ESQUEMA DE HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA.

ANAMNESIS:

Datos de Filiación:
 Nombres y Apellidos: Katty Sarai Cubas delgadillo
 Edad: 23 años
 Fecha de Nacimiento: 30 nov 2000
 Lugar de Nacimiento: lima
 Lugar de Procedencia: lima
 Grado de Instrucción. : Universitario
 Profesión: estudiante
 Ocupación: estudiante
 Estado Civil: soltera
 Religión: -
 Referente -
 Informante -
 Lugar de Evaluación virtualidad - casa
 Fechas de Evaluación:
Sesiones : 11-4-24
 Entrevistador: kiarha Alexandra Figueroa miranda

Motivo de Consulta:

Historia de la Enfermedad o del problema actual:

 Tiempo.
 Forma de Inicio
 Síntomas principales.
 Relato.
 Antecedentes Clínicos

Antecedentes Personales:
Periodo del Desarrollo:
 Etapa Pre-natal: Embarazo o gestación.
 Etapa Natal: Parto
 Etapa Post-Natal:
 Primer Año
 Desarrollo Psicomotor
 Rasgos neuropáticos
 Etapa Escolar
 Desarrollo y Función Sexual.
 Aspectos Fisiológicos: (Sexo masculino. Sexo Femenino)
 Aspecto psicosexual y Matrimonio
 Historia de la Recreación y de la vida.
 Actividad Laboral.
 Servicio Militar.
 Religión.
 Hábitos e influencias nocivas o tóxicas.
Antecedentes Mórbidos personales
 Enfermedades y accidentes.
 Personalidad Premórbida

Antecedentes Familiares:
 Composición Familiar
 Dinámica Familiar (Hábitos, costumbres)
 Condición Socioeconómica (vivienda, condiciones sanitarias, ubicación
sociocultural, ocupación)
 Antecedentes Patológicos

Resumen.
 ESQUEMA EXAMEN PSICOLÓGICO / MENTAL

 Porte, Comportamiento y Actitud.

 Atención, Conciencia y orientación.
 Atención.
 Conciencia o estado de alerta
 Orientación: tiempo, espacio, lugar, persona, personas
 Lenguaje
 Pensamiento (Curso y contenido)
 Percepción
 Memoria
 Funcionamiento Intelectual:
 Conocimientos Generales.
 Memoria.
 Pensamiento: razonamiento y juicios
 Estado de Ánimo y Afectos.
 Comprensión y Grado de Incapacidad del problema o enfermedad

Resumen.
 ESQUEMA INFORME PSICOMETRICO.
Datos de Filiación.
Observaciones Generales.
Instrumentos Utilizados:
Interpretación de los instrumentos.
 interpretación cuantitativa
 interpretación cualitativa
Resumen
 ESQUEMA INFORME PSICOLÓGICO

Datos de Filiación:
 Nombres y Apellidos
 Edad
 Fecha de Nacimiento
 Lugar de Nacimiento.
 Lugar de Procedencia
 Grado de Instrucción.
 Profesión
 Ocupación
 Estado Civil
 Religión
 Referente
 Informante
 Lugar de Evaluación
 Fechas de Evaluación.
 Entrevistador

Motivo de Consulta:

Técnicas e instrumentos Utilizados:

 Observación.
 Entrevista.
 Pruebas Psicométricas Antecedentes

Personales y Familiares.

Observaciones Conductuales.

Análisis e Interpretación de los resultados.

Diagnóstico o Conclusión.

Pronóstico.
 Favorable, Desfavorable o Reservado. (Explicar el porqué).

Recomendaciones

Fecha y Firma.
 ESQUEMA PLAN PSICOTERAPEUTICO
Datos de Filiación:

⚫ Nombres y Apellidos
⚫ Edad
⚫ Fecha de Nacimiento
⚫ Lugar de Nacimiento.
⚫ Lugar de Procedencia
⚫ Grado de Instrucción.
⚫ Profesión
⚫ Ocupación
⚫ Estado Civil
⚫ Religión
⚫ Referente
⚫ Informante
⚫ Lugar de Evaluación
⚫ Fechas de Evaluación.
⚫ Entrevistador

Diagnóstico psicológico

Objetivos generales

Acciones psicoterapéuticas

Desarrollo de las técnicas psicoterapéuticas

(Graficar como el siguiente cuadro)

Nº de Técnica Objetivo Meta

sesión Psicoterapéutica
Empleada
1
2
3
4
5

⚫ Tiempo de ejecución
⚫ Avances terapéuticos.
⚫ Fecha y firma
⚫ Firma