OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS EDUCATIVOS DE LA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE

INGENIERÍA CIVIL DE LA FACULTAD DE INGENIERÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA, DISTRITO DE

CAJAMARCA – CAJAMARCA – CAJAMARCA”.

Código:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CIIB/SSOMA-F010
FORMATO PARA ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL (EPP)

NOMBRE Y APELLIDOS

DNI N° PUESTO:
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS
RENOVACION
ITEM DESCRIPCION DEL EPP CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO FECHA FIRMA DE RECIBIDO
POR DETERIORO
CASCO DE SEGURIDAD
1

2 BARBIQUEJO

3 CORTAVIENTO

4 LENTES CONTRA IMPACTO

CHALECO DE SST Y/O CAMISA
5
DRILL NARANJA T=
6 POLO MANGA LARGA T=
GUANTES DE USO GENERAL
7
(BADANA, SUPER FLEX)
8 GUANTES DE JEBE
PANTALON DRILL CON CINTA
9
REFLECTANTE T=
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
10
T=
TAPONES AUDITIVOS Y/O
11
OREJERAS INDUSTRIALES
RESPIRADOR CON FILTRO Y/O
12
MASCARILLA
DATOS DEL RESPONSABLE DE ALMACEN QUE REALIZA LA ENTREGA
NOMBRE Y APELLIDOS:

DNI N°: FIRMA:

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando
cumplimiento a las normas de seguridad y salud ocupacional LEY 29783 y sus modificatorias que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro
que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
Las multas aplicables es desde 5 Soles hasta 100 Soles en caso de imcumplimiento del uso de los EPP, sea reiterativo. Según informe de ING.SST y/o PDR.
El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal (EPP) entregados.
EL TRABAJADOR DEBE FIRMAR EN SEÑAL DE CONFORMIDAD EL COMPROMISO.
FIRMA DNI N° HUELLA DIGITAL V°B° SySO

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