mímico.
2.1 . Taquilalia o logorrea
2.2 Bradilalia I. TRASTORNOS DEL LENGUAJE ORAL
2.3 Verbigeración o verborrea
2.4 Mutismo Los trastornos del lenguaje oral se dividen en dos grupos:
2.5 Soliloquia
2.6 Neologismo 1. Aquellos trastornos ocasionados por causa orgánica que
2.7 Ensalada de palabras afectan la elaboración y emisión de los sonidos.
2.8 Ecolalia 2. Los trastornos que son desencadenados por causas
2.9 Coprolalia psicológicas, en las cuales no es posible encontrar lesión
2.10 Disfemia ( tartamudeo, balbuceo) orgánica, como en las afasias histéricas.
2.11 Disfonías
2.12 Estereotipias verbal
1. TRASTORNOS DE ORIGEN ORGÁNICO
1.1 Disartria:
Es la dificultad en la articulación de las palabras, en especial de
determinar vocales y consonantes, debida a lesión de los centros
nerviosos o de los nervios periféricos.
Para detectar se le solicita al enfermo pronunciar palabras que tiene
varias consonantes linguales y labiales por ejemplo
“anticonstitucionalmente”, “plenipotenciario”, “desjerarquización”.
La disartria suele presentarse en cuadros de embriaguez en
intoxicaciones, en cuadros de retardo mental en la parálisis general
progresiva.
1.2. Anartria:
Es un grado mayor de disartria en la cual el paciente tan solo puede
emitir un gorgojeo. Puede presentarse en las accidentes cerebro-
vasculares en los cuadros de neurosífilis, en tumores cerebrales.
1.3. Dislalia:
Es un defecto en la pronunciación de las palabras desencadenado
por insuficiente inervación en el aparato fonador, por
malformaciones de la lengua o del velo del paladar.
Los cuadros de dislalia más frecuentes son:
 Rotacismo o dificultad en la pronunciación de las “erres”
 Landacismo o incorrecta pronunciación de las “eles”
 Sigmacismo o dificultad para pronunciar las “eses”
1.4. Afasia:
Es la imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje oral o
escrito y de entender las palabras que a uno le dirigen, a pesar de
estar intacto el aparato fonotorio.
Se describe fundamentalmente dos formas de afasia la sensorial u
la nominal.
a. Afasia sensorial o de comprensión: “afasia de
Wernicke” consiste en la imposibilidad para la elaboración
del lenguaje, la identificación, o la comprensión de los
signos verbales, orales o escritos. (sordera, y ceguera
verbal). El enfermo es incapaz de comprender las palabras
que oye o los textos que lee. Presenta trastornos agnósicos
(auditivos y visuales), apráxicos y por regle general
coexiste una hemianopsia lateral homónima derecha en la
afasia sensorial se presentan frecuentemente los siguientes
cuadros.
 intoxicación por la palabra: se presenta cuando el enfermo
logra encontrar el nombre correspondiente al objeto que se
le muestra y lo sigue repitiendo así se le muestren objetos
diferentes. por ejemplo, si se le ha mostrado un reloj
seguirá repitiendo reloj… Reloj… aunque se le muestre un
anillo, un fotóforo, etc.
 sordera verbal: es la incomprensión de la palabra. Oye
hablar pero no entiendo lo que se dice. es “como si se le
hablara en un idioma desconocido”
 ceguera verbal o alexia: es una afasia visual que impide
pronunciar el nombre o el sonido de las letras del texto que
lee. El enfermo ve las palabras escritas pero no las entiende.
 parafasia: consiste en la deformación y defectuosa
pronunciación de las palabras y en el empleo de unas
palabras en lugar de otras, sin que el enfermo tenga
 conciencia de estos errores. Por ejemplo el paciente puede
decir “pradrulo por padre”
 jergafasia: es el grado extremo de parafrasia en la cual la
conversión del enfermo es completamente incomprensible.
Es también denominada sintáctica de head
b. Afasia nominal:
Consiste en la incapacidad para asociar los nombres con los
objetos que designan. En algunas ocasiones el paciente emplea la
circunlocución o la prolijidad para describir el objeto sin poder
nombrarlo.
c. Afasia motora o de Expresión:
“Afasia de Brocca” consiste en una anartria que se asocia a una
afasia sensorial o de Wernicke. El enfermo puede conservar un
vocabulario reducido a algunas exclamaciones y la lectura en voz
alta se le dificulta por sus deficiencias en la articulación.
1.5. Palilalia:
Es la repetición involuntaria e iterativa de la ultima palabra por
ejemplo: ayer estuve en futbol, futbol... se presenta con frecuencia
de los estados de demenciales (enfermedad de pick)
1.6 Logoclonia:
Es la repetición múltiple y compulsiva de las silabas final de la
palabra por ejemplo soy hincha de Santafé…fe...Fe se frecuente en
las demencias seniles y preseniles.
2. TRASTORNO DE ORIGEN PSICOLOGICO
2.1. Taquilalia o logorrea:
Consiste en un flujo de palabras excesivo y poco controlado,
centrado sobre un tema principal. Se presenta en los casos de
aceleración del ritmo psíquico como en enfermos excitados, en crisis
maníacas, etc.
2.2. Brasilia:
Es la lentitud excesiva en la expresión de las palabras que
coinciden con el retardo en la actividad psíquica o bradipsiquias,
como sucede en los pacientes deprimidos o con retardo mental.
2.3. Verbigeración o verborrea:
Es la retahíla automática en la cual el individuo repite palabras y
frases sin tener en cuenta su significación.
Puede presentarse en pacientes esquizofrénicos, delirantes crónicos
y en los cuadros de confusión mental. Es el llamado lenguaje
“cantinflesco”.
2.4. Mutismo:
Es la inhibición voluntaria del lenguaje se presenta con frecuencia
en la esquizofrenia, en la melancolía, en pacientes delirantes
crónicos, retraso mental graves y profundos en los simuladores.
2.5 Musitación:
Es el movimiento de laso labios sin expresión de los sonidos,. En
algunas ocasiones los pacientes murmuran constantemente en coz
baja como si hablaran consigo mismo.es frecuente en pacientes con
esquizofrenia.
2.6. Soliloquio:
Es el discurso del paciente preferido en voz alta, acompañado de
gestos y además dirigidos hacia un auditorio imaginario.
Generalmente se presenta en pacientes esquizofrénicos e implica
actividad alucinatoria
2.7. Neologismo:
Este trastorno del lenguaje se caracteriza por la invención o la
condensación de palabras que solo son comprensible para el
paciente, debido a su valor simbólico individual, y que resultan un
absurdo en el vocabulario normal. En ocasiones es la expresión de
las concepciones delirantes del paciente.
2.8 Ensalada de palabras:
Es un trastorno caracterizado por la emisión continua de palabras
sin ninguna hilacion y por lo tanto conformando un discurso
incompresible. Se presenta en esquizofrenia y en retardos mentales
graves.
2.9 Ecolalia
Es la repetición automática e involuntaria de las frases dirigidas al
enfermo, casi siempre repitiéndola con igual entonación. Por
ejemplo ¿Qué día es hoy? (entrevistador) ¿qué día es hoy? (repite
el paciente)
2.10 Coprolalia
Es el empleo obsesivo e incontrolable de palabras obscenas en el
discurso
2.11. Disfemia:
Son alteraciones producidas en la emisión de las palabras a pesad
de que existe la integridad en los órganos de la expresión, las mas
frecuentes son el tartamudeo, y el balbuceo (hablar y leer con
pronunciación dificultad y vacilante trastocando las letras o silabas)
2.12. Disfonías:
Son alteraciones del tono y timbre de la voz que puede obedecer a
causas orgánicas o psíquicas son orgánicas la afonía de los
alcohólicos crónicos y la voz escandida de la esclerosis múltiple y
son psicológicas la voz monótona y quejumbrosa de los pacientes
deprimidos y feminoide de los homosexuales
2.13 Estereotipia verbal:
Es la repetición frecuente y normal de un vocablo que se intercalan
en la conversación. Muchas veces configuran patrones culturales
como “alas” de los bogotanos el “eh ave maría” de los paisas.
II TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESCRITO
Los trastornos de la escritura pueden ser desencadenados por
alteraciones en los mecanismos motores (disgrafía) o por daños en
los centros de la memoria (agrafia o alexia). También puede ser
ocasionado pro trastornos emocionales.
El lenguaje escrito evidencia el estado emocional y mental del
individuo y por esta razón frecuentemente presenta las mismas
alteraciones del lenguaje oral; así podemos observar estereotipias,
incoherencia, neologismo, ideas delirantes, perseveración al
escribir.
En los delirantes crónicos por ejemplo, con frecuentes los
subrayados, los adornos, los dibujos y signos con la cuales el
paciente destaca la importancia de sus escritos. En los pacientes
esquizofrénicos, se puede encontrar fenómenos como la escritura
en espejo y la microescritura.
Los trastornos de la escritura con
1. AGRAFIA:
Es la incapacidad para escribir aun cuando se conoce los
signos gráficos. Frecuentemente se encuentran asociadas a
las afasias y generalmente están ocasionadas por lesión del
SNC
2. DISGRAFIA:
Es una alteración del lenguaje escrito en la cual se encuentran
dificultades para dibujar las letras que han de formar las
 palabras. Se observa en los casos de parálisis por sesiones de
los centros nerviosos motores de los miembros superiores.
Cuando la lesión es parcial la disminución de la capacidad
funcional de miembro superior produce graves irregularidades
en los trazos de la escritura. Igualmente los temblores del
alcoholismo, la parálisis general progresiva, las demencias
seniles, el bocio exoftálmico, las coreas, los cuadros de
parkinsonismo van a producir modificaciones serias en los
trazos de la escritura en los estados intensos, por ejemplo en
las crisis de manía se producen fenómenos de disgrafia,
caracterizada por trazos grandes, desiguales y con tendencia
de dirigirse oblicuamente hacia arriba en la melancolía por el
contrario la escritura esta muy mal formada y existe la
tendencia de escribir oblicuamente hacia abajo.
3. ALEXIA:
Es la incomprensión de la lectura y su orden puede ser una
lesión orgánica a un trastorno emocional.
III TRASTORNO DEL LENGUAJE MIMICO
La mímica traduce generalmente el estado de ánimo predominante
en una persona.
Los trastornos de la mímica pueden ser cuantitativos (hipermimia,
hipomimia, amimia) o cualitativos (paramimias, ecomimias).
1. TRASTORNOS CUANTITATIVOS
1.1 Hipermimia:
Es la exageración de los rasgos fisonómicos y ademanes
cualquiera que sea el estado afectivo del paciente. En la depresión
por ejemplo el rostro expresa la tristeza y el dolor moral.
Hay arrugas en la frente comisuras labiales. En los episodios de
agitación maniaca el rostro expresa alegría satisfacción, euforia y
generalmente se acompaña de sonrisas o risas francas y
escandalosa carcajada.
Los pacientes esquizofrénicos y en los afectados mentales, la
expresión del rostro muestra perplejidad.
1.2 Hipomimia:
Es una disminución general de la mímica se observa en pacientes
con esclerosis avanzaba en los cuales hay una pérdida de tono de
los músculos faciales que ocasiona la desaparición de las arrugas
frontales y de los suercos nasogenianos y nasolabial, produciendo
una facies, inexpresiva conocida como cara aplanchada.
1.3 Amimia:
Es la inmovilidad de los rasgos fisonómicos que no expresan vida
afectiva. Se encuentran en las picantes con estupor melancólicos en
los esquizofrénicos catatónicos y en algunos cuadros de contusión
mental.
2. TRASTORNOS CUALITATIVOS
2.1 Paramimias:
Consiste en la gesticulación inadecuada de los estados emocionales
puede encontrarse en los pacientes con retardo mental y en las
esquizofrenias. En psiquiatría forense se encuentran
frecuentemente en individuos simuladores.
2.2 Ecomimia:
Es la repetición d los gestos y actitudes del entrevistador por parte
del paciente. La presenta casi siempre pacientes esquizofrénicos o
con retardo mental.
 3.10. TRASTORNO DEL AFECTO se hace necesario definir y diferenciar los términos emoción,
1. TRASTORNO CUANTITATIVOS DEL AFECTO sentimiento y
Pasión.
1. por aumento del tono afectivo: LA EMOSIÓN: Es la respuesta fisiológica breve ante un estímulo
1.1: euforia pasajero, y puede apreciarse como sudoración o de las manos o
enrojecimiento facial ante la presentación de un examen o una
1.2: jubilo
entrevista.
1.3 exaltación EL SENTIMIENTO: Es descrito como un estado afectivo estable,
1.4: éxtasis. específico y de marcada subjetividad. Influenciado por la
1.5 hipomanía personalidad y experiencias previas e interferido por el juicio y la
1.6 manía sobrevaloración de las ideas que lo acompañan, como sucede en la
2. por déficit en el tono afectivo fantásticos religiosos y políticos, en el obsesivo-compulsivo, en los
2.1 apatía enamorados, etc.
LA PASIÓN: S e define como “un estado afectivo intelectualizado
2.2 Miedo
de gran persistencia que puede hacerse permanente, que posee
2.3 Ansiedad o angustias una exagerada repercusión sentimental, que condiciona la
2.4 pánico existencia y modifica la conducta” de quien la presenta y se
2.5 depresión acompaña de ideas sobrevaloradas.
2.6 melancolía
2.7 Atimia 1. LOS TRASNTORNOS OCASIONADOS POR UN AUMENTO
II trastornos cualitativos DEL TONO AFECTIVO SON:
1. por calidad del afecto
1.1 Euforia:
1.1: tenaceada
1.2 labilidad emocional Es la disposición de ánimo hacia el optimismo y la alegría; es un
1.3 incontinencia afectiva sentimiento generalizado de bienestar que impregna la conducta del
1.4 disociación ideo- afectiva individuo. Se torna patológica a medida que disminuye el juicio de
1.5 ambivalencia realidad; el eufórico no es capaz de verlo malo y sus errores los
1.6 perplejidad pasa por encima al momento de juzgar. Es normal que los
1.7 Anhedonia ciclotímicos que temperamentalmente son eufórico y optimistas,
1.8 afecto inapropiado o inadecuado pero puede estar producida por intoxicaciones como alcohol como
1.9 afecto insuficiente tóxicos como opio, en algunos cuadros de S.C.O, como los tumores
1.10 catatimia o desrealizacion frontales que parte del síndrome de MORIA, caracterizado por
euforia, hipererotismo y tendencias al retruécano.

