LOGO KARDEX DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Versión: 03

Fecha: 13/09/2022
DATOS DEL EMPLEADOR
DOMICILIO (Dirección,
RAZÓN SOCIAL R.U.C. ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
distrito,departamento,provincia)

GRUPO ESTRATOS CONSTRUCCION

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI PROYECTO
PEZET 195

Yo, firmante abajo, declaro haber recibido gratuitamente, el (los) equipo (s) de protección individual abajo descritos y designados como Equipos de Proteccion Personal (EPP); los cuales me comprometo a usarlos sistematicamente en mi trabajo tal como lo indica lo terminos siguientes:
a) El EPP será usado únicamente para los fines que se indica y cualquier alteración que genere el daño parcial o total del EPP lo comunicaré a la empresa.
b) Estoy consciente de completo acuerdo, que el incumplimiento en el uso de mi parte del EPP entregado por la empresa, constituye una falta sujeta a sanción disciplinaria estipulada en el reglamenteo interno de trabajo.
c) Responsabilizarme totalmente por guardar y conservar los EPP que me fueron confinados.
d) Autorizo expresamente a la empresa con proceder con descuentos de mis remuneraciones, gratificaciones, por los costos de los EPP que fueron de mi parte:
1) Dañados a propósito
2) Extraviados
3) No devueltos a la empresa para sustitución
4) No devueltos a la empresa por ocasión de eventual retiro
e) Tomo concienca que estoy de acuerdo con los términos declarados encima, firmando de libre y espontánea voluntad después de la lectura de este documento.

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y/O UNIFORME ENTREGADOS

Entrega Inicial Nª de Cambios y/o Recambios
N° EPP´s y/o Uniforme Marcar Fecha de Entrega Firma Fecha de Entrega Firma Fecha de Entrega Firma Fecha de Entrega Firma Fecha de Entrega Firma
1 Casco de seguridad
3 Barbiquejo
4 Zapato de seguridad con punta de Acero
5 Zapatos de seguridad dieléctrico con punta reforzada
6 Lentes de Seguridad contra Impacto Color claro
7 Lentes de Seguridad contra Impacto Color oscuro
8 Máscara de soldar con visor revatible
9 corta viento
10 Respirador 8210 para Partículas N95 (Polvo)
11 Respirador 8212 para Vapores orgánicos
12 Mascarilla de media cara de silicona
13 Cartuchos o filtros para gases y vapores orgánicos
14 Guantes de cuero de res modelo Leather Flex
15 Guantes de badana
16 Guantes dieléctricos
17 Guantes de látex o neopreno
18 Orejeras
19 Tapones de oido reusables con estuche
20 Mandil de cuero - cromo
21 Escarpines de cuero - cromo
22 Mangas de cuero - cromo
23 Faja lumbar
24 Bloqueador solar
25 Conector de anclaje
26 Línea de anclaje con absorbedor de impacto Tipo Y
27 Freno de mano
28 Cinturón Portaheramientas
29 Arnés de seguridad de cuerpo entero
30 Especificar Otros:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE QUE ENTREGA LOS EPP.
Nombre: Nombre: Ana Quispe Tapia
Cargo: Cargo: Gerente de Administración
Fecha: Fecha:
Firma: Firma: