SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: HSE-REG-000

HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 00

REGISTRO DE INCIDENTES E INCIDENTES PELIGROSOS / Fecha: 9/1/2021

ACCIDENTES DE TRABAJO Proyecto:

Incidente Incidente Primeros Auxilios Incidente Peligroso FECHA N° REG.

TIPO DE EVENTO REGISTRO
Accidente Leve Accidente Incapacitante Accidente Mortal 30.05.2023
OBRA / PROYECTO Construction of the Operation Zone (ZOP) and the Entrance Complex (CI) of the Chancay Multipurpose Terminal Project, P CLIENTE COSCO SHIPPING Ports Chancay Perú S.A.
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL R.U.C. N° DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) ACTIVIDAD ECONÓMICA
Consorcio CHECSAC-CCCC4TH 20607939218 Av. Republica de Panama Nro. 3418 Int. 2001 - San Isidro - Lima Construcción
N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
786 786 0 MAPFRE
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, OTROS
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL R.U.C. N° DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) ACTIVIDAD ECONÓMICA

N° TRABAJADORES EN EL N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
CENTRO LABORAL AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

SEXO TURNO EXPERIENCIA
NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. / C.E. N° EDAD TIPO DE CONTRATO
F/M D/N LABORAL
WANG QUAN HONG E81267156 52 Años M D Obrero 8 años
PUESTO DE TRABAJO / CARGO FUNCIÓN DESEMPEÑADA EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS DÍA DEL
ÁREA / PROCESO
(Según Contrato) (El día del evento) PUESTO (Antes del evento) EVENTO
Operaciones Capataz Capataz 10 meses 9 Horas Jueves
SEXO TURNO EXPERIENCIA
NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. / C.E. N° EDAD TIPO DE CONTRATO
F/M D/N LABORAL
DONG GUAN E11973997 32 Años M D Obrero 9 años
PUESTO DE TRABAJO / CARGO FUNCIÓN DESEMPEÑADA EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS DÍA DEL
ÁREA / PROCESO
(Según Contrato) (El día del evento) PUESTO (Antes del evento) EVENTO

Operaciones Operador de grúa Operador de grúa 8 meses 9 Horas Jueves

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE (Completar sólo en caso de incidentes)

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS 01 DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
No Aplica
N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS 00 PRIMERO AUXLIOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN
Día Mes Año Hora Día Mes Año
Playa Sur - Sector Z5 - Muelle 2
25 05 2023 15:50 26 05 2023
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Completar sólo en caso de Accidente de Trabajo)
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO
DE TRABAJO INVESTIGACIÓN
Día Mes Año Hora Día Mes Año

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (De ser el caso) N° DÍAS DE N° DE TRABAJADORES
LEVE ACCIDENTE MORTAL TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO DESCRIBIR TIPO DE

(De ser el caso) LESIÓN Otros:
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
ACTIVIDAD DESARROLLADA Izaje de pilotes

Durante el izaje de un pilote desde el camión semirremolque, una de las 2 remolques (la movible, por donde descansa el peso del pilote durante el izaje) sufre la caida del
tornamesa quedando en el piso. El tornamesa se cae debido a que las llantas quedan atascadas (el terreno estaba irregular), se frena entonces el tornamesa es arrastrado y es
donde el pin se desprende de la base de la estructura del doly. El operador del remolque atascado (Wilber Rimác) dejo de operar este remolque metros antes del atasco. El pilote
fue izado con normalidad sin sufrir daño alguno. Despues de izar el pilote, el tornamesa fué izado yse colocó en la estructura del remolque para luego ser retirado del area de izaje
por los operadores. El terreno se encontraba irregular debido a los trabajos de reforzamiento de terreno en el area debido al oleaje anomalo de estos dias. Las ordenes de los
trabajos de izaje e hincado de pilotes estuvieron bajo el mando del capataz Wang Quan Hong.

TIPO DE CONTACTO Caida_a_un_nivel_inferior ENERGÍA O SUSTANCIA DE CONTACTO Pilote

PANEL ILUSTRATIVO / FOTOGRÁFICO

Tornamesa es arrastrado y el pin se Ejemplo de la verticalizacion del pilote

Pilote se presta a ser izada y las ruedas se
desprende de la base de la estructura del durante del mismo. Se ve como una de las
atascan
doly. Tornamesa queda en el piso. partes del dolly es arrastrado sin el
desprendimiento del tornamesa.
 Pilote se presta a ser izada y las ruedas se
desprende de la base de la estructura del durante del mismo. Se ve como una de las
atascan
doly. Tornamesa queda en el piso. partes del dolly es arrastrado sin el
desprendimiento del tornamesa.
TESTIGOS DEL EVENTO
N° NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. / C.E. N° CARGO ÁREA
Wilber Rimac Valentin 47143816 Operador remolque (dolly) Operaciones
Angel Gurronero Gonzales 40979031 Operador remolque (dolly) Operaciones

ANÁLISIS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS
ACTOS SUBESTANDAR / INSEGUROS CONDICIONES SUBESTANDAR / INSEGURAS
1 No_seguir_procedimientos 1 Falta_de_advertencias
2 2
3 3
CAUSAS BÁSICAS / SUBYACENTES
1.1 7.6. Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo.
1 Motivacion_Inadecuada
1.2
PERSONALES
FACTORES

2.1
2
2.2
3.1
3
3.2
1.1 8.2. Asignación de responsabilidad poco clara o conflflictiva.
FACTORES LABORALES

1 Liderazgo_y_o_Supervision_Inadecuados
1.2

3.1
3
3.2
1.1
FACTOR
1
EXTERNO 1.2

PLAN DE ACCIÓN

MEDIDAS CORRECTIVAS

N° DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO

Prohibicion de realizar la actividad de izaje desde remolque (Dolly) en terreno

1 Jaime Poclin - Supervisor HSE 26.05.2023 CERRADO
irregular
2

MEDIDAS PREVENTIVAS

N° DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO

1 Difusión del evento. Supervisores HSE 26.05.2023 CERRADO

2 Verificacion de no realizar la actividad en terreno irregular Supervisor HSE 26.05.2023 CERRADO

4
OBSERVACIONES

---

EQUIPO RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

SECRETARIO DEL C-SST / SC-
PRESIDENTE DEL C-SST / SC-SST SUPERVISOR / PDR de HSE INGENIERO / SUPERVISOR DE ÁREA
SST/COORDINADOR HSE
Firma Firma Firma Firma

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

Liu Zhe Enrique Gallo Jaime Poclin Llanca

DNI/CE N° PE1452571 DNI/CE N° 41593116 DNI/CE N° 10456789 DNI/CE N° 40144004

FECHA 16.04.2023 FECHA 16.04.2023 FECHA 16.04.2023 FECHA 16.04.2023
TRABAJADOR PARTICIPANTE DEL EVENTO TRABAJADOR PARTICIPANTE DEL EVENTO RESIDENTE / GERENTE DE AREA GESTOR DEL PROYECTO
Firma Firma Firma Firma

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

WANG QUAN HONG DONG GUAN Liu Zhe Liu Zhe

DNI/CE N° E81267156 DNI/CE N° E11973997 DNI/CE N° PE1452571 DNI/CE N° PE1452571

FECHA 16.04.2023 FECHA 16.04.2023 FECHA 16.04.2023 FECHA 16.04.2023