AFECTO 1.2. Júbilo:

Definido como el tono emocional, placentero o displacentero que Es un estado afectivo en el cual “el paciente irradia un aire de gozo
acompaña toda idea, y tomando como sinónimo “humor” y “afecto”, y confianza en sí mismo, su actividad motora está exagerada, aún
cuando las circunstancias no sean propicias”. Es el caso del hincha
de fútbol que celebra el gol de su equipo favorito.
I.3 Exaltación
Es un jubilo intenso con una actividad de grandeza como sucede
con los pacientes con enfermedad maniaca o como puede
apreciarse en algunas celebraciones religiosas –el jaghé por
ejemplo – o – celebración carnestoléndicas – el carnaval de Río de
Janeiro.
1.4 EXTASIS
Es la alegría excesiva e incontenible con supervisión de toda
actividad voluntaria y de las funciones sensoriales y mentales. Es el
ahorramiento místico descrito en nuestro santoral católico.
El éxtasis normal no depende de la voluntad, varia continuamente
en intensidad si existir sugestionabilidad, la idea mística es confuso
y oscuro y la comunicación con Dios no se produce por imágenes y
razonamientos. Normalmente una vez transcurrido el episodio de
éxtasis el individuo continúa llevando una conducta apropiada, sin
alteraciones afectivas ni del pensamiento por lo cual se diferencia
del paciente delirante
1.5. Hipomanía:
Se trata de un síntoma, conformado por euforia, superabundancia
de ideas, ánimo emprendedor, con actividad algunas veces
dispersa, pero casi siempre productiva y fructífera. Son individuos
satisfechos de si mismo.
Como rasgo de personalidad se puede presentar en forma normal
en los ciclolimicos o, según Kretshmer, en los individuos, como bio-
tipo pícnico.
La hipomanía es también una forma de iniciación del episodio
maniaco en la enfermedad maniaco- depresiva, pero puede tener
etiología exógena (intoxicaciones, tumores, endocrinas, etc.), que
fueron descritas en la euforia.
1.6. Manía
Es un síndrome caracterizado por una exaltación afectiva que
puede llegar incluso al éxtasis de todos los fenómenos
intrapsíquicos y del comportamiento. Presenta el pensamiento
acelerado en el flujo ideatorio llegando a su signo patognomónico la
fuga de ideas, con ideas sobrevoladotas y expansivas, atención
dispersa, lenguaje logorreico, actitud amistosa y familiar hacia los
desconocidos, conducta hipomaniaca con actitud dispersa e
inestabilidad insólitas, disminución de la fatigabilidad; pero el
síntoma primordial es la alteración del afecto que tiende a
conservarse a través de cualquier circunstancia.
2. LOS TRASTORNOS ORIGINADOS EN UN DÉFICIT DEL TONO
AFECTIVO SON:
2.1. Apatía
Es un estado de indiferencia provocado por pérdida de la
afectividad con ausencia de reacción frente a los estímulos
habituales de la actividad psíquica y a la que suele un componente
asténico o de inercia física.
Etológicamente la apatía puede tener bases orgánicas, endógenas o
constitucionales. Constitucionalmente casi siempre se asocia a
retardo mental especialmente los clasificados como fronterizos o
mínimos.
Las principales causas orgánicas son el Hipotiroidismo, el
hipopituitarismo, los estados de confusión mental los traumatismos
craneoencefálicos los síndromes de hipertensión endocraneana, las
demencias orgánicas, el síndrome anémico, etc. Son las causas
endógenas los estados depresivos y las esquizofrenias.
2.2. Miedo
Reacción de temor ante un peligro real externo. Conlleva la
respuesta subjetiva de inquietud, de temor y un cúmulo de
respuestas fisiológicas originadas por la situación de estrés.
2.3. Ansiedad
Estado desagradable, vivenciado como inquietud, sentimiento de
amenaza y temor indefinido, sin que exista una causa
desencadenante en el medioambientales. La ansiedad es el
componente primordial en los síndromes neuróticos y puede
aparecer como “señal de peligro”. La ansiedad es manejada por el
yo mediante mecanismos de defensa tanto como neuróticos como
psicóticos.
La vivencia psíquica de la ansiedad se acompaña casi siempre de
síntomas orgánicos, llamados por Freud “equivalentes somáticos de
la ansiedad”, como son: Taquicardia, hiperpnea, parestesias,
diarreas, opresión precordial etc. Este síndrome constituido por la a
tensión mas los equivalentes somáticos de la ansiedad es conocido
común mente como angustia es necesario aclarar que por muchos
autores los términos ansiedad y angustia son sinónimos.
2.4. Pánico
Es la desorganización de la conducta sobre una base de
inseguridad prolongada e intensa. Las causas son reales como en el
ánimo o intrapsíquicos como en el pánico homosexual.
2.5. Depresión
1. este grupo de trastornos se refiere a la calidad del afecto y son los
Es un síndrome caracterizado por un sentimiento de tristeza
acompañado de un grado variable de inhibición psicomotora y de la
vivencia del dolor moral que semiológicamente se encuentra en
ideas de culpabilidad. Hay síntomas la anorexia y el insomnio que
marcan el pronóstico en la mejoría del cuadro depresivo, si estos
seden al tratamiento.
Desde el punto de vista etiológico la depresión es causada por
situaciones orgánicas (hipotiroidismo, demencias, toxicas, traumas
craneoencefálicos etc.)
O por la pérdida de un objeto real o imaginario que tiene valor real o
imaginario para el paciente (depresión endógena o reactiva.
Dentro de los síntomas de este síndrome depresivo es necesario
detectar tempranamente las ideas de suicidio con el fin de prevenir
los desenlaces fatales y llevar a cabo las mediadas terapeutas
indicadas.
2.6. Melancolía
Aquí la sintomatología depresiva alcanza la máxima profundidad,
con alto riesgo de suicidio. Es típicamente psicótica y puede estar
influenciada por la herencia, el genotipo y los cambios endocrinos,
como sucede en la pubertad y la menopausia. Se puede presentar
alteraciones en otras esferas como, delirios, alucinaciones,
confusión mental, gran inhibición psicomotora (melancolía
estuporosa) etc. El cuadro clínico denominado melancolía involutiva
se refiere al síndrome melancólico que aparece en la época de
senescencia sin antecedentes a la crisis depresiva.
2.7. Atimia
Es definida como abolición total de la afectividad y se encuentra en
los pacientes con retardo mental profundo y en las demencias
avanzadas
II. TRASTORNOS CUALITATIVOS DEL AFECTO
siguientes.
1.1 Tenacidad
Es la persistencia y fijación patológica de determinados estados
afectivos, en forma más o menos prolongada o permite. Se presenta
en determinadas personalidades, como los obsesivos-compulsivos y
paranoicos, o en estados temperamentales como en los epilépticos
1.2. Labilidad
Consiste en bruscos y repentinos cambios en el tono afectivo son
que existan motivos aparentes desencadenantes caracteriza por su
gran intensidad y escasa duración. Es frecuente en los niños, en las
personalidades estéricas, en las demencias y en los S.C.O.
1.3. Incontinencia afectiva
Consiste en una manifiesta incapacidad para contener los estados
emocionales desencadenados por cualquier estímulo, aún los de
pequeña magnitud. Es consecuencia de la falta de freno inhibitorio
cortical, por insuficiencia o debilitamiento. Estas reacciones son
intensas irrefrenables y se aprecia en los pacientes con S.C.O y en
los retardos mentales
1.4. Disociación ideoafectiva
Es la separación inconsistente entre la idea y la carga afectiva
(catexia) ligada a ella. Se presenta con diferentes grados de
intensidad en la neurosis histérica pero es más patente en el
síndrome esquizofrénico, donde llega a constituir el llamado “afecto
plano” o atimormia.
1.5. Ambivalencia
Constituye un estado afectivo especial en el cual el individuo
experimenta en un instante sentimientos opuestos hacia una misma
persona u objeto, permaneciendo uno de los afectos reprimidos,
generalmente el (negativo), pero a pesar de ello, origina angustia y
sentimientos de culpa. Determina una inestabilidad constante de la
afectividad que oscila entre ambos polos, como una evidente
repercusión sobre la conducta del individuo que es impulsado en
sus actos en uno u otro sentido.
La ambivalencia es considerada como uno de los síntomas
primarios del síndrome esquizofrénico.
1.6. Perplejidad
Es un estado afectivo que se puede observar en la confusión
mental, cuando el compromiso de la conciencia no permite al
paciente darse cuenta de su situación y de lo que sucede en su
entorno. Es un sentimiento conformado por varios estados de ánimo
como son el sentimiento de extrañeza, el desconcierto, la duda, la
desconfianza, que relevan que el enfermo no sabe o no acierta a
comprender cuál es la situación. Además de los cuadros de
confusión mental es también observable en esquizofrénicos y en
melancólicos.
1.7. Anhedonia
Se define como la ausencia total de agrado o desagrado por
realizar actos o experimentar vivencias que regularmente despiertan
alegría. Es la incapacidad para vivenciar el placer y forma parte de
la constelación sintomática de la esquizofrenia.
1.8. Afecto inapropiado
Es la falta de concordancia entre el efecto y el estímulo. Es un
trastorno emocional frecuente en la esquizofrenia. El paciente
sonríe, cuando la situación social requiere una expresión “seria” por
ejemplo. a pesar de ser inadecuado para el entorno social la carga
afectiva concuerda con la realidad intrapsíquica del enfermo.
1.9. Afecto insuficiente
Se caracteriza por una sensibilidad insuficiente respecto a las
experiencias que en estados normales ocasionan placer o dolor
emocional. Se observa en estos pacientes falta de interés hacia las
cosas que antes los atraían. Las cualidades como gratitud, simpatía,
esperanza, aflicción, remordimiento, etc., dejan de formar parte de la
experiencia subjetiva del paciente.
1.10. Catatimia 5. Interceptación cinética.
6. Negativismo.
Es un estado afectivo intenso que produce alteraciones en la 7. Obediencia automática.
concepción de la realidad externa mediante la falsificación del juicio. 8. Flexibilidad cérea.
También es llamada DESREALIZACION. Afecta únicamente el 9. Catalepsia.
humor e incluye trastornos de la conciencia y la percepción y le 10. Cataplexia.
pensamiento. Frecuentemente se aprecia en los enamorados que 11. Tics.
“idealizan” su objeto amoroso negándose a si mismo los defectos 12. Mioclonias.
posibles que este posee.
LA CONDUCTA MOTORA.
3.11. TRASTORNO DE LA CONDUCTA MOTORA
El análisis de la conducta motora implica el estudio de los
I. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA MOTORA actos del individuo, su lenguaje, su escritura y las
manifestaciones de la voluntad a través de los cuales
podemos comprender su comportamiento.
Alteraciones de la conación. La mayoría de las manifestaciones de la conducta son
1. Trastornos cualitativos producidas por el pensamiento que constituye la forma de
a. Impulsos “energía psíquica” capaz de producir la acción. Sin embargo,
b. Compulsiones. no todo pensamiento desencadena un movimiento o se
manifiesta en un acto.
2. Trastornos cuantitativos No todas las acciones del individuo son producidas por esa
a. Abulia. energía psíquica – el pensamiento- porque existen actos
b. Hipobulia ocasionados por estímulos variados en los cuales no
c. Hiperbulia. participa la psique y escapan a la supervisión de la
conciencia, la cual sólo es informada después de que se han
Alteraciones de la Ejecución realizado. Estos actos son llamados Actos reflejos.
Tres actos surgen de la actividad psíquica del hombre: el
1. Apraxias instintivo, el habitual y el acto voluntario.
a. Ideatoria.
b. Ideomotriz. 1. ACTO INSTINTIVO
c. Apraxia del vestir.
d. Constructiva. Se caracteriza por la perfección de su ejecución sin necesidad de un
aprendizaje previo; se desencadena en forma automática, pero aún
2. Ecopraxia así, no escapa al control de la conciencia que registra y lo valora. A
3. Estereotipia. medida que el individuo madura y acrecienta su dominio sobre la
4. Manierismo. corteza cerebral puede inhibirlo por medio de mecanismos mentales
capaces de reprimirlo o transformarlo; por ejemplo, la represión o la
sublimación de una tendencia sexual.
En esto estriba la diferencia del acto instintivo con el acto reflejo, el
cual nunca puede ser inhibido.
2. ACTO HABITUAL
Es el resultado de un largo aprendizaje mediante la repetición de los
mismos movimientos lo cual permite alcanzar gradualmente un buen
grado de perfeccionamiento. Es adquirido en el transcurso de la
experiencia, como manejar automóvil, bailar, etc.
3. ACTO VOLUNTARIO
Es condicionado y dirigido por la voluntad y se halla bajo estricta
vigilancia de la conciencia. Requiere de la inteligencia para elegir
adecuadamente los movimientos necesarios para realizarlo.
El acto voluntario comprende dos partes fundamentales:
a. La primera es el período de la elaboración consciente del
acto desde la iniciación del deseo hasta la decisión
voluntaria y es llamada CONACIÓN o fase de la acción
implícita.
b. La segunda fase corresponde a la EJECUCIÓN del acto fase
de la acción explícita.
I. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
VOLUNTARIA
Se refiere a las alteraciones en la conación o en la ejecución
de los actos.
1. ALTERACIONES DE LA CONACIÓN
Los trastornos de la conación son de dos órdenes: cualitativos y
cuantitativos.
1.1 Trastornos cualitativos
a. Impulsos:
Son reactivaciones de las fuerzas instintivas que llevan a la
ejecución irrefrenable de algunos actos en forma violenta y que
escapan al control consciente.
Son frecuentes en las personalidades explosivas e histéricas.
b. Compulsiones:
son un deseo imperioso, morboso, irresistible que se presenta
bruscamente en determinados individuos y que lleva a la ejecución
de actos aparentemente irracionales, en forma repetitiva.
Ejemplo: tocar madera tres veces, no pisar las uniones de las
baldosas, como sucede en la neurosis obsesivo- compulsivas.
1.2 Trastornos cuantitativos
a. Abulia:
Es la falta absoluta de voluntad. En ella hay carencia de deseos
y decisiones. Es frecuente en pacientes esquizofrénicos,
principalmente catatónicos (por su gran indiferencia afectiva);
en melancólicos y en algunos cuadros de neurosis
especialmente en la histeria, donde se presenta la “belle
indifférence”.
b. Hipobulia:
Es la disminución de la actividad voluntaria. Corresponde a un
grado menor de abulia, por lo cual algunos autores la incluyen
en ésta.
c. Hiperbulia:
Es el aumento en la actividad voluntario y frecuentemente
ocasiona un mejor rendimiento de las acciones. Es normal en
los individuos emprendedores de los cuales se dice que tienen
“voluntad inquebrantable”. Es patológica cuando conlleva actos
que son inadecuados a las normas de la convivencia social. Por
ejemplo, en la excitación maníaca, o en pacientes crónicos
quienes motivados por sus ideas delirantes de justicia y
reivindicación llegan a la ejecución de estos antisociales.
2. ALTERACIONES EN LA EJECUCIÓN
Las alteraciones en la ejecución son:
2.1. APRAXIA:
Es la imposibilidad de ejecutar un acto que se ordena
con perfecta adecuación a su objetivo son que exista
parálisis, ataxia o agnosia.
Se presenta frecuentemente en los cuadros demenciales.
a. Apraxia ideatoria:
Consiste en la incapacidad de emplear adecuadamente los
movimientos en la ejecución de un acto, por faltar la
representación mental de éste en forma global o sus etapas
sucesivas, dando por resultado que el paciente suprima
movimientos o los ejecuta fragmentariamente o
simplemente realiza actos absurdos. Por ejemplo, una
sucesión de gestos simples como encender un cigarrillo con
una carilla que hay que sacar de su caja no se ejecutan ya
correctamente.
El enfermo arranca la tapa, frota la cerilla en el fondo de la
caja y si encontrara el frotador podría quemarse los dedos.
b. Apraxia ideomotriz:
A pesar de poseer la representación mental del acto el
paciente es incapaz de realizarlo por la imposibilidad de
coordinar los movimientos musculares, realizando,
entonces, actos o movimientos equivocados. Sin embargo,
puede realizar la acción imitando al examinador.
Por ejemplo, un gesto sencillo como el hacer el saludo
militar o signarse no los puede realizar el paciente solo, pero
sí lo llevará a cabo si el médico los realiza ante él.
c. Apraxia al vestirse:
El enfermo es incapaz de vestirse, desabotonar sus vestidos
o atarse los zapatos. Es una forma especial de apraxia
ideomotriz.
d. Apraxia constructiva: Se caracteriza por pérdida de la guía
visual, compromiso de la imagen visual o trastorno de
revisualización en donde el enfermo no puede reproducir una figura
geométrica sencilla como un círculo, un cuadrado, etc.
2.2. Ecopraxia:
Es la imitación de los actos realizados por otras personas siendo
ejecutados de una manera más o menos automática. Son
frecuentes en los pacientes esquizofrénicos.
2.3. Estereotipias:
Es la sucesión innecesaria de movimientos y actitudes que no
tienen significación ni reporta utilidad alguna.
2.4. Manierismo:
Es una serie de movimientos estereotipados que en algunas
ocasiones llegan a constituir un ritual.
2.5. Intercepción cinética:
Es la interrupción brusca de un acto o movimiento que se encuentra
en plena ejecución. En algunos casos la acción no se reanuda y en
otros el movimiento se reinita en el mismo sentido o en otro
diferente. Se presenta en pacientes esquizofrénicos, especialmente
catatónicos.
2.6. Negativismo:
Es la resistencia ofrecida por el enfermo a toda sugerencia. Por
ejemplo, se le ordena que se levante y el paciente no lo hace, o se
acuesta.
Frecuentemente se aprecia en los casos de simulación y en
pacientes esquizofrénicos paranoides.
Los tics se acompañan de otro tipo de sintomatología como sucede
en la neurosis.
2.12. Mioclonias:
Se caracteriza por una brusca sacudida en los miembros superiores
y a veces de los miembros inferiores y de la cabeza. Su duración es
breve y corresponde a etiología epiléptica.

2.7. Obediencia automática: TRASTORNOS DE LA INTELIGENCIA

El enfermo obedece y ejecuta como un autómata todos los actos y 1. Retardo Mental.
movimientos que se le sugieren. En ocasiones puede permanecer
inmóvil una vez concluida la acción solicitada hasta cuando se le a. Fronterizo.
ordena un nuevo acto. Suele presentarse en la sífilis neurológica, en b. Leve.
esquizofrenia, en los retardos mentales, en las demencias. c. Moderado.
d. Grave.
2.8. Flexibilidad cérea: e. Profundo.
Es un estado especial del tono muscular caracterizado por una gran
2. Deterioro Mental.
elasticidad que nos permite colocar al paciente en posiciones
exageradas, absurdas e incómodas, persistiendo en ellas durante INTELIGENCIA
largo tiempo. Se observa a menudo en la esquizofrenia catatónica.
Definida por Weschler como “la capacidad global del individuo para
2.9. Catalepsia: actuar con propósito, pensar racionalmente y manejar eficazmente
Durante el cual se mantiene el paciente por tiempo prolongado en el ambiente que lo rodea”, la mayoría de los autores la define como
una misma posición. Se llama también catatonia. la capacidad de utilizar los conocimientos y experiencias previos al
encontrarse el individuo ante situaciones nuevas. Esta capacidad es
2.10. Cataplexia: compleja y depende, entre otras condiciones, de la facultad de
retener lo aprendido-memoria y recordar en el momento adecuado.
Es la pérdida súbita y total del tono muscular originada por un
estado emotivo o afectivo intenso o por crisis epilépticas. Los principales elementos de la inteligencia, así definida son:

2.11. Tics: 1. EN LA ADQUISICIÓN DE LAS EXPERIENCIAS

Es un gesto breve, repetido involuntariamente, innecesario, de la a. La atención

musculatura estriada. Los tics poseen un contenido expresivo, una b. La capacidad de retención (memoria de fijación)
significación inconsciente que puede ser hallada mediante c. La distinción
d. El entrenamiento
psicoanálisis o investigaciones psicológicas.
2. EN LA ORDENACIÓN DE LAS EXPERIENCIAS
a. La combinación del estímulo (rendimiento escolar)
b. La crítica sobre la experiencia presente
3. EN LA CONSERVACIÓN DE LA EXPERIENCIA
a. Memoria
4. EN LA APLICACIÓN DE LAS EXPERIENCIA
RETARDO MENTAL: Se ha subdividido en los siguientes grupos:
a. El reconocimiento de la situación presente
b. La capacidad de juicio
c. La aplicación del procedimiento experimental adecuado
d. El “sentido común”
5. EN EL DINAMISMO DE ESTAS FUNCIONES
La integridad y el desarrollo de los tres factores inherentes a la
personalidad; el sustrato orgánico, el desarrollo y maduración
psicológicos y el entorno socio-cultura.
Spearman plantea la existencia en la inteligencia de una capacidad
social (determinada por el grupo social y étnico) y una capacidad
individual; por ejemplo, la raza alemana a dado en el presenta siglo
grandes científicos (capacidad social) entre los cuales descolló Von
Braun (capacidad individual).
Binet y Simón idearon un conjunto de pruebas para medir la
inteligencia teniendo en cuenta la “edad cronológica” y la “edad
mental” del individuo determinada por el rendimiento en la prueba.
Hecha la edad mental/edad cronológica hallaron el coeficiente
intelectual (C.I.; en las siglas inglesas IQ) en el cual basaron su
clasificación de la inteligencia.
a. Inteligencia superior:
En términos de psicometría se refiere a un coeficiente
intelectual de 120-140 alcanzado por el individuo en un test
confiable. Los valores superiores a 140 configuran la sub-
clase de los “genios”.
b. Inteligencia promedio:
Clasificada en psicometría en los valores de 90 a 110 en el
coeficiente intelectual.
c. Inteligencia inferior:
Corresponde a los valores de coeficiente intelectual menores
de 90 y configuran las diferentes sub-clases de retardo
mental.
a. Fronterizo o limítrofe:
Su coeficiente intelectual está entre 68 y 85.
b. Leve:
Con CI entre 52 y 67, habitualmente puede desarrollar
capacidades sociales y vocacionales adecuadas para
mantenerse a sí mismo, pero puede necesitar con
orientación y asistencia cuando se enfrenta con un “stress”
social o económico no usual.
c. Moderado:
Su CI está entre 36 y 56. Son pacientes que pueden llegar a
mantenerse en un trabajo no especializado o
semiespecializado en condiciones de protección, requieren
supervisión y orientación cuando se ven sometidos a estrés
social o económico leve.
d. Grave:
Corresponde a valores de CI entre 20 y 35. Estos pacientes
pueden contribuir parcialmente a su mantenimiento bajo una
supervisión completa; pueden desarrollar una capacidad de
autoprotección hasta el nivel útil mínimo dentro de un
ambiente controlado. Su capacidad de producción es nula.
e. Profundo:
Corresponde a los valores de CI menores de 20. Este grupo
de pacientes muestran algún desarrollo motor y de lenguaje,
no puede cuidar de sí mismo; necesita supervisión frecuente,
inclusive en las labores de aseo y de vestir.
Es importante hacer diferencia entre Retardo Mental y Deterioro
Mental. EL DETERIORO MENTAL es ocasionado por un déficit
progresivo de causas orgánicas (arteriosclerosis, tumores
cerebrales, etc.) o mental (procesos esquizofrénicos, por ejemplo)
de las funciones mentales mientras que el retardo mental implica el
no desarrollo de un déficit en el desarrollo de las capacidades
intelectivas. “El paciente deteriorado es un rico empobrecido
mientras que el paciente con retardo mental siempre ha sido pobre”.
El deterioro mental es el síntoma clásico en los cuadros
demenciales.
3.13. TRASTORNOS DEL JUICIO Y RACIOCINIO
JUICIO Y RACIOCINIO
Son funciones mentales de síntesis que le permiten al individuo
analizar la situación presente con base en la experiencia vital previa.
Para los psiquiatras existenciales es “el complejo de procesos
psicológicos que presentados en la unidad de tiempo permiten
simultáneamente, el conocimiento del propio yo y del mundo
externo. Sin embargo, clásicamente ha sido definido así:
3. El juicio “es la actividad psíquica mediante la cual el yo realiza
una síntesis mental, que le permite llegar a una conclusión
extraída de la realización y comparación de las ideas o del
conocimiento de la realidad externa.
• El Raciocinio es definido como “la forma de encadenamiento
de los juicios que guardan entre sí una dependencia en
procura del objetivo final que es la comprobación y
demostración de la verdad”.
Estas dos funciones dependen para su ejercicio de las siguientes
actividades mentales:
• Una conciencia íntegra.
• Un pensamiento lógico, coherente y real.
• Un afecto adecuado, y
• Una inteligencia promedio.
Para su exploración y valoración tenemos en cuenta los siguientes
parámetros:
a) El que exista en el momento del examen una conciencia de
enfermedad mental que sería la expresión más importante de su
capacidad de valorar su realidad interna. Si es consciente de su
malestar personal, generalmente, consulta al médico y ejecuta
prescripciones y sugerencias que este le hace. Para valorar este
parámetro no importa solamente la información verbal del paciente
sino la actitud que ha tomado su enfermedad, las acciones que ha
realizado con miras a su curación; entre otras palabras, el respaldo
afectivo que ha dado a su expresión verbal.
b) El juicio de realidad externa, consiste en la adecuada valoración
de las personas y circunstancias que nos rodean, sin que exista una
interferencia marcada de las cargas afectiva.
c) La prospección que es entendida, como el tipo de
proyectos que el paciente señala para su futuro, la viabilidad
de acuerdo con sus propios medios, el comportamiento
dirigido hacia la ejecución y el respaldo afectivo a sus
aspiraciones.
Las alteraciones del juicio y raciocinio tiene diversos grados
de intensidad y se clasifican en:
1. Juicio debilitado: Se presenta en los trastornos
emocionales
Transitorios como en las crisis de angustia, en la fatiga
mental y
 Física o por enfermedades sistémicas, especialmente
febriles.
2. Juicio desviado: Esta ocasionado por una gran
interferencia
Afectiva en el momento de hacer la evaluación critica; se
presenta en los trastornos emocionales transitorios, en los
fanáticos, en los Pacientes deprimidos, en los
esquizofrénicos, etc.
3. Juicio Deficiente: Está originado por deficiencias en la
capacitación de conocimiento del yo o del medio externo,
como sucede en los retardos mentales.
4. Juicio suspendido: Implica la pérdida de la capacidad de
crítica y autocrítica, como se ve en los pacientes con cuadros
demenciales.
4.
LOS SINDROMES PSIQUIATRICOS
4.1 EL SINDROME MANIACO
Es un síndrome caracterizado por exaltaciones afectivas con
aceleración de todos los fenómenos intrapsíquicos, de la conducta
motora y el desencadenamiento de las pulsiones instintivo afectivas.
La manía es una de las entidades más clásicas de la psiquiatría y
durante mucho tiempo se empleó como sinónimo de “locura”, para
llegar posteriormente a ser considerada dentro de las psicosis
afectiva como una de las fases de la psicosis maniaco-depresivas y,
en el momento actual luego de los trabajos de Kleist y Leonhard en
1957, como parte del grupo de psicosis afectivas bipolares y
monopolares, afirmando una vez más su menor frecuencia en
relación con las afecciones de tipo depresiva.
Manías sintomáticas:
1. EXAMEN MENTAL
1. Porte y Actitud
Su presentación se caracteriza por una tendencia marcada al
exhibicionismo matizado por el engalanamiento de cintas, pinturas,
medallas, joyas y anillos sin valor, alternando, en otros cuadros
clínicos con una diferente desnudez coqueta y juguetona, facies
animada y alegre, canta y ríe, y por qué no, furiosos y vociferante,
hablando sin cesar, siendo extraordinariamente frecuente el
enronquecimiento de su voz. El contactarlo es fácil por lo bromista y
familiar pero difícil mantenerlo por su Distractibilidad. El contrariarlo
lo conduce fácilmente a descargas agresivas muy intensas. Hay
exageración de la mímica a través de la cual se reflejan los
continuos cambios del estado emocional. Permanece en continuo
movimiento y es muy frecuente su tendencia a producir el desorden
y/o la destrucción de los objetos de su medio circundante.
2. Conciencia
Generalmente lúcida, a excepción de los cuadros de las manías
sintomáticas, en las que hay compromiso confusional más o menos
importante. Están conservadas su capacidad de percepción,
identificación y en general hay una claridad de la conciencia.
3. Sueño
El insomnio es la norma, y para muchos pacientes la modificación
de sus hábitos de sueño se convierte en el “signo campana” de la
iniciación de un nuevo episodio maníaco. Igualmente su
recuperación es signo del restablecimiento de toda la
sintomatología.
4. Atención
Se caracteriza por su volatilidad ante todo los estímulos, que lo
llevan a una permanente Distractibilidad; este trastorno es el que se
denomina para-prosexia. La atención voluntaria es prácticamente
imposible.
 5. Sensopercepción
Los trastornos de la sensopercepción están en relación directa con
las dificultades de la atención. En general, se encuentra acelerada,
es superficial, lo cual hace imperfecta la apreciación de los hechos.
Desde el punto de vista cualitativo pueden encontrarse errores de
percepción e ilusiones los cuales derivan de los trastornos de
atención. En el cuadro de manía delirante alucinatoria, hay
alucinaciones.
6. Memoria
Se encuentra comprometida dos puntos de vista:
a. Hay una marcada facilidad para la evocación y la
reproducción automática, es decir, hay HIPERMNESIA que
nos explica la facilidad con que puede recitar, cantar o
declamar con lujo de detalles textos aprendidos en la primera
infancia , y
b. Una franca dificultad de FIJACION, disminuida por la lógica
incapacidad de la atención.
7. Pensamiento
Su aceleramiento psíquico hacen que surjan las ideas en un
torbellino incontrolable, provocando cada uno de ellos multitud de
asociaciones responsables a su vez de los trastornos más
característicos que son:
a. En el curso:
La taquipsiquia o asociación rápida y superficial y la fuga de ideas
considerada signo patognomónico por la cual los pacientes a pesar
de la rapidez con que hablan y no paran de hacerlo, no pueden
expresar todas sus ideas, teniendo que “saltarse” muchas de ellas.
Hay una sucesión caleidoscópica en su temática dando la impresión
de “espacios en blanco” en su discurso.
b. En su contenido:
Ideas delirantes generalmente megalomaníacas nacidas para
satisfacer sus deseos y tendencias, por esto afirman tener grandes
riquezas, conexiones y en general PODER. Estas ideas son
cambiantes, sin acordarse de las anteriores y el enfermo la vivencia
con actitudes acordes: tono autoritario, despilfarro de sus
pertenecías, exigencias perentorias, etc.
8. Lenguaje
Es característica de la LOGORREA un flujo continuo de palabras y
de frases rápidas en ocasiones hirientes, imprudentes, sarcásticas,
coprolálicas, expresadas con gritos y vociferaciones y en otras con
una marcada tendencia a la burlas y a provocar el ridículo en sus
interlocutores. En el lenguaje escrito es clásica la GRAFORREA.
9. Afecto
La afectividad es el eje rector de toda la exaltación maníaca. La
alegría es desbordante y contagiosa. Es optimista, eufórico y se
encuentra dichoso de vivir, emprendedor y dispuesto plenamente al
éxito, todo le parece fácil, ríe permanentemente y ante la menor
contrariedad nos muestra su labilidad emocional, con una franca
tendencia a la irritabilidad, llegando fácilmente a la violencia y a la
agresión (FUROR MANIACO).
En la medida en la que la excitación aumenta afloran las tendencias
instintivas, perdiendo los principios morales, éticos y pudor,
apareciendo una hipersexualidad que los lleva a presentar
conductas provocativas, obscenas y agresivas.
10. Conducta motora
El enfermo se mueve infatigablemente (HIPERBULIA), tiene la
necesidad de emprender numerosas tareas a la vez, no puede
detenerse, va y viene, corre, baila, con una manifiesta tendencia
hacia los juegos, a los que invita a participar en forma activa. El
tratar de frenar su actividad conduce fácilmente a descargar
violentas y agresivas en las que todo lo destruye. Su conducta
alimenticia se halla notablemente exagerada: Bulimia, tabaquismo o
alcoholismo.
11. Inteligencia
No hay compromiso.
12. Orientación
Generalmente se encuentra conservada, aunque sin ninguna
importancia para el paciente, que puede inicialmente aparecer como
desorientado temporo espacialmente, pero ante el enfrentamiento
es capaz de orientarse.
13. Juicio y Raciocinio
El juicio se encuentra comprometido por la exaltación afectiva y la
aceleración asociativa, inhibiendo la autocrítica y deformando la
prospección, así como su realidad externa al disminuir el control de
sus impulsos.
14. Trastornos Somáticos
Es constante el adelgazamiento rápido, a pesar del aumento de
apetito y de la sed (aumento de los metabólicos). Hay una
extraordinaria resistencia al frio y a la fatiga, que no en pocas
ocasiones producen un sinnúmero de complicaciones, respiratorias
especialmente.
Es frecuente la hipertermia 39°5 – 38°, especialmente en la
iniciación de los accesos. Hay taquicardia con bajas en la tensión
arterial. Hay sudoración profunda. Las mujeres tienen generalmente
amenorrea durante el episodio maníaco.
4.2 EL SINDROME DEPRESIVO
La depresión puede definirse en general, como un estado afectivo
morboso caracterizado por una disminución del humor que conduce
a un estado de profunda tristeza, desánimo con pérdida del tono
vital, inhibición del pensamiento y de la acción, e ideas de
incapacidad, culpa y tendencias al suicidio.
Es importante tener en cuenta que este estado afectivo llamado
depresión, puede aparecer en relación con diferentes causas, lo que
ha dado lugar a distintas posiciones ante la clasificación de los
estados depresivos (depresión neurótica, depresión psicótica,
depresión reactiva, etc.).
En la depresión psicótica, por ejemplo, los síntomas alcanzan la
máxima intensidad, los riesgos de suicidio son mayores y el
sentimiento de minusvalía, las ideas delirantes del cuerpo,
remordimiento, incapacidad, etc., son más constantes. Aunque
muchas veces podemos descubrir una causa desencadenante del
cuadro, también se pueden presentar sin causa aparente.
En la depresión neurótica, encontramos que el estado depresivo es
desproporcionado a la causa desencadenante. No comprende entre
sus características, ni las ideas delirantes, ni las alucinaciones. A
menudo hay preocupación por el trauma psíquico que desencadena
la enfermedad. Es frecuente que se acompañe de ansiedad.
La depresión reactiva, obedece francamente, en su juicio y
evolución, la diferencia de la neurótica y psicótica a una causa
externa desencadenante, siendo el paciente consciente de la
relación.
Al realizar el examen mental, teniendo en cuenta las causas
desencadenantes del estado depresivo, podemos encontrar:
 1. Porte y Actitud
Es característica la expresión del rostro de tristeza o apatía, con
rasgos caídos, ojos abiertos y mirada fija. Profundas arrugas
horizontales surcan su frente, cruzada por arrugas verticales en el
entre cejo conformando la llamada “omega melancólica”. Está
sentado, inmóvil, con la cabeza inclinada, la vista perdida en la
lejanía o clavada en el suelo, quejándose y suspirando.
El llanto es frecuente y cualquier leve insinuación es causa para que
rompa a llorar con gran amargura.
En algunas formas agitadas, el paciente está inquieto, llora, grita, se
pasea de una lado a otro, como una necesidad de accionar para
descargar una gran tensión psíquica.
2. Conciencia
Generalmente son pacientes lúcidos.
3. Sueño
Frecuentemente está comprometido, encontrando un despertar
temprano más relacionado con la depresión psicótica o dificultad en
la conciliación del sueño como en la depresión neurótica.
4. Orientación
No está comprometida; a veces, la orientación en el tiempo puede
ser defectuosa, error que se debe a su vivencia interna que hace
que su vida exterior pase desapercibida.
5. Atención
Se encuentra hipoprosexia o hiperprosexia cuando su atención está
fijada en el evento causante de la depresión.
6. Sensopercepción
Como no le interesa el mundo exterior, la percepción se halla
cuantitativamente desnivelada, es decir, hay hipopercepción.
Cualitativamente, la percepción de los melancólicos puede
presentar perturbaciones de tipo alucinatorio, no frecuente, cuando
se acompañan de expresiones delirantes.
7. Memoria
Presenta trastornos dependientes del estado en que se halla el
paciente. Como su atención está dirigida hacia los problemas que le
preocupan, vamos a encontrar falla de la memoria de fijación. La
evocación es correcta.
8. Pensamiento
Su mayor compromiso está a nivel de la asociación, bradipsiquias;
la síntesis mental es imposible. En el contenido, hay ideas
delirantes, que deben ser tenidas muy en cuenta por la peligrosidad
que encierran.
Son ideas de importancias, ruina, culpa, que en determinado
momento pueden condicionar la conducta del enfermo
especialmente cuando abrigan ideas de suicidio.
También ideas de transformación y negación corporales (delirio de
control), o de influencia, dominación y posesión.
9. Lenguaje
Está bloqueado por la inhibición y la producción de frases es
escasa; hablan con monosílabos; con frecuencia pueden
permanecer en un semimutismo o mutismo total.
10. Afecto
Sentimientos depresivos ocupan el primer plano del cuadro clínico.
El paciente se queja de tristeza profunda que invade más o menos
todo el campo de la conciencia. Nada logra sacarlo de éste estado
afectivo ni aún los seres o las cosas que le fueron gratas; trata de
alejarse más bien de toda compañía y situación placentera.
Tiene dificultades de expresar este dolor moral y manifiesta
sentimientos intensos y vagos de desesperanza, aburrimiento,
impotencia, incapacidad, improductividad, etc.; prevalece el miedo
que hace le enfermo temeroso de todo, llevándolo secundariamente
a los sentimientos de furia e impotencia y de ahí al suicidio
“sentimiento catastrófico”, (P. Janet).
En algunos casos experimenta ansiedad al comprobar que él no
siente placer de estar junto a las personas queridas y manifiesta “no
poder sentir lo mismo que antes”.
El pesimismo no siempre se manifiesta mediante ideas o
sentimientos precisos sino que se orienta hacia la desdicha y la
culpa: “el futuro no ofrece horizontes, jamás será perdonado, nada
agradable puede esperar, etc.”
Este sentimiento de menosprecio se dirige al sujeto mismo y se
convierte sobre todo en autoacusación – se acusa de fallas, la
mayoría de las veces insignificantes, falles sexuales, etc.
11. Conducta Motora
Hay hipobulia. La inmovilidad y la actitud de cavilación y
ensimismamiento son características.
12. Inteligencia
No hay compromiso.
13. Juicio y Raciocinio
En el depresivo se encuentra desviado por el compromiso afectivo
que interfiere la actividad normal de la crítica, del mundo propio y del
externo. El deseo y búsqueda de muerte son característicos del
depresivo.
4.3 SINDROME DEMENCIAL
La noción clínica de demencia fue separada de la de retardo mental
por Esquirol, quien consideró “que el demente es un rico
empobrecido mientras que el oligofrénico siempre ha sido pobre”.
Desde entonces, la demencia ha sido considerada como una
pérdida permanente e irreversible de los procesos intelectuales,
adquirida después de los primeros años de infancia y originada por
la existencia de lesiones en el SNC.
Otros Autores, conceptúan, que además de las lesiones orgánicas
hay una alteración en el funcionamiento de la personalidad del
demente y así, Henri Ey, por ejemplo, la define como “un
debilitamiento psíquico profundo, global y progresivo, que altera las
funciones intelectuales basales y desintegra las conductas sociales.
La demencia afecta la personalidad hasta en la estructura de “ser
razonable”, es decir, en el sistema de valores lógicos, de
conocimiento, de juicio y de adaptación al medio social”.
El síndrome demencial, es para la OMS, en su novena clasificación
de las enfermedades mentales, clasificación eminentemente
descriptiva, un síndrome de naturaleza crónica y progresiva, que si
no se trata, por lo común, es irreversible y termina donde “se
presenta un deterioro de la orientación, de la memoria, de la
comprensión, de la habilidad para el cálculo, de la capacidad para el
aprendizaje y del juicio. Estas son las características esenciales
pero también pueden presentarse superficialidad o labilidad del
afecto o una persistente alteración de ánimo, mengua de las normas
éticas, aparición de rasgos nuevos de la personalidad o exageración
de los pre-existentes, así como una disminución de la capacidad
para la toma de decisiones independientes”.
En síntesis, el síndrome demencial, está constituido por:
1. Trastorno de la memoria: Inicialmente de fijación y
posteriormente aparecen amnesias lacunares.
2. Trastornos del aprendizaje: Con déficit en el razonamiento, el
cálculo, la cognición y las aptitudes mentales.
3. Incapacidad para la abstracción.
4. Trastornos del funcionamiento de la personalidad:
Disminución de la autocrítica, liberación de los impulsos,
inestabilidad emocional.
5. Deterioro del juicio crítico.
6. Síntomas neurológicos y orgánicos propios del proceso
desencadenante de la demencia.
subyacente sino también el déficit en estimulación medio-ambiental
de estos pacientes, que se han cronificado y deteriorado al ser
recluido prolongadamente en hospitales mentales, en asilos y
manicomios. A excepción de este punto de controversia, las causas
de demencia han sido agrupadas así:
1. Atróficas
Por ejemplo en la demencia senil con sus formas clínicas de
demencia senil propiamente dicha y presbiofrenia.
2. Degenerativas
Como las demencias preseniles (enfermedad de Pick y enfermedad
de Alzheimer), la corea de Huntington.
3. Vasculares

Esta sintomatología varía según el período en que se encuentre la Arteriosclerosis (demencia arteriosclerótica), encefalopatía
demencia; así, por ejemplo, son mínimos en intensidad pero con hipertensiva.
predominio del déficit de la atención, la memoria y el aprendizaje en
el periodo inicial; en el periodo de estado, los trastornos de la 4. Inflamatorias
memoria, la atención, el aprendizaje son graves y se acompañan de
Lues, encefalitis epidémica.
pobreza ideatoria, pobreza de lenguaje, alteraciones de la conducta
motora, estereotipias y marcadas alteraciones neurológicas y 5. Tóxicas
orgánicas y, en el periodo terminal, hay abolición casi total de la vida
psíquica y de síntesis, con predominio de los procesos vegetativos, Alcoholismo crónico (S. Korsakoff, encefalopia de Wernicke,
y de los síntomas orgánicos; parestesias, paresias, incontinencia, enfermedad de Marchiafava – Bignami), consumo de heroína,
apraxias, agrafia, etc. cocaína, etc.

La etiología de los cuadros demenciales es eminentemente 6. Convulsivas: Epilepsia.

orgánica. 7. Neoplasias
8. Traumatismo craneoencefálicos
Algunos autores describieron las demencias vesánicas como 9. Carenciales
originadas por la cronicidad y consiguiente deterioro de las
funciones intelectivas en los procesos esquizofrénicos y en las Desnutrición proteico-calórica, pelagra, anemia carencial.
psicosis afectivas. Sin embargo, actualmente se cree que el
deterioro mental en estos pacientes no se debe sólo al proceso
Con ánimo académico solamente describiremos los trastornos de
síndrome demencial de acuerdo con las diferentes estancias del
examen mental en el periodo de estado:
1. Porte y Actitud
Es la esfera más comprometida y su análisis casi que nos permite
hacer el diagnóstico. El paciente presenta desorden y suciedad en
sus vestidos, incluso puede encontrarse desnudo y sucio y
maloliente; su actitud es de indiferencia hacia el medio ambiente;
puede presentar risa y llanto inmotivados; hay disminución de la
mímica, e incluso amímica como sucede en los pacientes con
enfermedad de Pick. Puede presentar trastorno en la marcha,
marcha tabética por ejemplo.
La voz puede ser escandida, su lenguaje pobre o circunscrito a
palabras sin que lleguen a conformar frases. La comunicación
interpersonal puede estar suspendida o disminuida.
Algunos autores han descrito la “máscara demencial” para describir
la indiferencia del demente hacia el medio ambiente y hacia
confusión, acompañada de pobreza mímica.
Puede presentarse crisis de agitación psicomotora, acompañada de
confusión mental, con polos matutinos o vespertinos, como sucede
en los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
2. Conciencia
En el periodo de las demencias se encuentran grados variables de
confusión mental, que puede acompañarse de agitación
psicomotora.
3. Sueño
Hay grados variables de insomnio con dificultad para la conciliación
o con despertar temprano.
4. Atención
Desde el periodo inicial se encuentra comprometida. El demente
presenta hipoprosexia y gran Distractibilidad que se van haciendo
más intensas a medida que el paciente se deteriora
intelectivamente.
5. Orientación
Hay desorientación en grado variable. Regularmente es de tipo
alopsíquico, pero llegar a ser global.
6. Memoria
En otra instancia comprometida muy tempranamente en la
demencia; en un principio los trastornos están representados por
dificultad para la fijación de la memoria pero a medida que aumenta
el déficit se presentan amnesias lacunares de intensidad variable.
En el período terminal es imposible tanto fijar como evocar el
recuerdo.
7. Sensopercepción
Es de las esferas menos comprometidas. Ocasionalmente el
paciente presenta ilusiones o alucinaciones cuando el cuadro
demencial se acompaña de crisis oniroides, especialmente al inicio
de la demencia.
8. Pensamiento
Las alteraciones afectan principalmente el curso y el contenido y
dependen de la intensidad del déficit intelectual del paciente. En el
curso se presentan bloqueos, retardo y perseveranción que se van
intensificando paulatinamente.
En el contenido existe disminución del caudal ideatorio que va
reflejando el empobrecimiento intelectual del paciente, hasta
presentar una serie de palabras que el paciente no sabe ordenar en
frases o ignora su significado.
Al iniciarse periodo de estado, o en algunas demencias etiología
infecciosa o traumática (la neurolues o el hematoma subdural
crónico) puede presentarse un síndrome delirante alucinatorio de
intensidad y estructuración variable que traduce alteraciones en el
origen del pensamiento y la presencia de ideas delirantes.
9. Lenguaje
Es una instancia muy comprometida.
a. El lenguaje oral
Puede presentar disartria e inclusive, anartria. Existen distintos
grados de afasia sensorial con los fenómenos de intoxicación por la
palabra, sordera verbal, parafasias o jergonofasia. Puede presentar
afasia nominal o afasia motora.
Pacientes afectados de demencias preseniles presentan palilalia,
logoclonia y ecolalia, que han sido agrupadas en el síndrome de
PEMA (palilalia, ecolalia, mutismo y amimia) que algunos autores
consideran como característico de la enfermedad de Pick.
Del grupo de trastornos psicológicos del lenguaje oral el paciente
demente puede presentar verbigeración o verborrea, mutismo,
soliloquia o musitación; neologismos e incluso ensalada de
palabras. Es frecuente la presencia de ecolalia en los dementes
preseniles.
b. El lenguaje escrito presenta grados variables de digrafía.
c. El lenguaje mímico se encuentra disminuido en grado
variable puede llegar incluso a la amimia (“máscara
demencial”). Algunos pacientes presentan ecomimia.
10. Afecto
El síntoma principal es la gran labilidad e inestabilidad afectiva que
aparece tempranamente, y en casi todos los cuadros de demencia.
En los pacientes con enfermedad de Alzheimer puede presentarse
grados variables de exaltación afectiva mientras que los pacientes
afectos de enfermedad de Pick presentan depresión de intensidad
variable.
11. Conducta motora
Las alteraciones son tanto en la conación como en la ejecución de
los actos.
a. En la Conación
Hay exaltación de los impulsos, acompañada de grados variables de
déficit volitivo (hipobulia, e incluso abulia).
b. En la Ejecución
Se presenta apraxias ideatorias o ideomotriz, síntoma que es
prominente en la enfermedad de Alzheimer y en la demencia senil.
Pueden presentarse, así mismo, ecopraxia, estereotipias,
obediencia automática en grado variable. En la enfermedad de Pick
pueden presentarse crisis de pérdida brusca del tono muscular, con
caída al suelo, que traducen el compromiso cortical cerebral, y
semejan crisis catapléxicas.
12. Inteligencia
Está comprometida muy tempranamente con intensidad variable de
acuerdo con el grado de deterioro mental del paciente.
13. Juicio y Raciocinio
También se compromete en forma precoz. En el período de
iniciación del cuadro demencial el juicio se encuentra debilitado pero
en el período de estado en el período terminal el juicio puede estar
suspendido totalmente.
 4.4 EL SINDROME CEREBRAL ORGANICO
(S. C. O.)
Como síndrome cerebral orgánica se nombran las alteraciones
psiquiátricas que se presentan cuando existe una alteración
permanente o transitoria de las funciones cerebrales. Esta alteración
puede ser primaria, como en los traumatismos craneoencefálicos o
en intoxicaciones por cocaína, o puede ser el resultado de una
disfunción orgánica generalizada, como sucede en la insuficiencia
renal.
Los síntomas y signos del síndrome cerebral orgánico depende
entonces de:
a. La lesión cerebral: Alteraciones en la conciencia de las
funciones intelectivas, en el pensamiento y en la conducta.
b. Causa desencadenante: Presencia de parestesias o
alteraciones neurológicas en los casos de tumores
cerebrales, traumáticos, arteriosclerosis, etc. O alteraciones
sistémicas como en la uremia, la diabetes, las demencias
seniles.
c. La personalidad premórbida: Generalmente el síndrome
cerebral orgánica presenta uno de los tres siguientes
cuadros clínicos.
a. Demencia
Donde se presenta un deterioro de la orientación, de la memoria, de
la comprensión, de la habilidad para el cálculo, de la capacidad de
aprendizaje y del juicio.( Para mayores detalles ver el capítulo
correspondiente).
b. Delirios
Comprende la psicosis de corta duración donde predomina la
obnubilación, la desorientación, las ilusiones, las alucinaciones
vívidas y los elementos delirantes intensos, variables, descritos
como oníricos, casi siempre de índole persecutorio o mística.
C. El síndrome de Korsakov
Caracterizado por confusión, amnesia de fijación, desordenada
apreciación de tiempo y confabulaciones. Generalmente se
acompaña de una neuritis periférica. Descrito en un principio en
pacientes alcohólicos, algunos autores lo han generalizado para
otros cuadros como tumores cerebrales, abscesos cerebrales, etc.;
claro está, que sin la presencia de neuritis periférica.
La etiología del síndrome cerebral orgánico es variada, pero
podríamos agrupar las diferentes causas en:
a. Degenerativas: Como en los cuadros demenciales seniles y
preseniles.
b. Metabólicas: Uremia, diabetes.
c. Endocrinas: Hipertiroidismo.
d. Neoplasias: Tumores cerebrales.
e. Intoxicaciones: Alcoholismo, cocaína, hasish, etc.
f. Vasculares: Aneurisma, cerebrales, arterosclerosis.
g. Iatrogénicas: Tratamientos con esteroides, con isoniazina,
etc.
h. Traumáticas: Hematomas epidurales, o subdurales crónicos.
i. Infecciosas: Lues, meningitis, abscesos cerebrales.
j. Epilepsia.
k. Entidades Neurológicas: Enfermedad de Parkinson, corea de
Huntington, esclerosis múltiple, etc.
Al realizar el examen mental de un paciente que presenta un
síndrome cerebral orgánico podríamos encontrar los siguientes
trastornos, dependiendo de la intensidad y cronicidad del cuadro
clínico, de su cusas desencadenante y de la personalidad previa del
paciente.
1. Porte y Actitud
Es una esfera comprometida en forma variable; sin embargo la
inspección del paciente nos permite valorar si está confuso,
perplejo, desorientado en espacio, agitado. Si sus propias ropas y
ademanes muestran compromiso de juicio y disminución de la
autocrítica como sucede en los dementes. El compromiso en el
lenguaje, en la comunicación interpersonal, en la marcha, etc.
2. Conciencia
Hablamos anteriormente que es una esfera comprometida
regularmente y puede presentarse obnubilación, estupor, confusión,
coma o cuadros oniroides.
3. Sueño
Su compromiso depende de la causa desencadenante y de la lesión
del SNC. Es frecuente el insomnio con turbulencia en la conducta y
marcada confusión vespertina en los pacientes con demencia. En
algunos traumatismos craneoencefálicos puede presentarse
somnolencia.
4. Orientación
Puede presentarse desorientación en cualquiera de las tres esferas.
5. Atención
Es otra esfera comprometida frecuentemente, en el orden de la
hipoprosexia. Pero también puede verse Distractibilidad como
acontece en los cuadros maníacos de la etiología orgánica –
hipertiroidismo, por ejemplo-.
6. Sensopercepción
Puede presentarse ilusiones y alucinaciones. Las alucinaciones son
generalmente acústico-verbales muy intensas, cuando el SCO toma
la forma clínica de delirio oniroide.
7. Memoria
Muy tempranamente se presenta amnesias de fijación debido al
compromiso del SNC, de la conciencia y de la atención.
Dependiendo de la intensidad y de la extensión del compromiso del
SNC pueden presentarse amnesias lacunares. Cuando existe
confusión mental entonces aparecen los falsos reconocimientos, la
prosopognosia de Bodamer. En los pacientes que presentan
síndrome de Korsakof se aprecian las confabulaciones.
8. Pensamiento
Regularmente las alteraciones son el curso (bloqueos, retardo,
disgregación) y en el contenido (ideas perseverantes, disminución
del contenido ideatorio). Cuando aparecen los cuadros oniroides se
aprecian ideas delirantes generalmente del tipo persecutorio,
místico, megalomaníaco o de “preocupación profesional”
9. Lenguaje
Los trastorno que se presentan son los denominados “origen
orgánico” como son las disartrias, las afasias, palilalia, logoclonias, y
las pararespuestas-
10. Afecto
Los trastornos corresponden al ítem de cualitativos. Los más
frecuentes son la labilidad emocional y la incontinencia afectiva. Sin
embargo, es posible encontrar alteraciones maníacas en algunas
intoxicaciones, tumores cerebrales, conformando el síndrome de
manía.
11. Conducta motora
Dependiendo del cuadro clínico se puede apreciar en estos
pacientes incontinencia de los impulsos agresivos o sexuales,
abulias, apraxias, estereotipias, obediencia automática, mioclonias,
etc.
 12. Inteligencia 6. Elementos secundarios: los delirios, las alucinaciones y las
estereotipias.
Presentan un grado variable de deterioro mental del compromiso del
SNC. Kurt Schneider (1957, 1971) tiene una concepción más descriptiva
del síndrome de esquizofrénico, aunque muchos de sus síntomas,
13. Juicio y raciocinio no son exclusivos de esta entidad clínica, como sí sucede en la
Siempre está comprometido, tanto en la captación del conocimiento concepción de Bleuler. Schneider describe como síntomas primarios
del yo como del medio externo. Generalmente no existe conciencia de la esquizofrenia los siguientes.
de enfermedad mental y la prospección es inadecuada. 1. Audición de los propios pensamientos.
4.5 EL SÍNDROME ESQUIZOFRENICO 2. Alucinaciones auditivas.
3. Alucinaciones somáticas (cenestésicas y cinestésicas).
La descripción de la esquizofrenia ha suscitado múltiples 4. Sensación de tener el pensamiento controlado.
disquisiciones teóricas y encendida polémica desde su identificación 5. Ecolalia.
como entidad clínica de Kraepelin. Por estas razones, hemos 6. Ecopraxia.
tomado, con fines académicos, las descripciones que para su 7. Ideas delirantes.
diagnóstico han realizado Bleuler y Schneider. 8. Sensación de ser controlado o influenciado desde afuera.

Eugene Bleuler, quien acuñó el término esquizofrenia, considera Como síntomas secundarios ser controlado o influenciado desde
para su diagnóstico los siguientes elementos. afuera..

1. El autismo, como trastorno básico del pensamiento que se
manifiesta además de la conducta y en la polarización del
afecto.
2. La ambivalencia.
3. La anhedonia.
4. Disociación, que implica disociación en el afecto, en la
conducta y en el pensamiento, donde origina el pensamiento
disgregado e incoherente.
5. La despersonalización, se refiere a la pérdida de elementos
aparato y oico, en la continuidad o en la autonomía.
Hay pérdida de la autonomía del yo cuando el paciente tiene la
concepción delirante de que influyen sus pensamientos, o controlan
su voluntad, por ejemplo, y existe alteración en la continuidad del yo
cuando el paciente esquizofrénico percibe que sus miembros se
alargan o su cuerpo se derrite, o se transforma.
1. Otras clases de alucinaciones.
2. Perplejidad.
3. Trastornos afectivos de tipo depresivo o eufórico.
4. Embotamiento emocional.
Sin querer entrar en polémica de tipo académico, describiremos
ahora el síndrome esquizofrénico de acuerdo con los trastornos que
presenta en las diferentes instancias del examen mental.
1. Porte y Actitud
El análisis del porte y actitud del paciente nos permitirá valorar la
vivencia de su vida interna y de su grado de contacto con la realidad
externa. Así, el paciente puede estar agitado, con logorrea y
verbigeración de su discurso delirante y alucinatorio, en actitud
catatónica o persecutoria ; realizando rituales como manifestación
de su concepción delirante, desordenado y sucio en le vestir,
indiferente al medio, etc.
2. Conciencia
Regularmente no existen trastornos de la conciencia, aún cuando
algunas veces el grado de desestructuración es tan marcado que se
presenta confusión mental.
3. Sueño
El trastorno primordial es el insomnio especialmente cuando se
inicia el brote esquizofrénico, pero este síntoma puede persistir
durante toda la crisis.
4. Atención
Generalmente hay hipoprosexia hacia el medio ambiente pero
puede presentar hiperprosexia hacia su temática delirante y
alucinatoria.
5. Sensopercepción
Se presentan alucinaciones e ilusione, pero predominan las
alucinaciones, las cuales puedes ser de cualquier tipo, auditivas y
visuales especialmente.
6. Memoria
Pueden existir trastornos de la fijación por el déficit que hay en la
atención. Generalmente no hay trastornos en la evocación.
7. Pensamiento
Es la esfera más comprometida, especialmente en la forma
paranoide de la esquizofrenia.
Los trastornos se dan en el origen, el curso y el contenido del
pensamiento:
a. En la forma
El pensamiento es ilógico y autista, regido por el principio de Von
Domarus, con marcadas alteraciones en la identidad y en la lógica,
hasta el punto de que muchos clínicos conceptúan que no se puede
diagnosticar esquizofrenia si no existe el autismo.
b. En el Curso.
El trastorno más frecuente es la disgregación que está dada por la
disociación. El grado de disgregación puede ser tan grande que
configure un pensamiento incoherente o, inclusive, la jargonofasia o
“ensalada de palabras”. A menudo se ven bloqueos en relación
directa con la idea delirante o con el contenido alucinatorio.
c. En el Contenido.
Aparecen las ideas delirantes, que están encadenadas por una
pseudológica o paleológica subjetiva, constituyendo los delirios.
A menudo el paciente esquizofrénico presenta elementos fóbicos
como sucede en el paciente paranoide que no toma determinado
alimento por miedo a ser envenenado.
8. Lenguaje
Presenta múltiples alteraciones como musitación, mutismo, logorrea,
estereotipias, ecolalia, etc., cuya presentación depende del tipo de
esquizofrenia. Sin embargo, son patognomónicos de la
esquizofrenia los neologismos y pseudoneologismos que son
manifestaciones de las alteraciones de la lógica del pensamiento.
9. Afecto
Junto con el pensamiento es la esfera más afectada en la crisis
esquizofrénica. Las alteraciones son de tipo cualitativo y las más
frecuentes son el efecto plano (atimormia) la disociación ideo-
afectiva, la ambivalencia y la anhedonia, aún cuando pueden
presentarse otros trastornos como la tenacidad, la perplejidad, etc.
En la esquizofrenia de tipo esquizo-afectivo el paciente puede
mostrar elementos maníacos o depresivos.
10. Conducta motora.
Los trastornos dependen de las alteraciones del afecto, el
pensamiento y la sensopercepción: así, podremos observar
actitudes de escucha, rituales, agitación, estereotipias, manierismo,
catatonia, flexibilidad cérea, etc.
11. Inteligencia
No hay compromiso, hasta el punto de que algunos psiquiatras
afirman que lo retardos mentales no hace esquizofrenia. Pero es
frecuente apreciar en pacientes esquizofrénicos crónicos un grado
variable de deterioro mental.
12. Orientación
Dependiendo de la duración y de la intensidad de la crisis
esquizofrénica pueden presentarse trastornos en la orientación,
especialmente en la esfera alopsíquica.
13. Juicio y Raciocinio
Están interferidos por la forma autista de pensar del paciente, por lo
cual sus juicios son ilógicos, sin noción de enfermedad mental y su
prospección es inadecuada, sin respaldo afectivo, y muchas veces
dirigida por la temática delirante. La concepción de la realidad
externa, es generalmente, delirante e interpretativa.
4.6 SINDROME DE AUTOMATISMO MENTAL
El automatismo mental se puede definir como “el funcionamiento
independiente y espontáneo de la vida psíquica- en su totalidad o en
lagunas de sus partes- el margen del dominio de la voluntad e
incluso, algunas veces, de la conciencia” (Porot).
Normalmente existen procesos intelectuales que son automáticos
como la asociación de ideas y de imágenes, la memoria, los hábitos,
etc. Que pueden tornarse patológicos cuando se intensifican o
adquieren caracteres delirantes.
El automatismo mental tiene una doble etiología, la cual origina su
clasificación en:
1. AUTOMATISMO PRIMARIO O DE CLERAMBAULT
De etiología eminentemente endógena y caracterizada por ideas
delirantes de influencia, pseudoalucinaciones y cambios en el
afecto.
2. AUTOMATISMO SECUNDARIO
Ocasionado por trastornos orgánicos y cuyas manifestaciones son
más francas en la esfera de la conciencia y la conducta, como
sucede en los estados crepusculares y en las fugas ictales.
El automatismo primario es, entonces, un síndrome caracterizado
por alteraciones en:
1.1 Pensamiento
El paciente experimente la sensación de que su pensamiento es
repetido (“eco del pensamiento”) que se le impiden expresar sus
ideas o se le dan órdenes desde afuera (“influencias del
pensamiento”) que le son robadas sus ideas (“robo del
pensamiento”), que se le ordena repetir frases, oraciones, o, más
aún realizar conductas, o rituales; todo dentro de un sistema
delirante más o menos estructurado.
Existen también elementos de despersonalización, siendo más
notorio lo que se refieren a la autonomía y oica. (Ideas delirantes de
influencia exterior), pero el paciente puede experimentar
“irradiaciones” “reblandecimientos de su masa cerebral”
ocasionadas por la pérdida de la continuidad de su yo.
 1.2 Sensopercepción
Hay alucinaciones de tipo de las pseudo-alucinaciones o
alucinaciones psíquicas o de Kadinsky, casi siempre de tipo auditivo
en forma de fonemas; escucha las órdenes que le importen, la
repetición en voz alta de sus ideas, etc.
1.3 Afecto
El paciente puede experimentar crisis de gran angustia cuando se
está instaurado el cuadro delirante y alucinatorio pero más tarde
puede presentar indiferencia afectiva o afecto inadecuado.
1.4 Conducta
Está influenciada por el contenido y la temática delirante
alucinatoria, así como por la carga de angustia que presenta el
paciente. Así pueden, presentarse intensos de suicidio para “acallar
las voces que me dicen que me mate” o rituales, compulsiones, y
actos inapropiados originados por las ideas delirantes.
El síndrome de automatismo primario aparece especialmente en las
psicosis esquizofrénicas y en los delirios crónicos. Según Schneider,
la aparición de este síndrome hace le diagnóstico de esquizofrenia.
5.
EL YO MECANISMO DE FORMACION DE SINTOMAS Y SIGNOS
DE PERTURBACION MENTAL
EL YO MECANISMO DE FORMACION DE SINTOMAS Y SIGNOS
DE PERTURBACION MENTAL
Por Henry García Escobar (+)
A partir del nacimiento se inicia entre el individuo y su medio
ambiente social y cultural una interacción, interrelación, que son la
base del desarrollo y estructuración del ser humano; en principio
podemos decir que las energías y tendencias biológicas instintivas,
las necesidades biológicas instintivas, se manifiestan en forma libre
y espontánea y buscan su satisfacción teniendo en cuenta
únicamente la línea de placer-displacer. Placer cuando dichas
tendencias son gratificadas por el medio ambiente. Displacer
cuando se bloquea, se distorsiona, se perturba dicha satisfacción.
Estas experiencias, necesidades instintivas biológicas,
manifestaciones de esas necesidades, gratificaciones o
frustraciones, se suceden a diario a partir del nacimiento y van
organizando, sobre una estructura básica dada heredada biológica,
lo que conocemos con el nombre de “Instancia Psíquica YO”.
En esta forma el YO es una organización que influye en la forma en
que las tendencias instintivas pueden alcanzar la conciencia y
transformarse en acción.
Esas experiencias, necesidades, expresiones, satisfacciones, no
satisfacciones; van creando esa parte de la estructura mental, que
permite cada vez más manejar en forma adaptativa y armónica las
relaciones con el medio ambiente y frenar, aplazar, orientar y dirigir
las tendencias instintivas hacia finalidades y objetivos diferentes,
diferenciados y determinados.
Algunos autores sitúan el YO, como una organización entre lo
interno o subjetivo y lo externo u objetivo, lo califican como un
mediador entre el organismo biológico y el mundo externo social.
Freud hablaba del YO como la parte del ELLO, modificada por la
influencia del mundo externo. En tal sentido, La diferenciación
gradual que se produce en la superficie del aparato psíquico en
cuanto a la función de percepción de estímulos y descarga de los
mismos, es lo que interviene en la organización del YO.
El YO entonces, en su gradual desarrollo y estructuración adquiere
entre otras funciones y en forma cada vez más eficiente las
capacidades específicas de: observar, seleccionar y organizar los
estímulos internos y externos y controlar el acceso de los mismos a
la motilidad, valiéndose cada vez más de su aptitud afectiva.
Para otros autores el YO representa cada vez más la razón e y el
ello las pasiones. Freud hizo una comparación del YO en relación
con el ELLO: mostrando al YO, como el jinete, que controla y frena
la fuerza de su cabalgadura, pero que a veces se ve obligado a
dejarse llevar por ella.
El YO así mismo tiene una estructura básica y biológica que es el
esquema corporal y sus funciones, esto nos hace aceptar que el YO
es ante tondo un “YO corporal” que en el transcurso del desarrollo y
estructuración se ve cada vez más diferenciado. También tiene una
parte consciente y una parte inconsciente. En principio, actúa con el
ELLO bajo la guía del principio del placer, pero en la medida en que
se organiza con base en las experiencias de interacción con el
medio ambiente social; va sustituyendo el principio del placer por el
principio de realidad; al cual trata de adaptarse poco a poco.
Es esta otra función del YO, gracias a las cual, el Yo percibe los
objetos del mundo externo o percibe los deseos e impulsos del
mundo interno; los juzga; para apreciar en qué medida resultan
adecuados los unos para satisfacer las necesidades de los otros, o
sea de los instintos biológicos; sin chocar, buscando más bien
armonizar; funcionando las demandas impuestas tanto para la
realidad interna instintivo biológica, como las demandas impuestas
por la realidad externa social ambiental.
Vemos entonces, cómo percibir y adaptarse a la realidad, son dos
funciones primordiales que realiza el YO. Freud decía: “La
percepción es para el YO, lo que el instinto es para el ELLO”. Esta,
la percepción no es una experiencia pasiva del YO. El YO explora
muy activamente el mundo externo para buscar y seleccionar los
estímulos y los objetos apropiados, los juzga, selecciona, los recibe
o los rechaza sobre todo cuando los considera nocivos; también
puede actuar como amortiguador de estímulos sobre todo frente a
estímulos que puedan resultar demasiado dolorosos o angustiantes
para el individuo.
Una de las funciones más importantes del YO es su función
sintética, que se manifiesta básicamente por la tendencia del YO a:
asimilar elementos extraños internos y externos, unificar tendencias
opuestas en forma de sentimientos y acciones, en hacer concordar
los impuestos del ELLO con las exigencias de la realidad, en
armonizar los impulsos instintivos procedentes del ELLO y los
requerimientos éticos y normativos procedentes del súper-YO y
armonizar los requerimientos del súper-YO con los impulsos y
estímulos procedentes de la realidad exterior.
La función sintética del YO es definida cuando se desarrolla y
estructura, conduce invariablemente a la unidad e integración de la
persona y a la simplificación y economía del trabajo, lo que redunda
en productividad científica, artística y social.
Se habla así mismo y se acepta que en forma elemental y simple el
Yo tiene dos tipos de funciones básicas: las autónomas y las de
adaptación.
El Doctor Hartman describió las áreas y funciones autónomas de
cómo una de las raíces innatas de la formación del YO, estas áreas
autónomas aparecen en lo que él llamó “El área sin conflicto del
YO”, sobre la atención, la sensopercepción, la memoria, la
conciencia, las funciones intelectuales superiores (ideación,
asociación de ideas, juicio, pensamiento) las funciones afectivas
(emociones, sentimientos, pasiones tono afectivo) las funciones
volitivas ( acciones implícitas y explícitas conscientes e
inconscientes, tendencia de acción, deseos, propósitos, decisión,
actos activos, pasivos). Función del lenguaje (verbal, pre-verbal,
escrito). Estas ocho funciones básicas del YO son funciones innatas
y características de la especie y del individuo biológico y ocurren
antes de que se pongan de manifiesto el conflicto y la experiencia.
Son a su vez necesarias para que ocurra el desarrolla y
estructuración de la persona y cuando no se trastornan ni durante la
gestación, ni ante, ni el después del nacimiento; se puede dar por
sentado un buen desarrollo de la personalidad.
Las funciones de adaptación, por el contrario son adquiridas a partir
del nacimiento y se desarrollan y ejercitan en la interacción humana
como el medio ambiente social y cultural, básicamente son
inconscientes espontáneas en su funcionamiento y van dirigidas
más que todo al control, orientación, armonización de las tendencias
instintivas biológicas del ser humano. Freud fue quien primero
describió estas funciones y las denominó “resistencias o
mecanismos de adaptación y/o defensa”.
Las definió como funciones inconscientes del YO, adquiridas con
fines a resolver los conflictos que habitualmente se presentan en la
intervención e interrelación humanas a partir del nacimiento.
El primer mecanismo descrito fue el de la represión, posteriormente
a éste se han agregado varios hasta llegar a 36. La más importante
identificación, incorporación, idealización, introyección, proyección,
negación, fantasía, compensación, aislamiento, disociación,
anulación, conversión, expresión por lo contrario, inversión,
formación reactiva, sublimación.
MENTE
Se entiende por mente la respuesta integrada de un ser humano
(biológica, psicológica y social) al complejo de fuerzas biológicas,
psicológicas y sociales que obran sobre él. Podemos decir
entonces, que la mente es la estructura psicológica del organismo.
CONDUCTA
La forma de expresión pragmática de la mente, es la conducta.
Viene entonces, a ser la conducta el conjunto de acciones
fisiológicas de todo orden: neurofisiológicas, endocrinas, hemáticas,
vasculares, musculares.
Acciones mentales atención, memoria, juicio, afecto. Acciones por
medio de las cuales un ser humano en conflicto con su medio
ambiente interno o externo; trata de resolver el conflicto en sí, y las
tensiones que lo motivan, para un ajuste armónico.
D e acuerdo a lo anterior; vemos entonces que la conducta como
expresión pragmática e integrada del ser humano, tiene una
motivación un significado, un sentido y una finalidad.
En tal sentido, las necesidades biológicas, psicológicas y sociales
de una persona, son los motores o motivadores de la conducta.
Y el sentido y el significado de la conducta de la satisfacción de
todas esas variadas necesidades biológicas, psicológicas y sociales.
Siendo la conducta un conjunto de acciones integradas de tipo
biológico, psicológico, social, destinada a satisfacer necesidades a
su vez biológicas, psicológicas y sociales; en su elaboración u
organización entran:
1. La toma de conciencia por pare del individuo, de la
motivaciones, es decir, de todas esas necesidades que
motivan la conducta.
2. La toma de conciencia por parte del individuo del significado
y del sentido de la misma, y
3. Es necesario q1ue el individuo tome conciencia y conozca
los medios, los recursos biológicos, psicológicos y sociales,
adecuados para satisfacer armónica y adecuadamente esas
necesidades.
Cuando lo expuesto ocurre en forma adaptada, gratificante, para el
individuo y para los demás, el resultado nos muestra una persona
que interactuará tanto intra como interpersonal en forma armónica,
adecuada, participante y socializada. Hablamos en estos casos de
salud biopsicosocial.
Cuando por alguna disfunción biológica, psicológica o social
ambiental, no ocurre como respuesta una conducta saludable,
hablamos de enfermedad biopsicosocial, la cual se expresa por
síntomas signos de enfermedad que pueden ser relievantes
biológicos con poco componente psicosocial o relievantemente
psicosociales y poco componente biológico.
En el caso de las respuestas conductuales significativas desde el
punto de vista psicosocial tenemos variadas respuestas signológicas
y sintomatológicas de tipo sustitutivo, simbólico, insatisfactorio y
transaccional, que puedan agruparse formando complejos de
respuestas síntomas-signos que a su vez conforman diferentes
cuadros de enfermedad mental.
Estos síntomas y signos como expresiones de comportamiento y
conducta no sanos, son:
Sustitutivos: Es decir, expresan los motivos, las necesidades
biológicas o sociales del individuo; no como deben ser, sino en
forma diferente..
Simbólicos: Es decir, el significado y el sentido de la conducta que
se observa no corresponde al verdadero significado y sentido que
habitualmente tiene.
Transaccionales: Ocurre como acuerdo entre el yo y el mundo
exterior o como acuerdo dentro el individuo mismo para evitar
peligros reales o imaginarios, si las cosas se expresan como deben
de ser.
Insatisfactorios: No siendo la necesidad real la que se satisface
(sustitución) no satisfaciéndose como debe ser (simbolismo)
satisfaciéndose a medias (transacción); el resultado es la
insatisfacción y como colorario la repetición de la conducta
buscando la satisfacción.
La conducta tiene entonces una finalidad, sentido y significado
generales: como es la de disminuir la tensión creada por el conflicto
y establecer la integración armónica del individuo consigo mismo y
con los demás.
En esta labor el YO de la persona ocupa un puesto primordial a
través de sus funciones de adaptación y/o de defensa y de sus
funciones autónomas. Cuando la conducta no es saludable, aparece
la perturbación tanto para el individuo como para los demás; esta
conducta nueva individualmente es un ajuste, es una adaptación,
pero no es satisfactoria; es una tentativa para resolver un conflicto,
pero es una tentativa de solución, no una solución.
Vemos en términos generales cómo es el funcionamiento mental:
El organismo de un ser humano en forma integral está compuesto
por: una estructura biológica, una estructura psicológica y una
estructura social; a esta unidad llega estímulos que se generan o
bien dentro del individuo mismo o bien fuera del individuo en su
medio ambiente, social y cultural.
Estos estímulos crean en la persona necesidades para resolver, es
decir, plantean satisfacciones y soluciones satisfactorias, las cuales
plantean al YO del individuo un problema en conflicto. El conflicto
rompe el equilibrio intrapsíquico; la tensión intrapsíquica se
desequilibra y éste desequilibrio tensional se expresa por angustia,
malestar, ansiedad, inquietud.
El YO de la persona utiliza, como el ánimo de restablecer el
equilibrio roto por la creación de la necesidad, conductas armónicas,
adecuadas, satisfactorias y la tensión intrapsíquica, la intranquilidad,
la angustia, desaparecen y en su lugar con base en la gratificación,
satisfacción armónica, viene la tranquilidad, la armonía intra e
interpersonal. Digo interpersonal, porque mientras la persona está
en conflicto en alguna forma se rompe el equilibrio interpersonal.
Pero cuando el conflicto se resuelve, la tensión intrapsíquica no se
normaliza, la angustia, la intranquilidad permanecen en mayor o
menor grado por momentos o permanentemente. Esto indica que el
YO ha sido incapaz de dar la solución armónica adecuada y que la
situación conflicto de que se trate sigue sin resolver o
insuficientemente resuelta, es decir, sigue actuando como un
trauma. Decimos que el conflicto se ha vuelto traumático.
Por qué puede ocurrir esto:
1. Como determinantes mencionaremos: La intensidad,
frecuencias de los instintos necesidades biológicas que
demandan satisfacción, tanto las necesidades biológicas
instintivas internas como ambientales.
2. La inmadurez, falla en la diferenciación durante el desarrollo
y estructuración del YO.
3. La incorporación, identificación, introyección, la creación de
una imagen del mundo exterior dentro del individuo; de tipo
rígido, infalible, demasiado moralista, represivo, autoritario.
De todas maneras, cuando aparece el conflicto o los conflictos sin
resolver, debido a la tensión intrapsíquica rota aparece un disturbio
permanente o intermitente del equilibrio psíquico, que se expresa la
mayoría de las veces por angustia; ante esto el YO de la persona
trata de restablecer el equilibrio roto utilizando mecanismos de
defensa: represión, disociación, etc. Estos mecanismos organizan
conductas de síntomas y signos, que son conductas de descarga:
sustitutivas, simbólicas, transaccionales e insatisfactorias.
Indudablemente la tensión intrapsíquica disminuye y aparece un
nuevo equilibrio intrapsíquico; pero con campo de acción restringida
para el YO, que se expresará bajo la forma de enfermedad.
El equilibrio nuevo con campo de acción restringido por parte del
YO, por sus características puede ser: neurótico, psicótico,
psicofisiológico o psicosomático; bien permanente o temporal, bien
en forma aguda o insidiosa pero de todas maneras sustitutivo,
simbólico, transaccional insatisfactorio para el individuo y para su
ambiente social y cultural.
4. LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA INFANTIL
INTRODUCCION
La estructura demográfica Colombiana revela que el grupo de
menores de 15 años, constituye casi la mitad de la población. Este
volumen induce una creciente demanda de servicios psiquiátricos
especializados en la atención del niño y el adolescente, como
fácilmente lo comprueban a diario los colegas de todo el país.
Como ejemplo relevante, las consultas psiquiátricas infantiles en el
Servicio de Salud de Bogotá, durante 1984 alcanzaron casi el 50%
del volumen total de atención psiquiátrica.
La Historia Clínica Infantil completa y el examen adecuado son la
base para un diagnóstico acertado y un tratamiento exitoso. Es
importante, tener en cuenta el proceso por medio del cual se elabora
una historia psiquiátrica el cual es particular en medicina y diferente
al proceso paralelo que se cumple en la psiquiatría del adulto.
Para documentar correcta y simplemente, se han creado muchos
formatos diferentes en sus enfoques teóricos, los cuales han sido
adaptados por cada psiquiatra infantil según su estilo de trabajo.
El presente esquema es el resultado de un trabajo de análisis y
discusión, llevado a cabo durante más de dos años, en el cual los
autores aportaron, en forma individual y conjunta, elementos teórico-
prácticos de su propia experiencia de entrenamiento, actividad
docente y de la práctica clínica privada e institucional.
La literatura especializada en Colombia u y una buena parte de los
centros docentes y asistenciales, carecen de un instrumento
descriptivo de historia clínica psiquiátrica infantil. De hecho no existe
aún la infraestructura necesaria para ofrecer entrenamiento formal
de la sub-especialidad por lo cual todos los psiquíatras de niños han
tenido que recurrir a centros docentes en el exterior.
Con el fin de ir conformando un proyecto local de psiquiatría infantil,
que reconozca y adopte las particularidades del medio Colombiano,
se ha procurado combinar las diferentes experiencias de
entrenamiento recibidas por los autores en Europa, EE.UU. y
México. La iniciación de la tarea en esta dirección, estuvo marcada
por la necesidad de encontrar un punto común del lenguaje clínico,
a partir del cual se pudiera homogenizar el trabajo con los niños,
facilitando la comunicación y explorando ciertas tendencias
generales tanto del desarrollo como de psicopatología infantil.
Los criterios con los que se conforma esta guía de historia clínica,
parten de la necesidad de recuperar la labor descriptiva en
psiquiatría como una vía de unificación de los métodos para
evaluación, pronóstico y tratamiento.
Al decir cuales síntomas están presentes en un momento dado, el
psiquiatra se ve influenciado por tres factores principales: su forma
de entrevistar, su definición del síntoma, y la respuesta del paciente.
Cada uno de estos componentes puede variar independientemente
el uno del otro, pero hasta cierto punto son interdependientes. Hoy
por hoy no existe ningún método de entrevista estandarizada que
controle todas las variables, de hecho, las preguntas que el
examinador hace y los síntomas que detalle, sólo son confiables, en
la medida en la cual sean las resultantes de un entrenamiento
docente sistemático y prolongado.
Se revisó la literatura actualizada sobre la historia psiquiátrica
infantil, con el objeto de poder ilustrar en la forma más amplia
posible el escenario ambiental, el mundo simbólico, los niveles
evolutivos del desarrollo psicosexual, como una óptica que rescate
la primordial importancia del aquí y ahora del paciente. Se considera
que el niño es un sistema bio-psicosocial abierto, en evolución, con
relaciones ambientales que están en permanente cambio.
Esta historia clínica no pretende convertirse en un inventario
computarizado de síntomas; de hecho las historias clínicas
psiquiátricas diseñadas por sistemas computables están en la
actualidad en debate por ser estrechas en su visión y por lo tanto
sesgar fuertemente la investigación en el área. La historia
descriptiva tiene la ventaja de ser reductible a elementos y variables
computarizables, sin perder la validez como documento fiable del
presente y de ofrecer, un marco claro sobre el cual observar la
evolución del paciente.
El requisito para emplear este modelo en el trabajo con los niños, es
el uso experto de la observación participante. El dominio de esta
modalidad de trabajo requiere del conocimiento teórico y de la
supervisión práctica directa, como pilares de formación.
Esta historia clínica conforma una herramienta básica hacia la
eventual sistematización y unificación del trabajo psiquiátrico con
adolescentes y niños. El diseño de la historia, está armado de tal
forma, que adopta entre sus consideraciones primarias, su
utilización en la docencia con residentes de psiquiatría y estudiantes
de medicina, que ya sucede en algunos centros universitarios.
La historia está elaborada del tal manera que no sigue un patrón
único de entrevista, pues no pretende ser ni un cuestionario ni un
modelo de relación médico-paciente. Se ha probado en la práctica
que las diferentes técnicas de entrevista utilizadas son susceptibles
de ser consignadas en esta guía. De esta manera, ofrecemos a la
consideración del psiquiatra colombiano, este esfuerzo por facilitar
la evaluación psíquica del niño, para irlo aplicando y perfeccionando
en la práctica y en el tiempo.
01. IDENTIFICACION
Nombre: Historia No:
Fecha de nacimiento:
Fecha de entrevista inicial:
Dirección:
Barrio:
Teléfono:
Nombre de la escuela:
Curso:
Nombre del padre: Cefalea:
Edad: Ocupación: Asma:
Nombre de la madre: Alergias:
Edad: Ocupación: Valoración pediátrica y/o neurológica:
Nombre del acompañante: Medicación:
Edad: Ocupación: Exámenes que trae:
Parentesco:
Referido por: 2. Conformación del hogar y la familia:
Entrevistado por:
Genograma: 3 generaciones indicando quienes habitan en el hogar:
0.2 MOTIVO DE CONSULTA
3. Vivienda tipo:
0.3 ENFERMEDAD ACTUAL Piso
Servicios.
Tiempo de iniciación Cocina.
Circunstancias Cuartos.
Frecuencia Lugar donde juega el niño.
Severidad T.V.
Elementos precipitantes Vecinos inmediatos y
Elementos atenuantes Vecindario.
Manejo del problema y Cambio de domicilio.
Resultados Reciente.
Ejemplos recientes
4. Economía:
0.4 SITUACION ACTUAL Ingresos.
Egresos.
1. Salud General Dificultades.
5. Ambiente Familiar:
Talla: Peso: Acogedor.
Lenguaje y vocabulario: Hostil.
Oye: Limitante.
Ve: Relaciones Maritales.
Coordinación: Interacción padre-hijo.
Control de esfínteres: Actividades.
Sueño: Juegos.
Quejas físicas frecuentes: Salidas.
Fatigabilidad: Disciplina.
Dificultad con la alimentación: Castigos.
Problemas digestivos:
Desmayo: 6. Escuela:
Convulsiones: Jornada: Repetidor de curso?
 Profesor(a): Dificultades motoras:
Quien se comunica con la escuela?
Rendimiento discriminado por áreas: Actividades físicas.
Adaptación, disciplina: Actividades físicas preferidas.
Actividades extra-académicas: Zurdo.
Deportes Actividades apropiadas para la edad.
Grupos. Actividades que le permiten realizar sólo.
Intereses. Hipo-hiperactividad.
Abotonarse.
7. Situación conductual y emocional: Amarrarse los zapatos.
Dificultades con la comida: Torpeza-.
Casa. Accidentes.
Escuela.
Restaurantes. Cambios en el estado de conciencia:
Preferencias.
Rechazos. Espasmos del sollozo.
Conducta social. Ausencias.
Convulsiones.
Dificultades al dormir: Desmayos.
Hora, rituales. Automatismos.
Pesadillas. Ataques.
Sonambulismo.
Regularidad. Tics y manierismos:
Habitación compartida.
Colegio, vacaciones. Chupa dedo.
Onicofagia.
Dificultades del control de esfínteres: Objeto transicional.
Balanceo.
Habitual. Tricotilomanía.
Ocasional. Se golpea la cabeza.
Diurno.
Nocturno. Dificultades del lenguaje verbal:
Constipación.
Manchado fecal. Apropiado a la edad.
Actitud frente al síntoma. Mímica acorde.
Medidas y efectividad. Media lengua.
Duración de la mejoría. Tartamudez.
Ubicación del baño. Laleo.
¿Dónde ocurre? Ceceo.
Vacaciones. Rotacismo.
Substitución u omisión de consonantes.
Juego: Desconfianza.

Juguetes favoritos. Sexualidad:

Juego creativo.
Argumento. Desarrollo corporal.
Cuida sus juguetes. Menarquía.
Juega solo. Vello pubiano.
Juego compartido. Barba.
Juego con animales. Cambio de voz.
Programas preferidos de T.V. Preferencia de sexo.
Comentarios. Tipo de ropa.
Apropiado a la edad. Masturbación (circunstancias).
Coito.
Relaciones con los niños: Fuente de información.

Número de amigos. Conducta social:

Afinidad.
Adecuadas para la edad. Obediente.
Colegio. Colaborador.
Vecinos. Noble.
Edades. Amistoso.
Líder. Desaplicado.
Seguidor. Sumiso.
Novia (o). Perezoso.
Grupos. Terco.
Deportes. Bravo.
Pandillas. Mentiroso.
Burlas. Destructor.
Peleas. Envidioso.
Cruel.
Relaciones con adultos: Manejador.

Familiares. Difícil manejo en la casa:

Profesores.
Conocidos. Fuera de ella.
Actitud. A quién obedece con facilidad.
Espontaneidad. A quién no.
Selectividad. Deliberadamente destructivo.
Calidez. Mentiras a quién,
Seguridad. Cuáles y cuándo.
Dependencia. Hurtos: Qué, a quién y destino.
Falta al colegio o a la clase.
Qué hace en cambio.
Circunstancias. 4. Historia de la relación de la pareja:
Fuma.
Bebe. Comunicación.
Drogas. Cambios en la relación.
Problemas con la autoridad. Vivienda.
Quién se queja de la indisciplina. Economía.
Consistencia en la disciplina. Sexo.
Métodos de corregirlo, premiarlo y castigarlo. Toma de decisiones.
Como responde a esas mediadas. Autonomía.

05. HISTORIA FAMILIAR 5. Historia de las circunstancias económicas:

1. Aspectos biográficos de la madre y su familia: Ingresos.

Egresos.
Historia familiar y personal. Dificultades.
Desarrollo del lenguaje.
Trastornos neurológicos.
Control de esfínteres. 06. HISTORIA PERSONAL:
Aprendizaje. Embarazo y parto:
Relaciones interpersonales.
Hábitos. Deseado.
Consistencia laboral. Cuál sexo.
Enfermedad mental. Duración.
Parejas previas y paralelas. Controles.
Salud general y antecedentes gineco-obstétrico. Dificultades obstétricas, emocionales y de pareja.

2. Aspectos biográficos del padre y su familia. Periodo natal:

Ver arriba. Pecho.

Biberón.
3. Formación de la pareja: Tiempo.
Ambiente durante la comida.
Cómo se conocieron. Alimentos preferidos y rechazados.
Tipo de noviazgo. Dificultades.
Duración de la relación. Evolución hasta el presente.
Relaciones sexuales. Guardería.
Clandestinidad. Kinder.
Embarazos. Escuela.
Intereses económico y social. Cambios de colegio:
Frecuencias. Coordinación.
Razones. Edad en que realizó los siguientes actos:
Ajuste y desempleo. Sostener la cabeza.
Apodos y roles. Voltearse.
Comunicación de maestros con el paciente y los padres. Sentarse.
Gatear.
Juego: Comer solo.
Vestirse.
Juego solo. Bañarse.
Intereses en juegos de mesa. Amarrarse cordones.
Objetos y juegos preferidos. Desarrollo hasta la actualidad.
Televisión.
Lenguaje:
Separaciones:
Edad de aparición.
Hospitalizaciones. Fonemas y frases.
Vacaciones. Inteligible.
Otros. Dificultades.
Actitudes y manejo. Escrito y mímico.
Esfínteres:

Antecedentes clínicos y patológicos: Edad y métodos del entrenamiento.

Control diurno y nocturno.
Patológicos. Dificultades.
Quirúrgicos.
Traumáticos. Sexual:
Familiares.
Tóxico-alérgicos. Edad de la aparición de:
Inmunológicos. Curiosidad. Identificación.
Masturbación.
Sueño: Pubertad.
Actitud de los padres.
Regularidad y tranquilidad. Abusos.
Interrupciones, pesadillas. Inhibiciones.
Sonambulismo, somniloquia.
Duerme solo. Desarrollo y características de la personalidad:

Motor: Actuación cuando está contento, molesto o frustrado.

En qué circunstancias es tímido, nervioso, o agresivo.
Vitalidad. Hacia quién muestra afecto
Lateralidad. Con quién y en qué circunstancias es confiado.
Cómo se comporta ante extraños. Variedad.
Expresa lo que siente. Tipo de ideas.
Comportamiento en sitios desconocidos. Fantasías.
Cambios relevantes. Sueños.
Nivel intelectual.
07. EXPLORACION DEL PACIENTE, ENFOQUE NEUROLOGICO: Habilidades intelectuales.

Pares craneanos.
Nistagmus. Aspectos funcionales:
Estrabismo.
Movimientos faciales. Velocidad de asociación de ideas.
Movimientos buscolinguales Ritmo de producción.
Coordinación de dedos, manos y pies. Estilo de las ideas.
Dominancia y lateralidad. Coherencia.
Lenguaje y habla. Capacidad de abstracción.
Anormalidades físicas y congénitas detectables.

08. EXAMEN MENTAL Lenguaje y comunicación:

1. Impresión inicial: Fluidez verbal.

Mímica.
Postura, vestido. Técnicas de evasión.
Voz y forma de hablar. Diversidad y precisión al hablar y escribir.
Expresión facial.
Tensión muscular. Emoción:
Relación con entrevistador.
Colaboración. Afecto prevalente.
Respuestas al separarse de los padres. Apropiado, estable.
Respuestas de los padres a la separación del niño. Modulado, lábil.
Irritable, negativista.
2. Funciones del YO: Sentido del humor.

Atención, orientación. Actitud:

Estado de alerta.
Ilusiones, alucinaciones. Nivel energético.
Persistencia.
Intelecto: contenido nivel y variedad del pensamiento: Dirección, método.
Propósito, efectividad.
Curiosidad. Creatividad.
Memoria. Destructividad.
Nivel de información. Iniciativa, espontaneidad.
Rigidez.
Hiperactivo, rituales.
Amaneramiento.

3. Estructuras de relación e integración:

Relación durante la entrevista. PRINCIPIOS

Transferencias con el entrevistador. DE SEMIOLOGIA
Actitud con la familia. PSIQUIATRICA
Actitud con otros.

4. Relaciones con objetos y conceptos:

Pertenencias mío y suyo.

Juego.
Estructura.
Tema.
Utilidad.
Compartido.
Nivel de satisfacción.
Conceptos religiosos sociales y cotidianos.
Modelos de la identidad.
Aspiraciones.
Responsabilidad.
Sensibilidad al dolor.
Imagen corporal.
Actitud hacia el cuerpo.

LUIS CARLOS TABORDA R.

CECILIA BURGOS DE TABORDA
JORGE TELLEZ V.